Marco Terzago, Head of SKF Group Risk Engineering
Franco Ollagnero, EHS Manager, SKF Bearing Operations
“BEHAVIOURAL RISK IMPROVEMENT:
RIDURRE I RISCHI CORREGGENDO I COMPORTAMENTI ERRATI”
3 ottobre 2016
HUMAN ERROR:
Management, Prevention and Correction
FO
RU
M
© SKF Group
Errore umano e processi di comprensione
• «Errore umano» (H.E) è un’espressione mediatica
che evoca immagini di gravi incidenti …
• Bophal, Chernobyl ma anche altri disastri recenti
(scontro treni in Puglia) sono stati attribuiti allo H.E.
• Dalla metà degli anni ‘70 => modelli teorici e
metodologici che rendono gli «errori» oggetti di
studio.
• Si comincia a comprendere che spesso ciò che
viene etichettato come H.E. è in realtà un «Errore
Organizzativo» (O.E.)
• Per questo occorre saper risalire alle cause radice
dell’errore per poter rendere il ristema più
«resiliente» alla fallibilità umana.
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In uno scenario industriale caratterizzato da macchinari sempre più sicuri, la causa
scatenante di un infortunio sul lavoro, è rappresentata sempre più spesso da un
comportamento umano errato.
Ma errore non significa colpa…
Vi sono infatti molti motivi per cui si decide, più o meno consapevolmente, di adottare un
«comportamento a rischio». A volte:
• Ci comportiamo in modo «imprevedibile».
• Siamo stanchi, poco concentrati, o stiamo pensando ad altro.
• Possiamo pensare che la sicurezza sia fuori moda e sia ridicolo, ad es. indossare sempre dei fastidiosi DPI…
• Non siamo del tutto consapevoli dei rischi associati al nostro lavoro o possiamo sottostimarli.
• Tendiamo a considerare l’incidente come «altro da noi» … «non capiterà mai a me…ho sempre fatto così».
• Scegliamo «scorciatoie» per deviare dalle procedure di sicurezza, pensando di ottenere un beneficio (arriverò a
casa prima, riceverò un bonus, etc.).
• Semplicemente commettiamo erori… oops: errori.
Errore umano & infortuni sul lavoro
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Unsafe condition
Già nel 1936 H. W. Heinrich, pioniere della sicurezza in
azienda, arrivò ad attribuire al comportamento umano
quasi il 90% degli infortuni.
La maggior parte degli infortuni risulta dunque da azioni a
rischio ovvero deriva da comportamenti errati assunti
dai lavoratori.
Il comportamento, tuttavia, non può essere considerato
esclusivamente come modo di agire di un singolo, ma va
ricondotto, in un’analisi approfondita, al contesto (ovvero
all’insieme dei fattori organizzativi, procedurali,
ergonomici…) in cui il comportamento si inserisce.
Driver (I): la piramide di Heinrich
88% Unsafe act +
10% Unsafe conditions +
2% Eventi naturali =
_____________________
Tutti gli infortuni
Accident Near miss
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Driver (II): il contesto di riferimento
Strategia comunitaria 2007-2012 per la
salute e la sicurezza sul luogo di lavoro
• § 3 ) Obiettivo Strategico n. 6:
• PROMUOVERE UN MUTAMENTO DEI
COMPORTAMENTI DEI LAVORATORI
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Natura e dinamica degli errori - il modello «groviera»
INCIDENTE
RISCHIO
Errori procedurali
Adempimenti
Violazione di procedure
Decisioni
…
Errori d’organizzazione
Mansionari inappropriati
Procedure datate
Incremento della produzione
…
• Un infortunio è normalmente il risultato del verificarsi della concomitanza di più tipologie
di «errori»
Qualunque infortunio è EVITABILE!
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Natura e dinamica degli errori - il modello «groviera»
Matrice dei rischi
Fattore Umani / B.R.I.: Impegno, Coinvolgimento e
sensibilizzazione individuale,
Vigilanza attiva
…
Sistema di
gestione
INCIDENTE
RISCHIO
Soluzioni tecniche DPI, nuovi macchinari..
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Fire Risk on laser marking operation
Process
hazard
potential
sensor for bearing presence in all working mode, manual,
etc. to enable laser to operate (Safety interlock)
sensor for laser right position
flex/ marking area made of non combustible material
default position of the galvo head points the laser to
the aluminum side rails of the FlexLink
Laser marking is done before preservation
Sensor not working
Sensor by-passed Loose sensor holder
Sensor damaged
Combustible staff in
the marking area
Ignitable fluid in the
marking area
Default position
changed during
maintenance
Default position
removed during re-
programming
Channel layout
changed Size of the new marking
station require different
location
Requirement to mark
only finished products
Em
erg
ency
pro
ce
dure
Undesirable
event
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Driver (II) : Sistemi di Gestione della Sicurezza
• OHSAS 18002:2008 –
• § 4.3.1.3 (Identificazione dei pericoli)
I fattori umani dovrebbero essere considerati in qualsiasi caso
esista un’interfaccia umana, tenendo in conto aspetti quali la facilità di
utilizzo, potenziali conseguenze degli errori umani, delle situazioni di
stress degli operatori e dell’affaticamento degli utilizzatori.
Nel considerare i fattori umani, il processo di identificazione dei pericoli
dell’organizzazione dovrebbe tener conto dei seguenti elementi, e delle
loro interazioni:
• La natura del lavoro (…)
• L’ambiente di lavoro (…)
• I comportamenti umani (carattere, abitudini, attitudini)
• Le capacità psicologiche (conoscenze, attenzione)
• Le capacità fisiche (…)”
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Light curtain fence
• US rules call for frequent check: see below quote from OSHA:
- Inspection and maintenance.
1910.217(h)(10)(i)
- Any press equipped with presence sensing devices for use in PSDI*, or for supplemental safeguarding on presses used in the PSDI mode, shall be equipped with a test rod of diameter specified by the presence sensing device manufacturer to represent the minimum object sensitivity of the sensing field. Instructions for use of the test rod shall be noted on a label affixed to the presence sensing device. *Presence Sensing Device Initiation (PSDI)
1910.217(h)(10)(ii)
- The following checks shall be made at the beginning of each shift and whenever a die change is made.
1910.217(h)(10)(ii)(A)
- A check shall be performed using the test rod according to the presence sensing device manufacturer's instructions to determine that the presence sensing device used for PSDI is operational.
1910.217(h)(10)(ii)(B)
- The safety distance shall be checked for compliance with (h)(9)(v) of this section.
1910.217(h)(10)(ii)(C)
- A check shall be made to determine that all supplemental safeguarding is in place. Where presence sensing devices are used for supplemental safeguarding, a check for proper operation shall be performed using the test rod according to the presence sensing device manufacturer's instructions.
1910.217(h)(10)(ii)(D)
- A check shall be made to assure that the barriers and/or supplemental presence sensing devices required by paragraph (h)(9)(ix) of this section are operating properly.
The complete OSHA regulation is, fyi, at following hyperlink:
http://www.osha.gov/pls/oshaweb/owadisp.show_document?p_table=STANDARDS&p_id=9841
PTE&TW EHS Review - May 15, 2014
Check list for Channel Reps
Press machine
Human error source
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BBS e BRI: standard di eccellenza
• Con il termine Behavior Based Safety (BBS) si intende un insieme di metodologie basate sul
miglioramento dei comportamenti significativi per la sicurezza dei lavoratori.
• Tra questi metodi, il BRI (Behavioural Risk Improvement) è una tecnica, proprietaria di Marsh
Risk Consulting, basata sulle più accreditate teorie di psicologia comportamentale, il cui scopo è
il miglioramento del livello di sicurezza in azienda, grazie all’incoraggiamento ed alla promozione
dei comportamenti sicuri.
• La metodologia, sperimentata con successo dagli anni ’80 nel mondo anglosassone, USA in
particolare, ha avuto numerose significative applicazioni anche in Italia, a partire dai primi anni 2000.
• Questo approccio può portare a:
Diminuzione degli infortuni
Diminuzione dei costi associati
Ottimizzazione dei costi e delle condizioni assicurative
Miglioramento dell’immagine e della reputazione aziendale
Comprensione profonda delle cause-radice degli infortuni
Rafforzamento e promozione dei valori aziendali
Behavioral Risk Improvement in SKF:
Strumenti e Risultati in ambito Safety
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Strumenti (I) : BBS Training
Pacchetti formativi basati sulla verifica dei comportamenti, volti ad analizzare e ad evitare
l’errore umano nell’ambito della Safety, sono stati sviluppati a livello di Country seguendo delle
linee guida comuni definite a livello di Gruppo.
Questa formazione, dedicata al personale inquadrato nella categoria Operai, costituisce un
modulo obbligatorio del Programma “SKF Manufacturing Academy Induction Training”.
La tematica del BRI è inoltre trattata nei seguenti programmi formativi di Gruppo (dedicati ai
Manager):
• Operating Units Managers Training
• EHS Management Team Training
• E-learning for all Managers
Slide 13
© SKF Group
• Correct human errors at work with good safety practice (BBS-based videos):
- Correct H.E. on products handling & ergonomics……..…………
- H.E. on Forklift usage.................................................................
Some videos
© SKF Group
Correcting H.E. on products handling & ergonomics
29 September 2016 Slide 15
© SKF Group
Correcting H.E. on forklift usage
© SKF Group
Strumenti (II): Condivisione delle “Lesson learned”
Le informazioni relative alle “Lesson learned” vengono diffuse attraverso:
Schede “Single Point Lesson” a bordo macchina
Informativa a livello mensile sugli incidenti registrati e sulle azioni correttive
Webinar periodici per la condivisione di casi specifici e di soluzioni “Best practice”
Comunicazioni urgenti su rischi specifici identificati ed eliminati
© SKF Group
Risultati (I): Programma Zero Accidents (ZA)
Lanciato nel 2000 in tutte le unità del Gruppo con oltre 50.000 ore annue lavorate, il
programma ZA ha permesso ad SKF di ridurre l’accident rate del 90% (da 13.78 a 0.98)
Accident Rate: E’ una stima del numero di infortuni
annui ogni 100 dipendenti, secondo la formula
Accident Rate = R x 200.000 / H dove R è il numero di infortuni e
H è la quantità di ore lavorate.
Zero Accidents rate for SKF Group
È importante rilevare che gli infortuni considerati in
queste statistiche sono tutti quelli che rientrano nella
definizione – particolarmente restrittiva – di “incidente
registrabile”, uniforme a livello di Gruppo, che di fatto
comprende ogni infortunio che comporti un’assenza
dal lavoro superiore a un giorno lasciando all’ambito
del “pronto soccorso” solo le piccole medicazioni.
Recordable accident: " All work-related injuries and
illnesses that result in: loss of consciousness, days away
from work (*), restricted work activity or job transfer, or
require medical treatment beyond first aid". (*) With days away from work means more than one day.
Zero Accidents rate – Gruppo SKF
© SKF Group
Risultati (II): Zero Accidents Award
• Il Programma ZA richiede che tutte le Unità
riportino a cadenza trimestrale il numero di
incidenti accaduti e il numero di ore lavorate e
che i risultati siano monitorati a livello di Gruppo.
• Complessivamente, 151 Unità (57% del totale
monitorato) hanno raggiunto nel 2015 il
traguardo di almeno dodici mesi consecutivi
senza infortuni, ricevendo un certificato Zero
Accidents.
• Certificati Bronze, Silver, Gold e Platinum sono
previsti per le Unità che non fanno registrare
infortuni rispettivamente per uno, due, tre o più
anni consecutivi.
© SKF Group October 15, 2013
Slide 21
Knowledge has power
SKF has power
Thank you!
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