FICHA DE DIAGNOSTICO
CLINICA ODONTOLOGICA CENTRAL
1. FILIACION:
Apellidos y Nombres Fecha de ingreso:
Edad Género M F Estado civil DNI
Lugar de Nacimiento Natalicio A/M/D
Grado de instrucción Prim Sec Tec Sup Ocupación Telf.
E-mail Centro de trabajo
Dirección Acompañante
2. MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL (Signos y síntomas)
Inicio
Curso
Tiempo de la enfermedad
3. ANTECEDENTES DE SALUD (Sistémicos y Estomatológicos)Si presenta/ó enfermedad sistémica/ alergia/ intervenciones quirúrgicas / ingesta medicamentosa/ hemorragias / embarazo actual/ hábitos/ experiencia negativa con el dentista/ complicación con anestesia/ otros. AMPLIE INFORMCIÓN CON EL CUESTIONARIO DE SALUD.
Enfermedad Sistémica: Diabetes HTA Asma Probs. Cardíacos Probs. CoagulaciónAlergia Medicamentosa: Sí NoMedicación actual :…………………………………………………………………................................
N° autogenerado
4. EXAMEN CLINICO GENERAL Estado de salud general, nutricional, Estado de hidratación, LOTEP.
Funcionesvitales
Presión arterial Frecuencia cardíaca
Frecuencia respiratoria Temperatura
Escala de Estado Físico: ASA I ASA II ASA III ASA IV ASA V
5. PACIENTE CLASIFICADO PARA Tto. Integral Tto. Único Especializado Tto. Emergencia
Operador / Sello y Firma Código
Docente del Turno / Sello y Firma Transferido a: Fecha: / /
6. EXPLORACION FISICA
EXTRABUCALFascie……………………………………………………………………………………………………….
Cara…………………………………………………………………………………………………………
Ganglios…………………………………………………………………………………………………….
Articulación Temporo - Mandibular (ATM)………………………………………………………………
Región hioidea o tiroidea………………………………………………………………………………….
INTRABUCALLabios y comisura labial……………………………………………………………………………………Carrillos………………………………………………………………………………………………………Encías………………………………………………………………………………………………………..Dientes y oclusión…………………………………………………………………………………………..Paladar duro y blando………………………………………………………………………………………Orofaringe……………………………………………………………………………………………………Lengua……………………………………………………………………………………………………….Piso de boca…………………………………………………………………………………………………
7. EXAMENES DE LABORATORIOHemograma completo/ Tiempo de sangría y coagulación / hematocrito/ glucosa/ perfil lipídico/ examen BK, HIV /Otros.
Resumen Adjunte informe del laboratorio
8. EXAMENES ESPECIALES biopsia cultivo antibiograma otros
Resumen Adjunte informe del laboratorio
9. EXAMENES RADIOGRAFICOSAdjuntar Informe Radiográfico
Panorámica PeriapicalBite- wing
10. INTERCONSULTA
Operador/ Sello y Firma Código
Docente del Turno / Sello y firma Transferido a: Fecha: / /
…………………………………………………………..
Autorizado por el coordinador Asignatura:
………………………………………………….
Firma y Sello : ………………………………...
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