Hiperplasia endometrial

Pablo Cubillos B.Internado de Obstetricia-

Ginecología UCHospital de Curicó

HIPERPLASIA HIPERPLASIA ENDOMETRIALENDOMETRIAL• “Lesiones proliferativas de las

glándulas, y en menor grado, del estroma endometrial”.

• Etiologia : Estimulación estrogénica crónica, sin acción opuesta de progesterona.

• Se pueden observar en todos los grupos etáreos.

Clasificacion

• Arquitectural y citológica.

a) Simple : Aumento de la proporción gls. respecto del estroma; gls. pueden estar dilatadas o ser quísticas ( hiperplasia quística ); cls. endometriales tipo proliferativo.

b) Compleja : Gran apiñamiento glandular, con menos estroma entre gls. Arquitectura gls. más compleja ( yemas papilares, estratificación ).

Clasificacion

c) Atípica : Simple o compleja; atipías citológicas, habitualmente focales; hallazgos estromales variables.

Actividad mitótica no es criterio dg. fiable. Distintos grados no relacionados con

progresión a carcinoma.

d) AdenoCa in situ : No hay acuerdo sobre los criterios que la definen ni sobre su real existencia

Factores de riesgo para desarrollar hiperplasia endometrial en mujeres premenopausicas con sangrado uterino anormal(Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 525-529)• Edad > 45 años• Peso > 90 Kg• Infertilidad• Historia Familiar de Cancer de

Colon• Nuliparidad

Comportamiento de la hiperplasia :

a) Sin atipías : 80% desaparece, 19% persiste y 2% progresa a cáncer2% progresa a cáncer.

b) Con atipías : 58% desaparece, 19% persiste y 23% progresa a cáncer23% progresa a cáncer.

• Por grupos : 1, 3, 7 y 28%.1, 3, 7 y 28%.• Más importante factor progresión :

ATIPÍAS.ATIPÍAS.

• Tiempo de progresión hiperplasia sin atipías-AdenoCa es de, aproximadamente, 10 años; con atipías ¬ 4 años.

• 17-25% pacientes con hiperplasia atípica, dg. por Dilatacion y Legrado, tendrán un Ca endometrial , si se realiza HT al mes sgte

Diagnósticos Diferenciales :

a) Endometrio proliferativo o secretor normal.

b) Pólipo endometrial. c) Atrofia senil ( quística ). d) AdenoCa G1 ( criterio principal es

presencia de invasión estromal ).

Tratamiento :

a) Sin atipías : Conservador. AMP 10 x 10, por 3-6 meses; alternativa ¬ Expectante, con muestreo intermitente del endometrio.

b) Con atipías : Si fue dg. por BEM en consulta ¬ D y L ( por 17-25% comentado anteriormente ). Mujer en edad fértil : AMP 60 - 70 mg/día. Seguimiento estrecho con BEM

Peri o post menopáusica : Igual o HT.

Cancer de Endometrio

• Cáncer ginecológico más frecuente en países desarrollados.

• Edad promedio de presentación son los 60 años.

• 75% se presentan durante el periodo postmenopáusico.

• 25% en premenopáusicas ( 5% < 40 años ).

• Mayoría relacionado con la estimulación estrogénica crónica del endometrio, no contrabalanceada por progestágenos.

• AdenoCa tienden a desarrollarse en el seno de una hiperplasia, así como a ser mejor diferenciados y mejor pronóstico.

• AdenoCa “ E2 - indeps. “ : peor diferenciados y curso más agresivo.

Factores de riesgo

• a)a) Obesidad Obesidad : Aumento de la producción perisférica de androstenediona a estrona.

b) b) TRH estrogénica exclusivaTRH estrogénica exclusiva : Riesgo persiste, al menos, por 5 años luego de suspensión tto.

Exposición 1 - 5 años : > riesgo 5,6 veces.

Exposición > 7 años : > riego 13,9 veces.

c) c) DMDM : Hay controversia de su influencia per se.

d) d) NuliparidadNuliparidad : Relación con anovulación.

e) e) Menarquia precoz ( < 12 ) y Menarquia precoz ( < 12 ) y menopausia tardía ( >52 ).menopausia tardía ( >52 ).

f) f) SOP.SOP. g)g) Otros Otros : Tamoxifeno, HTA, factores

dietéticos, tu ováricos funcionantes.

Factores protectoresFactores protectores :

a) TabacoTabaco : Mecanismo parece relacionado con metabolismo de esteroides sexuales.

b) ACO combinadosACO combinados : Disminución de riesgo aprox. 50%. Efecto dura 20 o más años post suspensión uso.

Diagnóstico.Diagnóstico.

• BEM en consulta : Exacta en > 90% casos de Ca endometrial.

• Si no se puede : Dilatacion y legrado bajo anestesia.

• Dilatacion y legrado indicado en : a) Persistencia de síntomas, con BEM

normal. b) Hiperplasia compleja con atipías.

Clasificación de CA de Clasificación de CA de Endometrio.Endometrio.• HistológicaHistológica : a) Endometrioide. b) Seroso. c) Mucinoso. d) Cls. Claras. e) Cls. Escamosas. f) Mixto. g) Indiferenciado.

Etapificacion de acuerdo a FIGO• Etapificación Qx., con incorporación de

factores pronósticos (grado y profundidad de invasión miometrial ) :

a) Etapa I : Confinado al cuerpo uterino. b) Etapa II : Invasión cervical. c) Etapa III : Extensión local y pelviana. d) Etapa IV : Compromiso

vesical/intestinal. Metástasis a distancia.

Tratamiento

• Dg. Ca por BEM o D y L ¬ etapificación Qx. a todas las pacientes sanas ¬ planificación tto. post Qx.

a) Cirugía :• Incisión vertical línea media, adecuada.Incisión vertical línea media, adecuada.• Citología peritoneal.Citología peritoneal.

• Evaluación cuidadosa abdomino-Evaluación cuidadosa abdomino-pelvianapelviana

• Ligadura distal de las trompas.Ligadura distal de las trompas.• Sin diseminación macroscópicamente Sin diseminación macroscópicamente

evidente ¬ HT extrafascial + SOB.evidente ¬ HT extrafascial + SOB.• Biopsia rápida de la pieza op. ( grado, Biopsia rápida de la pieza op. ( grado,

invasión miometrial y afectación invasión miometrial y afectación cuello ) :cuello ) :

1. G1,2, invasión superficial y cuello sano ( IA, IB; G1,2 ) ¬ término de la cirugía.

• IA - IB : recurrencia cúpula 7 - 12% ¬ IA - IB : recurrencia cúpula 7 - 12% ¬ BQT.BQT.

2. G3, invasión profunda o afectación 2. G3, invasión profunda o afectación cervical (IC en adelante), o variante cervical (IC en adelante), o variante histológica desfavorablehistológica desfavorable ¬ Linfadenectomía para Ao + Resección de gls. pélvicos macroscópicamente afectados o sospechosos + RDT pélvica post Qx. a todas.

• Diseminación macro evidente ¬ HT Diseminación macro evidente ¬ HT extrafascial + SOB + reducción tumoral.extrafascial + SOB + reducción tumoral.

• Estadio IIEstadio II : Resultados más favorables se han obtenido combinando Qx. ( considerar HT radical ) + RDT.

• Estadio IIIEstadio III : Pacientes con compromiso para Ao ¬ RDT pélvica y para Ao. Poca posibilidad de rescate.

• Estadio IVEstadio IV : Qx. citorreductora + RDT y/o QMT.

• Recurrente o MetastásicoRecurrente o Metastásico : HMT con progestágenos.

• Sobrevida A 5 años : 1. Etapa I ¬ 80%. 2. Etapa II ¬ 60-70%. 3. Etapa III ¬ 30-40%. 4. Etapa IV ¬ 0-5%.

Factores de Riesgo en mujeres joveves para Cancer de Endometrio(Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 23-9) Dinamarca• Disminuyen el riesgo los siguientes factores:• Precocidad del Primer parto• Numero de Abortos inducidos• Uso de ACO• % de reduccion:• ACO > 1año = 45%• 2 embarazos de termino: 88%• Hijos antes de los 30 años: 38%• Historia de abortos: 16%

Medicion del grosor de endometrio en mujer con sangrado vaginal postmeopausico( Obstet Gynecol , 2002, Apr; 99 (4): 663-670)• Metaanalisis: Revision de grosor endometrial en 9

estudios de eco TV, representando 3483 mujeres sin ca de endometrio y 330 casos con ca de endometrio).

• El promedio del grosor endometrial en mujeres con Ca de endometrio fue 3,7 veces el de las mujeres sin Cancer, en un mismo centro, en el mismo estado menopausico, y con la misma TRH.

• La tasa de deteccion fue de 63% para un 10% de falsos (+)

• La tasa de deteccion fue de 96% para un 50% de falsos (+)

Medicion del grosor de endometrio en mujer con sangrado vaginal postmeopausico( Obstet Gynecol , 2002, Apr; 99 (4): 663-670)• Conclusion:• La medicion del grosor endometrial

en mujer joven sintomatica no reduce la necesidad de diagnostico invasivo, porque 4% de los Ca endometriales pueden no ser detectados con una tasa de falsos (+) de mas del 50%.

Uso de analisis morfometrico computarizado de hiperplasias endometriales en prediccion de Ca coexistente( Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1518-21)• 45 pacientes con hiperplasia endometrial y

10 pacientes con Ca Endometrial diagnosticado por biopsia y curetaje

• Envio de muestras a diferentes centros, ciegos entre si ( Hospital Thomas Jefferson, Free University Hospital in Amsterdam), clinicos ciegos entre si ( Cirujanos y Patologos)

• Analisis morfometrico computarizado de las BEM por un lado, y de las Histerectomias ( Patologos) por otro.

Resultados

• 12 de los 45 pacientes con hiperplasia endometrial clasificados por BEM (26,7%), mostraron carcinoma coexistente a la histerectomia, ocurriendo todas en hiperplasia atipica

• Para ellos , la Sensibilidad del analisis morfometrico para predecir carcinoma fue de 100%, con especificidad de 88,5%.

• VPP = 83,3%, VPN = 100%.

Conclusiones

• Analisis morfometrico pude ser util en la decision terapeutica de las hiperplaisias complejas atipicas.

TRH y Ca de Endometrio

• Es sabida la necesidad de establecer un balance apropiado entre progestagenos y estrogenos en las TRH para no elevar la tasa de Patologia endometrial.

• Los casos de ca de endometrio diagnosticados durante el uso de TRH ocurren cuando la dosis de progestagenos es menor a la optima ( Gambrell, 1999)

TRH y Ca de endometrio

• Dosis minimas:• Acetato de Medroxiprogesterona 10 mg• Acetato de Noretindrona 2,5 mg.

• La terapia secuencial ciclica seria mas protectiva para el endometrio que la combinada continua ( Gambrell et at, 2000).