Prof. Dr. B. Balletshofer Universität Tübingen
Angiologie Hauptvorlesung Angiologie
Prof. Dr. B. Balletshofer
Medizinische Klinik Abt. IV, Angiologie
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Angiologie Angiologie
Kasuistik:
76 Jährige Dame mit schmerzhaftem Strang an der
Medialseite des Oberschenkels seit mehreren Tagen.
Trotz Heparinsalbe durch Hausarzt Zunahme der
Entzündung und Schmerzen:
„Der rote Streifen wandert nach oben“.
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Angiologie
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Angiologie Thrombophlebitis - Diagnostik
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Angiologie Thrombose – Sonographische Diagnostik
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Angiologie
Crosse VFC
VIE
Cava
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Angiologie Lungenarterienembolie
Crossektomie bei aszendierender Magnaphlebitis
„reitender Thrombus“ auf der Pulmonalarterienbifurkation
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Angiologie Thrombophlebitis - Diagnostik
Diagnostik der Ausdehnung: Länge? Crossenbeteiligung? Perforansbeteiligung? Beteiligung der tiefen Beinvenen?
Merke: die Thrombusausdehnung ist sonographisch meist ausgedehnter als klinisch sichtbar!
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Angiologie Oberflächliche Venenthrombose = Thrombophlebitis - Therapie
Kurzstreckig, entfernt von der Crosse, keine Perforansbeteiligung: Heparinsalbenverband und Kompressionsverband, Verlaufskontrolle, Antiphlogistika (z.B. Diclofenac)
Langstreckig (>5cm): Fondaparinux 2,5 mg bzw. s.c. Heparintherapie empfehlenswert (NEJM 2010)
Mit Crossen- und Perforans-Beteiligung: Crossektomie oder 3 Monate körpergewichtsadaptierte Heparintherapie
Mit Beteiligung der tiefen Beinvenen: wie TBVT
Stark symptomatisch: evtl. Stichinzision und Thrombusentfernung
In allen Fällen sollte eine kurzfristige Verlaufskontrolle stattfinden zum Ausschluss einer Thrombusaszension unter Therapie
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Angiologie Angiologie - Venenerkrankungen
Anatomie/ Nomenklatur/ Physiologie/ Pathophysiologie
Epidemiologie
Tiefe Beinvenenthrombose (TBVT)
Diagnostik
Therapie
Fallbericht: Thrombophlebitis
(Varikosis)
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Angiologie
Vena saphena accessoria anterior
Vena saphena accessoria posterior
Angiologie - Venenerkrankungen - Anatomie
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Angiologie
Epifaszial
Interfaszial (VSP)
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Angiologie Venenfunktion – Physiologie/ Pathophysiologie
Gerichteter Blutfluß bei intakter Venenklappenfunktion
Reflux bei Klappeninsuffizienz
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Angiologie
Venenklappen
Venenfunktion – Physiologie/ Pathophysiologie
Thrombus
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Angiologie
Klappen intakt
Klappen insuffizient
Perforansvenen/ Funktion
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Angiologie Venenfunktion – Perforansvenen
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Angiologie
Besenreiservarikosis Tubuläre Venektasie Varikosis
Venenerkrankungen – Nomenklatur
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Angiologie Venenerkrankungen – Nomenklatur
Oberflächliche Venenthrombose = Thrombophlebitis (superfizialis): Entzündung/ Thrombose epifaszialer Venen
Sonderform: Varikoplebitis = Entzündung/ Thrombose einer varikös veränderten Vene
Tiefe Beinvenenthrombose = Phlebothrombose
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Angiologie Angiologie - Venenerkrankungen
Anatomie/ Nomenklatur/ Physiologie
Epidemiologie
Tiefe Beinvenenthrombose (TBVT)
Thrombophilie
Therapie der TBVT
(Thrombophlebitis)
(Varikosis)
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Angiologie
Bonner Venenstudie der DGP (2003)
2 Jahre, > 3000 Patienten
– 9,6 % keinerlei Venenveränderungen
– 59 % Teleangiektasien, retikuläre Varizen
– 14,3 % Krampfadern
– 13,4 % venös bedingte Ödeme
– 3,0 % stauungsbedingte Hautveränderungen
– 0,7 % florides oder abgeheiltes Ulkus
Hohe Prävalenz von Venenerkrankungen Schwere Ausprägungen in den letzten 20 Jahre rückläufig
Angiologie - Venenerkrankungen
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Angiologie Angiologie - Venenerkrankungen
„Frauen geringfügig häufiger betroffen“
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Angiologie Angiologie - Venenerkrankungen
Anatomie/ Nomenklatur/ Physiologie
Epidemiologie
Tiefe Beinvenenthrombose (TBVT)
Definition/ Diagnostik
Therapie der TBVT
(Thrombophlebitis)
(Varikosis)
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Angiologie
Definition (DGA S2-Leitlinie 2015):
Bei der akuten tiefen Bein- und Beckenvenenthrombose (TVT)
handelt es sich um eine partielle oder vollständige Verlegung
der Leit- und / oder Muskelvenen durch Blutgerinnsel.
Bein und Beckenvenenthrombose (TVT)
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Angiologie Diagnostik der Venenthrombose – Leitlinie DGA
• Beinschwellung > 3 cm Seitendifferenz (Höhe Wade)
• Dilatierte oberflächliche Venen als Kollateralen
• Schmerzlokalisation im Verlauf der tiefen Beinvenen
• Schwellung des gesamten Beines
• Stärkeres eindrückbares Ödem am symptomatischen Bein
• Bettlägerigkeit > 3 Tage
• Immobilisation z.B. durch Gips/ Verband
• Operation innerhalb der letzten 12 Wochen
• Aktive maligne Tumorerkrankung (Behandlung innerhalb der letzten 6 Monate)
Klinik
Risikofaktoren
Mod. n. Wells PS, Lancet 1997
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Angiologie S2-Leitlinie DGA
Wells et al. NEJM 2003; 349:1227-35
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Angiologie S2-Leitlinie DGA
Anderson DR (EDITED), Thromb Haemost 2003;1:645 Bates SM, Ann Int Med 2003;1:186
Schutgens REG, Circulation 2003; 107:593 Wells PS, NEJM 2003; 349:1227
D-Dimer = Endprodukt bei der Proteolyse von quervernetztem Fibrin
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Angiologie
erhöht auch bei:
OP
Trauma
Entzündung
Blutung
Tumor
Schwangerschaft
1. Diagnostik der Venenthrombose – D-Dimere
Gründe für die niedrige Spezifität
Merke: Der Nachweis erhöhter D-Dimere ist nicht geeignet eine tiefe Beinvenenthrombose zu diagnostizieren !!
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Angiologie S2 Leitlinie DGA
Anamnese und körperliche Untersuchung
Anamnese und körperliche Untersuchung
sind allein nicht geeignet eine TBVT zu
diagnostizieren bzw. auszuschließen
Falsch negative Ergebnisse 10%
Falsch positive 70 % (Wells et al. Clin Chest Med 2003; 24:13-28)
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Angiologie
aus Neuerburg-Häusler, Duplexsonographische Diagnostik, 2. Auflage
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Angiologie Zuverlässigkeit der B-Bild-Kompressionssonographie
1. Poplitea bis Oberschenkel (proximale Thrombosen)
• Sensitivität 98 % und Spezifität 95%
2. Unterschenkel (distale Thrombosen)
• Sensitivität und Spezifität 70-80%
Farbkodierte Duplexsonographie Überlegenheit durch keine Studie eindeutig belegt
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Angiologie
Flottierender Thrombus rechte Vena femoralis communis
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Angiologie
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Angiologie
Unterschenkelvenenthrombose
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Angiologie Diagnostik der Phlebothrombose – Sonographie
Die 3-Monats-Inzidenz eines Thrombosenachweises nach initialem Ausschluss der Krankheit durch eine komplette Kompressionssonographie beträgt zwischen 0 und 0,8%
Elias et al., Thromb Haemost 2003; 89:221-7
Gottlieb et al., Am J Roentgenol 2003; 180:241-5
Schellong et al., Thromb Haemost 2003; 89:228-34
…Untersuchungen, die die Unterschenkelvenen nicht in die Untersuchung einbezogen haben, ergaben eine 3-Monats-Inzidenz neuer Thrombosen von 1,2-1,6 %
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Angiologie
Vs parva
Medialer und lateraler Gastrocnemiuskopf
Differentialdiagnose: Beinschmerz/- schwellung
Interfasziales Wadenhämatom
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Angiologie
Kniegelenks-erguss
Differentialdiagnose: Beinschmerz/- schwellung
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Angiologie Differentialdiagnose: Beinschmerz/- schwellung
Trauma
postoperativ (z.B. Z.n. TEP)
Hämatom
Kniegelenkserguss/ Arthrose/ Arthritis
Bakerzyste; rupturiere/ eingeblutete Bakerzyste
Erysipel
Lymphödem
Thrombophlebitis
Thrombose
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Angiologie Übersicht – Tiefe Beinvenenthrombose
1. Diagnostik
• Klinische Wahrscheinlichkeit
• D-Dimere
• Sonographie
• Phlebographie
• Thrombophilie-Screening
2. Therapie
• Antikoagulation
• Mobilisation
• Ambulante Therapie?
B. Balletshofer Universität Tübingen
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Angiologie
…Die Phlebographie ist geeignet eine
Venenthrombose sicher nachzuweisen bzw.
auszuschließen…
… steht die Methode in der Indikationstellung
heute hinter der Sonographie…
…Ihre Anwendung ist vor allem bei unklaren
Fällen indiziert…
S2-Leitlinie DGA – Phlebographie
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Angiologie Übersicht – Tiefe Beinvenenthrombose
1. Diagnostik
• Klinische Wahrscheinlichkeit
• D-Dimere
• Sonographie
• Phlebographie
• Thrombophilie-Screening
2. Therapie
• Antikoagulation
• Mobilisation
• Ambulante Therapie?
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Angiologie Diagnostik bei Phlebothrombose – S2 Leitlinie der DGA
Thrombophilie-Screening – Aussagen der LL
„Die Abklärung bezüglich Thrombophilie hat keine Bedeutung für die Diagnostik
und die initiale Therapie der akuten Venenthrombose. Nur in wenigen Fällen kann sie die Entscheidung über die Dauer der Antikoagulation beeinflussen“
„ Bezüglich der hereditären und erworbenen Thrombophilien ist bewiesen, dass
sie die Erstmanifestation einer venösen Thromboembolie begünstigen“.
„Ausdrücklich abgeraten wird von einem breiten Screening Gesunder, da die
daraus folgenden Konsequenzen für das Individuum völlig unklar sind und oft mehr
Unsicherheit als wirksame Vermeidung von Erkrankungsfällen resultiert.“
Dagegen kann eine Testung auf Thrombophilie bei gesunden
weiblichen Angehörigen von Patienten mit venöser Thromboembolie sinnvoll sein,
wenn es um die Einschätzung des Thromboserisikos bei Kontrazeption und
Schwangerschaft geht.
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Angiologie
Mögliche Indikationen
idiopathisches Ereignis
junger Patient
familiäre Disposition
Rezidiv
ungewöhnliche Lokalisation (Sinus-, Mesenterialvenen)
Thrombose unter ausreichender Antikoagulation
Neigung zur Tot- und Fehlgeburten
Thrombophilie-Screening
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Angiologie Diagnostik bei Phlebothrombose
Thrombophilie-Screening
Untersuchungsprogramm (9 Faktoren)
Genetik:
Faktor V-Mutation (APC-Resistenz) und
Prothrombinmutation
Inhibitorenmangel:
Antithrombin III-Mangel
Protein C- und S-Mangel
Antiphospholipid-AK (Lupusantikoagulanz/ Cardiolipin-/B-2-GP-1-AK)
Persistierende Faktor VIII-Erhöhung
evtl. Hyperhomozysteinämie
evtl. JAK-2-Mutation (V.a. MPS)
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Angiologie Diagnostik bei Phlebothrombose
Thrombophilie-Screening – S2 Leitlinie der DGA
„…bei Patienten mit Venenthrombose, insbesondere mit
einem idiopathischen Ereignis (..ist..) das Risiko eines
bisher nicht erkannten Malignoms mit etwa 3-15%
deutlich erhöht.“ Lensing AW, J Thromb Haemost 2004;2:884-9
„Bei mehr als der Hälfte der Patienten liegen dann lokale,
kurativ behandelbare Tumorstadien vor.“ Monreal M, J Thromb Haemost 2004; 2:876
„Bei idiopathischer Venenthrombose wird die Abklärung
auf ein möglicherweise zugrunde liegendes Malignom
empfohlen“
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Angiologie Diagnostik bei Phlebothrombose
Tumorsuche – S2 Leitlinie der DGA
Empfehlung nach LL (keine klare Studienevidenz):
Anamnese und körperliche Untersuchung
Basislabor (Anm.: mit Urin-Status)
Aktualisierung geschlechtsspezifisches
Krebsfrüherkennungsprogramm (Gyn/ Uro/ Kolo.)
Anm.: evtl. zusätzlich Rö-Thorax/ CT-Thorax-Abdomen (z.B.
langjährige Raucher, Asbestexp.), Abdomensonographie
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Angiologie Übersicht – Tiefe Beinvenenthrombose
1. Diagnostik
• Klinische Wahrscheinlichkeit
• D-Dimere
• Sonographie
• Phlebographie
• Thrombophilie-Screening
2. Therapie
• Antikoagulation
• Mobilisation/ Ambulante Therapie?
• Dauer der Antikoagulation
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Angiologie
Ziele
Verhinderung der Thrombusaszension,
Verhinderung von Lungenembolien
Verhinderung des postthrombotischen Syndroms
Grundprinzipien der Therapie bei Phlebothrombose
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Angiologie Grundprinzipien der Therapie bei Phlebothrombose
Initialtherapie – Niedermolekulare Heparine (od. i.v. Heparin), Pentasaccaride oder Rivaroxaban/ Apixaban (dir. orale Anti-Xa-Hemmer)
Kompressionstherapie mit elastischen Kurzzugbinden
Patient muss nicht immobilisiert werden
Langfristge Umstellung auf Vitamin-K-Antagonisten, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban (NOAKs) oder Dabigatran (direkter oraler Thrombinhemmer)
Kompressionsstrümpfe (≥CCL-2)
Verlaufskontrolle mittels Duplexsonographie nach ca. 1 Woche um eine Aszension zu auszuschließen
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Angiologie Therapie der Venenthrombose – Leitlinie der DGA 2015
Immobilisierung
„Patienten mit einer Venenthrombose jedweder
Lokalisation und Morphologie sollen nicht immobilisiert
werden, es sei denn zur Linderung starker Schmerzen“
Ambulante Therapie möglich:
„Eine Hospitalisierung ist nur bei schweren
Begleiterkrankungen erforderlich, die aber bei Patienten
mit Venenthrombose häufig nicht vorliegen“
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Angiologie Diagnose und Therapie der Venenthrombose
Thrombusbeseitigende Maßnahmen – S2 Leitlinie der DGA 2015
„Eine primäre rekanalisierende Maßnahme kann bei ilio-
femoraler Thrombose eingesetzt werden und soll - wenn
indiziert – so früh wie möglich durchgeführt werden.“
Eine thrombusbeseitigende Maßnahme (Lyse, OP,
Kombination, Intervention) kann erwogen werden bei:
jungen Patienten
einer ersten und ausgedehnten Thrombose
kurzer Anamnese
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Angiologie Therapie der Venenthrombose und LAE
Therapiephasen
*LMW-Heparin
*Fondaparinux
Rivaroxaban
Apixaban
Erhaltungstherapie Verlängerte Therapie
Vitamin-K-Antagonisten, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban
(NOAKs) oder Dabigatran (direkter oraler Thrombinhemmer)
Mod. Nach ACCP 2012
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Angiologie Therapie der Venenthrombose und LAE
Dauer der Antikoagulation nach DGA-LL S2 von 2015
„An die initiale Antikoagulation soll sich eine Erhaltungstherapie
von 3 bis 6 Monaten anschließen“
„Nach 3 bis 6 Monaten soll eine Entscheidung über die
Beendigung oder Fortführung der Antikoagulation getroffen
werden“ (= verlängerte Antikoagulation)
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Angiologie Therapie der Venenthrombose und LAE
Kriterien für und gegen eine verlängerte Antikoagulation
DGA-LL S2 von 2015
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Angiologie
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Angiologie Farbkodierte Duplexsonographie
Partielle
Thrombose der
V. femoralis
profunda rechts
Längsschnitt
BB 2000
Universität Tübingen
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Angiologie
Beckenvenenthrombose
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Angiologie Angiologie - Venenerkrankungen
Anatomie/ Nomenklatur/ Physiologie
Epidemiologie
Tiefe Beinvenenthrombose (TBVT)
Diagnostik
Therapie der TBVT
Thrombophlebitis
Therapie der Thrombophlebitis
Varikosis
Therapie
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Angiologie Varikosis der Vena saphena magna – Einteilung nach Hach
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Angiologie Varikosis der Vena saphena parva – Einteilung nach Hach
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Angiologie
Perforansinsuffizienz/
Blow-out Läsion
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Angiologie Perforansinsuffizienz
Bernd Balletshofer
Universität Tübingen
Prof. Dr. B. Balletshofer Universität Tübingen
Angiologie Chronisch venöse Insuffizienz
Differentialdiagnose arterielles venöses Ulcus
Ulcus cruris venosum
Unterschenkelinnenseite (Perforansvenen: Cockett-Gruppe)
perifokale Hyperpigmentierungen (purpura jaune d´ocre)
ausgeprägte Sekretion
Prof. Dr. B. Balletshofer Universität Tübingen
Angiologie Klinische Klassifikation der chronisch venösen Insuffizienz nach Widmer (neu: CEAP-Klassifikation)
Prof. Dr. B. Balletshofer Universität Tübingen
Angiologie Varikosis – Grundlagen der Therapie
Kompressionsstrumpftherapie
Perforansligatur
Crossenligatur
Seitenaststripping/- sklerosierung
Magna-Stripping/- sklerosierung
Parva-Stripping /- sklerosierung
Prof. Dr. B. Balletshofer Universität Tübingen
Angiologie
Estimate of effect of compression treatment versus no compression
(complete healing, after varying lengths of treatment)
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Angiologie
Prof. Dr. B. Balletshofer Universität Tübingen
Angiologie Diagnose und Therapie der Venenthrombose
Ambulante Behandlung - Leitlinie der DGA
„Die Akutbehandlung der tiefen Venenthrombose kann – auf
der Basis von zwei prospektiven randomisierten Studien – mit
gleicher Effektivität und Sicherheit ganz oder teilweise
ambulant durchgeführt werden.“
Koopman, NEJM 1996/ Levine NEJM 1996
Voraussetzungen:
vollständiges Verständnis des Patienten für Erkrankung/Komplikationen
Gewähr einer gesicherten Therapie und Laborkontrolle
behandelnder Arzt/ Zentrum 24h für Rückfragen zur Verfügung
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Angiologie Therapie der Venenthrombose – Leitlinie der DGA
Heparintherapie – niedermolekulare Heparine
Laborkontrollen – Indikationen
eingeschränkte Nierenfunktion
Therapiedauer > 14 Tage
KG < 50 kg und > 100 kg
Zielbereich (3 Stunden nach Injektion)
0,4 – 0,8 bei zweimaliger Injektion
0,6 – 1,3 nach einmaliger Injektion
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Angiologie Therapie der Venenthrombose – Schwangerschaft
Niedermolekulare Heparine in der Schwangerschaft
Zielbereich (3 Stunden nach Injektion)
0,35 – 0,7 bei zweimaliger Injektion
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Angiologie Diagnose und Therapie der Venenthrombose
Thrombolyse/ Thrombektomie - Leitlinie der DGA
Punkte für die Patientenaufklärung bei Lyse:
Reduktion eines PTS bei gleichzeitiger Kompressionstherapie nicht gesichert
Bedeutsame Blutungen unter Streptokinase/ Urokinase 15 %
Intrakranielle Blutungen 1,5 % (Alter unter 50 Jahre 0,2%)
Zusätzliche Mortalität zur alleinigen Antikoagulation 1%
Punkte für die Patientenaufklärung bei Thrombektomie:
Reduktion eines PTS bei gleichzeitiger Kompressionstherapie nicht gesichert
LAE-Häufigkeit im vgl. zur alleinigen Antikoagulation nicht reduziert
Akutmortalität 1,0 – 3,6 %
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Angiologie Diagnose und Therapie der Venenthrombose
Thrombolyse/ Thromboektomie - Leitlinie der DGA
„Unstrittig ist die Indikation zur
Thrombektomie bei Vorliegen einer
Phlegmasie. ...Extremitätenerhalt...“
Prof. Dr. B. Balletshofer Universität Tübingen
Angiologie Diagnose und Therapie der Venenthrombose
Initialtherapie – S2 Leitlinie der DGA
„Niedermolkulare Heparine sind sicherer und mindestens
genauso effektiv wir UF-Heparine. Sie stellen deshalb
und wegen ihrer praktikableren Anwendbarkeit derzeit
die Antikoagulantien der ersten Wahl dar.“
Bei einer Therapiedauer von über einer Woche sollten
Kontrollen der Thrombozytenzahl vorgenommen werden
(… sofern keine Vorbehandlung erfolgte)
Anti-Xa-Kontrolle: Zielwerte 3-4 Stunden nach Applikation (ACCP Chest 2004):
1,0-2,0 E/ml bei einmaliger Gabe
0,6-1.0 E/ml bei zweimaliger Gabe
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Angiologie Heparin, Thrombose, Thrombophlebitis – praktische Aspekte
Vorteile niedermolekularer Heparine/ Pentasaccharid
subkutane Applikation (ein bis zweimal täglich)
schneller Wirkeintritt
kein Labormonitoring des antikoagulatorischen Effekts
geringeres HIT-Risiko gegenüber unfraktioniertem Heparin
gute Steuerbarkeit im Vergleich zu Phenprocoumon
ambulante Therapie möglich
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Angiologie
Clexane®
Fraxiparin®
Fragmin®
Mono-
Embolex® Innohep
®Arixtra
®
Prophylaxe in der
Allgemeinchirurgie (mittleres Risiko)
Prophylaxe in der Orthopädie/
Chirurgie Hochrisiko
Prophylaxe in der Inneren Medizin
Therapie der tiefen Venenthrombose
Therapie der inst. Angina pectoris
NSTEMI und STEMI
Hämodialyse
Therapie der akuten Lungenembolie
(leicht bis mittelschwer)
Therapie und Prophylaxe der Venenthrombose
Heparintherapie – niedermolekulare Heparine/ Pentasaccharid
Zulassungsstatus in Deutschland
Stand 12/2007
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Angiologie Therapie der Venenthrombose – Leitlinie der DGA
Kompressionstherapie
„Kompressionverband vom Typ Fischer (..ist..) ebenso wirksam
wie ein angepasster Kompressionsstrumpf. In der Regel genügen
Wadenkompressionstrümpfe der Kompressions-Klasse II“
„Die Kompressionsbehandlung reduziert die Inzidenz des
postthrombotischen Syndroms um etwa die Hälfte.“
„Die Dauer der Kompressionsbehandlung richtet sich nach dem Ergebniss
phlebologischer Kontrolluntersuchungen, die zum Zeitpunkt der Beendigung
der Antikoagulation und dann nach 6 Monaten erfolgen soll. Bei Fortbestehen
eines venösen Funktionsdefizits mit Ödemneigung sollte die Kompression
weitergeführt werden.“
Brandjes DPM et al., Lancet 1997; 349: 759-62
Prandoni P et al., Thromb Haemost 2002;88;402
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