Groupe médecinP3S1
histoire naturelle, classification, principes du TARV, résistance
Prof. O. Bouchaud
Université Paris 13
Histoire naturelle
Valeur prédictive du niveau de stabilisation de la réplication virale
Diminution du nombre de CD4
Progression de la maladie HIV
Infection Infection VIHVIH
NonNon progressprogresseueursrs à là longong termtermee
ProgressProgresseueurs rs rrapidapideses
ProgressProgresseurs teurs typiypiquesques
<3 <3 ansans
7-10 7-10 ansans
>10-15 >10-15 ansans
CD4 CD4 nnormaormauxux, , sstabletabless
90 %90 %
<5 %<5 %
<10 %<10 %
Histoire naturelle de l’infection
Histoire naturelle du VIH
Temps en annéesInfection
CD4
1000
800
600
400
200
0
+
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Symptomes constitutionnels
Tuberculose pulmonaire, inf bactériennes
Evolution naturelle
Classification OMS
clinique !!!
Intérêts d’une classification
• Prise en charge– Rationalisation des stratégies
• Prophylaxies• ARV
• Collectif : données épidémiologiques– Évaluation / validation des stratégies – Comparaisons / partage d’expérience
• Stade I :
1. Asymptomatique
2. Lymphadénopathies généralisées
• Stade II:
3. Perte de poids, < 10% du poids corporel
4. Manifestations cutanéo-muqueuses mineures (dermatose séborrhéique, prurigo,mycoses unguéales, ulcérations buccales récurrentes, chéilite angulaire)
5. Zona dans les cinq dernières années
6. Sinusite bactérienne récurrentes
Et/ou échelle de performance 2 : symptomatique,
activité normale
• Stade III : 7. Perte de poids, > 10 % du poids corporel
8. Diarrhée chronique inexpliquée, > 1 mois
9. Fièvre prolongée non expliquée (intermittente ou constante) , > 1 mois
10. Candidose buccale (muguet)
11. Leucoplasie chevelue de la cavité buccale
12. Tuberculose pulmonaire
13. Infections bactériennes graves (c’est-à-dire pneumonie, pyomyositis)
Et/ou échelle de performance 3 : alité < 50% du jour durant le dernier mois.
• Stade IV:14. Syndrome cachectique dû au VIH 15. Pneumopathie pneumocystis carinii16. Toxoplasmose cérébrale17. Cryptosporidiose avec diarrhée > 1 mois18. Cryptococcose extrapulmonaire19. Maladie cytomégalovirus d’un organe autre que
foie, rate ou nodule lymphatique (ex: rétinite)20. Infection au virus Herpes simplex, mucocutanée
(> 1 mois) ou viscérale21. Leucoencéphalopathie multifocale progressive22. Toute mycose endémique disséminée23. Candidose de l’œsophage, de la trachée, des
bronches
Suite stade IV:
24. Mycobactériose atypique, disséminée ou pulmonaire
25. Septicémie à salmonelle non-typhoïdique
26. Tuberculose extrapulmonaire
27. Lymphome
28. Sarcome de Kaposi
29. Encéphalopathie VIH
Et/ou échelle de performance 4 : alité > 50% de la journée durant le dernier mois.
OMS 1
OMS 2
OMS 3
OMS 4
classification OMS
Principes du TARV
Cycle réplicatif du VIH-1
RT
Provirus
ProtéinesARN
ADN
ARN
ADN
ADN
RT
Viral protease
Reversetranscriptase
ARN
ARN
Entrée
Intégrase
= amélioration de la santé
= vie normale
!!Ne veut pas dire qu’elle est nulle !!
ATTENTION !!!
• Les TARV inhibent la réplication (multiplication) du virus mais NE DETRUISENT PAS LE VIRUS
• Si arrêt du TARV = arrêt de l’inhibition
= reprise de la multiplication
Traitement continu et à vie
Effet des trithérapies antirétrovirales (HAART) sur
l’histoire naturelle du VIH
29.4%
8.8%
-6-6 HAART 3 9 150
5
10
15
20
25
30
35
40
Mois
Inci
den
ce p
ou
r 10
0 P
A
Déclin des événements SIDA sous HAART
Telenti et al. JAMA
Raison
• Déficit immunitaire = responsable de la mortalité et de la morbidité dans l’infection VIH
• HAART restaure l’immunité
Effet du HAART sur les manifestations cliniques
HAART
MECANISMES DE RESISTANCE
Les mutations de résistance aux antirétroviraux
Relation directe entre réplication virale persistante en présence
d’antirétroviraux et l’émergence de souches résistantes
Mécanismes impliqués dans l’émergence des résistances
Mécanisme de sélection des mutations de résistance (1)
• Le taux de réplication du VIH est très élevé
~ 109 nouvelles particules virales par jour
• Des erreurs de réplication peuvent survenir, résultant en erreurs dans le matériel génétique viral (faible fidélité de la transcriptase inverse)
Mécanisme de sélection des mutations de résistance (2)
• virus répliqué différent du virus d’origine
• mutations – neutres– délétères– capacité réplicative accrue en présence
d’antirétroviraux
Notion de quasi-espèces
Traitement efficace
pas de réplication virale sous traitement
Pas d ’émergence de résistance
Traitement partiellement efficace
Souche R
Initialement efficace MAIS…mutants pré-existants sont sélectionnés et se
répliquent car la réplication n’est pas entièrement contrôlée.
How drug resistance arises. Richman, DD. Scientific American , July 1998
Top Related