Achille Bianchi U.O. Pneumologia Generale
INRCA Casatenovo
Gli errori più comuni nella lettura della spirometria
John Hutchinson (London 1811– Fiji 1861)
medico-chirurgo, violinista e consulente assicurativo Lancet 1844; 1:390 John Hutchinson (London 1811– Fiji 1861)
medico-chirurgo, violinista e consulente assicurativo
CV direttamente proporzionale a altezza e inversamente a età
1846 = dati da 2130 rilevazioni, incluse alcune da cadavere.
Coniò il termine Capacità Vitale, nella convinzione che tale parametro fosse direttamente correlato all’aspettativa di vita.
1866 Salter aggiunse un chimografo allo spirometro per registrare contemporaneamente volumi e tempi, ossia i flussi
Solo 1 secolo più tardi, Tiffeneau 1947, aggiunse una nuova misura di Funzione Respiratoria, il FEV1 o volume espiratorio forzato nel primo secondo.
Strumenti utilizzati per leggere volumi e flussi polmonari
Segnale primario: volume
V / t = V
Segnale primario: flusso
V * t = V
SPIROMETRIA
• TEST DI BASE PER LO STUDIO DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA
• CONSENTE DI DETERMINARE I VOLUMI POLMONARI DINAMICI E I FLUSSI ESPIRATORI FORZATI
La spirometria non permette di identificare una specifica patologia ma rileva sostanzialmente
•Flussi Deficit Ostruttivo
•Volumi Deficit Restrittivo
L’interpretazione deve fornire elementi di tipo
qualitativo
Alterazione funzionale
quantitativo
Gradazione del danno
DEFICIT MISTO
PLETISMOGRAFIA
•DETERMINAZIONE DEL VOLUME DI GAS INTRATORACICO (TLC E VR), SIA DELLE ZONE VENTILATE CHE DI QUELLE IPO/NON VENTILATE
•DETERMINAZIONE DELLE RESISTENZE AEREE (Raw)
• ERRORI PRE-ANALITICI
– RICHIESTA NON CORRETTA
– PREPARAZIONE DEL PAZIENTE
• ERRORI ANALITICI
– LEGATI ALLA APPARECCHIATURA
– LEGATI ALL’OPERATORE
– LEGATI AL SOGGETTO
• ERRORI POST-ANALITICI
– REFERTAZIONE
PRINCIPALI FONTI DI ERRORE
• appropriatezza della prescrizione dal punto di vista clinico
• prestazioni effettivamente utili al caso trattato, sulla base delle migliori evidenze scientifiche disponibili
Il medico specialista, essendo responsabile della prestazione, è il solo in grado di esprimere un giudizio obiettivo sull’effettiva utilità del trattamento
RICHIESTA NON CORRETTA
PREPARAZIONE DEL PAZIENTE
• Fare domande sul fumo, recenti malattie, uso di
farmaci, pasto recente, ecc.
• Misurare altezza e peso, senza scarpe e valutare la
concordanza con gli esami precedenti
• Postura corretta con capo leggermente esteso
• Far trattenere il boccaglio tra le labbra
• Utilizzare lo stringinaso
• Istruire e dimostrare il test al soggetto
• Fumare entro 1 h prima del test
• Consumo di alcol entro 4 h prima del test
• Attività fisica intensa 30 min prima del test
• Indossare indumenti che possono restringere il torace o ridurre la espansione addominale
• Mangiare un pasto abbondante 2 ore prima del test
ATTIVITÀ CHE DOVREBBERO PREFERIBILMENTE ESSERE EVITATE PRIMA DI TEST DI FUNZIONALITÀ
POLMONARE
I requisiti minimi includono istruzione e sufficiente formazione per assicurare • conoscenza dei fondamenti dei test • conoscenza dei segni comuni di malattie polmonari • gestione dei dati acquisiti sulla funzione polmonare
REQUISITI DELL’OPERATORE
CONDIZIONI DI SUBOTTIMALE COLLABORAZONE
•Qualsiasi causa di dolore toracico o addominale
•Dolore facciale o orale esacerbato dal boccaglio
•Stress e agitazione
•Demenza o stato confusionale
ORDINE RACCOMANDATO PER UN TEST DI FUNZIONALITÀ POLMONARE IN LABORATORIO
• Studi dinamici (spirometria, curva flusso volume, PEF)
• Volumi statici
• Inalazione di broncodilatore (se necessario/richiesto)
• DLCO
• Ripetizione studi dinamici dopo broncodilatatore
Registrazione di temperatura ambiente, pressione atmosferica e ora del giorno
ATS/ERS TASK FORCE: STANDARDISATION OF LUNG FUNCTION TESTING Eur Respir J 2005; 26: 948–968
L’attendibilità della prova è condizionata da due parametri: • ACCURATEZZA • PRECISIONE
La qualità di una misurazione dipende sia dall’abilità dell’operatore, sia dall'affidabilità delle apparecchiature utilizzate
Precisione strumentale 3% o 50ml FVC; FEV1; VC lenta 5% TLC (se non si riesce ad ottenere il 5%, tenere il 10%) FRC 10% Resistenza al flusso: < 1.5 cm H2O/l ad un flusso di 14 l/s
Resistenza al flusso: < 1.5 cm H2O/l ad un flusso di 14 l/s (limite fissato dall’ATS)
FILTRO ANTIMICROBICO E BOCCAGLIO DI TIPO MONOUSO
La riduzione di funzione polmonare causata dall’utilizzo dei filtri anche se signifcativa è piccola e clinicamente irrilevante
VALIDITÀ DELL’ESAME SPIROMETRICO
• almeno 3 curve esenti da difetti tecnici di esecuzione
(curve “accettabili”)
• valori di FVC e FEV1 coerenti tra le curve
(valori “riproducibili”).
l’esame può essere ripetuto più volte tenendo conto delle
condizioni cliniche e del livello di tollerabilità del paziente
TEST DI ESPIRAZIONE FORZATA
Dopo aver fatto compiere al paziente una inspirazione massimale, lo si fa espirare con la massima forza il massimo volume di aria possibile.
•volume di gas emesso in un secondo (FEV1).
•volume totale di gas che può essere emesso (FVC).
•rapporto FEV1/FVC
-volume estrapolato < 5% di FVC o < 150 ml
-durata > 6 secondi e/o un plateau nella curva (1 secondo durante il quale non c’è incremento di volume)
I valori di FVC e FEV1 delle 2 prove migliori, delle 3 prove ritenute accettabili, non devono variare rispettivamente più del 5% o 150 ml.
(Riproducibilità: J-ATS-ERS: 100ml per VC < 1 L)
VOLUMI E CAPACITÀ.
-respiro a volume corrente per alcuni secondi affinché si stabilizzi il “livello espiratorio di base” - inspirazione massimale lenta fino a TLC -espirazione massimale lenta fino a RV
due prove accettabili non devono variare più del 5% o 150 ml. (Riproducibilità: J-ATS-ERS: 100ml per VC < 1 L)
RV
TLC
CRITERI DI ACCETTABILITA’ E RIPRODUCIBILITA’
ATS/ERS TASK FORCE: STANDARDISATION OF LUNG FUNCTION TESTING Eur Respir J 2005; 26: 948–968
inizio insoddisfacente falsa partenza, esitazione volume estrapolato >5% di FVC (>150 ml)
Volume estrapolato alto può sovrastimare il FEV1, anche se occasionalmente il FEV1 può essere ridotto
Una manovra che mostra questo errore non deve essere utilizzato per misurare FEV1 ma può essere utilizzato per convalidare FVC
Il ritardo temporale al raggiungimento del PEF (DtPEF) è correlato al volume estrapolato e consente il controllo visivo della esplosività Le raccomandazioni ATS/ERS 2005 non prevedono il DtPEF tra i criteri di accettabilità è consigliabile, tuttavia, che questo sia indicato dallo strumento e rimanga al di sotto di 120 msec
EFFECT OF EDENTULISM ON SPIROMETRIC TESTS
Bucca CB, Carossa S, Am J Respir Crit Care Med ,2001 Mar;163(4):1018-20
Adeguato tempo di espirazione l’espirazione deve durare di norma non meno di 6 secondi nella curva volume/tempo deve esserci un plateau di almeno 1 secondo (nessuna variazione di volume)
VC in soggetto ostruito incremento del tempo di espirazione massimale (circa 25 sec) l’accettabilità della manovra è data dal plateau registrato a a RV
SELEZIONE DEI TEST PER LA REFERTAZIONE
Per la selezione dei risultati si devono usare solo le prove di VC ed FVC accettabili
Per la VC lenta si deve selezionare la più grande.
Per la flusso-volume sono riportati i valori migliori di FVC e FEV1 anche se non provengono dalla stessa curva flusso-volume. Tutti gli altri flussi, sia medi sia istantanei, sono presi dalla curva che ha la migliore somma di FVC + FEV1.
Sui dati selezionati viene calcolato il valore predetto ed il percento del predetto.
L'interpretazione dei test di funzionalità polmonare prevede due compiti:
1) la classificazione dei valori ottenuti rispetto a una popolazione di riferimento (espressione di normalità) e valutazione dell'attendibilità dei dati
2) l'integrazione dei valori ottenuti nella diagnosi, prognosi e terapia del singolo paziente.
Il primo compito è di solito competenza del laboratorio, e non serve solo a trasmettere informazioni agli operatori sanitari di riferimento, ma è anche un aspetto importante del controllo di qualità da laboratorio. Il secondo compito è di solito competenza del medico richiedente gli studi e viene effettuata nell’ambito dell’assistenza del paziente
VALUTAZIONE DEL FEV1/FVC (FEV1/VC)
L’indice di Tiffeneau è propriamente il rapporto tra
FEV1/VC.
Se la curva di FVC è ben eseguita con tempi appropriati, il
rapporto FEV1/FVC può sostituire la valutazione dell’indice
di Tiffeneau
Se inferiore a 70% come valore assoluto o a 88% del
teorico per gli uomini oppure all’89% del teorico per le
donne indica la presenza di un deficit ostruttivo
Le linee-guida GOLD (per BPCO) indicano, indipendentemente dal sesso, età ed altezza, il livello fisso di FEV1/FVC%<70 come indice di ostruzione bronchiale al fine di una semplificazione tale valore è fisiologico nei soggetti fra 50 e 55 anni
molti giovani asmatici possono risultare falsamente “normali” pur avendo una ostruzione bronchiale (FEV1/FVC% >70) molti anziani possono risultare falsamente ostruiti avendo un rapporto FEV1/FVC% <70
Manovre submassimali o manovre con artefatti
Sottostima FVC
Sovrastima FEV1
Sovrastima FEV1/FVC
Sottostima FEV1 Sottostima FEV1/FVC
Falsa normalità o restrizione
Falsa ostruzione
Test di funzionalità polmonare sono di
fondamentale importanza nella diagnosi delle malattie dell’Apparato Respiratorio
FASE PRE-ANALITICA
verifica apparecchiatura
preparazione del soggetto
dati antropometrici
istruzione del soggetto
corretto posizionamento
FASE ANALITICA
accuratezza & precisione
riproducibilità
segnalaz. esame non corretto
FASE
INTERPRETATIVA
dg. funzionali, non cliniche
valori e morfologia
risposta al quesito
RICHIEDENTE
verifica
verifica
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