Ginecologia e Obstetrícia na Unidade Básica de Saúde
Prevenção do Câncer de colo uterino: Como deve ser colhido o exame de Papanicolaou?
Adalberto Xavier Ferro Filho• Responsável pelo Centro de Colposcopia do DF - CCDF• Unidade de Ginecologia Oncológica do Hospital de Base do DF• Presidente do Capítulo do DF da ABPTGIC
EXAME COLPOCITOLÓGICO Conceito: esfoliação espontânea ou induzida
de células normais ou patológicas do colo uterino e análise após fixação do material e coloração de Papanicolaou, para detecção de células atípicas de colo uterino
A colheita deve ser realizada antes do exame ginecológico local, após passagem do espéculo vaginal
PAPANICOLAOU OU COLPOCITOLOGIA
Popularização do uso do exame colpocitológico para diagnóstico de lesões pré invasivas e invasivas de colo uterino a partir de 1930
Reconhecimento como estratégia segura e eficiente na detecção precoce do câncer de colo e modificando as taxas de incidência e mortalidade pela doença
PREVENÇÃO DE CÂNCER DE COLO UTERINO
O uso do Papanicolaou, associado ao tratamento do câncer cervical em seus estadios iniciais - redução das taxas de incidência em até 90%, se cobertura de 80% e realizado dentro dos padrões de qualidade – OMS
Citologia - números bem variados de sensibilidade (45-80%) e especificidade (70 a 95%)
Grande número de exames falso negativos e busca de estratégias para melhorar
EFEITO PROTETOR DO RASTREAMENTO CITOLÓGICO
Intervalo do exame Redução na Incidência Cumulativa 1 ano 93% 2 anos 93% 3 anos 91% 4 anos 84% 10 anos 64%
von Oortmarssen et al, 1992
TESTE DO HPV NO RASTREIO DO CÂNCER CERVICALRESULTADOS EM MULHERES DE ALTO-RISCO
Sensibilidade Especificidade Referência p/ colposcopia
(%) (%) (%)
Teste do HPV 88,4 89,0 12,3(1,0 pg/ml)
Citologia 77,4 94,2 6,9(ASCUS)
Schiffman et al – JAMA, 2000
DIFICULDADES EM OBTER OS RESULTADOS ESPERADOS COM A CITOLOGIA
Programa Nacional de prevenção de câncer de colo uterino
Falta de programa organizado – sem cadastro nacional de dados
Baixa taxa de cobertura – 16 a 68% ???
Repetição de exames desnecessária
Uso indevido da Colpocitologia para diagnóstico
Encaminhamento inadequado para centros de referência
Citologias sem controle de qualidade e demora dos resultados
Registros incompletos de resultados
CITOLOGIA NA REDE PRIVADA
Repetição de exame - prender paciente ??
Exagero de encaminhamento para centros de referência
Falta de registro dos resultados de exames
Desconhecimento sobre controle de qualidade interno e externo dos laboratórios
EXAMES COLPOCITOLÓGICOS NO DF
Exames citopatológicos realizados no SUS - DF- 102.287 exames em 2002 (campanha)
- Taxa de cobertura 22,88%- 108.000 exames em 2003
Citologia na Rede Privada de laboratórios - 163.049 exames em 2002 - 152.605 exames em 2003
Ferro Fo, A.X
EXAMES COLPOCITOLÓGICOS NO DF Colpocitologia no DF – Secretaria de
Saúde
Ano Citologia 25 a 59 anos Alteradas Insatisfat.
2008 90.344 65.860 5,16% 1,0%
2009 117.636 86.237 4,78% 0,68%
2010 101.948 75.200 4,21% 0,26%
OMS-IARC MILÃO – DEZ 2008
Prioridade 01 Rastreamento organizado com Colpocitologia reduz
a incidência e mortalidade por câncer de colo em 85%.
Recomendações Reforço no rastreamento com ou sem avaliação da
vacinação Países em desenvolvimento sem rastreamento organizado,
deveriam considerar o Teste HPV como rastreamento primário, com intervalos entre os testes de pelo menos 5 anos.
Infecção persistente por HPV entre 5 e 10%, sendo 55% pelo 16 e 15% pelo 18. A grande maioria dos cânceres de colo ocorre décadas após a infecção pelo vírus.
EXAME DE PAPANICOLAOU Classificação de Papanicolaou
Classe I – normal Classe II – inflamatório Classe III – suspeito, mas não conclusivo Classe IV – positivo, fortes suspeitas de
malignidade Classe V – positivo, conclusivas para malignidade
Não deve mais ser usada
SISTEMA DE BETHESDA Bethesda 1988, 1991, 2001
Retirada da categoria satisfatório mas limitado por...
Subdivisão de ASCUS em ASC-US e ASC-H, sendo que somente 5 a 10% dos ASCUS anteriores se enquadram como ASC-H, com mais cuidados nesses casos
Retirada do termo AGUS, com estabelecimento de AGC – atipias de células glandulares, com especificação da origem se possível e se favorece neoplasia, AIS ou Adenocarcinoma invasor
Clinical gynecologic oncology, DiSaia, Creasman, 2007
SISTEMA DE BETHESDA 1988
Koss – 1988, em relação ao sistema de Bethesda – “embora existam evidências de que muitas LIE-BG desaparecem espontaneamente, temos muitas exceções e ainda não temos dados sobre quantas LIE-AG estão nesses exames de LIE-BG, mas parece não ser incomum. Assim sendo, a colposcopia de todas as lesões, LIE-BG e LIE-AG, ainda é a maneira prudente de proceder”.
Revisões em 1991 e 2001
EXAME DE PAPANICOLAOU NO BRASIL
O exame de Papanicolaou após 1930, não demorou para se tornar popular
Ectocérvice com espátula de Ayre e Endocérvice com escova – Campos da Paz
Cotonetes e Swabs dever ser abolidos totalmente pelo alto grau de artefatos
Uma colheita perfeita deve ter células da JEC, representação da ZT, local onde ocorre mais de 90% dos cânceres cervicais
A colheita de vagina, juntamente com ecto e endo ainda persiste, bem como a utilização de uma, duas ou três lâminas, a depender do serviço
Cuidados na colheita – identificação adequada e limpeza da lâmina, fixação imediata, com exposição máxima de 5 segundos ao ar, informação de dados clínicos relevantes ao Citopatologista
Tratado de Ginecologia da Febrasgo, 2000
COLPOCITOLOGIA NO BRASIL Informar o tipo de colheita – convencional ou em
meio líquido Adequação da amostra
Satisfatória Insatisfatória por: Material acelular ou hipocelular (<10%) Leitura prejudicada
Sangue, piócitos, dessecamento,contaminantes externos, sobreposição intensa, outros
Epitélio representados Escamoso, colunar, metaplásico
Nomenclatura brasileira para laudos cervicais e condutas preconizadas, INCA 2006
COLPOCITOLOGIA E CA DE COLO - ACOG 11/2009
Periodicidade e população alvo
Início aos 21 anos, de 2 em 2 anos se menor que 30 anos
Exame de 3 em 3 anos se maior que 30 anos e tem 3 exames consecutivos normais
Exame anual se de alto risco – HIV, imunossuprimida, tratamento anterior de NIC II/II ou câncer de colo
Sem necessidade de rastreamento após 65-70 anos, se tem 3 exames normais nos últimos 10 anos
Sem distinção entre as mulheres vacinadas
Igualmente aceitas citologia convencional ou em meio líquido
Se maior que 30 anos, fazer Citologia e teste DNA HPV
COLPOCITOLOGIA E CA DE COLO - INCA 2010 Periodicidade e população alvo
Início do rastreamento após 25 anos e descontinuação aos 64 anos.
Colheita de ecto e endocérvice em lâmina única
Exame de 3 em 3 anos após 2 exames anuais e consecutivos normais
Quando se usa espátula e escova se consegue até 3 x mais células da JEC e quando a JEC está representada temos 10 x mais NIC diagnosticada
Exame normal, mas sem JEC representada, repetição com 1 ano
Mulheres ainda sem início da vida sexual, gestantes, pós menopausadas e histerectomizadas por doença benigna, sem NIC II/III ou ca de colo, não tem necessidade de rastreamento
Pacientes imunossuprimidas, após início da vida sexual, devem fazer exames anuais
COLHEITA DO COLPOCITOLÓGICO Para o esfregaço cervical deve-se usar a espátula de Ayre para
a ectocérvice e um swab ou escova endocervical para a endocérvice Colheita com swab – 19% sem células da JEC Cytobrush – 1,4% sem células da JEC
A presença de células endocervicais e/ou metaplásicas é condição necessária para adequação do esfregaço cervical
Manuale di colposcopia e patologia del tratto genitale inferiore, G. De palo, 1991
EXAME COLPOCITOLÓGICO As células que esfoliam espontaneamente, do
fórnice vaginal, sofrem fenômenos degenerativos e se apresentam alteradas
ao citopatologista, não sendo adequadas para avaliação oncótica 4.13.01.09-9 Coleta de material cérvico-vaginal –1A -
R$11,00
Manuale di colposcopia e patologia del tratto genitale inferiore, G. De palo, 1991
COLPOCITOLOGIA As lâminas devem ser fixadas imediatamente em
álcool etílico a 95% ou em partes iguais de álcool-éter ou ainda spray fixadores(etanol) e permanecer por pelo menos 15 minutos e não mais que 10 dias
Manuale di colposcopia e patologia del tratto genitale inferiore, G. De palo, 1991
COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA Aceita-se até 5% de material inadequado em uma lâmina –
Acta cytologica de 1988
A colheita deve ser feita no período intermenstrual, sem duchas vaginais, uso de creme ou relações sexuais por pelo menos 24 horas antes. Evitar sempre o uso de duas lâminas – aumento do trabalho e gasto maior, sem benefícios
Evitar esfregaços muito finos ou muito espessos
Manuale di colposcopia e patologia del tratto genitale inferiore, G. De palo, 1991
COLPOCITOLOGIA Causas de falsos negativos em citologia
Erros datilográficos Colheita inadequada ou imprópria
Técnica inadequada Material insuficiente Esfregaço mal feito Ausência de elementos da JEC Lesão inacessível ao exame – pequena, alta no canal, ceratinizada,
necrose, ulceração, sangramento, variações fisiológicas Substâncias que interferem – sangue, lubrificante, creme, talco,
bactérias Problemas técnicos – dessecação, fixação e coloração inadequadas Erros na leitura – leitura incompleta, experiência e preparação
inadequada do citologista e supervisão e controle de qualidade inadequado
REALIDADE ATUAL DA PREVENÇÃO E RASTREAMENTO DO CÂNCER DE COLO
UTERINO Deficiência no programa de rastreamento com
Colpocitologia em diminuir as taxas de incidência e de mortalidade.
Aparente baixa cobertura populacional no Brasil – falha nos registros.
Falta de critérios e compromisso da Rede privada na assistência – 20 a 30% dos atendimentos.
Maior controle na assistência da população e dos profissionais de saúde
BUSCANDO RESULTADOS MELHORES - GESTORES
Cadastro Nacional de Saúde informatizado
Condições para atendimento aos pacientes - insumos
Busca ativa de pacientes Faltosos e resultados alterados - seguimento
Preocupação no envolvimento dos profissionais da atenção primária com o programa
Apresentação de resultados e colocação de metas Bônus para metas cumpridas
Unidades de monitoramento de qualidade dos laboratórios Interno e externo
Envolvimento da saúde suplementar (rede privada) no programa
Fiscalização dos atendimentos Apresentação de resultados, etc.
BUSCANDO RESULTADOS MELHORES - GINECOLOGISTAS
Comprometimento com o programa de prevenção do câncer de colo Esclarecimento dos pacientes sobre o programa Evitar colheitas desnecessárias
Repetições precoces Uso para outros fins que não o rastreamento
Cobrança dos resultados na sua unidade Perseguição às metas Atendimento adequado
Avaliar paciente, identificação, colheita e fixação Exigência do controle de qualidade dos laboratórios Seguimento correto dos casos alterados
MUITO OBRIGADO PELA ATENÇÃO
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