SEMIOLOGIE MEDICALA

GHID DE EXAMINARE A PACIENTULUI

EXAMENUL EXTREMITATII CEFALICE

1. EXAMINAREA PARULUI SI SCALPULUI – se INSPECTEAZA parul, dar mai ales scalpul, pentru descoperirea eventualelor leziuni elementare

2. EXAMINAREA GANGLIONILOR LIMFATICI – pentru decelarea eventualelor adenopatii superficiale- PALPARE- Mobil, moale, dureros => infectie- Imobil, ferm, nedureros => cancer

3. EXAMINAREA CONJUNCTIVEI SI SCLEREI – se INSPECTEAZA tragand in jos pleoapa inferioara, cu evidentierea fornixului conjunctival inferior, pentru descoperirea icterului sau congestiei

4. EXAMINAREA SINUSURILOR PARANAZALE- PALPARE

5. EXAMINAREA LIMBII- INSPECTIE – culoare rozata + depozit de descuamare albicios (se acumuleaza in afectiuni care evolueaza

cu lipsa alimentatiei si diminuarea miscarilor)- Devierea varfului limbii la protruzie este caracteristica paraliziei nervului hipoglos. Devierea varfului se

face de partea cu paralizie

6. EXAMINAREA TIROIDEI- PALPARE – hiperplazie (gusa) = deficienta de iod

EXAMINAREA TORACELUI

1. INSPECTIA

INSPECTIA MORFOLOGICA (statica) – se INSPECTEAZA modificarile de forma, care se datoreaza in principal unor suferinte scheletice (torace cifotic), precum si unor afectiuni pulmonare:

- torace emfizematos = distrugere septuri alveoleare => se pierde tesut elastic pulmonar => se modifica proprietatile mecanice ale plamanilor => toracele apare marit in volum, in primul rand prin marirea diametrului antero-poterior, care se apropie de dimensiunea diametrului transversal, coastele sunt orizontalizate, spatiile intercostale marite, umeri ridicati = toracele apare fixat intr-o pozitie de inspiratie fortata.

- torace paralitic = opusul celui emfizematos, apare in boli neurologice, dar si in fibroze pulmonare = toracele este aplatizat, coastele sunt verticalizate, cu spatii intercostale micsorate.

INSPECTIA FUNCTIONALA (dinamica) – se INSPECTEAZA miscarile respiratorii

2. PALPAREA

Se PALPEAZA zonele descrise dureroase – durerea parietala, pleurala sau pericardica poate fi accentuata prin palpare, durerea cu origine in organele intratoracice nu sunt influentate de palpare

Se PALPEAZA (sau se lovesc) procesele spinoase pentru depistarea durerii sau deviatiilor

Se evalueaza EXPANSIUNEA TORACICA

AMPLIATIA VARFURILOR – in spatele pacientului cu mainile pe umerii acestuia si degetele in fosele supraclaviculare, bolnavul este rugat sa respire profund si se urmareste expansiunea inspiratorie a varfurilor in fosele supraclaviculare, care trebuie sa fie simetrica. Asimetria sugereaza o limitare a motilitatii (obstructie bronsica, fibroza pulomonara)

AMPLIATIA BAZELOR – in spatele pacientului se aseaza mainile pe partea posterioara a bazelor toracelui (T10 in expir, T11-12 in inspir), cu degetele II-V perpendiculare pe directia coastelor. Se fixeaza palma pe torace si cu varfurile degetelor indoite, se “agata” un spatiu intercostal. In inhalatie profunda se simte ruland o coasta sub Degete. O alta varianta tehnica presupune ca, din aceeasi pozitie, policele in abductie (paralel cu coasta 10) sa realizeze un pliu cutanat catre coloana. Se urmareste in inspir departarea policelor de linia mediana cu diminuarea pliului cutanat.

EXPANSIUNEA TORACICA REDUSA UNILATERAL = efuzie pleurala, pneumotorax, pneumonie, plaman colabat

EXPANSIUNEA TORACICA REDUSA BILATERAL = fibroza pulmonara, obstructie a cailor aeriene, afectiuni musculoscheletice

VIBRATIILE VOCALE = vibratiile laringiene transmise peretelui toracic. Vibratiile sunt mai intense la pronuntarea unor consoane, precum “R” => 33

! Palparea vibratiilor se face cu bureletul digitopalmar sau cu marginea cubitala a palmei.

In timp ce pacientul repeta acelasi cuvinte, examinatorul palpeaza succesiv, simetric, zonele supraspinoase, interscapulovertebrale, bazale, intern si extern.

Accentuare in sindroame de condensare, iar diminuare sau abolire globala in emfizem, iar diminuare sau abolire localizata in obstructie a bronhiei ce ventileaza teritoriul pulmonar subiacent sau daca intre plaman si perete se interpune o efuzie pleurala.

3. PERCUTIA

Sunetul este o vibratie care se propaga ca o unda mecanica (longitudinala) de presiune printr-un mediu elastic.

Principalele caracteristici ale sunetelor auzite sunt taria sonora, inaltimea tonala si timbrul muzical.

Taria sonora se coreleaza cu intensitatea acustica. Intensitatea acustica este energia transportata in unitatea de timp de unda acustica (printr-o suprafata de 1 m2, plasata in acel punct perpendicular pe directia de propagare a semnalului acustic) => ~ AMPLITUDINE, vibratiile ample dau un sunet intens, cele mai putin ample dau un sunet mai slab.

Inaltimea tonala a sunetului depinde de FRECVENTA fundamentala a semnalului acustic, sunetele joase corespund semnalelor acustice de frecvente mici, iar sunetele inalte corespund unor frecvente mari ale semnalelor acustice.

Timbrul sonor depinde de vibratiile secundare (accesorii) care insotesc sunetul fundamental – se pot distinge sunete cu timbru timpanic si sunete cu timbru netimpanic.

In natura nu se produc semnale acustice pure de o anumita frecventa, ci semnale compuse din mai multe semnale acustice de frecvente diferite, fiecare dintre acestea avand intensitati diferite. Semnalul cu cea mai mica frecventa este numit semnal acustic fundamental, iar celelalte sunt armonice ale acestui semnal. Daca frecventele armonicelor sunt de un numar intreg de ori mai mari decat frecventa fundamentala, semnalul acustic este perceput ca un sunet muzical, in caz contrar se aude un zgomot.

SUNETUL SONOR = intensitate mare (amplitudine mare) si tonalitate joasa (frecventa mica).

Se obtine la percutia plamanilor si a abdomenului, cu urmatoarele deosebiri:

- La percutia pulmonara => sunet sonor netimpanic = sonoritate pulmonara (spre deosebire de sunetele timpanice, intensitatea acestora este mai diminuata, iar timbrul lor este nemuzical)

- La percutia abdomenului (fara organe parenchimatoase) => sunet sonor timpanic

SUNETUL MAT = intensitate mica (amplitudine mica) si tonalitate inalta (frecventa mare).

Se obtine la percutia tesuturilor si organelor fara continut aeric (muschi, ficat, splina).

SUNETUL SUBMAT = amestec de sunete, mat si sonor (se poate obtine in unele procese de condensare pulmonara).

4. AUSCULTATIA

Curgerea unui fluid printr-o conducta de calibru constant se face laminar. Curgerea laminara este constanta (si nezgomotoasa), in care straturi concentrice de fluid se deplaseaza cu viteza constanta, aceasta fiind mai mare la mijlocul conductei si mai mica la pereti. Aceasta dispunere este determinata de fortele de frecare. La bifurcatii, curbe sau decalibrari, curgerea devine turbulenta, generatoare de vibratii audibile (zgomotoasa).

Curgerea aerului in arborele respirator se supune acestor reguli fizice. La nivelul conductelor aeriene se intalnesc:

- doua decalibrari importante (stramtorile laringiene, intre benzile vocale si cele ventriculare, si trecerea din ductele alveolare in sacii alveolari de calibru mult mai mare)

- numeroase bifurcatii bronsice generatoare de curgere turbulenta, potential zgomotoasa

SUFLUL LARINGOTRAHEAL

- se ASCULTA pe laringe sau trahee in regiunea cervicala, datorita turbulentei curgerii aerului la nivel laringian

- intensitate mare (amplitudine mare), tonalitate inalta (frecventa mare), timbru -> zgomotul obtinut sufland cu putere printr-un tub rigid

MURMURUL VEZICULAR

- se ASCULTA pe suprafata toracelui pe toata zona de proiectie a plamanilor, datorita bifurcatiilor bronsice si patrunderea aerului in sacii alveolari

- intensitate mica (amplitudine mica), tonalitate joasa (frecventa mica), timbru -> uniform- caracterul de murmur provine din faptul ca reprezinta ascultator sumarea mai multor zgomote de

tonalitati diferite, predominand cele de intensitate mica si joase, spre deosebire de suflul laringotraheal, care este un zgomot unic, cu o singura tonalitate si, deci, caracter suflant

RALURI = ZGOMOTE PATOLOGICE SUPRAADAUGATE

RALURI RONFLANTE- BRONHII PRINCIPALE -> BRONHII LOBARE (MARI)- Uscate- Intensitate MARE- Tonalitate MICA- TIMBRU – sforait- Expir + inspir- Se modifica cu tusea (intensitate, tonalitate, sediu)- Se datoreaza secretiilor care obstrueaza partial lumenul

RALURI SIBILANTE- BRONHII SEGMENTARE -> BRONHII 14-15 (MEDII)- Uscate- Intensitate VARIABILA- Tonalitate MARE- TIMBRU – vantul- Sibilante mari – intensitate mare, tonalitate mai joasa- Sibilante medii – caractere intermediare- Sibilante mici – intensitate mica, tonalitate inalta- Expir + inspir- Se modifica cu tusea- Se datoeaza secretiilor, edemului, spasmului care

modifica lumenul

RALURI SUBCREPITANTE- BRONHII MICI -> BRONHIOLE (MICI)- Umede- Intensitate VARIABILA- Tonalitate VARIABILA- TIMBRU – apa- Subcrepitante mari – intensitate mare, tonalitate mica- Subcrepitante mijlocii – intensitate mai mica, tonalitate

mai mica- Subcrepitante mici – intensitate mai mica, tonalitate mai

mic- Expir + inspir- Se modifica cu tusea (dar nu dispar)- Se datoreaza mobilizarii secretiilor la trecerea aerului

RALURI CREPITANTE- ALVEOLE PULMONARE- Cele mai uscate dintre cele umede- Intensitate MICA- Tonalitate INALTA ? (fiind caracterizate fine)- TIMBRU – zapada- Inspir- Se datoreaza deschiderii in inspir profund al alveolelor

pline cu exudat, care le lipseste peretii

FRECATURA PLEURALA

Frecatura pleurala este un zgomot care ia nastere in cavitatea pleurala virtuala, prin miscarea una peste alta a foitelor pleurale viscerala si parietala in timpul respiratiei. In mod normal, suprafata neteda acoperita de mezoteliul pleural si lubrifiata de minima cantitate de lichid din pleura permite miscarea usoara si nezgomotoasa a foitelor pleurale si, pe de alta parte, prin cresterea permeabilitatii vaselor pleurale apare un exudat ce contine toate proteinele plasmatice, inclusiv fibrinogen. Acesta se depune ca fibrina, formata prin activarea inflamatorie a cascadei coagularii, pe suprafata foitelor pleurale. Daca exudatul este in cantitate mica sau la limita superioara a lichidului acumulat, foitele pleurale vin in contact si, in timpul miscarilor respiratorii, fiind rugoase datorita pierderii luciului si depunerii de fibrina, se freaca intre ele, provocand vibratii percepute ca frecatura.Frecatura pleurala este un zgomot de intensitate variabila, cu componente inspiratorii si expiratorii, superficial, accentuat de compresia pe torace a stetoscopului si care nu se modifica cu tusea.

EXAMINAREA ABDOMENULUI

Conditii de examinare

- Musculatura peretelui abdominal relaxata => se recomanda semiflexia membrelor inferioare, membrele superioare alungite pe langa corp

INSPECTIA

a) Aspectul general si forma abdomenului Normal – simetric, usor concav, sub nivelul planului toracic, animat de miscarile respiratorii – se

destinde in inspir si revine in expir Deformari simetrice – obezitate, ascita, tumora hipogastrica, meteorism abdominal (ileus mecanic,

ileus paralitic) Deformari localizate – hepatomegalie, splenomegalie

b) Aspectul tegumentelor – in afara modificarilor generale (paloare, icter), pe tegumentele abdominale se pot observa unele modificari specifice:

Cicatrici – interventii chirurgicale sau accidente Vergeturi – cresterea brusca in greutate Dilatatii periombilicale Eruptii cutanate

c) Modificarile ombilicului – hernie ombilicalad) Miscarile abdominale respiratorii – absente in peritonitae) Peristalica intestinala – se observa la persoane casectice

PALPAREA – in mod normal peretele abdominal este tonic, elastic, palparea fiind nedureroasa

A) Peretele abdominal – principalele modificari ale tonusului peretelui abdominal cuprind: Hipotonia (flasc) – varstnici, persoane care au avut o distensie abdominala importanta (femei

imediat dupa nastere sau dupa nasteri multiple) Rezistenta la palpare = opunere la deprimare, intalnita in 3 circumstante:

i. zona palpata se afla supraiacent unui organ plin, parenchimatosii. hipertonie in iritatie peritoneala (semnul Blumberg)

iii. ascita voluminoasa rapid formata, sub presiune Apararea musculara = contractura puternica a musculaturii abdominale, care nu permite palparea,

de regula manevra este dureroasa Plasticitatea = perete care se lasa deformat – se intalneste in edemul peretelui in inflamatii parietale

B) Evidentierea unor puncte dureroase – serveste precizarii sediului unor puncte dureroase relatate anamnestic sau evidentierii unor puncte dureroase ignorate. Au fost descrise mai multe puncte dureroase abdominale, caracteristice unor localizari lezionale sau afectiuni

Punctul xifoixian – imediat sub apendicele xifoid, in afectarile cardiei Punctul epigastric – la unirea 1/3 superioare cu cea medie a liniei xifoombilicale, in ulcerul

gastroduodenal Punctul solar – la unirea 1/3 medii cu cea caudala a aceleiasi linii, sensibil in ulcer, apendicita Punctul cistic – sub punctul de pe rebordul costal unde rebordul costal intersecteaza linia ce uneste

pliul axilar anterior cu ombilicul (semnul Murphy) Zona dureroasa pancreaticocolecisticoduodenala – in unghiul format intre linia mediana si cea

mentionata la punctul cistic Punctele apendiculare – punctul MacBurney, la unirea 1/3 inferioare cu cele 2/3 superioare ale liniei

ce uneste spina iliaca anterosuperioara cu ombilicul. Pentru evidentierea sensibilitatii se poate folosi manevra Rovsing – exercitand presiune in punctul apendicular se roaga bolnavul sa ridice membrul inferior drept, contractia consecutiva a psoasului accentueaza durerea

Punctele ureterale – superior, unde orizontala prin ombilic intersecteaza punctul ureteral superior si inferior, linia bispinoasa intersecteaza verticala prin spina pubelui

C) PALPAREA ORGANELOR PARENCHIMATOASE

FICATUL

SPLINA – nu este palpabila, orice splina palpabila este patologica

Pozitia de electie pentru palparea splinei este in decubit lateral drept, cu membrul inferior drept in extensie si cel stang in semiflexie. Aceasta pozitie permite o buna relaxarea a peretelui abdminal si o facila abordare a splinei prin indepartarea masei viscerale.

RINICHIUL

PALPARE – rinichii, fiind situati profund retroperitoneal, nu sunt palpabili, cu exceptia polului inferior al rinichiului drept la persoane slabe, la care poate fi in unele cazuri identificat palpator.

Metoda Guyon

PERCUTIE

Metoda Giordano – manevra pozitiva inseamna ca se produce durere la percutie (litiaza renoureterala, pielonefrita acuta)