GeneralidadesExploracion Fisica y Anamnesis
Exploracion FisicaEs el conjunto de procedimientos o habilidades de la ciencia de la semiología clínica, que realiza el medico al paciente para obtener un conjunto de datos objetivos o signos que estén relacionados con los síntomas que refiere el paciente.
AnamnesisEs el término médico empleado para referirse a la información proporcionada por el propio paciente al médico durante una entrevista clínica, con el fin de incorporar dicha información en la historia clínica.
En la suma de estos datos de anamnesis y exploración física, registrados en la historia clínica, se apoya la construcción de un diagnóstico médico o juicio clínico inicial a partir del cual se solicitan o no determinadas exploraciones complementarias, que confirmen el diagnóstico de un síndrome o enfermedad.
EVALUACION DEL PACIENTE
Evaluación completa Evaluación dirigida
•Resulta idónea para los nuevos pacientes de la consulta o del hospital
•Resulta adecuada para los pacientes conocidos, en particular si se trata de una revisión o de una asistencia urgente.
•Proporciona conocimientos fundamentales y personalizados del paciente.
•Aborda preocupaciones o síntomas selectivos.
•Refuerza la relación entre clínico y paciente.
•Aborda síntomas restringidos a un sistema corporal concreto.
•Proporciona la base para las evaluaciones futuras.
Se basa en métodos de exploración pertinentes para evaluación de lo mas precisa y cuidadosa posible de la preocupación o del problema.
•Crea una plataforma para la promoción de la salud a través de la educación y del asesoramiento.
•Fomenta la competencia de las destrezas fundamentales .
HISTORIA Y EXPLORACION FISICA
La exploración completa es algo mas que un examen de los sistemas corporales.
Representa una fuente de conocimientos fundamentales y personalizados que refuerzan la relación entre el clínico y el paciente.
La exploración completa ofrece una base mas amplia para explorar las preocupaciones del paciente y responder sus preguntas.
En la exploración selectiva usted elige el método mas idóneo para una evaluación profunda del problema concreto
Datos Subjetivos vs. Objetivos
Estas distinciones revisten importancia para organizar la presentación por escrito u oral del paciente de una forma
lógica.
DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS
Lo que el paciente dice. Lo que usted detecta durante la exploración .
La parte de la historia clínica que va desde el motivo de consulta hasta la anamnesis por sistemas.
Todos los signos de la exploración clínica.
Ejemplo: La Sra. G,peluquera de 54 anos, refiere un dolor en el hemitorax izquierdo ¨como si le hubiera pisado un elefante¨ que se irradia hasta la parte del cuello y el brazo del mismo lado.
Ejemplo: la Sra. G es una mujer blanca, mayor, con sobrepeso, amable y colaboradora.Altura: 163 cmPesa:68 KgIMC:26PA:160/80FC regular: 96 lpm
Historia de salud completa del adulto
Datos de filiación y origen de la historia.
Motivo de consulta.
Enfermedad actual.
Antecedentes personales.
Antecedentes familiares.
Antecedentes sociales.
Anamnesis por sistemas.
COMPONENTES DE LA HISTORIA DE SALUD DEL
ADULTO
Datos de Filiación
FiabilidadMotivo de Consulta
Enfermedad Actual
Antecedentes personales
Antecedentes familiares
Antecedentes Sociales
Anamnesis por Sistemas
Edad, sexo, profesión y estado civilOrigen de la historia clínica
Memoria, confianza del pacienteSíntomas por los que el paciente solicita asistencia
Amplia el motivo de la consultaPuede incluir medicamentos, alergias, hábitos
Enfermedades pediátricasEnfermedades del adulto: medicas, quirúrgicas, obstétricas/ginecológicas y psiquiátricasVacunaciones, hábitos de vida
Edad/Salud o Edad/Causa de muerte de hermanos, padres y abuelosAusencia o presencia de enfermedades concretas en la familiaOrigen de la familia, residencia actual, estilo de vida.Estudios, origen de la familia, residencia actual, intereses personales y estilo de vida.Presencia o ausencia de síntomas comunes relacionados con cada uno de los principales sistemas corporales.
ANAMNESIS POR SISTEMAS
Las preguntas de la anamnesis pueden revelar datos que el paciente ha pasado por alto.
Los episodios mas importantes de la salud deben ir anotados en la Enfermedad Actual o en los Antecedentes Personales.
Motivo de la ConsultaProcurar especificarlo con las palabras del paciente. Por ejemplo: ¨me duele el estomago y me siento fatal”.
A veces el paciente no tiene motivo de consulta concreto y, en tal caso usted debe señalar sus objetivos. Ejemplo: ¨he venido a mi revisión habitual¨
Enfermedad Actual
Relato completo, claro y cronológico de los problemas que motivan la solicitud de atención del paciente. El relato debe incluir el inicio del problema, contexto en el que surgió, sus manifestaciones y posibles tratamientos.
Sintomas principales se caracterizan por
Localizacion Calidad Cantidad e Intensidad Cronologia Contexto en el
que ocurre
Factores que agravan o alivian los sintomas
Manifestaciones Asociadas
Antecedentes Personales
Incluye enfermedad pediátricas.
Deberá aportar información sobre enfermedades del adulto correspondientes a las siguientes categorías:
Medicas Quirurgica
s OB-GYN Psiquiatrias
Antecedentes Familiares
Elaborar un diagrama con la edad y la salud o la edad y la causa de defunción de cada familiar inmediato.
Preguntarle por antecedentes de
CA de mama
CA de ovarios
CA de colon
CA de prostat
a
Antecedentes SocialesRecogen personalidad y antecedentes del paciente, fuentes de apoyo, el estilo de afrontamiento, sus fortalezas y sus miedos.
Deben incluir la profesión u oficio y los estudios, situación domestica y de los seres queridos, fuentes de estrés tanto resisentes como de larga duracion.
INTERROGATORIO POR SISTEMAS
Piel
Cabeza, Ojos, Oidos, Nariz y Garganta
Cuello
Mamas
Respiratorio
Cardiovascular
Gastrointestinal
Vascular Periferico
Urinario
Genitales
Locomotor
Psiquiatrico
Neurologico
Hematologico
Endocrino
Exploracion Fisica Completa del
Adulto
Antes de iniciar, preparar con tiempo las tareas correspondientes.
• Reflexione como abordara al paciente
• Regule la iluminacion y el entorno
• Haga que el px se sienta comodo
• Compruebe su equipo
• Determine el alcance de la exploracion
Modo de Abordar al pxPor 1era vez sentira
inseguridad.
Presentarse como estudiante de med.
Aparentar Calma, organizacion y competencia
Los principiantes deberan invertir en algunas porciones de la exploracion mas tiempo que los clinicos experimentados
Un clinico experimentado:
• Examina con minuciosidad sin perder el tiempo
• Con sistematicidad sin ser rigido
• Con suavidad sin miedo a causar molestias
Tratar de evitar la interpretacion de los hallazgos.
Si el px manifiesta alguna preocupacion concreta, expongalo a sus profesores antes de tranquilizarlo.
Si descubre anomalias, procure NO manifestar nunca
DESAGRADO ALARMA
Otra rx negativa
Iluminacion y AmbienteFactores ambienales
influyen en el calibre y fiabilidad de los hallazgos
Debe preparar la escena para para que ud y el px se sientan comodos
SEA CORTES Y RECUERDE DAR LAS GRACIAS AL PX CUANDO SALGA
Iluminacion Tangencial:
Inspeccionar estructuras como:
1. Pulso venoso yugular
2. Glandulas Tiroidea
3. Latido de la punta
Ilumine las superfiies corporales que dibujan:
-Contornos-Elevaciones-Depresiones-Relieves
Experimente con una iluminacion tangencial y enfocada sobre los tendones del dorso de su mano. Trate de ver las pulsaciones de la arteria radial en la muneca.
Verifique su equipo
Como haer que el px se sienta comodo
EL ACCESO AL CUERPO DEL PACIENTE ES UN PRIVILEGIO UNICO Y CONSAGRADO POR EL TIEMPO
Comportamiento profesional:
1. Respeto por la intimidad y pudor del px
2. Cerrar puertas y estirar cortinas
ARTE de TAPAR al px:
Objetivo:
VISUALIZAR UN AREA DEL CUERPO CADA VEZ
Para que el px se prepare frente a la exploracion de los apartados potencialmente molestos, debe describir de forma breve el plan antes de iniciarlo.
Segun vaya explorando al px, mantengale informado, sobre todo si prevee que se siente molesto o avergonzado.
Las instruciones que de al px en cada paso de la exploracion deben ser corteses y claras.
Sea delicado con los sentimientos del px y con su comodidad fisica.
Observe las expresiones faciales del px y preguntele “Esta bien?”, a medida que avance en la exploracion, porque con frecuencia se descubren preocupaciones o fuentes de dolor ocultas.
Una vez terminada la exploracion, digale al px sus impresiones generales y lo que cabe esperar a continuacion
Cuando salga, lavese las manos, limpie el equipo y deseche el material pertinente.
Como escoger la secuencia exploratoria
La clave para una exploracion fisica minuciosa y precisa se basa en establecer una secuencia sistematica.
Objetivos Generales
Maximo confort del pxEvitacion de cambios
posturales innecesariosAumento de la eficiencia
clinica.
Debera explorar “DE LA CABEZA A LOS PIES”
PACIENTE QUE SE ENCUENTRA EN LA CAMA
Recuerde siempre la necesidad del detalle y el confort del px.
Secencia General de la Exploracion Fisica
Tecnicas de Exploracion
Inspeccion
Palpacion
Percusion
Auscultacion
Cautelas Convencionales y Universales1.Cautelas
convencionales frente a MRSA.
La sangre, los liquidos corporales, las secreciones y las exretas con excepcion del sudor, la piel no intacta y las mucosas pueden albergar ags. infecciosos.
2.Cautelas universales
Normas destinadas a prevenir el conagio de:
VIHVHBOtros patogenos
transmitidos por la sangre
Son potencialmente infecciosos:
• Sangre
• Liquidos orporales con sangre
• Semen o secreciones vaginales
• LCR
• Liquido Sinovial
• Liquido Pleural
• Liquido peritoneal
• Liquido pericardico
• Liquido amniotico
Barreras protectoras
• Guantes
• Batas
• Delantales
• Mascarillas
• Gafas protectoras
EVITAR LESIONES POR PINCHAZOS CON AGUJA, BISTURIS Y DISPOSITIVOS INCISOCORTANTES
Secuencia:De la cabeza a los pies
Técnicas de exploración
Comodidad del paciente y minimizar los cambios posturales
Reconocimiento generalObservar: Estado general de saludTallaConstitucion y desarrollo
sexualPesar al paciente
Anotar:Postura, actividad motora y
marcha, vestido e higiene personal.
Constantes vitales
Presión arterial
Frecuencia del pulso
Frecuencia respiratoria
Piel Observar la piel de la cara
y sus características
Examinar la humedad o sequedad y temperatura
Identificar cualquier lesion indicando su localización, distribución, disposición, tipo y color.
Cabeza Examinar:
Pelo
Cuero cabelludo
El cráneo
La cara
Ojos Verificar agudeza visual y los
campos visuales
Anotar la posición y alineamiento de los ojos.
Observar los parpados
Comparar las pupilas
Inspeccionar cornea, iris y criatalino
Oídos Inspeccionar el
pabellón auricular , conducto auditivo y tímpano.
Verificar agudeza auditiva
Nariz y senos paranasales
Examinar la cara externa de la nariz
Inspeccionar la mucosa, tabique y cornetes nasales
Palpar los senos frontales y maxilar
Garganta Inspeccionar labios,
mucosa bucal, encías, dientes, lengua, paladar, amígdalas y faringe.
Cuello Inspeccionar y palpar
ganglios o nódulos linfáticos cervicales.
Observe los sonidos y esfuersos respiratorios del paciente.
Espalda Inspeccione y palpe la
columna vertebral y los músculos.
Observe si existe simetría en la altura de los hombros.
Cara posterior de tórax y pulmones
Cara anterior de tórax y pulmones
Sistema cardiovascular
Abdomen
Miembros inferiores
Paciente en decúbito supinoSistema vascular periférico
Sistema locomotor
Sistema nervioso
Paciente en bipedestación Sistema vascular
periférico
Sistema locomotor
Genitales y hernias masculinas
Sistema nervioso
Sistema nerviosoConsta de cinco
segmentos:
1.Estado mental2.Nervios craneales 3.Sistema motor4.Sistema sensitivo5.Reflejos
Exploraciones adicionales Tacto rectal masculino
Exploración de los genitales y del recto femeninos.
GRACIAS POR SU ATENCION
Top Related