Fraude en el mercado asegurador. Principales desafíos.
Diego PascuzzoJefe de Análisis e Investigación de Siniestros
El 22-11-2012 Se crea por la resolución n°37.263
• Coordinar acciones mancomunando esfuerzos provenientes de sectores públicos y privados
• Actividades capacitación, elaboración de pautas y políticas para combatir el fraude, inspecciones in situ y off site para evaluar eficacia del control interno operadores, emitiendo recomendaciones
• Promover la generación de ámbitos de encuentro adecuados para que la industria comparta experiencias, prácticas, tácticas y estrategias.
Coordinación antifraude de seguros
OBJETIVOS: disuadir, prevenir, detectar, denunciar y corregir el fraude.
METODOLOGÍA
El 17-07-2014 Resolución n°38.477
Normas Sobre Políticas, Procedimientos y Controles Internos Para Combatir el Fraude.
La elaboración de una memoria de casos investigados por sospecha de fraude de seguros
Responsable de contacto
Manual que contemple los mecanismos y procedimientos para luchar contra el fraude de seguros.
Herramientas
Aseguradoras
Listas de controles para prevención de fraude
Análisis de antecedentes
Automatización de controles.
Necesidades
Conocer los riesgos que suscriben
Agilizar la tramitación de siniestro
Optimización de los recursos.
ALERTAS GENERADA
S
Alta / controles: Detener emisión / tramitación Envío de alertas Gestión de acciones Derivar autorización
Media / Auditar: Justificar la continuidad de la emisión / tramitación.
Baja / continuar: Continuar con el proceso
Automatización de controles
Conclusiones
Implementación de normas de control por parte de la SSN
Generación de Manuales de procesos y Memoria de casos.
SSN
Aseguradoras
Optimización de recursos
Adaptarse a las normativas
Automatización de controles.
Concurso Nacional de Lucha Contra el Fraude
V Edición
Presentación del caso Ganador de la Categoría C, presentado por 5 compañías.
•Categoría A: Automotores.
•Categoría B: Otros Ramos.
•Categoría C: Conjunta.
•Categoría D: Ponencias.
PETTY Y EL LOBO
“… Circulando por la calle Alcaraz, al llegar a la intersección de la calle Lope de Vega, se detiene el tránsito, no alcanzo a frenar y embisto al vehículo (Ford) que se encontraba delante de mí, producto del impacto éste choca al vehículo (Renault) que se encontraba adelante”. En el reverso del formulario de denuncia identificó a los terceros embestidos como: “Carpintero” y “Martel”
17 de Abril de 2013
29 de Abril de 2013
Reclamo administrativo de “Martel”Abogado Dr. “KaraoKe”. Constancias Medica Dra. “Cayoso” y el Dr. “Tuyo”, Sobre un recetario de la obra social NOSENA. Acompañante en el siniestro Sra. “Krack”, Lesionada
Reclamo administrativo de “Carpintero”Abogado Dr. “Patria”. Constancias Medica Dra. “Testi” y el Dr. “Ferni”, Sobre un recetario de la obra social NOSENA. Acompañante en el siniestro Sra. “Natalia Nube”, Lesionada
Reclamos Iguales
PETTY Y EL LOBO
Petty
Alertas en el Sistema Integrado Sofía
PETTY Y EL LOBO
PETTY Y EL LOBO
Investigación
Características similares en los reclamos
Todos los reclamos presentados por Karaoke y Patria
Petty y Patria realizaban los reclamos en las distintas aseguradoras
Mismas fotos presentadas en varios reclamos
Petty trabaja en una comercializadora de seguros
Mismo siniestro presentado en dos aseguradoras en la misma fecha sin la participación de un vehículo
Presentación de documentación apócrifa en varios reclamos en distintas aseguradoras.
PETTY Y EL LOBO
Conclusiones
Petty confiesa al investigador que tanto el Sr. Carpintero como los terceros involucrados son amigos personales.
Carpintero y Martel desisten de los reclamos e informan que la responsable es Petty.
Se estableció la relación entre Martel y Petty ya que están involucrados a través del esposo de Petty en un siniestro.
Krack y Nube desconocieron haber sufrido siniestros.
Se detectaron 15 siniestros más de similares características
Se recabaron varios documentos apócrifos: Certificados de coberturas, Constancias médicas, Denuncias administrativas y Fotos.
El Dr. Karaoke y la Dra Patria parecen tener la misma firma.
La Dra. Patria informó una dirección falsa de su estudio.
PETTY Y EL LOBO
Conclusiones
Además de los desistimientos que se consiguieron, se realizó la denuncia penal en conjunto.
Una de las aseguradoras está actuando como querellante en la causa.
Muchas gracias
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