Fraturas Proximais
Do
fêmur
Isaac Rotbande
Comorbidades
Vários medicamentos
Anatomia Extremidade
Proximal do Fêmur
anterior posterior
Anatomia Extremidade
Proximal do Fêmur
art. retinaculares
anteriores
art. circunflexa
lateralANTERIOR
Anatomia Extremidade
Proximal do Fêmur
art. circunflexa medial
art. retinaculares
posteriores
POSTERIOR
São raras em pacientes abaixo de 60 anos
São mais frequentes na população branca do sexo
feminino
Pouca atividade física e ou recreacional
As fraturas laterais >> são as mais freqüentes
Possui maior taxa de óbito
Possui menor morbidade
Faixa etária mais avançada
Alterações
neurológica
Raça branca Tabagismo Hábitos de
vida
História de
fratura de
fêmur
materna
Fratura
prévia do
fêmur
Abuso de
alcool
Uso de
medicação
que
diminuem a
massa óssea
Dificuldade
visual
Uso
prolongado
de corticóide
Uso de
sedativos
Fraturas não desviadas
Dor a mobilização do quadril
A maioria dos pacientes apresenta história de quedas simples com
trauma de baixa energia
Fraturas desviadas
Encurtamento
Rotação externa
Incapacidade para deambular
Pacientes com pouca
mobilidade
Contraturas
úlceras de pressão
Fraturas distais do rádio
Fraturas da extremidade proximal do úmero
90 % dos pacientes tem idade superior a 65 anos
2 a 3 vezes maior incidência na raça branca
75% ocorrem no sexo feminino
10 % morrem nos primeiros 30 dias
15 a 20 % morrem em um ano
50% não retornam as suas atividades anteriores a fratura
Dores persistentes
Diminuição da capacidade de marcha
Mais leitos dias que AVE ou doenças cardíacas
RX simples AP
Axial
Diagnóstico
Ressonância Magnética
Diagnóstico
• Tomografia Computadorizada
Diagnóstico
RX simples AP
´´ CROSS TABLE ``
Diagnóstico
Tratamento: Objetivo
Período mínimo no leito
Deambular o mais cedo possível
Cirurgia segura e o mais precoce possível
Minimizar a chance de reoperar
Pré operatório
História cuidadosa
Avaliação clínica
exames complementares
Avaliar comorbidades
Programar cirurgia
Iniciar clexane
Pós operatório
Antibiótico profilático
Prevenir TVP
Fisioterapia respiratória imediata
Reabilitação fisioterápica
Treinamento de marcha
Classificação das Fraturas
• Fraturas intracapsulares
• Fraturas intertrocantéricas
• Fraturas subtrocantéricas
• Fraturas trocantéricas
Classificação das Fraturas
• Fraturas intracapsulares
• Fraturas intertrocantéricas
• Fraturas subtrocantéricas
• Fraturas trocantéricas
Classificação das Fraturas
• Fraturas intracapsulares
• Fraturas intertrocantéricas
• Fraturas subtrocantéricas
• Fraturas trocantéricas
Classificação das Fraturas
• Fraturas intracapsulares
• Fraturas intertrocantéricas
• Fraturas subtrocantéricas
• Fraturas trocantéricas
Classificação das Fraturas
• Fraturas intracapsulares
• Fraturas intertrocantéricas
• Fraturas subtrocantéricas
• Fraturas trocantéricas
Fraturas mediais
Colo
Quadro Clínico• Dor
• Impotência funcional
• Encurtamento do membro
• Abdução do quadril
• Rotação externa (30-40°)
Quadro Clínico
• Fraturas impactadas
– Desconforto moderado no quadril
– A rotação externa pode não estar presente
– Geralmente apresenta mobilidade do
quadril com dor discreta
– A avaliação do encurtamento é difícil
– Pode deambular
Instáveis
Estáveis
Tipo I Tipo II
Tipo IVTipo III
Classificação: Garden 1961
Sem
desvio
Desvio
parcial
Impactado
em valgo
Desvio
total
Atividades do paciente
Função cognitiva
Idade
Comorbidades
Tipo de fratura
Qualidade óssea
Conservador
Fixação percutânea ´´ in situ ``
Redução e fixação
Hemiartroplastia unipolar
Hemiartroplastia bipolar
Artroplastia total
Tratamento
Conduta
Fraturas estáveis: < ou > que 60 anos Garden I e II
Fixação
´´ in situ ``
Tratamento
cirúrgico
Tratamento
conservador
Pacientes de alto risco para anestesia
Não deambulador com leve desconforto
Demência SeveraZuckerman J Am Acad Orthop Surg 2008
Tratamento
Tratamento
Complicações da
Artroplastia
Osteonecrose
Pseudartrose
Revisão
Redução
e fixação
Artroplastia
Fraturas instáveis: Garden III e IV
Redução e fixação Artroplastia
65 anos 75 anos60 anos< 60 anos
Unipolar Bipolar Total
Fraturas instáveis: Garden III e IV
Canulados DHS
Fraturas Instáveis < 60 anos Garden III e IV
Redução fechada
Fixação interna
Parafusos
DHS
+
Redução aberta-
Tratamento
Artroplastia
Prótese unipolar
Prótese total
Prótese Bipolar
Fraturas Instáveis: > 60 anos Garden III e IV
Hemi artroplastia
Tratamento
Alterações cognitivas significativas
Grandes comorbidades
Mobilidade limitada a casa
Unipolar hemiartroplastia
Thompson cimentado
TRATAMENTO
Fraturas instáveis: > 60 anos Garden III e IV
Sem alterações cognitivas
Independente quanto a mobilidade
Sem grandes comorbidades
Acima de 40 anos com fatores de
risco para osteoporose
Artroplastia total do quadril
Tratamento
Fraturas instáveis: > 60 anos Garden III e IV
Mobilidade independente
curtas distâncias
Poucas alterações cognitivas
Presença de leves comorbidades
Hemi artroplastia
bipolar
Fraturas instáveis: > 60 anos Garden III e IV
Tratamento
Complicações
Fixação ´´ in situ´´: 6,4% Pseudartrose
4% Osteonecrose
Redução e fixação: 25,5% Não consolidação
10.9% Necrose avascular
Artroplastia: 2.2% Luxação
3.3% Infecção
Fraturas laterais
Intertrocantéricas
Fraturas Intertrocantéricas
• Fraturas Laterais
• Faixa etária maior que a das fraturas
intracapsulares
• Mortalidade maior e Morbidade menor
• Mortalidade no 1° ano 14 a 50%
• Mais freqüente na mulher
Diagnóstico Clínico
• Dor
• Incapacidade Funcional
• Encurtamento evidente
• Rotação externa (90°)
• Abdução do membro
• Aumento de volume no quadril
31-A1
31-A2
31-A3
Classificação da OTA
Fraturas são consideradas
estáveis na ausência de
cominuição da cortical
posteromedial
Conservador
Fixação interna
Artroplastia
Fixador externo
Tipo de fratura
Qualidade óssea
Funções cognitivas
Osteoartrose
comorbidades
Tratamento
Redução e fixação interna
Sistema DHS
Placa tubo com
parafuso deslizante
Hastes intramedulares
Qualidade da redução
Escolha do implante
Colocação do implante
31-A1
31-A3
31-A2
Qual a técnica a utilizar?
OTA 31 - A1 DHS
Tratamento: Conduta
OTA 31 - A3 HIM longa
OTA 31 –A2 hastes cefalomedulares
Tratamento: Conduta
Complicações
• Desvio em varo
• Desvios rotacionais
• Pseudartrose
• Necrose da cabeça femoral (muito raro)
• Falência do material de síntese
• Infecção
População 16.500.000
Masc. > 60 = 5.49 %
Fem. > 60 = 8.33 %
Pop. > 60 = 2.280.000
IBGE
Rio de Janeiro 2015
Cerca de 8.757 fraturas / ano
Cerca de 24 fraturas / dia
Masc > 60 = 7.2 %
Fem > 60 = 12.68Masc > 60 = 3.98 %
Fem > 60 = 5.31 %
População = 17.500.000
Pop > 60 = 3.479.000
13.363 fraturas / ano
37 fraturas / dia
52%SUS $ 29.432.777
Sistema suplementar $ 18.814.920
Rio de janeio
RJ 2000 RJ 2030
Custo social
28 a 37 % óbito no primeiro ano
30 % incapacidade permanente
40 % incapacidade para deambular sozinho
80 % incapacidade de retomar plenamente suas atividades
A taxa de mortalidade não
diminuiu nos últimos 50 anos
Massa
óssea
idade25 30
O que podemos fazer ?
Evitar quedas
Massa óssea:
Aumento
Profilaxia da perda
Evitar fraturas
Uso de alendronatos e mudança no estilo de vida
Suplementação de cálcio e vitamina D
Redução do tabagismo
Moderação do uso de álcool
Atividades físicas
Age group (y)
Incid
en
ce o
f fa
ll (
%)
0
10
20
30
40
50Women Men
60-69 70-79 80+
Quedas: 1/ 3 da população acima de 60 anos sofre quedas
Podemos evita - las ?
Sarcopenia
senil
Alteração do
sistema
vestibular
Alteração da
visão
Alteração:
equilibrio
marcha
QUEDA
Alterações
cognitivas
QUEDA
Medicações
Hipotensão postural
Anemia
Desitratação
Calçado
inadequado
Pisos
irregulares
Meio
ambiente
inadequado
Uso de
alcool
Demência
Depressão
Fatores de
risco para
queda
Queda
Perda da
confiançaRedução da
atividade
Redução
da
motivação
5 %
Fratura
Medo
Diminuição
da
mobilidade
Descondicionamento
geralCírculo
Negativo
Baropodometria
Avaliação clínica do paciente
Identificação das disfunções da marcha da marcha e do
equilíbrio
Avaliar visão e sistema vestibular
Restringir ingesta alcoolica
Avaliar os pés, calçado e as condições de marcha
Rever medicamentos
Projeto casa segura
Treinamento funcional
Exercícios de propriocepção
Exercitar equilíbrio
Exercícios com carga
Aspectos emocional do paciente
Podemos afirmar que nem todas as
fraturas são obra do acaso
Principalmente a segunda fratura
50 % das fraturas proximais do fêmur
apresentaram uma fratura prévia
Tratamento adequado
reduz em 50 % a
segunda fratura
Redução de 25 % das fraturas de fêmur
Fratura
prévia
Risco
de
fratura
Após uma fratura por insuficiência >> 86 % de
chance de nova fratura
O que estamos fazendo para evitar a segunda fratura ?
Valorizamos a lombalgia do idoso ?
Valorizamos a fratura da extremidade distal do radio ?
Avaliamos os fatores que favorecem a queda do idoso?
Tratamos o paciente idoso de forma adequada?
Tratamos ou orientamos o nosso paciente a
fim de evitar a segunda fratura ?
Rozental et al. JBJS 2008
Rozental et al. JBJS 2008
Após a primeira fratura tratar o paciente para evitar a segunda
Orientar o paciente para evitar queda
Reabilitação adequada
Melhorar a qualidade óssea ( SUS Pamidronato e Rizedronato )
Calcio
Vitamina D
Drogas
( SUS Calcitriol
( SUS Pamidronato e Rizedronato )
Morbidades associadas a fraturas proximais do
fêmur são altas e aumentam com a idade
Morbidades que ocorrem com a imobilização dos
pacientes
TVP
Embolia pulmonar
Pneumonia
Descondicionamento muscular
Morbidades de procedimentos cirúrgicos
Complicações anestésicas
Infecções
Falência do material de síntese
Fratura peri-protética
Não união
RECADO FINAL
Rever os procedimentos ortopédicos
Revisar procedimentos anestésicos
Trabalhos em equipe com clínico, geriatra, anestesista
fisioterapeuta e outros
Seguir protocolos de prevenção de TVP
Técnica cirúrgica para deambulação precoce
Recomendações para tratamento da osteoporose
RECADO FINAL
Operar em menos de 24 hs.
Reduzir o período de internação, o objetivo é restringir a 4 dias
Reduzir custos
Reduzir complicações
Reduzir delírios adquiridos no hospital
Reduzir reinternações
Aumentar a satisfação dos familiares e do paciente
RECADO FINAL
Demora na internação
Transferência de unidades de saúde
Equipe médica despreparada para a atenção ao paciente idoso
Falta de condições hospitalares
Falta de medicação
Falta de implante adequado para a realização da cirurgia
Na medicina privada demora na liberação do implante a ser utilizado
RECADO FINAL