Dr. Dennis Sansanovicz
Maio, 2011
Fraturas da Extremidade Proximal da Tíbia e da Fíbula
Definições
2 Categorias de Fx da Tibia Proximal
1) Extra-articulares: afetam o alinhamento, a estabilidade e a resistência do joelho.
2) Articulares: conhecidas como Fx do Platô Tibial ou Fx Condilares da Tíbia.
Epidemiologia 1 % de todas as fraturas do corpo humano
8 % das fraturas em idosos
55-70% afetam isoladamente o Platô Lateral
10-23 % afetam isoladamente o Platô Medial
10-30 % são Bicôndilares (Medial e Lateral)
Mecanismo de Fratura
Forças de Varo e Valgo combinadas com carga axial.
Localização da fratura depende do grau de flexo-extensão do joelho.
Mecanismo de Fratura Fratura “do para-choque”: impacto direto
na face lateral do joelho com força dominante em valgo. Sobrecarga de força no platô lateral exercida pelo côndilo lateral do fêmur.
Mecanismo de Fratura A força do côndilo femoral sobre o platô
pode causar:- Clivagem (Cisalhamento)- Depressão- Ambas
Idade Osteoporose Menor resistência à forças compressivas: Traumas de baixa energia podem causar fraturas por depressão ou clivagem/depressão
Mecanismo de Fratura
Cargas Axiais acima de 3600 kg (“Explosão”)
Mecanismo de Fratura Anteriormente à RNM se pensava que o
Ligamento Colateral deveria estar íntergro na fratura do platô contra-lateral à força de varo/valgo.
As fratura do Platô Lateral se relaciona com dilacerações / lesões do LCM e LCA
As fraturas do Platô Medial se relacionam com lesões do LCL, LCA, Nervo Fibular e Vasos Poplíteos
Diagnóstico Clínico
Dor, edema e incapacidade de apoiar carga sobre a extremidade lesada.
Alguns pacientes descrevem o mecanismo. Geralmente forças em valgo, para-choques, contusões em futebol ou queda de altura.
Cirurgião deve diferenciar: Baixa e Alta energia
Diagnóstico Clínico Alta Energia:- Fx do Platô Medial ou Bicôndilares- Dissociações Metafisárias- Lesões Associadas: Síndrome
Compartimental, Rupturas Ligamentares, Lesões NV
Baixa Energia:- Fx do Platô Lateral- Sem Lesões Associadas
Exame Físico
Limitação passiva e ativa do joelho.
Dor à palp + hipersensib. tíbia proximal.
Flictemas hemorrágicos + inexistência de enrugamento da pele: evidência de desenluvamento interno (Impede incisão)
Exame Físico
Métodos de Contemporização (“descansar” partes moles)
Tscherne e Lobenhoffer: • Reconstrução em Etapas (se grave
comp. de partes moles):- “Transfixação” (Redução fechada +
Fixação Externa)- Após melhora das P.M: RAFI
Radiografias Simples
Radiografia: AP + P Dúvidas: Oblíquas à 40° (I e E)
OI: mostra o perfil do Platô Lateral
OE: mostra o Côndilo e Platô Medial
Depressões e deslocamentos devem ser evidenciados
Rx com tração (úteis para confirmar à ligamentotaxia aplicada)
Tomografia Computadorizada
Permite reconstrução de imagens axial, sagital e coronal
Delinear extensão do envolvimento da superfície articular (Fx cominutas)
Pobre informações sobre tecidos moles Melhores imagens são obtidas com tração do
membro
Ressonância Magnética Melhor que a TC para avaliar lesões de partes
moles associadas Equivalente à TC para mostrar a configuração das
fraturas. Alguns autores afirmam que a RNM demonstra
melhor o grau de cominuição do que a TC.
Angiografia
Deve ser realizada nas seguintes situações:
- Alterações de pulsos distais- Fx/Lx- Síndromes Compartimentais
Inexplicáveis- Schatzker IV, V e VI
Classificação
Todos os sistemas se baseiam na localização e no grau de deslocamento.
Hohl e Luck Hohl revisada Schatzker AO/ASSIF Moore (inclusão de Fx-Lx com traço no
plano coronal, não incluidas na AO ou Schatzker)
Classificação AO/ASSIF
A: Metafisárias (sem superf. Articular) B: Articular Parcial C: Articular Total
Abrangente, porém difícil memorizar para uso clínico.
Usado para pesquisa.
Classificação AO/NASSIF
Classificação de Schatzker
6 Tipos É o sistema mais utilizado Dividido em:- Traumatismo de Baixo Impacto
Tipos I, II e III- Traumatismos de Alto Impacto
Tipos IV, V e VI
Classificação de Schatzker
Tipo I : - Cisalhamento do Platô
Lateral- Sem depressão articular- Adultos Jovens (Sólido
osso esponjoso que resiste à depressão)
- Menisco Lateral é freq. lesionado e se desloca para local da fratura
Classificação de Schatzker
Tipo II:- Cisalhamento +
Depressão do Platô Lateral
- Resultam de angulação lateral + carga axial
- 4ª Década de vida
(Osso Subcondral é + frágil possibilitando cisalhamento e depressão)
Classificação de Schatzker
Tipo III:- Depressão Isolada do Platô
Lateral- Geralmente é central - Estáveis ou Instáveis,
dependendo:
1. Da localização
2. Da Área
3. Do grau de depressão
4. Da Cobertura pelo menisco lateral
* Depressões laterais e posteriores geram mais instabilidade articular do que as centrais
Classificação de Schatzker
Tipo IV:- Platô Medial (Menos Freq.)- Resultam de forças em varo +
carga axial- Impacto Intermediário/Alto,
associado à:
1) Lesões de LCA , LCP, LCL
2) Lesão Nervo Fibular Comum
3) Lesão de Vasos Poplíteos
* Arteriografia: Tromboses e Lesão da camada íntima da Artéria Poplítea
Classificação de Schatzker
Tipo V:- Platô Medial e Platô Lateral- Padrão: Fx do Côndilo Medial
Tíbia + Fx Platô Lateral (Depressão c/ ou s/ cisalhamento)
- Alta Energia Avaliação NV
Classificação de Schatzker
Tipo VI- Bicondilares + dissociação
metáfiso-diafisária- Alto Impacto (Quedas de
altura)- “Explosivas”- Danos NV- Lesões de partes moles- Síndrome Compartimental
Associações
Schatzker Tipo II e Tipo IV são as que mais acarretam em lesões aos tecidos moles.
Schatzker II : Lesões do LCM
Schatzker IV: Lesões Meniscais
Visão Geral do Tratamento
Objetivos:- Obter uma articulação estável- Alinhada- Móvel- Indolor- Minimizando-se o risco de artrose pós-
traumática
Tratamento Conservador X Cirúrgico
Deve-se levar em conta:
1. O grau de depressão articular
2. A extensão da separação dos côndilos
3. O grau de cominuição e dissociação entre metáfise e diáfise
4. A integridade do envoltório de tecidos moles
Tratamento Conservador x Cirúrgico
O grau de depressão articular que irá determinar se haverá instabilidade é controverso (de 3 até 10 mm).
Porém, é consenso que se houver instabilidade o tratamento é cirúrgico, a fim de se evitar artrose pós-traumática.
Neste caso, um Rx e uma TC demostram depressão impossível de ser reduzida apenas com ligamentotaxia (Manipulação e Tração)
Príncipios de Schatzker
1. Instabilidade articular exige RAFI
2. Apenas a redução cirúrgica obtém a congruência articular absoluta
3. A regeneração da cartilagem exige redução anatômica e fixação estável dos fragmentos
4. Se a RAFI for recomendável e não aconselhável, o trat. é tração esquelética e movimentação precoce
Tratamento Não-Cirúrgico
Geralmente em lesões de baixo impacto Indicações:
1. Fx não deslocadas ou incompletas
2. Fx platô lateral minimamente deslocadas e estáveis
3. Algumas Fx platô lateral intáveis em idosos osteoporóticos
4. Desconhecimento ou inexperiência em relação às técnicas cirúrgicas
5. Doenças preexistentes (CV, Metab, Neuro)
6. Osteoporose avançada
7. TRM
8. Algumas Lesões por PAF
9. Fx’s Expostas gravemente contaminadas (IIIB)
10. Fx infectadas
Tratamento Não-Cirúrgico
Redução Incruenta c/ ou s/ tração
Tração Esquelética na tíbia e sustentar a perna com Férula de Böher-Braun ou em uma tala de Thomas e um acoplamento de Pearson.
Carga de 4,5 a 6,5 kg (para promover ligamentotaxia)
Tração ou Órteses Articuladas permitem deambulação precoce, melhor movimentação do joelho e tempo de internação mais curto
Tratamento Não-Cirúrgico
Recomenda-se no máximo:
- 7º de desalinhamento mediolateral
- 5 – 10 ° varo/valgo (desde a extensão até a flexão de 90°)
Tratamento Não-Cirúrgico
Fx Platô lateral não deslocadas ou minimamente desviadas:
• Aspiração da hemartrose e injeção de 30 ml de anestésico de efeito prolongado + Sedação venosa. Então testa-se a estabilidade.
• Se estável: meia elástica e órtese articulada em extensão total.
• Radiografia semanal• Ajustar órtese entre 1ª e 2ª sem, até chegar aos
90 º de flexão por volta da 3ª ou 4ª semana.• Apoio de peso entre 4 a 6 semanas• Manter órtese até consolidação (8-12 sem)
Tratamento Cirúrgico
RAFI é o melhor tratamento para Fx deslocadas, incongruentes, instáveis ou desalinhadas
TC ou RNM são essenciais para o planejamento cirúrugico
Tratamento Cirúrgico Indicações Absolutas:- Fx Expostas do Platô Tibial- Síndrome Compartimental Aguda- Lesões Vasculares
Indicações Relativas:- Instabilidade Articular- Maioria das Fx Platô medial deslocadas- Maioria das Fx Bicondilares muito deslocadas
Melhor Momento p/ Cirurgia
Assim que o paciente possua condições clínicas. Paciente gravemente debilitados ou
comprometimento de tecidos moles (flictemas): Abordagens percutâneas Fixação Externa temporária ou tração esquelética temporária
Abordagens Cirúrgicas
Parapatelar Medial Parapatelar Lateral Fx Bicondilares: Incisão única na linha
média do membro (?) Duas Incisões (Ântero-medial e Pótero-
lateral)
Tratamento de Tipos Específicos de Fraturas de
Schatzker
Schatzker I Cisalhamento do Platô Lateral
Freq. ocorre aprisionamento do menisco lateral no foco : RNM pré-op. ou artroscopia.
Com lesão: Osteossíntese + Reparo Meniscal
Sem lesão: Redução fechada + 2 ou 3 parafusos canulados 6,5 ou 7,0 mm percutâneos.
Pode-se usar pinça de redução e auxilio radioscópico
Schatzker I
Obs: Se for Impossivel conseguir redução fechada satisfatória por técnicas percutâneas (< 1 mm), recomenda-se RAFI.
Schatzker II Cisalhamento + Depressão Platô Lateral
Incisão parapatelar lateral reta.
Mobilizar menisco lateral para obter boa visualização da superfície articular e levantar-se o fragmento deprimido.
Fragmento Lateral intacto ou minimamente cominuido: parafusos esponjosos e arruelas.
Cominuição ou Osteoporose: será necessária placa de apoio.
Schatsker II
Schatzker II Após levantar-se o côndilo lateral pode haver dificuldade
para manutenção do mesmo antes da fixação:
*Pode-se utilizar então Fios de Kirschener temporários ou
Enxertia Óssea (Síntético ou Autógenso) do espaço vazio.
Neste Caso, a superf articular foi elevada, fixada provisoriamente com fios de Kirschener e Enxertada antes de se colocar a placa de escoramento definitiva.
Schatzker II * Placas com design mais recente permitem a
colocação de parafusos subcondrais (de menor diâmetro) que sustentam a superficie articular de maneira semelhante aos fios de Kirschener
Schatzker III
Impactação do Platô Lateral Central ou Periférica (sem clivagem)
Área de depressão pequena e articulação estável = Trat. Conservador
Paciente jovem, articulação instável = Trat. Cirúrgico
TC ou RNM para determinar profundidade da lesão
Schatzker III Tradicional: Janela no osso e eleva-se a
depressão com um martelete de impacto.
* Após a elevação pode-se confirmar a redução da superfície articular por:- Artrotomia- Radioscopia- Artroscopia
* Reduzido, pode-se fixar com parafusos esponjosos através da janela ou por canulados de 6,5 ou 7,0 mm percutâneos.
Artroscopia nas Fx de Platô Tibial
Método diagnóstico e terapêutico
Diagnostica e trata lesões de partes moles
Vê superfície articular sem necessidade de artrotomia
Trata Fx de Schatzker I e III e , em mãos mais experientes, até outros padrões
Schatzker IV
Fx do Platô Medial Alto Impacto: Lesões de parte moles RNM e Arteriografias Fraturas Não-deslocadas:
Conservador Lesões de Baixo-Impacto + Osso
“bom” = Parafusos Canulados 6,5 ou 7,0 mm percutâneos
Alto Impacto: Incisão Parapatelar Medial + FI (placas de apoio são recomendadas)
Schatzker IV Quando o fragmento é predominantemente
posterior, talvez seja necessária uma segunda incisão póstero-medial para obter-se uma redução anatômica.
Se houver avulsão da eminência intercôndilar juntamente com o LCA, deve-se passar um parafuso de compressão ou laçada de fio ou sutura, por orifícios na cortical anterior.
Schatzker V e VI Fx Bicôndilares do Platô Tibial Graves Lesões de partes moles e ,
muitas vezes, serão Fx Expostas. Tipo V é descrito por Schatzker como
um Y invertido TC e RNM são imprecindíveis Tratamento de escolha é RAFI, porém
as complicações são muitas (Deiscências
da incisão, Infecções, Artrose Pós-traum) Enxerto Ósseo pode ser necessário
Schatzker IV e V Técnicas de redução auxiliares como o uso de um
ou dois distratores femorais, produzem uma ligamentotaxia que auxilia a redução, para RAFI.
Parafusos Canulados de 6,5 e 7,0 mm podem ser utilizados para estabilizar a articulação
Schatzker VI Cominuição da junção metáfise-diáfise. Placas Condilares mais resistêntes, para unir em ponte a
metáfise com a diáfise Dependendo-se da gravidade da comuição também podem ser
utilizados Fixadores Externo Híbridos.
Complicações da Fx Platô Tibial
Infecção Deiscências de suturas Pseudoartrose Rigidez Articular Artrose Pós-traumática
Fim
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