fratture dell’estremo prossimale del femore del paziente anziano
trattamento chirurgico
Francesco LijoiStefano Landi
U.O. Ortopedia e TraumatologiaAUSL Forlì
ANATOMIAANATOMIA
ANATOMIAANATOMIA
FRATTURE DEL FEMORE PROSSIMALEFRATTURE DEL FEMORE PROSSIMALE
•Riguardano la parte del femore compresa tra la testa e il massiccio trocanterico
•Sono fratture molto frequenti negli anziani
•Avvengono per traumi a bassa energia, non sufficienti a causare fratture nell’osso non osteoporotico
OSTEOPOROSIOSTEOPOROSIL’osteoporosi è una malattia sistemica dello
scheletro, caratterizzata da ridotta massa minerale e deterioramento microstrutturale del
tessuto osseo.
Aumento della fragilità dell'osso
Maggior rischio di fratture
DIAGNOSIClinicaL’arto inferiore può presentarsi accorciato ed extraruotato
Dolore in sede inguinale sia spontaneo che al carico, accentuato dal movimento dell’articolazione dell’anca. Dolore alla digitopressione in sede inguinale e trocanterica
Eventuale presenza di ecchimosi sul gran trocantere
DIAGNOSI
DIAGNOSIRadiografica
Proiezione anteroposteriore Proiezione assiale
ANATOMIAANATOMIA
Vascolarizzazione
• Circolo arterioso extracapsulare alla base del collo femorale (formato da branche dell’arteria circonflessa mediale e laterale)
• Rami cervicali ascendenti a partenza dal circolo arterioso extracapsulare (arterie retinacolari)
• Arterie del legamento rotondo
Vascolarizzazione
• Circolo arterioso extracapsulare alla base del collo femorale (formato da branche dell’arteria circonflessa mediale e laterale)
• Rami cervicali ascendenti a partenza dal circolo arterioso extracapsulare (arterie retinacolari)
• Arterie del legamento rotondo
Le fratture del femore prossimale si dividono in:
• FRATTURE MEDIALIintracapsulari
• FRATTURE LATERALIextracapsulari
SOTTOCAPITATASOTTOCAPITATA
BASICERVICALEBASICERVICALE
MEDIOCERVICALEMEDIOCERVICALE
FRATTURE MEDIALI
FRATTURE MEDIALI
Se la frattura interrompe i vasi retinacolari: elevato rischio di:
• Necrosi avascolare• Pseudoartrosi
Il rischio è proporzionaleall’entità della scomposizione
FRATTURE MEDIALI
La classificazione più usata è quella
di Garden, basata sul grado di
scomposizione valutata su di una
radiografia in AP
FRATTURE MEDIALI
Garden I
Frattura incompleta ingranata in valgismo
FRATTURE MEDIALI
Garden II
Frattura completa senza scomposizione dei frammenti
FRATTURE MEDIALI
Garden III
Frattura con scomposizione dei frammenti in varismo
FRATTURE MEDIALI
Garden IV
Frattura con accentuata scomposizione dei frammenti
FRATTURE LATERALI
Interessano la porzione extracapsularedella parte prossimale del femore
Pertrocanteriche
Classificazione di Evans
FRATTURE STABILI
•Tipo I - a due frammenti composti
•Tipo II – a due frammenti scomposti
FRATTURE INSTABILI
•Tipo III - a tre frammenti senza supporto postero-laterale
•Tipo IV – a tre frammenti senza supporto mediale
•Tipo V - a quattro frammenti
FRATTURE LATERALI
TRATTAMENTO INCRUENTOAttualmente è riservato a rari casi in cui esistono controindicazioni assolute all’intervento chirurgico.
In passato, a causa della minore affidabilità delle tecniche chirurgiche e anestesiologiche, era riservato ad una percentuale decisamente superiore di pazienti.
Prevede un lungo periodo di immobilizzazione a letto con mediamente dai 2 ai 4 mesi per la completa ripresa del carico sull’arto fratturato.
TRATTAMENTO INCRUENTO: COMPLICANZE
• Complicanze polmonari infettive
• Embolie polmonari
• Piaghe da decubito
• Perdita o marcata riduzione della funzionalità
dell’arto fratturato
• Pseudoartrosi
• Viziosa consolidazione della frattura
TRATTAMENTO INCRUENTOIn passato l’arto veniva immobilizzato in apparecchio gessato pelvipodalico, confezionato dopo un primo periodo di immobilizzazione con trazione trans-scheletrica.
Oggi l’obiettivo primario del trattamento in una frattura dell’anziano è consentire il carico o perlomeno una
mobilizzazione precoce
TRATTAMENTO CHIRURGICO
TRATTAMENTO DELLE FRATTURE MEDIALI
Le fratture intracapsulari composte (Garden II) o con minima
scomposizione in valgo (Garden I) sono a basso rischio di necrosi avascolare
Osteosintesi
TRATTAMENTO DELLE FRATTURE MEDIALI
Presso il nostro centro la sintesi delle frattureIntracapsulari viene effettuata utilizzando viti cannulate in titanio
• Limitata durata dell’intervento• Ridotta perdita ematica• Immediata concessione del carico (parziale)
TRATTAMENTO DELLE FRATTURE MEDIALI
TRATTAMENTO DELLE FRATTURE MEDIALI
Controllo radiografico post-operatorio
TRATTAMENTO DELLE FRATTURE MEDIALI
Controllo radiografico a 1 anno
TRATTAMENTO DELLE FRATTURE MEDIALI
Protesi
Le fratture intracapsulari scomposte (Garden III, Garden IV) sono ad alto
rischio di necrosi avascolare
TRATTAMENTO DELLE FRATTURE MEDIALI
Nel paziente anziano la sostituzione protesica in genere interessa la sola componente
femorale
Endoprotesi
TRATTAMENTO DELLE FRATTURE MEDIALI
Endoprotesi cementata
• Mobilizzazione del paziente in prima giornata postoperatoria
• Inizio della rieducazione al carico in III giornata postoperatoria
TRATTAMENTO DELLE FRATTURE MEDIALI
Via di accesso posterolaterale
TRATTAMENTO DELLE FRATTURE MEDIALI
Incisione degli extrarotatori dell’anca
TRATTAMENTO DELLE FRATTURE MEDIALI
Incisione della capsula ed esposizione della testa femorale
TRATTAMENTO DELLE FRATTURE MEDIALI
Osteotomia del collo femorale
TRATTAMENTO DELLE FRATTURE MEDIALI
Posizionamento dello stelo femorale
TRATTAMENTO DELLE FRATTURE MEDIALI
TRATTAMENTO DELLE FRATTURE MEDIALI
TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI
La frattura interessa la regione trocanterica, sede di importanti
inserzioni muscolari
TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI
E’ disponibile una grande varietà di alternative per la sintesi delle fratture laterali di femore.Si possono sostanzialmente dividere in due
grandi gruppi
• Viti con placche laterali
• Mezzi endomidollari
TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI
Il nostro attuale orientamento è di sintetizzare le fratture riducibili con
Chiodo endomidollare
TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI
Chiodo Gamma
Formato da tre elementi
• Chiodo endomidollare
• Vite cefalica
• Vite di bloccaggio distale
TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI
Chiodo Gamma
• Minima aggressione locale
• Tempi operatori limitati
• Sintesi dinamica
• Possibilità di carico precoce
TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI
Posizionamento del paziente sul letto operatorio
TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI
Posizionamento del filo guida attraverso piccola incisione a livello
del trocantere
TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI
Alesaggio del canale endomidollare
TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI
Inserimento del chiodo endomidollare
TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI
Inserimento della vite cefalica
TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI
Inserimento della vite di bloccaggio distale
TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI
TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI
Controllo radiografico
post-operatorio
TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI
Il nostro attuale orientamento è di sintetizzare le fratture non riducibili
con
Vite-placca a scivolamento e compressione
TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI
Inserzione del filo guida
Preparazione del foro per la vite cefalica
TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI
Inserzione della vite cefalica
Posizionamento della placca
TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI
TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI
Fratture del femore prossimale trattate chirurgicamente presso il nostro reparto
nel periodo 1/01/2009 - 31/12/2009(in pazienti con età maggiore di 65 anni)
294294Donne 228 (78%)
Uomini 66 (22%)
Donne 228 (78%)
Uomini 66 (22%)
137 fratture mediali
157 fratture laterali
Fratture del femore prossimale trattate chirurgicamente presso il
nostro reparto nel periodo 1/01/2009 - 31/12/2009
in pazienti con età maggiore di 65 anni
FRATTURE MEDIALI
Uomini - 33
Donne - 104
Uomini - 33
Donne - 104
Fratture stabili (Garden I, II) 17
Fratture instabili (Garden III, IV) 120
FRATTURE LATERALI
Uomini - 33
Donne - 124
Uomini - 33
Donne - 124
Degenza media
Preoperatoria: 2.2 giorni
Postoperatoria: 8 giorni
Arrivo in Pronto Soccorso Ortopedico dopo valutazione presso il Pronto Soccorso
Generale
Arrivo in Pronto Soccorso Ortopedico dopo valutazione presso il Pronto Soccorso
Generale
PERCORSO SEGUITO DAL PAZIENTE
Immobilizzazione temporanea dell’arto fratturato e ricovero in Traumatologia
Immobilizzazione temporanea dell’arto fratturato e ricovero in Traumatologia
Completamento degli esami di routine preoperatori (ECG, RX torace, esami ematici),
visita anestesiologica ed eventuali consulenze
Completamento degli esami di routine preoperatori (ECG, RX torace, esami ematici),
visita anestesiologica ed eventuali consulenze
PERCORSO SEGUITO DAL PAZIENTE
Intervento eseguito in urgenza durante le prime 24 – 48 ore
Intervento eseguito in urgenza durante le prime 24 – 48 ore
PERCORSO SEGUITO DAL PAZIENTE
In I giornata postoperatoria il paziente esegue Rx di controllo, consulenza fisiatrica e valutazione ortogeriatrica postoperatoria
In I giornata postoperatoria il paziente esegue Rx di controllo, consulenza fisiatrica e valutazione ortogeriatrica postoperatoria
Dalla II giornata postoperatoria il paziente inizia protocollo riabilitativo con ripresa della
deambulazione in III giornata
Dalla II giornata postoperatoria il paziente inizia protocollo riabilitativo con ripresa della
deambulazione in III giornata
Dopo una media di 8 giorni il Paziente viene considerato stabilizzato da un punto di vista ortopedico e in base alle condizioni sociali e di salute può seguire quattro diversi percorsi:
• Rientro a domicilio
• Ricovero in Lungodegenza
• Ricovero in Geriatria Post-Acuti
• Ricovero in Medicina Fisica e Riabilitativa
Dopo una media di 8 giorni il Paziente viene considerato stabilizzato da un punto di vista ortopedico e in base alle condizioni sociali e di salute può seguire quattro diversi percorsi:
• Rientro a domicilio
• Ricovero in Lungodegenza
• Ricovero in Geriatria Post-Acuti
• Ricovero in Medicina Fisica e Riabilitativa
PERCORSO SEGUITO DAL PAZIENTE
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