NIKKEN 08/2009
EDITORIAL EDECO LTDA PBX: 260 2723
FORMULARIO 9050-COL SOLICITUD DE ADMISION COMO COMERCIANTE INDEPENDIENTE Y CONTRATO
NIKKEN COLOMBIA LTDA.
NIT. 830.129.024-3
Avenida 19 No. 103-46
P.B.X. 650 1160
FAX 650 1170
Bogotá D.C. Colombia
NUMERO DE COMERCIANTE INDEPENDIENTE
DATO PARA SER DILIGENCIADO POR LA EMPRESA
No.NUMERO DE CONTRATO PARA USO
EXCLUSIVO DE NIKKEN
No. DE ORDEN
FAVOR DE LLENAR CON TINTA NEGRA Y LETRAS MAYUSCULAS
INFORMACION DEL SOLICITANTE
COMERCIANTE INDEPENDIENTE TITULAR (Apellidos y Nombres)
COMERCIANTE INDEPENDIENTE COTITULAR (Apellidos y Nombres)
DIRECCION COMERCIAL
APARTADO AEREO
TELEFONO CASA
TELEFONO FAX
TELEFONO OFICINA
TELEFONO CELULAR
E-MAIL / CORREO ELECTRONICO
NOMBRE BANCO
(Cuenta donde se consignaran las bonificaciones mensuales)
INFORMACION DEL PATROCINADOR
CUENTACORRIENTE
CUENTAAHORROS No. DE CUENTA (DEBE SER DEL TITULAR)
NOMBRE DEL PATROCINADOR (Apellidos y Nombres)
FECHA DE NACIMIENTO
D D M M A A
NUMERO DE COMERCIANTE INDEPENDIENTE TELEFONO
INFORMACION DE PAGO:
MASTER
CARD
AMERICAN
EXPRESSVISA CREDENCIAL DINERS CONSIGNACION TARJETA DEBITO
(MANDAR COPIA POR FAX)
TRANSFERENCIA
ELECTRONICA
NUMERO TARJETA DE CREDITO
VENCIMIENTO No. CUOTASFIRMA DEL TARJETA HABIENTE
No. CONSIGNACION / APROBACION
CEDULA DE CIUDADANIA No:
NOMBRE DEL TARJETA HABIENTE
FIRMA DEL TITULAR
CEDULA DE CIUDADANIA No: CEDULA DE CIUDADANIA No:
FIRMA DEL COTITULAR
CEDULA / NIT TITULAR CEDULA / NIT COTITULAR
ANEXAR COPIA DE LA CEDULA ANEXAR COPIA DE LA CEDULA
Original Nikken - Azul Patrocinador - Rosado Solicitante
ACEPTO QUE HE LEIDO, ENTENDIDO
Y ESTOY DE ACUERDO EN LOS
TERMINOS DE LA SOLICITUD Y DEL
CONTRATO QUE SE ENCUENTRA AL
REVERSO DE ESTA HOJA
ZONA CIUDAD DEPARTAMENTO
FORMULARIO 9050-COL
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