Download - Formulaire de soutien à la production … · Web viewToute pièce justificative d’un financement public ou privé (copie des notifications de subventions déjà obtenues …) Les

FORMULAIRE APPEL A MANIFESTATION D’INTERET

PROTOTYPAGE DE JEU VIDEO

Préambule

Financement européen des nouveaux usages et outils numériques pour la cultureLe Fonds Européen de Développement Régional (FEDER) 2014-2020 contient un volet dédié au développement d’applications numériques dans le champ culturel en tant qu’outils de développement territorial pour chacun des territoires alsacien, lorrain et champardennais, Des applications numériques, proposées dans le cadre du présent appel, permettant un accès simple à la culture et/ou facilitant la diffusion et la valorisation du patrimoine culturel pourront donc également prétendre à un financement par ce biais. Sur demande des participants, tout dossier correspondant à ces critères pourra être directement transmis au service instructeur concerné.

Titre du projet : ……………………………………………………

Public cible visé: …………………………………………………………………………………..

Coordonnées du déposant possédant une adresse fiscale en Grand Est Raison sociale de la société : …………………………………………………………………………N° SIRET : ……………………………………………… Code NAF : ……………………………Nom commercial (si différent) : ………………………………………………………………………………….Adresse de correspondance : ……………………………………………………………………………………Code postal / Ville: ………………………………………………………………………………………………..Adresse siège social (si différent) : ……………………………………………………………………………..Représentant légal (titre et nom) : ………………………………………………………………………………

Déposant principal Contact pour ce dossier (si différent)

Nom N° de téléphone Courriel

Montant capital social : ………………………………………………………. composition capital social : ………………………………………………………. Chiffre d’affaire 2018 : ………………………………………………………. Résultat de l’exercice 2018 : ………………………………………………………. Nombre de salariés / ETP : ………………………………………………………………………… Percevez-vous des aides publiques pour le fonctionnement de votre structure ? Si oui, indiquez les collectivités impliquées, à quel montant, et si leurs participations s’inscrivent

dans des conventions annuelles ou pluri annuelles : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Région Grand Est - dépôt du 15 septembre 2019AMI culture et prototypage de jeu vidéo

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Les partenaires du projet (En et/ou hors Région Grand Est):1/ Raison sociale de la société : …………………………………………………………………………N° SIRET : ……………………………………………… Code NAF : ……………………………Nom commercial (si différent) : ………………………………………………………………………………….Adresse de correspondance : ……………………………………………………………………………………Code postal / Ville: ………………………………………………………………………………………………..Adresse siège social (si différent) : ……………………………………………………………………………..Représentant légal (titre et nom) : ………………………………………………………………………………Implication sur le projet : …………………………………………………………………………………………

2/ Raison sociale de la société : …………………………………………………………………………N° SIRET : ……………………………………………… Code NAF : ……………………………Nom commercial (si différent) : ………………………………………………………………………………….Adresse de correspondance : ……………………………………………………………………………………Code postal / Ville: ………………………………………………………………………………………………..Adresse siège social (si différent) : ……………………………………………………………………………..Représentant légal (titre et nom) : ………………………………………………………………………………Implication sur le projet : …………………………………………………………………………………………

/ Raison sociale de la société : …………………………………………………………………………N° SIRET : ……………………………………………… Code NAF : ……………………………Nom commercial (si différent) : ………………………………………………………………………………….Adresse de correspondance : ……………………………………………………………………………………Code postal / Ville: ………………………………………………………………………………………………..Adresse siège social (si différent) : ……………………………………………………………………………..Représentant légal (titre et nom) : ………………………………………………………………………………Implication sur le projet : …………………………………………………………………………………………

Projets précédemment soutenus ou créés en Grand Est par le porteur principal (genre, titre, durée, année – préciser la Région ayant octroyé le soutien et sa nature – écriture, développement, production) ……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Eléments financiers : Coût total du projet déposé : ……………………………….. €

Montant de la subvention demandée à la Région Grand Est : ……………. €

Montant de dépenses prévisionnelles en région Grand Est : ……………… €, soit … % de la subvention sollicitée

Autres collectivités sollicitées pour ce projet : ……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….

Avez-vous déjà déposé un projet à l’AMI création numérique en 2018 ? oui non

Si oui, titre du dernier projet déposé : ……………………………………………………………………………


Favorable, montant : ……… € Défavorable...........................................

Allez-vous sollicité Tango & Scan pour ce projet ? oui non

Favorable, montant : ……… € Défavorable...........................................

Descriptif court du projet (300 caractères, espaces inclus): ……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Argumentaire succinct sur l’utilisation envisagée de l’aide demandée en Grand Est (max 750 caractères, espaces inclus) : ……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….

Partenaires éventuels du projet

Nom / région / pays / % de budget : …………………………………………………………………………………………….…………………………..…………………………………………………………………………………………………………………..…Contrat de coproduction / partenariat signé en date du : …………………………………………………………………

Calendrier de réalisation

Dates prévisionnelles de création et production :

…………………………………………………………………

Equipes technique et artistique

Taille de l’équipe technique : ……… Dont nombre d’embauches locales : ………

Types de postes : ………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….

Taille de l’équipe artistique : ……… Dont nombre d’embauches locales : ………

Types de postes : ………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….


Logistique : prestations de services locales (location de matériel, décors, hébergement, restauration, cantine, …) : ……………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….

Dates prévisionnelles finalisation du projet : ………………………………

Critères d’éligibilité du dossier déposé

Le projet doit répondre aux critères suivants, (à cocher) :

Le déposant possède une adresse fiscale en région Grand Est et y exerce une activité régulière. Le déposant engage un travail en collaboration avec un où des partenaires (production ou

plateforme de commercialisation / Editeur) de la Région Grand Est (lettre d’engagement demandée) Le déposant possède un contrat de diffusion ou une lettre d’intérêt / commercialisation / utilisation

(tiers-lieux, festivals, etc)

PIECES A TRANSMETTRE (DANS L’ORDRE INDIQUE) PAR WE TRANSFER A LA DATE LIMITE MENTIONNEE, A L’ADRESSE : [email protected]

OBJET DU MAIL : AMI JEU VIDEO- NOM STRUCTURE-TITRE FILM

1) DOSSIER LECTEURS : dossier artistique + financier (1 seul PDF)Nom du dossier * PDFAMI JEU VIDEO_TITRE DU PROJET- NOM STRUCTURE- TITRE_DOSSIER LECTEURS

Les dossiers de candidature comportent obligatoirement, dans l’ordre (cochez les éléments transmis):

une présentation de deux pages maximum des structures porteuses du projet identifiant clairement le porteur du dossier de candidature,

une présentation de six pages maximum du projet structuré de la manière suivante :

1. les objectifs du projet et l’impact attendu, publics visés

2. la mise en œuvre concrète : moyens humains et techniques, localisation, calendrier, les accords de coproduction et engagements de(s) diffuseur(s) ou plateforme de commercialisation signés par les parties prenantes au projet,

3. CV(s) des artistes & techniciens impliqués dans le projet

4. le budget prévisionnel et le plan de financement, budget détaillé avec l’ensemble des postes de dépenses et les recettes, mentionnant le montant de l’aide sollicitée ainsi que, le cas échéant, les autres sources de financement, les modalités d’évaluation

un pitch vidéo de 3 minutes maximum présentant le projet, ses enjeux artistiques et créatifs. (la mise en scène est laissée à l’appréciation des déposants). Il est possible d’enregistrer le pitch sur une plateforme (viméo, youtube) et de nous envoyer le lien

Les dossiers incomplets à la date du 15 septembre 2019 ne seront pas traités à l’instruction

2) DOSSIER RESERVE A L’INSTRUCTION : dossier administratif (1 seul PDF)Nom du dossier *.PDF :


AMI JEU VIDEO_TITRE DU PROJET- NOM STRUCTURE- TITRE_DOSSIER INSCTRUCTION (cocher les documents transmis)

Une lettre de demande datée, signée et précisant le montant sollicité, adressée au Président de la Région Grand Est

Contrat(s) d’auteur(s) / réalisateur(s) / si l’action le nécessite Conventions de coproductions (le cas échéant) et diffusion Toute pièce justificative d’un financement public ou privé (copie des notifications de subventions

déjà obtenues …) Les statuts de la société déposante Une copie des comptes de la société (bilan et compte de résultat de l’année précédente) Un exemplaire de l’extrait K bis du Registre de Commerce Un Relevé d’Identité Bancaire aux noms et adresse du demandeur

Les dossiers incomplets à la date du 15 septembre 2019 ne seront pas traités à l’instruction

3) PIECE RESERVEE A L’INSTRUCTION : formulaire de demande au format .doc respectant la nomenclature suivante :FORMULAIRE_JEU VIDEO TITRE DU PROJET- NOM STRUCTURE- TITRE *.DOC


ATTESTATION SUR L’HONNEUR

Cette attestation doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes (initiale ou renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée.

Si le signataire n’est pas le représentant légal de la structure, merci de joindre le pouvoir lui permettant d’engager celle-ci.

Je soussigné(e), (nom et prénom) : …………………………………………………………………

représentant(e) légal(e) de la structure : …………………………………………………………….

déclare avoir pris pleinement connaissance des règlements de l’appel à manifestation d’intérêt culture et création numérique et en accepte les conditions, notamment en termes de respect des dépenses en région et d’engagements de la production (mise à disposition de l’œuvre, communication, …) ;

déclare que la structure est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements y afférents ;

certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l’ensemble des demandes de subvention introduites auprès d’autres financeurs publics

sollicite une subvention auprès de la Région Grand Est d’un montant de : ………… € précise que ces aides, si elles sont accordées, devront être versées sur le compte bancaire

suivant :

Nom du titulaire du compte : …………………….…………………………………………………… Banque : ………………………………………………………………………………………………...

Domiciliation :

Code banque Code guichet Numéro de compte Clé RIB

IBAN BIC

Joindre un RIB à votre dossier.

Le

A

Signature :


Exemple de lettre de demande de subvention

datée et signée par le représentant légal de la structure.

(Nom de la structure)

(lieu), (date)

M. le Président de la Région Grand Est

Maison de la Région

1 place Adrien Zeller - BP 91006

F 67070 Strasbourg Cedex

Objet : Demande de subvention

Monsieur le Président,

J’ai l’honneur de solliciter au nom de (nom de la structure) une subvention de la Région Grand Est d’un montant de ……………… (montant en euros) €, au titre de l’appel à manifestation d’intérêt culture et structuration de la filière numérique pour le projet suivant : (intitulé précis du projet) sous le titre ………………………….. mise en oeuvre par ………………………………

En application du règlement correspondant, je vous adresse ci-joint le dossier dûment complété.

Je vous prie d’agréer, Monsieur le Président, l’expression de mes salutations distinguées.

Le / la représentant(e) de la structure
