Formulaire Cerfa adulte
Votre situation personnelle
Nom : ........................................................................... Prénom : .............................................................Date de naissance : ..................................................... Téléphone : ..........................................................
Votre parcours scolaire
Votre niveau d’études : Primaire Secondaire Supérieur
Dernière classe fréquentée : ..................................................
Diplômes obtenus : ............................................................... ................................................................................................ ................................................................................................
Autres formations : ................................................................ ................................................................................................. .................................................................................................
Vous exercez une activité professionnelle
Vous travaillez : En milieu ordinaire En entreprise adaptée En ESAT
Nom de votre employeur :………………………………………………………………………
Votre emploi : …………………………………………………………………………………
Année : .....................................Année : .....................................Année : .....................................
Année : .....................................Année : .....................................Année : .....................................
Nature de votre contrat : CDI CDD Contrat aidé Autre : ..........................
Êtes-vous en arrêt de travail (maladie, accident) ? Oui Non
Si oui, depuis quand ?......................................................... Jusqu’à quand ? ..............................................
Êtes-vous susceptible d’être licencié ? Oui
Non
Informations vous concernant nécessaires à votre dossier
Vous êtes sans activité professionnelle
Vous ne travaillez plus depuis le : .................................................................................................................Quel était votre dernier emploi ? : ................................................................................................................Durée de ce dernier emploi : .........................................................................................................................Motif de départ : ..........................................................................................................................................
Vous êtes inscrit à Pôle emploi : Oui Depuis le ......./....../......
Non
Vous êtes dans une autre situation
Étudiant Oui Non
Congé maternité Oui Non
Vous percevez :
- des allocations chômage : Oui Depuis le ......./....../......
Non
- le RSA : Oui Depuis le ......./....../......
Non
- des indemnités journalières : Oui Depuis le ......./....../......
(arrêt maladie) Non
- une rente accident du travail : Oui Depuis le ......./....../......
Non
- une rente maladie professionnelle : Oui Depuis le ......./....../......
Non
- une pension invalidité : Oui 1ère cat. 2ème cat. 3ème cat.
Non
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