FUQFormato Único de Quejas,
Sugerencias y Reconocimientos
Nombre (s) Apellido materno
ainoloCroiretnI .oNroiretxE .oNellaC
oipicinum o nóicageleDavitaredef daditnE.P.C
Teléfono: @
oiraicifeneBralutiT
Queja contra servicios
Denuncia contra servidor público
Sugerencia
onretap odillepA)s( erbmoN
Cargo que desempeña
Lugar y fecha donde fue atendido (a)
En caso de no contar con la información anterior, favor de describir los rasgos físicos (Por ejemplo: sexo, complexión, color de tez, cabello, ojos, nariz, boca, estatura, etc.) de el (los) servidor (es) público (s), a �n de que permita su pronta identi�cación.
Apellido materno
En caso de ser bene�ciario, anote su número de folio:
En caso de queja o denuncia favor de aportar la siguiente información.Proporcione los siguientes datos de el (los) servidor (es) público (s) que lo atendió:
Datos generales
Apellido paterno
No Bene�ciario
Desea presentar:
Usted es:
Domicilio:
Reconocimiento
Correo electrónico: @
Fecha:____/__________/_______
01 ( )
ANVERSO
Atendido por: (Nombre completo) Cargo:
Turnado a: (Nombre completo) Cargo:
Área exclusiva para el llenado del personal del Seguro Popular
Respuesta:Observaciones:
En caso de queja o denuncia, favor de narrar los hechos de forma concreta y en la secuencia en que ocurrieron, procurando aportar la mayor información posible, como fecha, hora, lugar, etc.
De igual forma, podrá utilizar este espacio para describir su sugerencia o reconocimiento.
La información proporcionada será tratada de forma con�dencial.Sabedor de las penas a que se hacen acreedores quienes declaran falsamente ante autoridades
distintas a la judicial; mani�esto bajo protesta de decir verdad que los datos contenidos en el presente formato son ciertos y verdaderos.
Nombre, �rma o huella digital.
REVERSO
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