FORMAT PENGKAJIAN
FORMAT PENGKAJIAN
Rumah Sakit:.......................................
Ruang
:......................................
I. BIODATA
:........................................
Nama
:Status perkawimnan:..
Jenis Kelamis:...Pendidikan
:..
Pekerjaan
:...Agama
:..
Alamat
:...Hubungan dg klien:..
MRS tanggal:..Dx masuk
:..
Tanggal pengkajian:..Oleh
:..
II. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1. Pola persepsi kesehatan / penanganan kesehatan
Keluhan Utama
:....................................................................................................
Riwayat Penyakit Sekarang:....................................................................................................
.....................................................................................................
Riwayat Penyakit Dahulu :....................................................................................................
Riwayat Penyakit Keluarga:...................................................................................................
2. Pola Nutrisi/ Metabolisme
Menggambarkan masukan nutrisi & keseimbangan cairan
Intake nutrisi ( frekuensi, jumlah& komposisi):.............................................................
Intake cairan ( frekuensi,jumlah & jenis )
:.............................................................
Nafsu makan
:.......................................................................................
Masalah dengan makan
:
Makanan kesukaan
:.......................................................................................
Alergi makanan
:.......................................................................................
3. Pola Eliminasi
* Eliminasi Uri
Pola BAK ( frekuensi, waktu, jumlah )
:................................................................
Karakteristik ( warna, kejernihan, bau, endapan ):................................................................
Faktor yg mempengaruhi BAK
:...............................................................
Masalah eliminasi uri
:...............................................................
* Eliminasi alvi
Pola BAB ( frekuensi,waktu )
:..............................................................
Karakteristik keluaran feses (bau , jumlah ):..............................................................
Masalah dengan BAB
:..............................................................
Faktor yang mempengaruhi BAB
:..............................................................
Penggunaan laksantif
:..............................................................
4. Pola Aktivitas Latihan
Pola aktivitas yg dilakukan
:
Aktivitas diwaktu luang
:...
Masalah dalam aktivitas
:...
Penggunaan alat bantu
:.......................
Aktivitas sejak sakit
:...................................................................................
5. Pola Istirahat Tidur
Kebiasaan pola tidur ( waktu, jumlah, kualitas ):............................................................
Dampak pola istitrahat tidur terhadap aktivitas sehari hari :................................................
Kesulitan tidur
:....................................................................................
Alat bantu tidur
:....................................................................................
6. Pola Kognitif Perseptual
Kemampuan panca indra ( pendengaran, penglihatan, penghidu/penciuman ) :.......................................
Pemakaian alat bantu pendengaran, penglihatan:............................................................
Masalah sensori perseptual
:....................................................................................
Perubahan memori
:....................................................................................
Presepsi Nyeri & penanganan nyeri ( P, Q, R, S, T ):............................................................
7. Pola Presepsi Diri / Konsep Diri
Konsep diri
a. Body Image
:....................................................................................
b. Self Ideal
:.....................................................................................c. Self esteem
:.....................................................................................d. Role
:.....................................................................................e. Identitas
:......................................................................................
8. Pola Peran hubungan
Keefektifan peran
:....................................................................................
Hubungan dengan orang terdekat:....................................................................................
Efek perubahan peran terhadap hubungan:.........................................................................
9. Pola Seksualitas Reproduksi
Dampak sakit terhadap seksualitas:....................................................................................
Riwayat haid
:....................................................................................
Tindakan pengendalian kelahiran:...................................................................................
Riwayat penyakit hubungan seksual:...................................................................................
10. Pola Koping Toleransi Stress
Penggunaan sistem pendukung
:.........................................................................
Stressor sebelum sakit
:.........................................................................
Metode koping yg biasa digunakan:........................................................................
Faktor faktor yg mempengaruhi koping:.........................................................................
Efek penyakit terhadap tingkat stress:........................................................................
Penggunaan alkohol& obat lain untuk mengatasi stres:................................................
11. Pola Nilai Kepercayaan
Agama: spiritualitas
:........................................................................
Kegiatan keagamaan & budaya
:........................................................................
III. PEMERIKSAAN
Keadaan Umum
Kesadaran
:.............
Antopometri ( TB, BB )
:.........................................................................
Tanda vital
: T D :........................................Nadi:.........................
Suhu:........................................RR
:........................
Secara khusus (Chepalo Cauda)
1. Kepala dan leher
a. Rambut : warna rambut , peyebaran rambut, kebersihan ,masalah yg terkait )
b. Kulit kepala: kebersihan, adakah ketombe, luka
c. Mata
: kesimetrisan, konjungtiva, pupil, sklera
d. Hidung: Kesimetrisan, kebersihan hidung, pernapasan cuping hidung
e. Telinga
: kesimetrisan ,kebersihan, sekret
f. Mulut& gigi : kebesihan, lesi, keadaan membaran mukosa, jumlah gigi, gigi pasangan, masalah dg gigi
2. Leher
Asimetris/simetris
Pembesaran kelenjar lymfe , pembesaran kelenjar tiroid
3. Pemeriksaan Thorak
a. Pulmonum
Inspeksi : bentuk, kesimetrisan, frekuensi, irama, kedalaman, penggunaan
otot bantu pernafasan, retraksi intercoste
Palpasi : tactil fremitus
Perkusi : sonor/ resonan, redup, pekak
Auskultasi: suara nafas ( vesikuler, bronkovesikuler, bronkhial ) suara tambahan ( wheezing, ronkhi, dll )
b. Cor
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Batas kanan:
Batas kiri:
Auskultasi :
4. Abdoment
Inspeksi
Palpasi :
Perkusi :
Auscultasi :
5. Inguinal genetalia dan anus
6. Ekstremitas
Atas
Bawah
7. Integument
a. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Diagnostik
a. laboratorium tgl
b. Pemeriksaan foto
b. Therapy medik
Mojokerto, ..................2006
( ............................)
B. ANALISA DATANama pasien
:
Ruang
:
No Register :
NO/TGLDATAETIOLOGIMASALAHTTD
C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien
:
Ruang
:
No Register :
TGLNO DXTUJUAN/KRITERIA HASILINTERVENSIRASIONAL
D. IMPLEMENTASI
Nama pasien
:
Ruang
:
No Register :
NO DXTGL/WAKTUTINDAKANTTD
E. CATATAN PERKEMBANGAN
NO DXTGL/WAKTUEVALUASITTD
Top Related