PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NAMA MAHASISWA:NIM:PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

NO. RM:TANGGAL:WAKTU:I. DATA UMUM1. Identitas KlienNama:Umur:Tempat/tanggal lahir:Jenis kelamin:Status perkawinan:Agama:Pendidikan terakhir:Suku:Pekerjaan:Lama bekerja:Alamat/Telp:Tanggal masuk RS:Ruangan:Golongan darah:Sumber info:2. Penanggung Jawab/PengantarNama:Umur:Pendidikan terakhir:Pekerjaan:Hubungan dgn klien:Alamat/telp:II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI1. Keluhan Utama:

2. Alasan masuk RS:

3. Riwayat penyakitPropocative/ Palliative:Quality:

Region:

Saverity:

Timing:4. Data medikA. Dikirim oleh: UGD Dokter PraktekB. Diagnosa medik Saat masuk: Saat pengkajian:III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU1. Penyakit yang pernah dialamiPenyakit sebelumnya:

Penyebab:

Riwayat perawatan:

Riwayat operasi:

Riwayat pengobatan:

2. Riwayat alergi:

3. Riwayat imunisasi:

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGAIV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALUGenogram:Keterangan:

: Laki-laki: Perempuan: Meninggal: Klien: Cerai: Pisah: Tidak kawin, hidup bersama: Diadopsi : Kembar identik: Kembar nonidentik: Abortus: Lahir mati

Keterangan Genogram:

V. RIWAYAT PSIKO SOSIAL-SPIRITUAL1. Pola koping

2. Harapan klien terhadap penyakitnya

3. Faktor stressor

4. Konsep diri

5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya

6. Adaptasi

7. Hubungan dengan anggota keluarga

8. Hubungan dengan masyarakat

9. Perhatian terhadap orang lain dan lawan bicara

10. Aktifitas sosial

11. Bahasa yang sering digunakan

12. Keadaan lingkungan

13. Kegiatan keagamaan/pola ibadah

14. Keyakinan tentang kesehatan

Jenis KebutuhanSebelum MRSSetelah MRS

Makan

Minum

Tidur

Eliminasi Fekal/BAB

Eliminasi Urine/BAK

Aktifitas dan Latihan

Personal Hygiene

V. PEMERIKSAAN FISIKHari................................., Tanggal..................................., Jam..............................1. Keadaan umumKehilangan BB:Kelemahan:Perubahan mood:Vital sign: TD:N:S:P:Tingkat kesadaran:Ciri-ciri tubuh:

2. Head to toeKulitInspeksi:

Palpasi :

Kepala/rambutInspeksi:

Palpasi :

KukuInspeksi:

Palpasi :

Mata/penglihatanInspeksi:

Palpasi :

HidungInspeksi:

Palpasi :

TelingaInspeksi:

Palpasi :

Mulut & gigiInspeksi:

LeherInspeksi:

Palpasi :

Dada dan paruInspeksi:

Palpasi :

Perkusi:

Auskultasi:

AbdomenInspeksi:

Auskultasi :

Perkusi:

Palpasi :

GenitaliaInspeksi:

Palpasi :

EkstremitasAtasInspeksi:

Palpasi :

BawahInspeksi:

Palpasi :

VI. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN4. Pemeriksaan Diagnostik

5. Penatalaksanaan Medis

FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATANNama:Umur:Ruang/kamar:

NoDiagnosaEtiologi

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATANInisial klien:Ruangan:No. RM:NoDiagnosa KeperawatanRencana Tindakan Keperawatan

Tujuan dan Kriteria HasilIntervensiRasional

NoDiagnosa KeperawatanRencana Tindakan Keperawatan

Tujuan dan Kriteria HasilIntervensiRasional

FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATANInisial klien:No. RM:Ruangan:NoDiagnosa KeperawatanWaktuImplementasiEvaluasi (SOAP/SOAPIER)Paraf

NoDiagnosa KeperawatanWaktuImplementasiEvaluasi (SOAP/SOAPIER)Paraf

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN DIABETES MELITUS TIPE II DI RUMAH SAKIT DAERAH LABUANG BAJI RUANG MAMMINASA BAJI (DAKKA III) VIP 2

OLEH

ADE SUCIPTA EMAL144 2014 0016

CI LAHANCI INSTITUSI

(YORPA TANDIASSANG,S.KEP,NS)(SRIWAHYUNI, S.KEP, NS, M.KEP)

PROGRAM STUDI PROFESI NERSFAKULTAS KESEHATAN MASYARAKATUNIVERSITAS MUSLIM INDONESIAMAKASSAR2014LAPORAN PENDAHULUANTUMOR UTERUS

OLEH

ADE SUCIPTA EMAL144 2014 0016

CI LAHANCI INSTITUSI

(YORPA TANDIASSANG,S.KEP,NS)(SRIWAHYUNI, S.KEP, NS, M.KEP)

PROGRAM STUDI PROFESI NERSFAKULTAS KESEHATAN MASYARAKATUNIVERSITAS MUSLIM INDONESIAMAKASSAR2014