FORMACION EN LA
ATENCION PRIMARIA ORIENTADA A
LA COMUNIDAD - APOC
Jaime Gofin, MD, MPH
Department of Health Promotion, Social and Behavioral Health
College of Public Health
University of Nebraska Medical Center
OPS/Cartagena, Junio 2011
Tres términos para destacar…
EDUCACIÓN
SALUD
ATENCIÓN PRIMARIA
University of Nebraska Medical Center
C O P C – A P O C
Community Oriented Primary Care
Atención Primaria Orientada a la Comunidad
APOC es…
“ … “…práctica de medicina y enfermería, o de atención primaria, enfocada en la atención de individuos que se sienten sanos o enfermos, o a riesgo de enfermar , mientras tambien está enfocada a la promoción de la salud de la comunidad como un todo o cualquiera de sus subgrupos…”
Sidney L. Kark, 1983
APOC es…
“… “
… “… integración de medicina comunitaria
con la atención primaria de la salud de
individuos” (Instituto de Medicina)1984
University of Nebraska Medical Center
Una definición actualizada de APOC
“…””Una práctica de la AP con responsabilidad poblacional, orientada a la mejora de la salud de una comunidad definida…con la progresiva participación de la comunidad y con la coordinación de todos los servicios implicados en la salud de la comunidad o en sus determinantes”
Foz G, Gofin J, Montaner I. Atención Primaria Orientada a la Comunidad (APOC))
Atención Primaria (libro de texto), Martin Zurro (eds) Barcelona, 2008
Principios de APOC
Responsabilidad por la salud de una población
definida
Atención basada en las necesidades de salud
identificadas a nivel poblacional
Prioritización
Programa de intervención que cubre todas las
etapas en el continuo salud y enfermedad
Participación comunitaria
University of Nebraska Medical Center
J. Gofin & R. Gofin. Essentials of Global
Community Health. Jones & Bartlett
Publishers, 2010.
Evaluación
Re- examen
Diagnóstico detallado
del problema
Intervención
plan &
implementacion
Definición de la comunidad &
caracterización
PROCESO - CICLO DE APOC
Prioritización
J.Gofin J. Gofin & R. Gofin. Essentials of Global Community Health.
Jones & Bartlett Publishers, 2010.
Evaluación
Re- examen
Diagnóstico detallado
del problema
Intervención
plan &
implementación
Definicion de la comunidad &
caracterización
PROCESO - CICLO DE APOC
Prioritización Responsabilidad
Identificacion necesidades
Priorización
Niveles Prevención
Participación comunitaria
J.Gofin J. Gofin & R. Gofin. Essentials of Global Community Health.
Jones & Bartlett Publishers, 2010.
Aplicación de APOC
U.S.
UK
España
Sud Africa
Turquía
Canadá
Uruguay
Colombia
Chad
Bélgica, Moldova
China & Rusia
Kazakhstan
Nueva Zelandia
Nigeria, Kenya, Bénin
Egipto
Otros nombres:
Cuba, India, Brasil
CBIO (Haiti, Bolivia, Bangladesh)
University of Nebraska Medical Center
Efectividad de APOC (diferentes
sistemas y programas)
• Disminución de prevalencia de
enfermedades infecciosas y crónicas
• Disminución de hospitalizaciones
• Cambios factores de comportamiento
• Promoción crecimiento y desarrollo
• Facilita trabajo de Equipo
• Sistematiza el trabajo médico
• Costo?
J. Gofin & R. Gofin. Essentials of Global
Community Health. Jones & Bartlett Publishers, 2010.
APOC Y APS de Alma Ata
Connor E (1983, IOM) “…APS (Alma Ata) sirve para reenforzar y hacer evidente la relevancia de APOC”
Susser M (1999, Bull WHO): “…ideas de Alma Ata tuvieron su primera expresión en la práctica en décadas anteriores…en Pholela (Kark)”
Crampton P (2001, Soc Sci Med) “…modelo integral de APS y una poblacion definida, identifican claramente la importancia de APOC como un precursor filosófico de APS… ”
Litsios S (2004, AJPH) “…hay evidencia de muchas similitudes entre APS y el trabajo de Kark en Africa…”
APOC
University of Nebraska Medical Center
Práctica
Métodos de enseňanza
Educación
Diálogo esencial en la FORMACION en APOC/APS…
Formación en modelos de AP y en APS
Para obtener un nivel adecuado de
• entendimiento (conocimiento)
• capacidad de aplicacion (habilidades)
• internalización (actitudes)
Se requiere un marco teórico que haya
demonstrado Factibilidad y Efectividad
University of Nebraska Medical Center
COPC/APOC: Bases conceptuales
Canada Health Services Study sobre “Colaboración entre Atención Primaria en Salud y la Salud Pública”* “La mayoría de los artículos no identificaron el uso de una teoría, con la notable excepción de APOC, de la teoría de desarrollo de equipo y del marco teórico de la Colaboración entre Medicina y Salud Pública de Lasker” *Martin-Misener, Valaitis: Sept 2008 Revisión de 114 artículos (de 6125 artículos)
Background de enseñanza APOC
• La práctica en Centro de Salud Comunitaria
• Talleres de Salud Comunitaria basados en la
práctica
• Enseňado por los Equipos de Salud
a) Medicina Comunitaria en y a través de la atención
primaria
a) 1981 - Atención Primaria Orientada a la Comunidad
(APOC)
Principios enseñanza de APOC
Trabajo interactivo (“Sólo a través de un Taller!”)
Grupo de Trabajo Interprofesional (como equipo de
salud) 70 % del tiempo total del Taller
Basado en datos reales de comunidades reales
Trabajo de campo
Producto: propuesta de un programa APOC, basado en
las necesidades de salud prioritizadas de la
comunidad y con intervenciones efectivas y
adecuadas a la comunidad
University of Nebraska Medical Center
Experiencias en la enseñanza de APOC
Taller APOC de la Maestría de Salud Pública
Universidad Hebrea de Jerusalen
• 4.5 créditos (63 horas)
• Luego de cursos básicos de la Maestría Salud Pública
• Selección de la comunidad con datos proporcionados
por los estudiantes
• Clases un día por semana y trabajo independiente
• Clase sobre cada etapa del ciclo APOC es seguida por el
trabajo del grupo en esa etapa
• En cada etapa un report con feedback por el tutor
Producto: propuesta Programa APOC
• Formular todas las etapas del programa
• Justificar tipo de intervención (evidencia,
tipo de actividades de acuerdo a los
recursos y las características culturales de
la comunidad)
• Identificar oportunidades en la ejecución
del programa, y ofrecer alternativas para
solución de los desafíos
• Identificar y elaborar dificultades
metodológicas
Taller APOC de la Maestría de Salud Pública
Universidad Hebrea de Jerusalem
TALLERES de APOC: 40 HORAS en 5 DIAS 8 hrs/día
Medicina
Familiar/AP
Jerusalen Residentes de Med. Familiar
Washington DC Equipos de Family Practice
Atención Primaria
Catalunya/Espaňa Equipos (médicos, residentes, enfermeras) de AP
Reino Unido Equipos de AP
Turquía Médicos de Familia y Médicos de AP
Uruguay Coordinadores de primer nivel de atención
Costa Rica Médicos y enfermeras de la Seguridad Social
Ecuador Equipos de Salud en poblaciones indígenas de
LatinoAmérica
SudAfrica
Médicos, enfermeras y trabajadores comunitarios
ENSEÑANZA APOC en DIFERENTES PAISES Y CONTEXTOS
APOC en ESPAŇA
Talleres para médicos de familia y
enfermeras
Grupo de Trabajo
APOC Societat Catala
MF&C
Entrenamiento en APOC
para la Residencia en
MF & C en España
Taller para el Servicio
de Salud Catalan
34 Centros de AP
aplicando APOC
8 Centros Pilotos APOC
Para Residencia MF&C
RED „AUPA‟ 57
CENTROS DE SALUD
Como fue posible en España?
Reforma de Servicios de Salud
Médicos de
Familia
motivados
Atributos del modelo
R E L E V A N TE PARA EL
SISTEMA DE SALUD
LOCAL
Colaboración continua
con la academia
Medicina Familiar y Comunitaria
en la búsqueda de la extensión a
la comunidad
Uruguay
Consultoría Medicina Comunitaria 1994
Taller APOC 18 Directores Atención Primaria
de todo el país
1997
Nuevo Gobierno con una plataforma política
diferente: Servicio Nacional Integrado de
Salud
2005
Programa de Capacitación en APOC para
los 37 Directores Regionales de AP
2006
Once clínicas del segundo Departamento
(Provincia) más poblado del país, aplican la
práctica de APOC con apoyo del MSP
2008-11
Efectividad de los Talleres APOC…
Aplicación de APOC:
• Estudiantes salud pública de MPH Internacional
• Médicos de Familia y Enfermeras de España
• Profesionales de la Atención Primaria Reino Unido
• Profesionales del Primer Nivel de Atención Uruguay
Difusión de APOC:
• Extensión de la enseñanza: Turquía
• Difusión del modelo a través de la enseñanza de
APOC del MPH en GWU: USA
University of Nebraska Medical Center
Marcos Institucionales de Talleres APOC
España: sociedad profesionales de médicos
Reino Unido: Instituto de entrenamiento
para profesionales de la Salud
Washington DC/GWU: Universidad
Uruguay: Ministerio de Salud Pública
University of Nebraska Medical Center
Elementos que Contribuyen a la Difusión de APOC
Atributos & Relevancia del
Modelo APOC
Políticas,
organización de los
servicios de salud a
nivel local y nacional
Habilidades
específicas
Ambiente académico
MOTIVACION
La Enseñanza de la
Atención Primaria en los
Estudios de Medicina y
Enfermería
University of Nebraska Medical Center
1000 Población
250 consultaron
750 se sintieron
enfermos
1 Hospital Universitario
9 hospitalizados
Source: K. White, 1961, N
Eng J Med
University of Nebraska Medical Center
Fuente: K.White, et
al, N Eng J
Medicine, 1961
Población
Hospital
Universitario
University of Nebraska Medical Center
J. Gofin & R. Gofin. Essentials of Global
Community Health. Jones & Bartlett Publishers,
2010.
Hospital
Universitario
Población
Atención primaria
University of Nebraska Medical Center
J. Gofin & R. Gofin. Essentials
of Global Community Health.
Jones & Bartlett
Publishers,2010.
Hospital
Universitario
Población
APOC
University of Nebraska Medical Center
J. Gofin & R. Gofin. Essentials of
Global Community Health. Jones
& Bartlett Publishers, 2010.
La enseñanza de la Atención Primaria en los
estudios de Medicina/Enfermería
• Relacionarlo con un modelo de práctica
clínica con orientación comunitaria
• Modelo apropiado para el propósito de los
estudios médicos de diagnóstico y
tratamiento
Una opción es la Atención Primaria Orientada a
la Comunidad (APOC)
University of Nebraska Medical Center
Porqué APOC?
• APOC integra la atención clínica
individual en la Atención Primaria con
una Orientación Comunitaria y es
considerada como
SALUD PUBLICA A NIVEL LOCAL
University of Nebraska Medical Center
Medicina y Atención Primaria en la formación médica y
enfermería (a)
• Incorporar la dimensión comunitaria y
poblacional en la formacion clínica de la
atención médica
• Considerar la percepción de la
MEDICINA/ENFERMERIA que traen los
estudiantes
• Sin diluir la enseňanza de la atención primaria
con pocas horas en el currículo
University of Nebraska Medical Center
Medicina y Atención Primaria en la formación médica y
enfermería (b)
• Elaborar competencias (conocimientos, habilidades y
actitudes) que permitan un trabajo basado en la
consideración de SALUD y no sólo enfermedad
• Trabajar en conjunto con otras disciplinas
(profesiones) y sectores relacionados con salud
• Considerar los determinantes de salud mas allá de lo
biológico: lo económico-social, lo cultural, lo ambiental
University of Nebraska Medical Center
Que la enseñanza/aprendizaje en AP sea…
• Relevante: adquirir competencias que
permitan responder a los problemas de
salud
• Efectiva: que la enseňanza y el
entrenamiento recibido se refleje
posteriormente en el trabajo clínico
University of Nebraska Medical Center
Enseñanza de Atención Primaria
• Contenido: continuum salud-enfermedad y sus
determinantes en la comunidad
• Cuándo: desde el comienzo y durante todos
los estudios
• Cómo: relacionado con condiciones de salud
prevalentes en la comunidad, y considerando
sus determinantes
• Por quien: profesionales con experiencia en AP
University of Nebraska Medical Center
A considerar…
• No solo la enfermedad>>>> individuo
• No solo el individuo>>>> comunidad
• No solo el médico>>>> equipo
• No solo el hospital>>> atención primaria
• No solo los servicios de salud>>>>
todos los sectores relacionados con la
salud de la comunidad
University of Nebraska Medical Center
MEDICINA COMUNITARIA ó APOC ó APS:
UN CIRCULO VICIOSO entre la academia y la práctica …
Academia: “NO SE PUEDE ENSEŇAR O
APRENDER SINO SE PRACTICA”
Organizaciones de Servicios de Salud:
“NO SE PUEDE PRACTICAR SI NO SE
ENSEŇA/APRENDE”
Nuestro rol para interrumpir el círculo vicioso…
Enseñanza: promover e implementar la
orientación comunitaria en
las carreras clínicas, de las
ciencias de la salud y en SP
Servicios de Salud: promover y aplicar
modelos de atención de
la salud factibles y
efectivos
University of Nebraska Medical Center
En nuestro caso…
Modelo factible y efectivo:
APOC: ADOPTAR los PRINCIPIOS
ADAPTAR los METODOS
a la realidad de los servicios
y de la comunidad
University of Nebraska Medical Center
College of Public Health
University Nebraska Medical Center
Creación nuevos programas académicos:
• MPH APOC
• Certificado de APOC en Salud Pública
• Dual Degree de Physician Assistants/MPH
APOC
• Dual Degree de Nursing/MPH APOC
… CON el compromiso explícito de promover la
aplicación de APOC en los Servicios de Salud
de AP en la región
University of Nebraska Medical Center
Competencias en la educación en
ciencias de la salud
• Dimensión Comunitaria en la AP
• Habilidades metodológicas y de análisis
• “” de gestión y comunicación
• Desarrollo de políticas
• Valores
University of Nebraska Medical Center
Competencias en la educación de
APOC/APS (a) • Entender la necesidad de definición de
la comunidad para la atención,
caracterización y el desarrollo de APOC
• Entender, explicar,organizar, y aplicar el
proceso de prioritización de las
necesidades de salud identificadas
• Utilizar métodos apropiados para dirigir
y comunicar el proceso APOC al equipo
y a la comunidad
University of Nebraska Medical Center
Competencias en la educación de
APOC/APS (b)
• Identificar elementos de las políticas de
salud y de actitudes políticas que
puedan desafiar la aplicación de APOC,
y elaborar soluciones alternativas de
aplicación
• Analizar la participación comunitaria en
APOC como un paso en el desarrollo
comunitario
University of Nebraska Medical Center
“Essentials of Global
Community Health”
Jaime Gofin & Rosa Gofin
The School of
Public Health
and Community
Medicine.
Hebrew
University &
Hadassah The George Washington
University
Jones and Bartlett Publishers, 2010
and
American Public Health Association (APHA)
La Práctica de Salud Comunitaria
SIGNIFICADO Y ALCANCE DE
“SALUD COMUNITARIA”
y dos ilustraciones:
ATENCION PRIMARIA ORIENTADA A LA COMUNIDAD
(COPC/APOC)
SALUD PUBLICA ORIENTADA A LA COMUNIDAD
(COPH/SaPOC)
Secciones del libro
I. Principios de la Salud Comunitaria Global
II. Aplicación Global de la Atención en Salud
Comunitaria: Estudio de casos
Sección I. Principles of Global Community
Health:
Capítulos 1. Significado de Salud Comunitaria
2. Intervenciones en Salud Comunitaria
3. COPC/APOC: Historia y Principios
4. Metodología del Proceso COPC/APOC
5. Salud Pública Orientada a la Comunidad (COPH-SaPOC)
6. Participación comunitaria en la atención de la salud
comunitaria
7. Integración de los Servicios de Salud en la atención de la
salud comunitaria
8. Epidemiología como una herramienta en la atención de la
salud comunitaria
Sección II. 16 Casos a través del mundo
Continente: Africa 3; Asia 3; Europa 3;
Américas 7
Nivel: País 4; Distrito 5; Barrio/Villa 7
Autores: 5 colegas, 11 con entrenamiento previo en APOC
Modelo: APOC 11; SaPOC 5
Población diana: Todas las edades
Los casos: condición de salud y país (a)
Hemorragia cerebral en Africa del Sur rural
Necesidades básicas refugiados Darfur en Chad
Tráfico de niños en Benin
Prevención mortalidad niños en Cambodia
Comunidades saludables Massachusetts, EEUU
26 Clínicas APOC del Hospital Parkland,Dallas
Prevención Diabetes American Indians, EEUU
Centro salud comunitaria New Mexico, EEUU
Los casos: condición de salud y país (b)
Desigualdades salud, ancianos Latinos, EEUU
Mejorar salud sexual/reducir violencia, Moldova
Salud de barrios, Catalonia
Red 50 clínicas APOC, Catalonia
APOC en Salud Materno Infantil, Jerusalen
APOC control factores riesgo CV, Jerusalen
APOC en Municipios Saludables, Colombia
APOC en Sistema de Salud Integrada, Uruguay
Recursos adicionales del libro en Internet
Materiales para docentes
- Manual
- Banco de preguntas para exámen
- PowerPoint
Materiales para estudiantes
- Flashcards
- Palabras cruzadas
- Glosario interactivo
APOC: INTEGRACION MEDICINA &
SALUD PUBLICA
• Intervención comunitaria
• Desde la Atención Primaria
• Mediante un proceso sistemático a
traves de 6 pasos
• Con participación de los demas
servicios comunitarios y de la propia
comunidad
University of Nebraska Medical Center
Justicia social en APOC
Lo Requiere una vigilancia continua de:
• la salud como un derecho,
• la cobertura universal,
• cuidado de la salud basado en las necesidades identificadas
• la participación comunitaria
• trabajo y coordinación intersectorial
• que tenga SOCIAL ACCOUNTABILITY y
permita la reducción de las DESIGUALDADES
en salud
FIN !!
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