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LA FÍSTULA QUILOSAA propósito de dos
casos
GISELA NAVARRO QUIRÓSMIR 1 DE CIRUGÍA GENERAL
CASO 1
Varón 70 años AP: DM2 a tto con ADO, HTA, DLP Mieloma Múltiple en remisión
Autotrasplante de Progenitores Hematopoyéticos en Feb. ’14
Trombopenia desde entonces Aneurisma Abdominal Endoprótesis en ‘08
CASO 1
Julio ’14 Intervenido por Enf. Valvular (CHUAC): Reemplazo de Válvula Aortica + Qx de Revascularización
Coronaria
CASO 1
Julio ’14 Intervenido por Enf. Valvular (CHUAC): Reemplazo de Válvula Aortica + Qx de Revascularización
Coronaria
Sept ‘14 Urgencias HULA: Fiebre + Ictericia ECO compatible con Colecistitis Aguda Tto. Conservador con Antibioterapia + Sueroterapia:
Buena respuesta
CASO 1
Oct ’14 Ingresa en Infecciosos por Fiebre de Origen Desconocido Fiebre durante 2 semanas, sin leucocitosis. Hemocultivos negativos ECO Abd: Colelitiasis TC Abdominal
Descarta infección intraabdominal o de la endoprótesis Afectación ósea y de partes blandas a nivel de esternón (Staph. Hominis)
CASO 1
Oct ’14 Ingresa en Infecciosos por Fiebre de Origen Desconocido Fiebre durante 2 semanas, sin leucocitosis. Hemocultivos negativos ECO Abd: Colelitiasis TC Abdominal
Descarta infección intraabdominal o de la endoprótesis Afectación ósea y de partes blandas a nivel de esternón (Staph. Hominis)
Nov ‘14 Control del cuadro febrilALTA Y SEGUIMIENTO EN CONSULTAS
EXTERNAS
CASO 1
Dic ’14 Nuevo ingreso en Infecciosas por Fiebre elevada y Tiritona de comienzo agudo
CASO 1
Dic ’14 Nuevo ingreso en Infecciosas por Fiebre elevada y Tiritona de comienzo agudo
Sospecha de infección por Micobacterias
CASO 1
Dic ’14 Nuevo ingreso en Infecciosas por Fiebre elevada y Tiritona de comienzo agudo
Pruebas y cultivos nuevamente negativos Retiran antibioterapia Pautan AINE a dosis de fiebre tumoral Remisión
inmediata de la fiebre
Sospecha de infección por Micobacterias
CASO 1
Dic ’14 Nuevo ingreso en Infecciosas por Fiebre elevada y Tiritona de comienzo agudo
Pruebas y cultivos nuevamente negativos Retiran antibioterapia Pautan AINE a dosis de fiebre tumoral Remisión
inmediata de la fiebre Nuevo episodio de Fiebre Descartar origen biliar
Sospecha de infección por Micobacterias
CASO 1
Se decide conjuntamente TTO. QUIRÚRGICO (23/12/14)
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA + BIOPSIAS HEPÁTICAS
CASO 1
Se decide conjuntamente TTO. QUIRÚRGICO (23/12/14)
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA + BIOPSIAS HEPÁTICAS
Microbiología Micobacteria TBC Complex en muestra hepática Cultivo de líquido biliar negativo AP Numerosos granulomas pequeños no necrotizantes
CASO 1
2º Día Postoperatorio: IRA con Hiperpotasemia + Hiponatremia Drenaje 2200cc, lechoso Compatible bioquímicamente
con Linfa Análisis de líquido Ascítico: 289 TG
CASO 1
2º Día Postoperatorio: IRA con Hiperpotasemia + Hiponatremia Drenaje 2200cc, lechoso Compatible bioquímicamente
con Linfa Análisis de líquido Ascítico: 289 TG
DIAGNÓSTICO DE FÍSTULA LINFÁTICA
Tto: DIETA ABSOLUTA + NPT + SOMATOSTATINA
CASO 1
EVOLUCIÓN Continua con fiebre y tiritona similares a los previos a la IQx Molestias abdominales Hipotensión mantenida 24 horas
TC Abdominal: Se descartan colecciones. Mínima cantidad de líquido libre Neumoperitoneo moderado
CASO 1
INGRESO EN REA Diagnósticos: DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA EN PACIENTE CON FOD BICITOPENIA DETERIORO DE LA FUNCIÓN RENAL DOLOR RAQUÍDEO SECUNDARIO A MIELOMA MÚLTIPLE INSUFICIENCIA HEPÁTICA DE ORIGEN NO FILIADO
CASO 1
El paciente continúa con mala evolución: Deterioro progresivo Aumento de la inestabilidad HD Empeoramiento de la función renal Disminución de conciencia
Requiere IOT , VM y Hemodiálisis con Filtración Venosa Continua
ÉXITUS (31/12/14)
S
CASO 2
Varón de 66 años Antecedentes Personales:
HTA, DLP. Cólicos Nefriticos Trasplante Cardiaco en 2010 (Tto con Triple
Inmunosupresión) IQx: Herniorrafia Inguinal Derecha, Hernia Discal,
Apendicectomía, Biopsia de Próstata en 2013. Motivo de Consulta (15/01/15):
Episodio presincopal + dolor abdominal difuso cólico en FII 7 días de evolución
CASO 2
Exploración Física: Afebril Dolor difuso a la palpación y defensa Hb 12’9, Hto 40% . No leucocitosis
TAC Abdominal: DIVERTICULITIS + Líquido libre + Pequeñas burbujas extraluminales
CASO 2
Exploración Física: Afebril Dolor difuso a la palpación y defensa Hb 12’9, Hto 40% . No leucocitosis
TAC Abdominal: DIVERTICULITIS + Líquido libre + Pequeñas burbujas extraluminales
PERITONITIS POR PERFORACIÓN DE VÍSCERA HUECA
CASO 2
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA URGENTE (15/01/15) Peritonitis Purulenta Difusa Diverticulitis Perforada de Sigma en trayecto de 6-7cm
CASO 2
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA URGENTE (15/01/15) Peritonitis Purulenta Difusa Diverticulitis Perforada de Sigma en trayecto de 6-7cm
HARTMAN + LAVADOS PERITONEALES
CASO 2
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA URGENTE (15/01/15) Peritonitis Purulenta Difusa Diverticulitis Perforada de Sigma en trayecto de 6-7cm
HARTMAN + LAVADOS PERITONEALES
Resultados de AP Adenocarcinoma moderadamente diferenciado de Sigma que
infiltra pared intestinal y grasa adyacente, perforado (Estadío IIB) (T3-4a,N0,Mx)
9 Ganglios Linfáticos sin evidencia de metástasis
CASO 2
4º Día PO: Colostomía funcionante Elevación de enzimas hepáticas (AST 68, ALT 63, GGT
200) Drenaje 150cc al día, purulento, con abundante detritus
CASO 2
4º Día PO: Colostomía funcionante Elevación de enzimas hepáticas (AST 68, ALT 63, GGT 200) Drenaje 150cc al día, purulento, con abundante detritus
8º Día PO: Drenaje blanquecino de características lechosas
CASO 2
4º Día PO: Colostomía funcionante Elevación de enzimas hepáticas (AST 68, ALT 63, GGT 200) Drenaje 150cc al día, purulento, con abundante detritus
8º Día PO: Drenaje blanquecino de características lechosas
SOSPECHA DE FÍSTULA QUILOSA
CASO 2
SOSPECHA DE FÍSTULA QUILOSA
CASO 2
Confirmación Diagnóstica: 400 TG en líquido de drenaje
Tratamiento: No se tiene acceso a dieta especial Se pauta: DIETA ABDOLUTA + NTP +
OCTREÓTIDO Observándose mejoría
SOSPECHA DE FÍSTULA QUILOSA
CASO 2
EVOLUCIÓN: Persiste dolor. Ausencia de expulsión de gases. Ligera distensión Persiste características quilosas del drenaje (1500cc/24h)
CASO 2
EVOLUCIÓN: Persiste dolor. Ausencia de expulsión de gases. Ligera distensión Persiste características quilosas del drenaje (1500cc/24h)
10º Día PO EVISCERACIÓN tras episodio de vómitos
CASO 2
EVOLUCIÓN: Persiste dolor. Ausencia de expulsión de gases. Ligera distensión Persiste características quilosas del drenaje (1500cc/24h)
10º Día PO EVISCERACIÓN tras episodio de vómitos
EXPLORACIÓN ABDOMINAL + CIERRE DE LAPAROTOMÍA
CASO 2
EVOLUCIÓN: Al mes de PO:
Cese del débito secundario a la Fístula Quilosa Confirmación por ECO Abdominal: Orificio de drenaje no productivo
Fiebre: crecimiento de E.Coli y K. Pneumoniae en cultivos Aislamiento de contacto: por Virus Influenza en exudado
faríngeo
TAC TAP de Extensión: Sin imágenes sugestivas de metástasis
CASO 2
COMITÉ DE TUMORES: Valoración por Oncología de QTª Adyuvante
AL ALTA: Afebril Asintomático Fístula quilosa resuelta Tratamiento antibiótico a completar en domicilio SEGUIMIENTO EN CONSULTA DE CIRUGÍA Y ONCOLOGÍA
S
FÍSTULA QUILOSA COMO COMPLICACIÓN DE CIRUGÍA
ABDOMINAL
GENERALIDADES
Acumulación de líquido quiloso en la cavidad abdominal por lesión de conductos linfáticos
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS ASOCIADAS: Qx. de Cáncer Testicular Qx. de Aorta Abdminal Resección Pancreática Qx. de Cáncer Gástrico con disección D3
INCIDENCIA
Complicación rara
Aumentaría si se analizase siempre el líquido ascítico Tras Qx. Abdominal 1/20.000 casos
Tras Resección Colorrectal 1’46%
FISIOPATOLOGÍA
MECANISMO PRINCIPAL: Disrupción del sistema linfático
FISIOPATOLOGÍA
MECANISMO PRINCIPAL: Disrupción del sistema linfático
Otros Exudación a través de las
paredes del retroperitoneo Dilatación subserosa linfática
(Infiltración maligna de nódulos linfáticos)
Fístula directa por disrupción vascular traumática o quirúrgica
ETIOLOGÍA
FACTORES DE RIESGO DE FUGA QUILOSA: Nº de Ganglios Linfáticos Obtenidos Resección Vascular Simultánea QTª Preoperatoria Pérdida de sangre intraoperatoria
ETIOLOGÍA
FACTORES DE RIESGO DE FUGA QUILOSA: Nº de Ganglios Linfáticos Obtenidos Resección Vascular Simultánea QTª Preoperatoria Pérdida de sangre intraoperatoria
ESPECÍFICOS TRAS CIRUGÍA COLORRECTAL Hemicolectomía derecha Resección Anterior Baja
DIAGNÓSTICO
1. SOSPECHA DE LA FUGA Presencia de linfa en la cavidad2. CLÍNICA
SÍNTOMAS Distensión abdominal sin dolor (81%) o Dolor inespecífico (14%) Pérdida de peso, malnutrición, anorexia Fiebre y dolores nocturnos Inflamación de Nódulos linfáticos
SIGNOS Ascitis Edema de extremidades inferiores Linfadednopatía hernias
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
4. ESTUDIOS DE IMAGEN TAC Diferenciarlo de la hemorragia en casos de
traumatismos. LINFOESCINTIGRAFIA: No efectos adversos, no
contraindicaciones. Útil para localizar conductos o zonas de drenaje anormales Útil cuando la Linfangiografía está contraindicada
DIAGNÓSTICO
4. ESTUDIOS DE IMAGEN TAC Diferenciarlo de la hemorragia en casos de
traumatismos. LINFOESCINTIGRAFIA: No efectos adversos, no
contraindicaciones. Útil para localizar conductos o zonas de drenaje anormales Útil cuando la Linfangiografía está contraindicada4. TÉCNICAS INVASIVAS
LINFANGIOGRAFÍA (Gold Standard) Laparoscopia Diagnóstica: En ascitis quilosa de origen
desconocido. Si sospecha de Tuberculosis o malignidad
Laparotomía Diagnóstica
COMPLICACIONES
Pérdida de proteinas esenciales, lípidos, Ig, vit. Electrolitos y agua Hipogammaglobulinemia Mayor susceptibilidad de infecciones Déficit nutricional Aumento de la mortalidad en pacientes postoperados
MANEJO TERAPÉUTICO
Tratamiento de la causa subyacente TRATAMIENTO MÉDICO
1. Terapia Dietética: Regularización de la dieta + NPT Éxito 75-85%
2. Farmacoterapia: Somatostanina / Octreótido Pueden combinarse con NPT Orlistat Disminuye la ascitis y los niveles de TG
PARACENTESIS ABDOMINAL: En pacientes con ascitis sintomática
ANGIOGRAFÍA CON/SIN EMBOLIZACIÓN
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (alta morbilidad y mortalidad) Linfoescintigrafía o Linfangiografía localización de la fuga. Laparotomía En casos de Ascitis Quilosa Aguda con Peritonitis Cirugía Mínimamente Invasiva
Laparoscopia exploradora previa localización de la fístula Sutura directa y ligadura de la fuga Pegamento de fibrina
MANEJO TERAPÉUTICO
Diagnosis and
Management of
Postoperative Chylous
Ascites. Ian Leibovitch et
al. The Journal of
Urology (Feb 2002)
CONCLUSIONES
1. La Fístula Quilosa es una complicación muy poco frecuente, por lo que los algoritmos diagnósticos y terapéuticos no están bien definidos
2. Es fundamental la sospecha precoz3. El tratamiento conservador dietético suele ser exitoso4. Sin tratamiento precoz, produce gran aumento de la morbilidad
y la mortalidad, sobre todo en pacientes postoperados5. Se están estudiando nuevas técnicas diagnósticas y
terapéuticas prometedoras, para una resolución precoz de la patología
S
GRACIAS
GISELA NAVARRO QUIRÓSMIR 1 DE CIRUGÍA GENERAL
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