Fiebre Reumática y Endocarditis
Eduardo Céspedes Palacios
Enfermedad inflamatoria aguda, de mecanismo inmunitario, que aparece unas semanas después de un episodio de faringitis por estreptococos β-hemoliticos del grupo A
Definición:
Predomina en la edad pediátrica entre los 5 y 15 años
Distribución geográfica: Factores climáticos: Regiones
húmedas y frías. Socioeconómicos: Hacinamiento,
pobreza
Epidemiologia:
Epidemiologia:REACCIÓN DE
HIPERSENSIBILIDAD
Estreptococo β-
hemolítico A
Proteína M
Anticuerpos
Reacciones cruzadas con las glucoproteínas del corazón y articulaciones
Cuadro febril, de evolución insidiosa Astenia, Adinamia, Mialgias, artralgias, Hiporexia y fiebre de predominio
vesperal, que usualmente no es muy alta y no sobrepasa los 38,5°C.
Cuadro Clínico:
Artritis: Signo principal y menos específico. Afecta grandes articulaciones en forma benigna, asimétrica y migratoria.
Carditis: Es una pancarditis que afecta miocardio, pericardio y endocardio. Puede llegar a Insuficiencia Cardiaca.
Afecta las válvulas mitral y aórtica. La insuficiencia mitral es el signo más característico
Cuadro Clínico:
Carditis:FIEBRE
REUMÁTICA
V. Mitral V.
Aortica
Insuficiencia mitral
ESTENOSIS MITRAL
PANCARDITIS
Taquicardia Pericarditis
Soplo sistólico, regurgitante, en foco mitra
Corea de Sydenham: 20% de los pacientes.
Lesión de los ganglios basales y del núcleo caudado producen movimientos involuntarios, falta de coordinación muscular y labilidad emocional. Todo esto especialmente en la cara y extremidades.
Cuadro Clínico:
Nódulos subcutáneos: son firmes, indoloros, se desplazan con facilidad y llegan a medir hasta 2 cm.
Cuadro Clínico:
CRITERIOS DE JONESMAYORES MENORES
• Poliartritis• Carditis• Corea de
Sydenhan• Eritema
marginado• Nódulos
subcutaneos
• Fiebre • Artralgia• VSG (+)• Cultivo faríngeo (+)• PCR (+)• Leucocitos• Prolongacion de P-R
Diagnostico:
• 2 CRITERIOS MAYORES
• 1 MAYOR Y 2 MENORES
DIAGNOSTICO +
La enfermedad es autolimitada y la duración promedio es de alrededor de 8 semanas.
Tiende a remitir espontáneamente: 75% antes de 6 semanas 90% antes de 12 semanas.
30% de los ptes. terminan con daño valvular permanente Doble lesión mitral (53%) Estenosis mitral (23%) Insuficiencia mitral (19%)
Evolución y pronostico:
La enfermedad es autolimitada y la duración promedio es de alrededor de 8 semanas.
Tiende a remitir espontáneamente: 75% antes de 6 semanas 90% antes de 12 semanas.
30% de los ptes. terminan con daño valvular permanente Doble lesión mitral (53%) Estenosis mitral (23%) Insuficiencia mitral (19%)
Tratamiento:
Tratamiento Antinfeccioso: El antibiótico de elección es la Penicilina (600.000 U en niños y 1.200.000 U en adolescentes y adultos)
Tratamiento Antiinflamatorio: Los medicamentos de eleccion son ácido acetilsalicílico (AAS) y prednisona.
Evolución y pronostico:
ENDOCARDITIS
Eduardo Céspedes Palacios
Enfermedad que se produce como resultado de la inflamación del endocardio.
Colonización o invasión de las válvulas cardiacas formando vegetaciones compuestas por: Plaquetas, Fibrina y Microcolonias de microorganismos Células inflamatorias.
Definición:
Incidencia de 4.2 por 100000 ptes./año (hasta 1987).
Posteriormente se observó un aumento de la incidencia entre 5.9 y 11.6 episodios por cada 100K ptes./año.
Epidemiologia:
NIÑOS: 1/4500 a 1/1280. Afecta normalmente a la válvula tricuspídea.
ADULTOS: El prolapso de la valvula mitral es un factor predisponente. 4,6/1000 en poblacion normal; 52/1000 en ptes. Con esta patologia.
ADVP: Tienen un riesgo 7 veces mayor que entre los ptes. con cardiopatía reumática o válvulas protésicas.
Epidemiologia:
Aunque es principalmente por bacterias, en raras ocasiones pueden ser producidas por hongos y virus: Staphylococcus aureus Streptococcus Enterococo Streptococcus pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Especies de Candida HACEK
Etiología:
Aunque es principalmente por bacterias, en raras ocasiones pueden ser producidas por hongos y virus: Staphylococcus aureus Streptococcus Enterococo Streptococcus pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Especies de Candida
Etiología:
AGUDA: Hay un cuadro tóxico severo que va evolucionando en días//semanas hasta producir la destrucción valvular y metástasis infecciosa.
SUB-AGUDA: Evoluciona en semanas//meses provocando un cuadro toxico moderado y rara vez provoca metástasis infecciosa.
Tipos:
CLASIFICACION
VÁLVULA NATIVA
Aguda <2 S.
Sub-aguda 2-5 S.
Crónica 3 M.
VÁLVULA PROTESICA
Temprana < 12 M.
Tardía > 12 M.
ADVP
LESIÓN ENDOTELIAL
• Traumáticos• Hemodinámicos
Inmunocomplejos
Depósitos de
fibrina
LESIÓN DE PIEL/MUCOSA - ADVP
Bacteriemia Transitoria
Adherencia y
colonización
VEGETACIÓN SÉPTICA
Destrucción
valvular
Embolia
MANIFESTACIONES CARDIACAS
Bacteriemia persistente
Metástasis sépticas
Esplenomegalia, vasculitis,
glomerulonefritis
MANIFESTACIONES EXTRACARDIACAS
Reumatica (25-35%): Lumbalgias, artralgias, mialgias, etc -> S. aeureus.
Cardiaca (35%): Fiebre + Soplo regurgitativo // Foco aortico, protesis y infeccion por estafilicocos -> Alto valor predictivo
Neurológica (20-40%): Por embolia Pulmonares: Endocarditis de lado
derecho + Embolia
MANIFESTACIONES CLINICAS:
Cutaneas (9%): Nodulos de Osler, lesiones de Janeway. Petequias, equimosis, lesiones cutaneas necroticas
Oculares (9%): Endoftalmitis, por embolia de arteria central de la retina o ramas. Manchas de Roth
Renal (6%): Infarto renal embolico
MANIFESTACIONES CLINICAS:
Nódulos de Osler y Lesiones de Janeway:
MANCHA DE ROTH
Hemocultivo (+) para EI Microrganismo típico en dos hemocultivos
separados▪ Viridans, bovis, HACEK▪ Stafilococo aureus, enterovirus
Hemocultivo (+) persistentemente▪ Hemocultivos (+) con más de 12 horas▪ 3 o la mayoría de 4 o más con 1 hora separación
Signos de afectación endocárdica ECO (+) para EI (vegetación,abceso) Regurgitación valvular nueva
Criterios de Durack et al:MAYORES
Predisposición(afectación cardíaca previa) Fiebre>38ºc
Fenómenos vasculares Embolias, infarto pulmonar séptico, aneurisma
micótico Hemorragias, lesiones de Janeway Fenómenos inmunitarios
Glomerulonefritis, nódulo de Osler Manchas de Roth, factor reumatoide
Pruebas microbiológicas(sin ser criterio mayor)
Criterios de Durack et al:MENORES
Criterios de Durack et al:
5 MENORES
2 MAYORES
2 MAYOR + 3 MENORES
Tratamiento Quirúrgico:IC III //
IVIC I //
IITratamie
ntomédico
RPTA NO RPTA
Tratamiento
médico
NO RPTA RPTASUSTITUCIÓN VALVULAR
URGENTE
Insuficiencia aortica aguda
severa
Hongos
SUSTITUCIÓN VALVULAR
PROGRAMADA
FORMAS CLINICAS
TRATAMIENTO DE ELECCION
TRATAMIENTO ALTERNATIVO
NATIVA
EI Izq. aguda: S. aureus, S pneumoniae, S pyogenes
Cloxacilina: 2g/4h IV + Ampicilina: 2g/4h IV + Gentamicina : 1 mg/kg/8h
Vancomicina 1g/12h IV + Gentamicina : 1 mg/kg/8h
EI Izq sub-aguda: S. viridans, S bovis, HACEK
Penicilina G sodica: 2-4 MUI/4h IV o Ampicilina: 2g/4h IV + Gentamicina : 1 mg/kg/8h
Vancomicina 1g/12h IV + Gentamicina : 1 mg/kg/8h
EI Der. ADVPCloxacilina: 2g/4h IV + Gentamicina : 1 mg/kg/8h
Vancomicina 1g/12h IV + Gentamicina : 1 mg/kg/8h
PROTESICAS
<1 año de intervencion: S. epidermidis, S aureus, bacilos Gram-
Vancomicina 1g/12h IV + Gentamicina : 1 mg/kg/8h + Rifampicina: 300 mg/8h VO
Teicoplanina 12 mg/kg/12h x3 luego Gentamicina : 1 mg/kg/8h + Rifampicina: 300 mg/8h VO
>1 año de intervencion: “ “ “ HACEK // EI Der. Por Marcapasos
“ “ “ “ // Cloxacilina: 2g/4h IV + Gentamicina : 1 mg/kg/8h
Cloxacilina: 2g/4h IV + Ampicilina: 2g/4h IV + Gentamicina : 1 mg/kg/8h
EI Der. Por cateteres centrales: “ “ “
Vancomicina 1g/12h IV + Gentamicina : 1 mg/kg/8h
Teicoplanina 12 mg/kg/12h x3 luego Gentamicina : 1 mg/kg/8h
Indicad para: Portador de prótesis valvulares cardíacas. Antecedente personal de endocarditis
infecciosa. Cardiopatía congénita cianótica no
reparada o reparada con prótesis hace menos de 6 meses o que presente síntomas residuales.
Receptor de trasplante cardiaco que ha desarrollado una valvulopatía.
PROFILAXIS:
En que casos se indica:
CARDIACASNO
CARDIACASPrótesisC.CongénitasValvulopatíasAntecedentes de EI
Manipulación dentalTonsilectomiaInyección
intraligamentosaC.genitourinariaC.gastrointestinal
PROFILAXIS en intervenciones de cavidad oral:
PROFILAXIS en intervenciones respiratorias, digestivas y genitourinarias:
PROFILAXIS en intervenciones de piel y tejidos musculoesqueleticos:
Gracias!