Fatma Tritar

Les bonnes pratiques des Tests Cutanés

Hôpital Ariana - Tunisie

Liens d’intérêt

Les bonnes pratiques des Tests Cutanés

Fatma Tritar

• Intérêts financiers : néant

• Liens durables ou permanents : néant

• Interventions ponctuelles : néant

• Intérêts indirects : néant

Les maladies allergiques sont de plus en plus fréquentes

La mise en évidence d’une allergie impose de :

1. Détecter le ou les allergènes en cause

2. Rattacher leur responsabilité à la genèse des symptômes

3. Préciser le mécanisme (allergie médiée par les IgE)

L’enquête allergologique est basée sur :

1. Histoire clinique

2. Tests cutanés

3. Tests biologiques

4. Tests de provocation

Introduction

Tests cutanés (TC)

Première étape du bilan allergologique après l’anamnèse ++

Rigueur ++

1. Exécution

2. Lecture

3. Interprétation

Fonction de la symptomatologie clinique ++

Tests cutanés : 3 techniques Prick Test IDR Patch Test

Les 4 réactions d’hypersensibilité

Classification de GELL et COOMBS 1968

Les 4 réactions d’hypersensibilité

Mise en évidence d’un mécanisme IgE-dépendant

Allergie respiratoire : rhinite, asthme

Allergie oculaire : conjonctivite

Allergie cutanée : DA résistante

au corticoïdes, urticaires

Angio-œdème, choc anaphylactique ….

Allergies alimentaires

Réactions d‘hypersensibilité médicamenteuse

Allergie aux venins d’hyménoptères

Orienté par l’examen clinique ++

Indications et domaines d’application des TC

Indiqués à tout âge

Faciles, reproductibles

Lecture immédiate

Explorent plusieurs allergènes à la fois

Prick Tests (PT)

DPT

DF

Contres indications des TC

Réaction sévère

• Grade III ou IV (contre indication relative)

• Hospitalisation et surveillance souhaitable

Substance toxique

• Vérifier le pH 3 < pH < 11

• Produits ménagers ou diluants chimiques

Substance irritante ou

« histamino-libératrice »

• Ex: Sève de Ficus benjamina

• Intérêt du sujet contrôle

Conditions particulières• Peau lésée ou cicatricielle

Terrain• Femme enceinte

• Patient fragile et/ou avec médicaments

pouvant aggraver une réaction

• β-bloquants

• Asthme instable

Précautions et règles de bonne pratique

Le respect des contre-indications des tests cutanés garantit la

fiabilité de l’enquête allergologique ++

Les prick-tests et IDR sont ininterprétables en cas de

dermographisme ou chez les patients sous antihistaminiques

Prick tests : en Pratique

Pas d’infection en cours

Pas de traitement pouvant diminuer ou augmenter la réactivité cutanée

• UV (délai 4 semaines)

• CTCD (délai 7 jours)

• Psychotropes : imipraminiques : Laroxyl, Anafranil, Quitaxon (délai 21 jours)

Peau saine - non lésée

• Eviter les cicatrices

Rechercher un dermographisme ++

Effet inhibiteur des drogues sur les TC (IgE médiés)

+;Mild degree, ++; medium degree, +++ strong degree; ++++ very strong degree * Clinical significance for skin testing

Surveillance médicale ++

Vérifier qu’effectivement la prise d’antihistaminiques

a été arrêtée au moins 4 à 7 jours avant les TC ++

Plateau d’urgence:

Adrénaline, corticoïdes, BDCA, solution de remplissage,..

Prick tests : conditions optimales

la réactivité cutanée peut être diminuée ou altérée :

• Anti-inflammatoires non stéroïdiens

• Dermocorticoïdes

• Psychotropes

• Pathologie générale (diabète, insuffisance rénale)

• Maladies neurologiques

Risque de faux négatifs ++

Prick tests : conditions optimales

1- Clinique :

• Importance de la réaction initiale

• Mode de survenue, gravité de la réaction

2- Sensibilisation = présence d’IgE spécifiques

• Pas un diagnostic de certitude d’allergie

3- Pas de corrélation directe avec la gravité de l’allergie ou de prédiction de sévérité

• Donne une indication

• Réaction sévère dillution (médicaments)

4- Possibilité de mettre en évidence des réaction retardées

• Dermatites aux protéines alimentaires

• Allergies médicamenteuses

Tests cutanés : Ne pas oublier ++

Pas de batterie standard ++

Choix orienté par la clinique ++

Extraits standardisés (pneumallergènes, trophallergènes)

Extraits natifs (aliments frais ou cuits)

Médicaments

Venins d’hémynoptères

Clin Transl allergy 2013

Prick tests : quelle batterie?

Témoin négatif : • Soluté glycérosaline

• Evalue l’absence de dermographisme responsable de faux-positifs

Témoins positifs:• Chlorhydrate d’histamine à 10 mg/ml teste uniquement la réactivité cutanée.

• Phosphate de codéine à 9 % teste à la fois la réactivité cutanée et la dégranulation

mastocytaire

Tester les 2 avant-bras!

Prick tests : quelle batterie?

Pneumallergènes :

• Acariens (DPT,DF,BT)

• Phanères d’animaux (chat, chien)

• Pollens d’arbres (bouleau, cupressacae, olivier)

• Pollens de graminées (ivraie, pâturin, phléole, dactyle et flouve)

• Pollen d’herbacées (pariétaire, ambroisie, armoise)

• Moisissures (alternaria)

Trophallergènes

• Sensibilité médiocre sauf pour l’arachide

et l’œuf (mais tenir compte du diamètre ++)

Latex

Prick tests : extraits allergéniques standardisés

arachide

Extraits natifs (aliments frais ou cuits)

• Aliments frais ou congelés (6 mois)

• Pas d’utilisation de pomme, pêche, prunes congelées

• Natures ou industrialisés ou cuisinés

• Aliments fragmentés (peau, chair, pulpe)

• Dissociation la pulpe et la peau pour dépister un profil

de sensibilisation LTP

• Tout est testable, dans la limite du bon sens !

Prick tests : aliments natifs

Ce que l’on teste chez le nourrisson et les jeunes enfants

1. Lait

2. Blanc et jaune d’oeuf

3. Arachide

4. Farine de blé

5. Soja

6. Poisson

7. Moutarde

Nettoyer la peau avec de l'alcool

• Cosmétiques, sueurs, etc

Marquer les zones à tester - repères clairs

• Sur l'avant bras ou dans le dos

• Grilles, repères

• Feutre lavable ou persistant

• Dessin pour les enfants

Espacer les allergènes au moins de 2 cm

Risque de faux positif par entrainement d’une réaction proche

Prick tests : en pratique

Pratiquer une micro-piqure à travers une goutte de

solution d’extrait allergénique préalablement déposée

sur la peau (Lancettes, Stallerpointes, aiguilles à usage unique ++)

La piqûre doit être faîte sans pression excessive pour

ne pas induire de saignement (augmente le risque de faux positif)

Eponger l’excès

Technique du Prick-test : « Prick by prick »

Technique du Prick-test : « Prick to prick »

Orange tomate poire

Blanc, jaune d’oeuf

Tester aliments crus et cuits (lait, œuf, viande, pomme, carotte,…)

Tester la peau, la chair et la pulpe d’un fruit

Directement à travers une goutte du produit brut ou natif

Technique simple, rapide, peu couteuse et reproductible

Fruits à coque (arachide, noix, noisette,….)

• Extraits natifs en 2ème intention

• En coque pour éviter la contamination

• Conditionnement : forme pilée ou coupée en 2

• Ajouter du sérum physiologique ou de la vaseline

pour extraire les oléosines

• Renouveler ou congéler durant un an

Int J immunopathol pharmacol 2013

Prick tests : extraits natifs alimentaires

Lecture

• Lecture après 15 à 20 minutes

• Témoin positif ≥ 3mm

Mesure

• Plus grand diamètre de la papule

• Somme du plus grand diamètre et de son orthogonal / 2

• Pas d’intérêt de mesurer l’érythème

• Comparer le diamètre de la papule / témoin positif et négatif

Utilisation d’un adhésif médical avec report au feutre

• Conservation dans un dossier

• Logiciel spécifique

Interprétation du Prick-test

Interprétation du Prick-test

Test positif : Diamètre de la papule >3mm témoin (-) et > 50% du témoin (+)

Interpréter TC en fonction de la clinique ++

Témoin positif

Témoin négatif

Extraits commerciaux ++ et natifs

DPT

Interprétation du Prick-test

Prick by prick Prick to Prick

Avant 2 ans Après 2 ans

Blanc d’oeuf ≥ 5 mm ≥ 7 mm

Arachide ≥ 4 mm ≥ 8 mm

Extraits commerciaux Extraits natifs

Quel que soit l’aliment

Papule ≥ 15 mm

Diagnostic d’Allergie Alimentaire

Valeurs seuils VPP= 95%

Interprétation du Prick-test

Variabilité

• 10 à 30% selon les méthodes

• Peau souvent moins réactive en fin de journée

• Variation circadienne, saisonnière

• Entrainement pollinique, température

Bonne Valeur Prédictive Négative (mauvaise VPP)

Bonne corrélation clinique dans la rhinite, moins dans l’asthme

Soulager le patient en fin de test

• Rincer à l’alcool ou à l’eau fraiche

• Proposer un dispositif froid pour atténuer le prurit

Interprétation des PT

Polysensibilisation Dermographisme

Tests cutanés (Prick tests) : Limites !

Conclusion

Les tests cutanés sont à la

base de notre travail : que nous soyons

allergologues exclusifs,ou pneumologues,

ORL, pédiatre, dermatologues,…

Ils permettent avec un interrogatoire

attentif et un bon examen clinique de

résoudre « presque » tous les problèmes

de diagnostic allergologique qui nous sont

posés

Fatma TritarHôpital Ariana- Tunisie

Les bonnes pratiques des Tests Cutanés

Cas Cliniques

Cas Clinique n°1

• Mehdi, âgé de 12 ans, est adressé à la consultation d’allergologie pour dyspnée

sifflante évoluant depuis 3 mois, notion de prurit nasal et oculaire accompagnés

d’un écoulement nasal…..

• ATCD personnel:

- Bronchiolite à l’âge de 10 mois

- Dermatite atopique (à l’âge de 7 mois et guérie à l’âge de 2 ans)

• ATCD familiaux:

- Mère suivie en dermatologie pour urticaire chronique

- Sœur asthmatique

• Conditions d’habitat:

- Habite dans une maison humide, au bord de la mer

Cas Clinique n°1

• HDM :

- Depuis l’âge de 6 ans, Mehdi présente une rhinorrhée muqueuse

per-annuelle accentuée au printemps, un prurit nasal et auriculaire associé

à des éternuements en salves et une obstruction nasal intermittente .

Cette symptomatologie est améliorée par les corticoïdes locaux et une

cure d’anti-histaminiques.

- Depuis 3 mois, apparition d’une oppression thoracique accompagnée de

sifflements thoraciques nocturnes avec des épisodes de prurit nasal et

oculaire saisonniers (automne et printemps).

• Examen physique : normal

• Radiographie du thorax : distension thoracique

Cas Clinique n°1

Question n°1: Quel est le bilan allergologique à demander en 1er lieu ?

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Cas Clinique n°1

Question n°1 : Quel est le bilan allergologique à demander en 1er lieu ?

Réponse : Tests cutanés (Pricks tests)

- Hospitalisations pour bronchiolite

- Atopie personnelle: dermatite atopique

- Atopie familiale (mère rhino-conjonctivite allergique)

- Crise de dyspnée sifflante

- Signes de rhinite et de conjonctivite

- Maison humide, au bord de la mer

- Unité de temps et de lieu

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Cas Clinique n°1

Question n°2 : Quelles sont les précautions à prendre avant la

réalisation de ces tests?

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Cas Clinique n°1

Question n°2 : Quelles sont les précautions à prendre avant la

réalisation de ces tests?

Réponse :

- Test réalisé sous surveillance médicale

- Examen physique (auscultation pulmonaire ++)

- Plateau d’urgence

(adrénaline, corticoides, BDCA, solution de remplissage)

- Pas de lésion dermatologique évolutive

- Pas de prise d’anti-H1

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Cas Clinique n°1

Question n°3 : Quels sont les allergènes à tester ?

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Cas Clinique n°1

Question n°3 : Quels sont les allergènes à tester ?

Réponse: Pneumallergènes

- Acariens (DPT,DF,BT)

- Phanères d’animaux (chat, chien)

- Pollen (5 graminées)

- Cyprès (cupressacae), Olivier

- Pariétaire, armoise, ambroisie

- Moisissures (alternaria)

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Cas Clinique n°1

Question n°4 : Décrire la technique du test allergologique que vous avez

demandez

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Cas Clinique n°1

Question n°4 : Décrire la technique du test allergologique que vous avez

demandez

Réponse:

- Test réalisé sur peau saine, après vérification des contre-indications

(prise d’anti-H1, dermographisme, exacerbation d’asthme,….)

- Siège : avant bras, dos

- Effraction de l’épiderme à travers l’allergène déposé sur la peau

- Les allergènes déposés sur la peau doivent être espacés d’au moins 2-3 cm

- lecture au bout de 20 mn avec comparaison du diamètre de la papule par rapport

au témoin (+) et au témoin (-)44

Cas Clinique n°1

Cas Clinique n°2

• Sonia, âgée de 27ans, non tabagique, est adressée à la consultation

d’allergologie pour tests cutanés aux pneumallergènes.

• ATCD personnels :

- Eczéma des plis et des plantes des pieds sous corticoïdes locaux

- Rhinite intermittente depuis l’âge de 10 ans traitée par anti H1 et

corticoïde nasal au moment des poussées

• ATCD familiaux : RAS

• Conditions d’habitat :

- Habite dans une villa bien aérée

- Présence d’un chat à la maison (dort sur le lit de Sonia..)

Cas Clinique n°2

• HDM :

- Depuis 2 ans, majoration des symptômes ORL et oculaire (prurit nasal et

oculaire, éternuements, obstruction nasale et rougeur oculaire) persistants près

de 6 semaines, survenant surtout entre le mois d’avril et le mois de juin,

résistants de plus en plus au traitement et empêchant souvent la pratique du

sport.

- La patiente décrit aussi des paroxysmes de toux sèche associée à des

sifflements lorsqu’elle accompagne son père (agriculteur) dans les champs

depuis 5 ans.

- Elle a aussi constaté l’installation d’un prurit buccal suivi d’un œdème des lèvres

lors de la consommation de certains fruits (pomme, pêche, banane… )

Cas Clinique n°2

HDM (suite) :

- Il y a 6 mois, épisodes récurrents de sifflements nocturnes (2 à 3

fois/semaine), la patiente est asymptomatique entre les périodes

inter-critiques.

- Syndrome grippal il y a 2 semaines avec crises de dyspnée

sifflante journalières de plus en plus rapprochées et intenses

associée à une toux productive et des expectorations purulentes.

48

Cas Clinique n°2

• Examen physique:

- FR = 28/mn FC = 100 b/mn TA = 120/70 mmHg Sat O2 = 94%

- Tirage intercostal et sus-sternal

- Auscultation pleuro-pulmonaire : râles sibilants aux 2 CP

- Auscultation cardiaque : normale

- DEP= 250 l/mn (Valeur théorique : 700L/mn)

• Radiographie du thorax:

- Distension thoracique, syndrome bronchique aux 2 bases

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Cas Clinique n°2

Question n°1 : Peut-on pratiquer les tests cutanés chez ce patient

lors de cette consultation ?

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Cas Clinique n°2

Question n°1 : Peut-on pratiquer les tests cutanés chez cette patiente

lors de cette consultation ?

Réponse : Non

- la patiente présente une exacerbation d’asthme secondaire à une surinfection

bronchique

- Symptomatologie clinique d’un asthme allergique (rhinite saisonnière et eczéma,

épisodes récurrents de dyspnée sifflante évoluant par poussées)

CAT : prise en charge de l’exacerbation d’e l’asthme

(BDCA + corticoïdes par voie général, antibiothérapie)

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Cas Clinique n°2

Sonia est revue après un mois, elle décrit une nette amélioration de la

symptomatologie respiratoire avec disparition de la toux, dort bien le

soir, mais signale la persistance d’une rhinorrhée muqueuse.

DEP = 550 L/ mn (> 80% VT)

Les tests cutanés sont demandés

Question n°2 : Préciser au moins 2 conditions obligatoires à vérifier

chez cette patiente avant de réaliser ces tests

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Cas Clinique n°2

Sonia est revue après un mois, elle décrit une nette amélioration de la

symptomatologie respiratoire avec disparition de la toux, dort bien le soir, mais

signale la persistance d’une rhinorrhée muqueuse.

DEP = 550 L/ mn (> 80% VT).

Les tests cutanés sont demandés

Question n°2 : Préciser au moins 2 conditions obligatoires à vérifier

chez cette patiente avant de réaliser ces tests

Réponse:

- Auscultation pulmonaire normale

- En dehors d’une poussée d’eczéma

- Peau saine, pas d’application de corticoïdes locaux avant le test

- Pas de prise de traitement anti-H1

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Cas Clinique n°2

Question n°3 : Quels sont les allergènes à tester

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Cas Clinique n°2

Question n°3 : Quels sont les allergènes à tester

Réponse:

- Pneumallergènes

- Aliments natifs (pomme, pèche, banane)

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Cas Clinique n°2

Ci-joint les résultats des tests cutanés réalisés :

− Histamine = 8 mm

− Témoin négatif = 0 mm

− 5 graminées = 8 mm

− Olivier = 6 mm

− Cyprès = 0

− Poils de chat = 2 mm

− Poils de chien = 0 mm

− DPT/ DF/ Blomia = 2 / 1 / 0 mm

− Aliments natifs : Pomme = 4mm Pèche = 3mm Banane = 5 mm

Question n°4 : Interprétez ces résultats56

Cas Clinique n°2

Question n°4 : Résultats des tests cutanés réalisés :

− Histamine = 8 mm Témoin négatif = 0 mm

− 5 graminées = 8 mm Olivier = 6 mm Cyprès = 0

− Poils de chat = 2 mm Poils de chien = 0 mm

− DPT/ DF/ Blomia = 2 / 1/ 0 mm

− Aliments natifs: Pomme = 4mm Pèche = 2mm Banane= 2 mm

Réponse:

- Tests cutanés (+) aux pollens (5 graminées et olivier) et à la pomme

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Cas Clinique n°2

Question n°5 : Quel est votre diagnostic ?

Quelles seront les conséquences thérapeutiques ?

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Cas Clinique n°2

Question n°5 : Quel est votre diagnostic ?

Réponse :

- Rhino-conjonctivite compliquée d’un asthme allergique

- Syndrome oral

- Allergie croisée : tests cutanés (+) aux pollens et à la pomme

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Cas Clinique n°2