Farmakoterapie starších nemocných
Léčiva nevhodná ve stáří
Hana Matějovská Kubešová
Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství LF MU Brno
Problémové oblasti medikace starších
nemocných
farmakokinetika, farmakodynamika
compliance
polymorbidita
polypragmázie
zastoupení léků na trhu
přání nemocného
koordinace léčby
vnější vlivy
Farmakokinetika snížení žaludeční kyselosti
snížení motility žaludku
snížené prokrvení GIT
zpomalené vstřebávání
zmenšený distribuční objem pro hydrosolubilní látky
zvětšený distribuční objem pro liposolubilní látky
snížená funkce jater a ledvin
snížená koncentrace albuminu
Compliance a její změny ve stáří
nepřímá závislost compliance na počtu užívaných léků
vliv příbuzných a pečovatelů
závislost na odborné kontrole
vliv ceny léku
uživatelský komfort
vzhled léku
znění příbalového letáku
Polypragmázie?
řešit zásadní problémy nemocného
řešit kvalitu života
profylaktické léky
limitace počtu léků?
respektování doporučení odborných společností
Průměrný starší nemocný Hypertenze
ICHS
diabetes mellitus
HLP
bolesti kloubů, zad
- ACE inhibitor
- nitráty, ASA
- PAD
- hypolipidemika?
- NSAID, analgetika
Průměrná starší nemocná
ICHS
hypochromní anemie
osteoporoza
- nitráty, ASA
- preparáty železa
- vápník, fluor, vitamin D
Problémy koordinace léčby
„gate keeping“x důvěra v um praktického lékaře
cestovatelství po odborných ambulancích
přičítání doporučené medikace
nedostatek komunikace mezi PL a specialisty
zdvojování, ztrojování generik
Počet užívaných druhů léků podle věku
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
0 1až3 4až5 6až8 9až12 13< druhů
75až79r., n=473
80až89r., n=811
90 a více, n=197
Nejčastěji nakupované skupiny volně prodejných
medikamentů
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
analgetika vitaminy doplňky laxativa NSA nachlazení
skupina
Volně prodejné medikamenty podle častosti nákupu
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
analgetika vitaminy doplňky laxativa NSA nachlazení
týdně měsíčně výjimečně
Volně prodejné medikamenty podle pohlaví
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
analgetika vitaminy doplňky laxativa NSA nachlazení
muži ženy
Vývoj nákupu volně prodejných léčiv za sledované období
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
analgetika vitaminy doplňky laxativa NSA nachlazení
2001/2 2004/5
Finanční prostředky vynaložené na doplatky a volně prodejná léčiva
(průměr Kč/měsíc)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
2001/2 2004/5
volně
doplatky
Finanční prostředky vynaložené na doplatky a volně prodejná léčiva
(maxima Kč/měsíc)
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
2001/2 2004/5
volně
doplatky
Přibližné finanční toky v lékárnách podle umístění
0%
20%
40%
60%
80%
100%
nemocnice pěší zóny
volně
recepty
Rizika polyfarmakoterapie
vzestup počtu interakcí léčiv navzájem nebo se složkami potravy, potenciace toxicity
zvýšení výskytu nežádoucích vedlejších účinků
indikace léku pro jednu patologii může zhoršit patologii druhou
pokles compliance, vzestup počtu chyb v užívání léků
Rizika polyfarmakoterapie
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
1 až 2 3 až 5 6 až 10 nad 10
NÚL
0
10
20
30
40
50
60
70
2 4 6 8
interakce
Léčiva nevhodná ve stáří
Beersova kriteria lečiv potencialně nevhodnych ve staři- 1991 a 1997 (upravena verze)
modifikace Beersovych kriterii
a. McLeodova kriteria z roku 1997 (Kanada)
b. Zhanova kriteria z roku 2001 (USA)
c. Larochova kriteria z roku 2007 (Francie)
IPET kriteria (Improved Prescribing in the Elderly Tool)- 1997
STOPP/START kriteria (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions/Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatment)- 2006
ACOVE kriteria (Assessing Care of Vulnerable Elders)- 2001
Léčiva nevhodná ve stáří
seznamy léků potencionálně nevhodných ve stáří – 2008 – 69 látek
léky by se neměly starším nemocným vůbec předepisovat
pokud jsou předepsány, měli by být starší nemocní pečlivěji sledováni
jejich pečovatelé by měli být poučeni
Beersova kritéria I
psychofarmaka
dlouhodobě působící a vyšší dávky středně působících benzodiazepinů (zvýšení rizika pádů, spavost, ataxie, zmatenost, slabost, závratě, synkopy)
fluoxetin – nadměrná stimulace CNS, poruchy spánku, zmatenost, agitovanost
Beersova kritéria II
kardiovskulární léky
digoxin nad 125mg/den – riziko toxicity
krátkodobě působící dipyridamol – ortostatická hypotenze
amiodaron – prodloužení QT intervalu, tyreopatie
ticlopidin – hematologická toxicita, závratě, zácpa, průjem, bolesti žaludku, zčervenání kůže
metyldopa, reserpin – deprese, suicidia, ortostatická hypotenze
Beersova kritéria III
analgetika
indometacin – nejtoxičtější NSAID –bolesti hlavy, závratě, spavost, únava, deprese
propoxyfen – účinnost srovnatelná s paracetamolem, NÚL blízké opioidům
NSAID – gastrotoxicita, renální toxicita, hypertenze, kardiální selhávání
Beersova kritéria IV
ostatní lékové skupiny
myorelaxancia, spasmolytika – svalová slabost, nestabilita, anticholinergní působení
diphenhydramin – zmatenost, sedace, anticholinergní působení
doxazosin – hypotenze
nitrofurantoin – riziko renálního poškození
Potencionálně rizikové kombinace I
léčivo vs léčivo
betablokátory + digoxin
amiodaron + hormony štítnice
ACEI + kalium šetřící diuretika
PAD + betablokátory
neuroleptika vs metoclopramid
neuroleptika vs sedativa
Potencionálně rizikové kombinace II
léčivo vs choroba
betablokátory vs diabetes mellitus
betablokátory vs ICHDKK
betablokátory vs hypotyreóza
betablokátory vs CHOPN
ACEI vs renální insuficience
NSAID vs hypertenze, VCHGD
analgetika vs oblenění kinetiky GIT
Potencionálně rizikové kombinace III
léčivo versus potrava
warfarin a zelenina
fluorochinolony a minerály Mg, Ca, Zn
grapefruitová šťáva a blokace CYP3A4
třezalka tečkovaná a stimulace CYP
STOPP - START
STOPP – Screening Tool of Older People´s potentially inapropriate Prescriptions
léčiva a kombinace, které by neměly být u starších nemocných předepisovány
START – Screening Tool to Alert doctors to Right appropriate, indicated Treatment
léčiva a kombinace, které by měly být u starších nemocných předepisovány
Systémy
GIT
Kardiovaskulární systém
Respirační systém
CNS a psychotropní léky
Endokrinní systém
Urogenitální systém
Muskuloskeletální systém
GIT
START
PPI u nemocných s GERD
vlákninu u nemocných s divertikulózou a obstipací
STOPP
difenoxylát, loperamid, codein v léčby průjmu nejasné příčiny
neuroleptika nebo metoclopramid u parkinsoniků
PPI v plné dávce déle než 2 měsíce
anticholinergika nebo spasmolytika u nemocných se zácpou
Kardiovaskulární systém
START
warfarin u fi síní, aspirin při KI warfarinu
ASA nebo clopidogrel u nemocných s koronární, cerebrální nebo periferní AS a sin. rytmem
antihypertenziva při TKs nad 160mmHg
statiny u nemocných s koronární, cerebrální nebo periferní AS, soběstačných, s očekávaným přežitím > 5 let
ACEI u nemocných s CHSS a po AIM
beta-blokátory u stabilní anginy pectoris
Kardiovaskulární systém STOPP I
digoxin dlouhodobě v dávce přesahující 0,125 mg denně
kličková diuretika u edému DKK bez známek selhání, jako monoterapie HT
thiazidová diuretika u nemocných s dnou
betablokátory v kombinaci s verapamilem, neselektivní u nemocných s CHOPN
Ca blokátory u zácpy, NYHA III-IV
vasodilatační terapie u nemocných s posturální hypotenzí
Kardiovaskulární systém
STOPP II
ASA u nemocných s VCHGD bez protekce H2 blokátory nebo PPI
ASA v dávce nad 150mg
ASA bez průkazu AS postižení koronárních, cerebrálních nebo periferních tepen
ASA při krvácivých poruchách
warfarin při první HŽT po 6 měs., po první PE po 12 měs.
warfarin při krvácivých poruchách
warfarin v kombinaci s ASA bez protekce
clopidogrel při krvácivých poruchách
dipyridamol při krvácivých poruchách nebo jako monoterapie v profylaxi
Respirační systém
START
beta - mimetika nebo anticholinergika pravidelně u astmatu nebo CHOPN
STOPP
theophyllin jako monoterapie CHOPN
systémově podávané steroidy u astmatu a CHOPN
nebulizované ipratropium u nemocných s glaukomem
antihistaminika 1. gen. u nemocných s pády v posledních 3 měsících
CNS a psychotropní léky START
L-DOPA u nemocných s funkčním postižení při Parkinsonově nemoci
antidepresiva u nemocných se středně závažnou až závažnou depresí > 3 měs.
STOPP
tricyklická antidepresiva u nemocných s demencí, glaukomem, převodními poruchami, zácpou, opiáty, Ca blokátory, BHP s retencí
benzodiazepiny dlouhodobě působící > 3 měs., u nemocných s pády v anamnéze v posledních 3 měs.
neuroleptika jako hypnotika > 1 měs., u parkinsoniků >1 měs, u nemocných s pády v posledních 3 měsících
fenothiaziny u epilepsie – snižují práh
anticholinergika jako léčbu extrapyramidových NÚL neuroleptik
Endokrinní systém STARTmetformin – u nemocných s DM II bez CHRIACEI u nemocných s DM a nefropatií/
mikroalbuminuriíprotidestičkové léky u nemocných s DM a dalším
rizikem – HT, HLP, kouřenístatiny u nemocných s DM a dalším rizikem STOPPglibenclamid a chlorpropamid u nemocných s DM
IIbeta-blokátory u DM s hypoglykémiemi > 1
měsíčněestrogeny u žen s anamnézou Ca prsu nebo TENestrogeny bez gestagenu u žen s intaktní
dělohou
Urogenitální systém
START
0 – bladder drill, cvičení pánevního dna
STOPP
antimuskarinika u nemocných s demencí, glaukomem, BHP
alfa – blokátory u nemocných s epizodami inkontinence > 1x denně
alfa - blokátory u nemocných s PMK > 2 měsíce
Muskuloskeletální systém
START
DMARD u prokázané RA nad 12 měsíců
vitamin D a calcium u prokázané osteoporózy
bisfosfonáty u nemocných s dlouhodobou udržovací léčbou steroidy
STOPP
NSAID u VCHGD, HT, CHSS, warfarinu, CHRI
NSAID jako analgetikum u osteoartritidy
NSAID a kolchicin u nemocných bez KI allopurinolu
steroidy jako monoterapie revmatoidní artritidy déle než 3 měsíce
Top Related