7/21/2019 farmakoterapi hipertensi pada CKD
1/40
BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
1. Gangguan Fungsi Ginjal / Kidney Disease
Gagal ginjal kronik (Chronic Kidney Disease/CKD) adalah kehilangan fungsi ginjal
secara progesif, yang terjadi berbulan-bulan sampai bertahun-tahun, yang dikarakterisasi
dengan perubahan struktur normal ginjal secara bertahap disertai fibrosis interstisial
(ukandar, et!al, "#$$)!The U.S National Kidney Foundations Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
telah mengalami re%isi dan menjelaskan stadium CKD! tadium dibuat berdasarkan ada
tidaknya gejala dan progesi%itas penurunan &aju filtrasi glomerulus (Glomerulus Filtration
RateGFR), yang dikoreksi per satuan tubuh (per$,'m")! G* normal pada de+asa sehat
kira-kira $"#-$# m& per menit! tadium penyakit ginjal adalah sebagai berikut (Cor+in,
"##)a) Stadium I Kerusakan ginjal (kelainan atau gejala dari patologi kerusakan,
mencakup kelainan dalam pemeriksaan darah atau urine atau dalam pemeriksaan
pecitraaan) dengan G* normal atau hamper normal, tepat atau di atas #
m&/menit (.'0 dari nilai normal)) Stadium ! G* antara 1# dan 2 m&/menit, dengan tanda kerusakan ginjal!
tadium ini dianggap sebagai salah satu tanda penurunan cadangan ginjal!
3efron yang tersisa dengan sendirinya sangat rentan mengalami kegagalan fungsi
saat terjadi kelebihan beban! Gangguan ginjal lainnya mempercepat penurunan
fungsi ginjal!") Stadium # $G* antara # 4 m&/menit! 5nsufisiensi ginjal dianggap terjadi
pada stadium ini! 3efron terus menerus mengalami kematian!d) Stadium % G* antara $ -" m/menit dengan hanya sedikit nefron yang
tersisa!e) Stadium & gaggal ginjal stadium lanjut dengan G* 6$ m&/menit! 3efron
yang masih berfungsi tinggal beberapa! 7erbentuk jaringan parut dan atrofi
tubulus ginjal!
CKD stadium dikenal sebagai penyakit ginjal tahap akhir (!nd Sta"e Renal
Disease!SRD), terjadi ketika G*turun kurang dari $ m&/menit!8asien dengan CKD stage
memerlukan dialysis berkepanjangan atau transplantasi ginjal untuk mengurangi gejala
uremik (ukandar, et!al, "#$$)!
7/21/2019 farmakoterapi hipertensi pada CKD
2/40
1.1 PAT'FISI'('GI GAGA( GINJA( K'NIK
9eberapa susceptibility faktor dapat meningkatkan resiko terjadinya gangguan ginjal,
namun tidak semua faktor tersebut menyebabkan kerusakan ginjal! aktor tersebut
diantaranya usia lanjut, penurunan masssa ginjal dan kelahiran dengan bobot rendah, ras dan
etnik minoritas, ri+ayat keluaga, inflamasi sitemik, serta dislipidemia!aktor inisial menga+ali kerusakan ginjal dan dapat dimodifikasi melalui terapi
obat!aktor inisiasi tersebut diantanya diabetes mellitus, hipertensi, penyakit autoimun,
penyakit ginjal polycystic dan toksisitas obat!aktor progesif dapat memercepat penurunan fungsi ginjal setelah inisiasi gagal
ginjal!aktor-faktor tersebut diantaranya glikemia pada diabetes, protenuria, dan merokok!Kebanyakan nefropati progesif berakhir pada jalur umum menuju kerusakan
parenkimal renal ire%ersibel dan :*D! :lemen utamanya adalah kehilanagan massa nefron,hipertensi kapilari glomerular dan protenuria (ukandar, et!al, "#$$)!
1.! G*JA(A GAGA( GINJA( K'NIK
8asien CKD stage $ dan " umumnya tidak mengalami gejala atau gangguan
metabolik yang umumnya dialami pasien CKD stage sampai yakni anemia,
gangguan kardio%askular, malnutrisi, serta abnormalitas cairan dan elektrolit yang
merupakan pertanda kerusakan fungsi ginjal!
Gejala uremik (lelah, lemah, nafas sesak, mual, muntah, pendarahan dan anoreksia)umumnya tidak muncul pada CKD stage $ dan "
8ada pasien CKD stage selain gejala uremik juga mengalami gatal, kenaikan berat
badan, dan neuropati perifer (ukandar, et!al, "#$$)!
7/21/2019 farmakoterapi hipertensi pada CKD
3/40
Gambar $!8atofisiologi gagal ginjal (ukandar, et!al, "#$$)
1.# P*ANGKAT DIAGN'STIK
*adiograft atau ultrasound akan memperlihatkan ginjal yang kecil dan atrofi 3ilai 9;3 serum, kreatinin, dan G* tidak normal!
7/21/2019 farmakoterapi hipertensi pada CKD
4/40
Gambar "! =odifikasi perkembangan penyakit gagal ginjal non diabetic (ukandar,
et!al, "#$$)!
Te+a,i NnFa+ma0lgiDiet rendah protein (#,1-#,' g/kg/hari) dapat membantu memperlambat perkembangan
CKD pada pasien dengan atau tanpa diabetes (ukandar, et!al, "#$$)!
Te+a,i Fa+ma0lgi
Pada Pende+ita 2i,e+tensi
Kontrol tekanan darah yang memadai ( 6$#/2# mm
7/21/2019 farmakoterapi hipertensi pada CKD
5/40
7erapi anti hipertensi untuk pasien CKD sebaiknya dia+ali dengan >ngiotensin
Con%erting :n?yme 5nhibitor (>C:5) atau >ngiotensin *eceptor blocker(>*9)!
Calsium Chanel 9locker nondihidropiridin biasanya digunakan sebagai obat
antiproteinuria lini kedua apabila penggunaan >C:5 atau >*9 tidak dapatditoleransi!
Klirens >C:5 menurun pada kondisi CKD sehingga sebaiknya terapi dimulai
dengan pemberian dosis rendahyang memungkinkan diikutidengan titrasi
meningkatuntuk mencapai target tekanan darah (ukandar, et!al, "#$$)!
An+malitas 3ai+a dan *le0t+lit
Kemampuan ginjal untuk menyesuaikan perubahan cepat terhadap asupansodium
pada pasien dengan :*D sudah hilang! 8embatasan sodium melalui pengaturan
makanan tanpa tambahan garam tidak direkomendasikan meskipun pasien
memiliki hipertensi/edema! Kondisi keseimbangan sodium yang negatif dapat
menurunkan perfusi ginjal dan menyebabkan penurunan G* lebih lanjut! 7erapi menggunakan diuretik loop, apabila diberikan melalui infus kontinyu, dapat
meningkatkan %olume urin dan ekskresi sodium ginjal! =eskipun diuretik thia?ide
tidak efektif pada kondisi klirens kreatinin 6# m&/menit, penambahan diuretik
loop dapat meningkatkan ekskresi sodium dan air (ukandar, et!al, "#$$)!
Anemia
8enyebab utama anemia pada pasien :*D dan CKD adalah melalui eritropoetin!
aktor lain yang berkontribusi adalah penurunan siklus hidup sel darah merah,
kehilangan darah, dan defisiensi besi (ukandar, et!al, "#$$)!
*SD 8ada penyakit stadium lanjut, terapi berupa dialysis atau transplantasi ginjal
(Cor+in, "##)!
!. 2i,etensi
!.1 D*FINISI 2IP*T*NSI
7/21/2019 farmakoterapi hipertensi pada CKD
6/40
sebesar .$@#/# mm
7/21/2019 farmakoterapi hipertensi pada CKD
7/40
>kti%itas berlebihan sistem saraf simpatik
=embran transport 3a/K yang abnormal
8enggunaan garam yang berlebihan
istem renin-angiotensin aldosteron yang abnormal
2i,e+tensi se0unde+
Kurang dari $#0 penderita hipertensi merupakan pasien hipertensi sekunder dari
penyakit komorbid atau obat-obat tertentu yang dapat meningkatkan tekanan darah! 8ada
kebanyakan kasus, disfungsi renal akibat penyakit ginjal kronis atau penyakit reno%askular
adalah penyebab sekunder yang sering! Ebat-obat tertentu, baik secara langsung ataupun
tidak, dapat menyebabkan hipertensi atau memperberat hipertensi dengan menaikkan tekanandarah! 8enyakit dan obat ini dapat dilihat pada tabel di ba+ah ini!
8enyakit Ebat penyakit ginjal kronis hiperaldosteronisme primer penyakit reno%askular sindroma $ushin" pheochromocytoma koarktasi aorta penyakit tiroid atau paratiroid
F Kortikosteroid, >C75D, co-" inhibitorF enilpropanolamine dan analogF Cyclosporin dan tacrolimusF :ritropoetinF ibutraminF >ntidepresan (terutama %enlafaine)
7/21/2019 farmakoterapi hipertensi pada CKD
8/40
Gambar $!9eberapa faktor yang menyebabkan terjadinya hipertensi (Hikrant A 7i+ari,
"##$)!
!.# PAT'FISI'('GI 2IP*T*NSI
-e0anisme 2um+al
9eberapa kelainan humoral yang terlibat dalam pengembangan hipertensi esensial$! istem *enin >ngiotensin->ldosteron
=ekanisme patofisiologi hipertensi salah satunya dipengaruhi oleh sistem renin
angiotensin aldosteron, dimana hampir semua golongan obat anti hipertensi bekerja
dengan mempengaruhi sistem tersebut!*enin angiotensin aldosteron adalah sistem
endogen komplek yang berkaitan dengan pengaturan tekanan daraharteri!>kti%asi dan
regulasi sistem reninangiotensin aldosteron diatur terutamaoleh ginjal!istem renin
angiotensin aldosteron mengatur keseimbangan cairan, natrium dan kalium! istem inisecara signifikan berpengaruh pada aliran pembuluh darah dan akti%asi sistem saraf
simpatik serta homeostatik regulasi tekanan darah (Dipiro, "##2)!
*enin adalah en?im yang disimpan dalam sel jutaglomerular, yang terletak di
arteriol aferen ginjal! 8engeluran renin dimodulasi oleh beberapa faktor faktor
intrarenal (tekanan perfusi ginjal, katekolamin, angiotensin 55) dan faktor ekstrarenal
(natrium, klorida, dan kalium)!
7/21/2019 farmakoterapi hipertensi pada CKD
9/40
Gambar "! =ekanisme hipertensi terkait renin-angiotensin aldosteron (Dipiro,"##2)
"!
7/21/2019 farmakoterapi hipertensi pada CKD
10/40
;sia (. tahun untuk laki-laki dan 1 tahun untuk +anita) Diabetes =elitus Dislipidemia =icroalbuminuria Keluarga memiliki ri+ayat penyakit jantung Ebesitas 8erokok (Dipiro, "##2)
!.& G*JA(A
8ada pemeriksaan fisik, tidak dijumpai kelainan apapun selain tekanan darah yang
tinggi (Dipiro, "##2)!
!.5 DIAGN'SA
Data diperoleh melalui anamnesis mengenai keluhan pasien, ri+ayat penyakit dahulu
dan penyakit keluarga, pemeriksaan fisik, tes laboratorium rutin, dan prosedur diagnostik
lainnya!
8emeriksaan fisik termasuk pengukuran tekanan darah yang benar, pemeriksaan
funduskopi, perhitungan 9=5 (%ody mass inde&) yaitu berat badan (kg) dibagi dengan tinggi
badan (meter kuadrat), auskultasi arteri karotis, abdominal, dan bruit arteri femoralis palpasi
pada kelenjar tiroid pemeriksaan lengkap jantung dan paru-paru pemeriksaan abdomenuntuk melihat pembesaran ginjal, massa intra abdominal, dan pulsasi aorta yang abnormal
palpasi ektremitas ba+ah untuk melihat adanya edema dan denyut nadi, serta penilaian
neurologis!
Peme+i0saan la+at+ium
8emeriksaan laboratorium rutin yang direkomendasikan sebelum memulai terapi
antihipertensi adalah urinalysis, kadar gula darah dan hematokrit kalium, kreatinin, dan
kalsium serum profil lemak (setelah puasa 4 $" jam) termasuk
7/21/2019 farmakoterapi hipertensi pada CKD
11/40
8enurunan mortalitas dan morbiditas yang berhubungan dengan hipertensi!=ortalitas
dan morbiditas ini berhubungan dengan kerusakan organ target (misal kejadian
kardio%askular atau serebro%askular, gagal jantung, danpenyakit ginjal) =engurangi resiko merupakan tujuan utama terapi hipertensi, dan pilihan terapi obat
dipengaruhi secara bermakna oleh bukti yang menunjukkanpengurangan resiko!
7arget nilai tekanan darah yang di rekomendasikan dalam B3C H55
Kebanyakan pasien 6 $@#/# mm C:5), 'n"itensin Rese(tor +lo,er(>*9)
>ntagonis kalsium
7/21/2019 farmakoterapi hipertensi pada CKD
12/40
Te+a,i lini ,e+tama untu0 0eanya0an ,asien
8etunjuk dari B3C ' merekomendasikan diuretik tipe tia?id bila memungkinkan
sebagai terapi lini pertama untuk kebanyakan pasien, baik sendiri atau dikombinasi dengan
salah satu dari kelas lain (>C:5, >*9, penyekat beta, CC9)!Diuretik tipe thia?ide sudah
menjadi terapi utama antihipertensi pada kebanyakan trial!8ada trial ini, termasuk yang baru
diterbitkan 'ntihy(ertensive and -i(id-o/erin" Treatment to 0revent )eart 'ttac, Trial
(>&&7), diuretik tidak tertandingi dalam mencegah komplikasi kardio%askular akibat
hipertensi!Kecuali pada the Second 'ustralian National +lood 0ressure Trial dimana
dilaporkan hasil lebih baik dengan >C:5 dibanding dengan diuretik pada laki-laki kulit putih!
Diuretik meningkatkan efikasi antihipertensi dari banyak regimen obat, berguna
dalam mengontrol tekanan darah, dan harganya lebih terjangkau dibanding obat antihipertensi
lainnya!ayangnya disamping kenyataan ini, diuretik tetap kurang digunakan (underused)
(Depkes, "##1)!
'BAT'BAT ANTI2IP*T*NSI 9ANG UTA-A 4De,0es7 !885)
K*(AS NA-A 'BAT D'SIS
(A:I-
4-G/2AI
)
F*KU*NSI
P*-B*IA
N
K'-*NTA
Diu+eti0
tia;id
Klortalidon
7/21/2019 farmakoterapi hipertensi pada CKD
13/40
diu+eti0 untuk mencegah diuresis
malam hari dosis lebih
tinggi mungkin
diperlukan untuk pasien
dengan G* sangat
rendah atau gagal jantung!Pena
7/21/2019 farmakoterapi hipertensi pada CKD
14/40
hipokalemia obat-obat ini
biasanya dipakai untuk
pasien dengan penyakit
ginjal kronis (I
ClCr6#ml/min) dapat
menyebabkan
hiperkalemia, terutama
kombinasi dengan >C:5,
>*9, atau suplemen
kalium)A3*
in*9 dapat menyebabkan
gagal ginjal pada pasiendengan renal arteri
stenosis jangan diberikan
pada +anita hamil atau
pada pasien dengan
sejarah angiodermaAngitensi
n ese,t+
Bl0e+ /
Halsartan 2# - "# $ pemberian pagi untuk
mencegah diuresis malam
hari diuretik ringan
7/21/2019 farmakoterapi hipertensi pada CKD
15/40
Penye0at
+ese,t+
Angitensi
n
biasanya dikombinasi
dengan tia?id untuk
meminimalkan efek
hipokalemia obat-obat ini
biasanya dipakai untuk
pasien dengan penyakit
ginjal kronis (I
ClCr6#ml/min) dapat
menyebabkan
hiperkalemia, terutama
kombinasi dengan >C:5,
>*9, atau suplemen
kalium)Beta
l0e+
Kardio selektif
>tenolol
9isoprolol
3on elektif
8ropanolol
3adalolol
" 4 $##
", 4 $#
$1# 4 @2#
@# -$"#
$
$
Dosis a+al harus
dikurangi#0 pada pasien
yang sudah dapat diuretik,
yang kekurangan cairan,
atau sudah tua sekali
karena resikohipotensidapat
menyebabkan
hiperkalemia pada pasien
dengan penyakit ginjal
kronis atau pasien yang
juga mendapat diuretik
penahan kalium,antagonis aldosteron, atau
>C:5 dapat
menyebabkan gagal ginjal
pada pasien dengan renal
arteri stenosis tidak
menyebabkan batuk
kering seperti >C:5,
jangan digunakan pada
7/21/2019 farmakoterapi hipertensi pada CKD
16/40
perempuan hamil
8emberhentian tiba-tiba
dapat menyebabkan
rebound hipertensi, dosis
rendah s/d sedang
menghambat reseptor J$,
pada dosis tinggi
menstimulasi reseptor J"
dapat menyebabkan
eksaserbasi asma bila
selektifitas hilang
keuntungan tambahan
pada pasien dengan
takiaritmia atau
preoperatif hipertensiAntagnis
0alsium
>mlodipin ", - $# $ bekerja cepat (long-
acting) harus dihindari,
terutama nifedipin dan
nicardipin dihidropiridinadalah%asodilator perifer
yang kuat dari pada
nondihidropiridin dan
dapat menyebabkan
pelepasan simpatetik
refle (takhikardia),
pusing, sakit kepala,flushing, dan edema
perifer keuntungan
tambahan pada sindroma
*aynaud
'BAT = 'BAT ANTI 2IP*T*NSI A(T*NATIF 4De,Kes7 !885)
K*(AS NA-A D'SIS F*KU*-SI K'-*NTA
7/21/2019 farmakoterapi hipertensi pada CKD
17/40
'BAT (A:I-
4-G/2AI)
P*-B*IA
N
Ala l0e+ Doa?osin
7era?osin
$- 2$- "#
$
$ atau "
9eritahu pasien untuk
berdiri perlahan dari
posisi duduk atau
berbaring untuk
meminimalkan resiko
hipotensi ortostatik
keuntungan tambahan
untuk laki-laki dengan
+eni"n 0rostatic
hy(er(lasia
Agnis
sent+al ala
!
Klonidin #,$ 4 #,2 " 8emberhentian tiba-tiba
dapat menyebabkan
rebound hipertensi,
paling efektif diberikan
bersam adiuretik untuk
mengurangi retensi cairanAntagnis
Ad+ene+gi0
Pe+ie+
*eserpin #,# 4 #," $ atau " Gunakan bersama
diuretic untuk
mengurangi retensi cairan>asdilat+
lansung
7/21/2019 farmakoterapi hipertensi pada CKD
18/40
7erdapat dua kelompok G:*D! Lang pertama adalah G:*D erosif (esofagitis
erosif), didefinisikan sebagai G:*D dengan gejala refluks dan kerusakan mukosa
esofagus distal akibat refluks gastroesofageal! 8emeriksaan baku emas untuk diagnosis
G:*D erosif adalah endoskopi saluran cerna atas! Lang kedua adalah penyakit refluks
nonerosif (non-erosi%e reflu disease, 3:*D), yang juga disebut endoscopic-negati%e
G:*D, didefinisikan sebagai G:*D dengan gejalagejala refluks tipikal tanpa
kerusakan mukosa esofagus saat pemeriksaan endoskopi saluran cerna! aat ini, telah
diusulkan konsep yang membagi G:*D menjadi tiga kelompok, yaitu penyakit refluks
non-erosif, esofagitis erosif, dan esofagus 9arrett!
8atogenesis
8atogenesis 8*G: meliputi ketidakseimbangan antara faktor ofensif dan faktor
defensif dari bahan refluksat! Lang termasuk faktor defensif antara lain MdisfungsiN :9 atau
sfingter esophagus ba+ah (lo+er esophageal sphincter/&:), bersihan asam dari lumen
esofagus, dan ketahanan epitel esophagus! 9entuk anatomik :9 yang melipat berbentuk
sudut, dan kekuatan
menutup dari sfingter, menjadikan :9 berperan penting dalam mekanisme antirefluks!
8eningkatan tekanan intraabdomen (misalnya saat batuk), proses gra%itasi saat berbaring, dankelainan anatomis seperti sliding hernia hiatal mempermudah terjadinya refluks!9ersihan
asam dari lumen esofagus adalah kemampuan esophagus untuk membersihkan dirinya dari
bahan refluksat! Kemampuan esophagus ini berasal dari peristaltik esofagus primer,
peristaltik esofagus sekunder (saat menelan), dan produksi sali%a yang optimal! Ketahanan
epitel esofagus berasal dari lapisan mukus di permukaan mukosa, produksi mukus, dan
mikrosirkulasi aliran darah di post epitel!
ementara yang menjadi faktor ofensif adalah peningkatan asam lambung, dilatasilambung, beberapa kondisi patologis yang mengakibatkan berkurangnya kemampuan
pengosongan lambung seperti obstruksi gastric outlet dan delayed gastric emptying! imptom
khas 8*G: adalah heartburn,yaitu rasa terbakar di dada disertai nyeridan regurgitasi (rasa
asam pahit dari lambung terasa di lidah)! alah satu dari keduanya cukup untuk mendiagnosis
8*G: secara klinis! elain kedua gejala tersebut, 8*G: dapat menimbulkan keluhan nyeri
atau rasa tidak enak di epigastrium atau retrosternal ba+ah, disfagia (kesulitan menelan
makanan), odinofagia (rasa sakit +aktu menelan), mual dan rasa pahit di lidah! Keluhan
7/21/2019 farmakoterapi hipertensi pada CKD
19/40
7/21/2019 farmakoterapi hipertensi pada CKD
20/40
Ebat-obat dari golongan penghambat pompa proton bekerja dengan cara memblok pompa
proton (78ase) yang terdapat di membran sel parietal lambung sehingga
menghambat sekresi asam lambung oleh sel parietal secara irre%ersibel! 8enghambat pompa
proton merupakan prodrug yang tidak stabil dalam suasana asam! etelah diabsorpsi dari
usus, golongan ini dimetabolisme menjadi bentuk aktifnya yang berikatan dengan pompa
proton! ementara itu, obat-obat dari golongan antagonis reseptor
7/21/2019 farmakoterapi hipertensi pada CKD
21/40
BAB II
I(USTASI KASUS
!.1 Identitas Pasien
!.! Anamnesa
Data Umum
N - 1 uangan H58 >mbun uriNama Pasien >smiarti D0te+ yang me+a@at dr! khairullah, p! 8D
AlamatBalan 8erintis
Kemerdekaan
Fa+masis 3orris andy, ! arm
Agama 5slam
Jenis Kelamin 8erempuanPe0e+jaan 8ensiunan Guru
Umu+ 1" tahun
Kelu
7/21/2019 farmakoterapi hipertensi pada CKD
22/40
!.# 2asil Peme+i0saan (a+at+ium
2asil ,eme+i0saan Kimia (a+
Tanggal 81 A,+il !81&
Data (a+at+ium
Pa+amete+ 2asil Kada+ Nilai
N+mal
Gluk $ mg/d& '@ 4 $#1;rea @1, mg/d& $,# 4 @,"C*:>7 ", mg/d& #,1 4 $,"
Tanggal 8! A,+il !81&
Data (a+at+ium
Pa+amete+ 2asil Kada+ Nilai
N+mal
>lb @,# g/d& ,2 4 ,@>&7 $";/& # 4 $>7 $1 ;/& # 4 $9ili-D #,$ mg/d& --- #,"#9ili-7 #,1@ --- $,"CRChol "# mg/d& ---"#$Gluk $$@ mg/d& '@ 4 $#1;rea @1, mg/d& $,# 4 @,"
C*:>7 ", mg/d& #,1 4 $,"78*E7 ,2 g/d& 1, 4 2,@
2asil data 0imia Klini0
Tanggal 81 A,+il !81&
Data (a+at+ium
Pa+amete+ 2asil Kada+ Nilai N+mal
7/21/2019 farmakoterapi hipertensi pada CKD
23/40
Tanggal 8! A,+il !81&
Data (a+at+ium
Pa+amete+ 2asil Kada+ Nilai N+mal
ital Sign ,asien
7anggal 7D
(mm
7/21/2019 farmakoterapi hipertensi pada CKD
24/40
urosemid $ $ V stop
Endansentron inj " $ V stop
>mlodipin mg $ $ V stop
Halsartan $1# mg $ $ V V V V
(2#
mg)
V
(2#
mg)
>minefron $ V V V V V V
&ansopra?ol $ $ V V stop V
9icnat $ V V V V V
>s! olat " $ V V V V V
BAB III
TINJAUAN 'BAT
A-('DIPIN
Komposisi >mlodipin $# mg!Kelas 7erapi Calsium Channel 9loker!=ekanisme Kerja =enghambat ion kalsium ketika memasuki saluran lambat
atau area sensitif tegangan selektif pada otot polos %askuler
dan miokardium selama depolarisasi, menghasilkan relaksasi
otot polos %askuler koroner dan %asodilatasi koroner,meningkatkan penghantaran oksigen pada pasien angina
%asospastik!Dosis
De+asa dosis a+al mg sekali sehari, dosis maksimum $#
mg sekali sehari! 8ada umumnya dilakukan titrasi dosis
dengan kenaikan ", mg selama '-$@ hari!5ndikasi 8engobatan hipertensi, pengobatan gejala angina stabil
kronis, angina %asospastik, pencegahan hospitalisasi karena
angina dengan penyakit jantung koroner!
7/21/2019 farmakoterapi hipertensi pada CKD
25/40
:fek amping $#0 :fek pada kardio%askuler edema perifer ("-0
tergantung dosis!
$-$#0 Kardio%askuler flushing ($-0), palpitasi ($-@0)!
8 sakit kepala (',0), pusing ($-0), fatigue (@0),
palpitasi ($-@0)! Dermatologi rash ($-"0), pruritus ($-"0)!
G5 mual (",0), sakit perut ($-"0), dyspepsia ($-"0),
hiperplasia gingi%al! :ndokrin dan metabolisme disfungsi
seksual pada pria ($-"0)! 3euromuskular dan skeletal
kram otot ($-"0), lemah ($-"0)! 8ernapasan dyspnea ($-
"0), edema pulmonary ($0)!
6$0 gangguan tidur, agitasi, alopesia, amnesia, ansietas,
apathy, aritmia, ataksia, bradikardi, gagal jantung,
depersonalisasi, depresi, eritema multiforma,dermatitis
eksfoliatif, symptom ekstrapiramidal!5nteraksi Ebat >mlodipin meningkatkan efek dari aminofilin, flufoksamin,
meksiletin, mirta?ipin, ropinirol, teofilin, trifluoropera?in!:fek amlodipin dapat ditingkatkan oleh antifungi golongan
a?ol, klaritromisin, diklofenak, doksisiklin, eritromisin,
imatinib, isonia?id, nefoda?on, nikardipin, propofol,
inhibitor protease, kuinidin, telitromisin, %erapamil!:fek amlodipin dapat diturunkan oleh aminoglutetimida,
karbama?epin, nafsilin, ne%irapin, fenobarbital, fenitoin,
rifampisin!Kontraindikasi
H derajat " atau !8erhatian
Gagal jantung kongestif, disfungsi hati, gagal ginjal, hamildan laktasi!
9entuk ediaan 7ablet!
:dukasi Gunakan sesuai yang diresepkan, jangan menghentikan obat
tanpa konsultasi dengan dokter!
9eritahu pasien bah+a obat dapat menyebabkan kantuk,
hindari saat mengemudi atau melakukan tugas-tugas lain
yang membutuhkan ke+aspadaan mental!
>njurkan pasien untuk tidak mengambil obat otc / obat
7/21/2019 farmakoterapi hipertensi pada CKD
26/40
bebas tanpa konsultasi dokter!8asien dianjurkan untuk mengontrol asupan natrium!8asien dianjurkan untuk mengontrol tekanan darah dan
selalu kontrol ke dokter untuk melanjutkan pengobatan,
penting untuk tetap menggunakan obat +alaupun sudahmerasa sehat untuk membantu mengontrol hipertensi!
8asien mungkin akan mengalami sakit kepala (jika tidak
dapat diatasi konsultasi ke dokter), mual dan muntah (makan
sejumlah kecil makanan mungkin dapat membantu), atau
konstipasi!
ebelum menggunakan obat perhatikan kondisi yang
mempengaruhi penggunaan, khususnya penggunaan padaorang lanjut usia (+aktu paruh obat meningkat, lebih sensitif
terhadap efek hipotensi), gigi (risiko terjadi hiperplasia
gingi%al), obat lain, kondisi kesehatan lain, khususnya
gangguan hipotensi!
Kesesuaian penggunaan obat kepatuhan terhadap terapi
(penting untuk tidak menggunakan obat melebihi jumlah
yang diresepkan)! Kesesuaian dosis bila lupa minum obat
maka diminum sesegera mungkin, jangan diminum bila telah
mendekati pemberian dosis selanjutnya, jangan
menggandakan dosis! Kesesuaian penyimpanan obat untuk
penggunaan sebagai antihipertensi, mungkin memerlukan
kontrol berat badan dan diet khususnya pemasukan natrium!8emberian
9ersama atau tanpa makanan, pada pagi hari!
FU'S*-ID
Komposisi urosemid @# mg $# mg/ml (" ml)!Kelas 7erapi Diuretik Kuat!=ekanisme Kerja 5nhibisi reabsorpsi natrium dan klorida pada loophenle,
tubulus distal dan tubulus proimal ginjal! =empengaruhi
sistem kotranspor ikatan klorida, selanjutnya meningkatkan
ekskresi air, natrium, klorida magnesium dan kalsium!Dosis :dema Dosis a+al "#-2# mg/dosis sebagai dosis tunggal!
Dapat dititrasi lebih dari 1## mg/hari!
7/21/2019 farmakoterapi hipertensi pada CKD
27/40
A(SATAN
Golongan >ngiotensin *eseptor 9loker=ekanisme
kerja
Halsartan memberikan efek langsung sebagai antagonisme
pada reseptor angiotensin 55 (>7"), berbeda dengan >C:
inhibitor!Halsartan menggeser angiotensin 55 dari reseptor
>7$! dan menghasilkan efek penurunan tekanan darah
melalui mengantagonis %asokonstriksi yang diinduksi >7$,
7/21/2019 farmakoterapi hipertensi pada CKD
28/40
pembebasan aldosteron, katekolamin, %asopresin arginin,
pengambilan air dan respon hipertropik! =ekanisme ini
menghasilkan blokade yang lebih efisien terhadap efek
angiotensin 55 jantung dengan efek samping lebih sedikit
dibandingkan inhibitor >C:!ediaan @# mg, 2# mg, $1# mg5ndikasi C: inhibitor karena batuk
persistent! >ntagonis reseptor angiotensin 55 dapat digunakan
sebagai alternatif penggunaan inhibitor >C: padapengobatan gagal jantung atau diabetes nefropati
Dosis
7/21/2019 farmakoterapi hipertensi pada CKD
29/40
monitoring5nformasi obat
7/21/2019 farmakoterapi hipertensi pada CKD
30/40
salisilat akibat alkalinasi urin!
8enggunaan bersama natrium bikarbonat dengan besi dapat
menurunkan absorpsi besi (&ei-compWs)!Kontraindikasi >lkalosis metabolik maupun respiratori, hipokalsemia, pasien
yang mengalami banyak kehilangan klorida akibat muntah
maupun pembersihan gastrointestinal secara kontinyu, dan
pada pasien dengan risiko mengalami alkalosis hipokloremik
yang diinduksi oleh diuretik! 3atrium bikarbonat secara oral
tidak boleh digunakan apabila digunakan sebagai antidotum
untuk mengatasi keracunan akut akibat asam mineralkuat!8eringatan uplemen natrium dapat meningkatkan tekanan darah atau
menyebabkan retensi cairan dan udem paru-paru padamereka yang berisiko hipokalemia dapat memburuk! 9ila
asidosis hiperkloremik berhubungan dengan kekurangan
kalium, sebagaimana pada beberapa gangguan tubular
ginjal dan saluran cerna, mungkin tepat untuk memberikan
kalium bikarbonat oral, +alaupun defisiensi akut atau yang
berat harus ditangani dengan pemberian intra%ena!
7/21/2019 farmakoterapi hipertensi pada CKD
31/40
ASA- F'(AT
Komposisi >sam folat $ mg!Kelas 7erapi >ntianemia!=ekanisme Kerja enya+a biokimia asam folat yang bersifat inaktif
dikon%ersi oleh en?im dihidrofolat reduktase menjadimetiltetrahidrofolat! enya+a ini ditransport kedalam sel
melalui reseptor dengan cara endositosis! nemia megaloblastik #, 4 $ mg sehari atau menurut
petunjuk dokter!
5ndikasi >nemia megaloblastik dan makrositik yang disebabkanoleh defisiensi asam folat!
5nteraksi Ebat =enurunkan kadar phenytoin dan phenobarbital didalam
plasma!Kontraindikasi >nemia pernisiosa! 8enderita yang hipersensitif
terhadapasam folat!pemberian jangka panjang untuk
penderita defisiensi kobalamin yang tidak diobati!9entuk ediaan 7ablet!:dukasi Bangan mengkonsumsi tablet asam folat kecuali ada saran
dari dokter!
Bangan merubah atau berhenti mengkonsumsi dosis yang
dianjurkan tanpa saran dari dokter
D& 4D*T'S* &)
Komposisi Detrosa monohidrat!5ndikasi Dehidrasi, penambahan kalori secara parenteral!Dosis 9ersifat indi%idual, kecepatan infus ml/kg 99/jam!
Kontra 5ndikasi
7/21/2019 farmakoterapi hipertensi pada CKD
32/40
galaktosa!8erhatian >sidosis laktat, gangguan ginjal, sepsis berat, fase a+al
pasca trauma!:fek amping Demam, iritasi atau infeksi pada tempat injeksi,
trombosis atau flebitis yang meluas dari tempat injeksidan ekstra%asasi, hiperglikemia pada bayi baru lahir!
(ANS'PA:'(*
Komposisi &ansopra?ol
Kelas terapi Golongan 885 (8ump 8roton 5nhibitor)
5ndikasi 8engobatan jangka pendek pada tukak usus $" jari,
tukak lambung dan refluks esofagitis erosi%a!=ekanisme
Kerja
=engontrol sekresi asam lambung dengan cara
menghambat pompa proton yang mentranspor ion
7/21/2019 farmakoterapi hipertensi pada CKD
33/40
pengobatan!
>bsorpsi &ansopra?ol tidak dipengaruhi oleh
alkohol atau makanan
A-IN*F'N
Komposisi >lpha-keto isoleucine 1' mg, alpha-keto leucine $#$ mg,
alpha-keto phenylalanine 12 mg, alpha-hydroy methionine
mg, alpha-keto %aline 21 mg, &-tryptophan " mg, &-
threonine mg, &-histidine 2 mg, l- tyrosine # mg, &-lysine acetate $# mg, Ca # mg!
=ekanisme Kerja >da jumlah asam amino esensial termasuk histidin,
isoleusin, leusin, lisin, metionin, fenilalanin, treonin,
triptofan dan %alin! >sam amino esensial tidak dapat
disintesis dalam jumlah yang cukup dalam tubuh, oleh
karena itu harus diberikan dalam makanan! ungsi utama
mereka adalah sebagai kofaktor penting dalam berbagai
sistem en?im!
Keto- atau asam hidroksi yang ditransaminasi en?imatik
dengan asam amino &-terkait sedangkan kelompok urea
terurai!
8ada pasien yang menerima diet rendah protein, >minefron
memungkinkan asupan asam amino esensial bebas nitrogen-
menggunakan kembali dari catabolites mengandung
nitrogen anabolisme protein dan pengurangan simultan urea
serum peningkatan serum nitrogen dan ketidakseimbangan
asam amino pengurangan serum 8E@Dosis Insuisiensi ginjal 0+ni0@-2 kapl /hr, A hrs diberikan
pd pasien dg laju filtrasi glomerulus -# m&/mnt!
ebaiknya diberikan bersama makanan!5ndikasi 7erapi disfungsi ginjal kronik, dlm kombinasi dg diet tinggi
kalori rendah protein!
:fek amping E5 non selektif dpt menyebabkan hipertensi! Bangan
7/21/2019 farmakoterapi hipertensi pada CKD
34/40
digunakan bersama obat lain yg dpt membentuk lar
kombinasi dg Ca (misalnya tetrasiklin)!Kontraindikasi nak! ntiemetik =ekanisme Kerja Endansetron suatu antagonis reseptor
7/21/2019 farmakoterapi hipertensi pada CKD
35/40
t! BohnWs +ort dapat mengurangi kadar ondansetron!Kontraindikasi pril "#$, pasien dengan
keluhan 3yeri abdomen kurang lebih " jam sebelum masuk 5GD yang mendesak ke ulu hati
dan menganggu akti%itas! 8asien merasakan mual, muntah, dan menggigil! 8asien juga
menyatakan 9>K yang tidak lancar dan tidak puas! ebelumnya pasien mempunyai ri+ayat
sakit maag, hipertensi, dan juga pernah melakukan operasi batu ginjal dan kontrol ginjal!
8asien masuk kerumah sakit pada tanggal #$ april "#$ dengan diagnosa gangguan
faal ginjal ($hronic Kidney Diesease), hipertensi, dan G:*D (Gastroesophageal *eflu
Disease)! elama dira+at di 5GD, pasien mendapatkan terapi obat furosemid, ondansentron
injeksi, amlodipin, lansopra?ole, aminefron, natrium bicarbonat (9icnat), dan infus *&!
7/21/2019 farmakoterapi hipertensi pada CKD
36/40
>mlodipin digunakan sebagai antihipertensi untuk menurunkan tekanan darah pada pasien!
urosemid diberikan untuk menurunkan tekanan darah pasien dan melancarkan buang air
kecil yang tidak lancar akibat retensi cairan dengan cara ekskresi natrium dan kalium,
sehingga dapat mengurangi %asokontriksi pembluh darah dan otot jantung! Endansentron
diberikan untuk menghentikan mual dan muntah yang dirasakan oleh pasien! &ansopra?ole
digunakan untuk mengobati G:*D yang terjadi pada pasien! 8asien juga diberikan natrium
bicarbonat untuk mengobati nyeri abdomen yang dirasakan psien sampai ke ulu hati akibat
produksi asam lambung yang berlebih! >minefron diberikan sebagai terapi untuk disfungsi
ginjal kronik! 5nfus *& digunakan untuk menggantikan kehilangan akut cairan tubuh dan
memudahkan dalam pemberian terapi obat-obat parenteral!
8ada tanggal #" april pasien dipindahkan ke ruang ra+at inap dan dilanjutkan terapipengobatannya! Ebat-obat yang dihentikan penggunannya yaitu ondansentron karena pasien
tidak mengalami mual dan muntah, furosemid dihentikan karena pasien sudah merasakan
buang air kecil yang lancar dan tekanan darah pasien sudah mulai menurun, amlodipin
sebagai antihipertensi dihentikan penggunaannya dan kemudian digantikan dengan %alsartan
dengan dosis $1# mg sehari karena penggunannya relatif lebih aman untuk pasien dengan
gannguan fungsi ginjal! 5nfus *& dihentikan dan diberikan infus D0 :> 8rimer ($$)
sebagai nutrisi parenteral untuk insufisiensi ginjal kronis! >minefron, lansopra?ol, dan bicnattetap dilanjutkan penggunannya selama pera+atan di rumah sakit! 8asien juga diberikan asam
folat sebagai antianemia untuk mengobati kurang darah yang diderita oleh pasien!karena
hemoglobin pasien yang rendah yaitu ,'g/d& (kisaran normal yaitu $"-$@ g/d&)!
7ujuan terapi pengobatan untuk kasus ini adalah memperlambat perkembangan CKD,
menurunkan morbiditas dan mortalitas akibat kerusakan organ target dengan cara
menurunkan/menormalkan tekanan darah pasien, menghilangkan penyakit refluks
gastroesofagus, dan meningkatkan kualitas hidup pasien! 7ingkatan gangguan fungsi ginjalyang diderita oleh pasien berdasarkan perhitungan kreatinin klirens yaitu
CrCl X #,2 140umur
72 x Scr xberat badan
CrCl X #,2 14062
72x2,5x53 kg
CrCl X $," ml/menit
7/21/2019 farmakoterapi hipertensi pada CKD
37/40
9erdasarkan perhitungan diatas, pasien menderita Chronic Kidney Disease (CKD)
tadium @ yaitu G* antara $ -" ml/menit dengan hanya sedikit nefron yang tersisa! gejala
yang dialami pasien yaitu anemia dan gangguan kardio%askular (hipertensi)! 7ujuan terapi
pada penderita hipertensi dengan gangguan fungsi ginjal yaitu mengontrol tekanan darah
secara memadai ( 6$#/2# mmngiotensin Con%erting :n?yme 5nhibitor (>C:5) atau
>ngiotensin *eceptor blocker(>*9)! Dalam kasus ini pasien diberikan %alsartan dengan
dosis $1# mg untuk menurunkan tekanan darahnya, kemudian mulai hari kelima dosis mulai
diturunkan menjadi 2# mg karena tekanan darah sudah terkontrol menjadi $#/2# dan supaya
tekanan darah pasien tidak mengalami penurunan secara cepat dan tetap terkontrol!
Dalam kasus ini, penggunaan obat-obatan sudah tepat dengan indikasi! 7erapi
pengobatan yang diberikan ke pasien sesuai untuk mengobati diagnosa dan gejala yang
dialami oleh pasien! elektifitas pemilihan obat juga sesuai dengan mempertimbangkan lini
pertama untuk penyakit hipertensi dengan penurunan fungsi ginjal! Halsartan merupakan
antihipertensi golongan'n"iostensin Rese(tor +loc,er(>*9) yang bekerja memberikan efek
langsung sebagai antagonisme pada reseptor angiotensin 55 (>7"), berbeda dengan >C:
inhibitor! Halsartan menggeser angiotensin 55 dari reseptor >7$! dan menghasilkan efek
penurunan tekanan darah melalui mengantagonis %asokonstriksi yang diinduksi >7$,
pembebasan aldosteron, katekolamin, %asopresin arginin, pengambilan air dan respon
hipertropik! >*9 menurunkan tekanan darah dan juga mengurangi tekanan intraglomerular
yang lebih lanjut menurunkan fungsi ginjal! 7erapi yang diberikan untuk pengobatan G:*D
juga mempertimbangkan lini pertama dengan pemberian lansopra?ol! &ansopra?ol
merupakan golongan penghambat pompa proton yang bekerja dengan cara memblok pompa
proton (78ase) yang terdapat di membran sel parietal lambung sehingga
menghambat sekresi asam lambung oleh sel parietal secara irre%ersibel!
7/21/2019 farmakoterapi hipertensi pada CKD
38/40
BAB >
K*SI-PU(AN DAN SAAN
&.1 Kesim,ulan
8asien didiagnosa menderita $hronic Kidney Diesease (CKD) tage 5H, hipertensi,
dan G:*D (Gastroesophageal *eflu Disease)! Bad+al pemberian, frekuensi, dosis, inter%al +aktu dan cara pemberian obat dinilai
sudah mempertimbangkan efektifitas keamanan dan kenyamanan serta sesuai dengan
kondisi pasien!
7/21/2019 farmakoterapi hipertensi pada CKD
39/40
&.! Sa+an
8asien harus menerapkan pola hidup sehat dengan cara menjaga pola makan (hindari
makanan pedas, makanan tinggi garam), melakukan olahraga ringan setiap pagi
seperti jalan pagi, istirahat yang cukup! 8asien disarankan selalu mengontrol tekanan darah minimal satu kali dalam seminggu
setelah keluar dari rumah sakit
D>7>* 8;7>K>
>nonim! "##"!)and%oo, O1 $linical Dru" Data Tenth !dition! (ed! >nderson, 8!,
Knoben, B!, A 7routman,!)! ;nited tates of >merica 7he =cGra+-nonim! "##!+ritish National Formulary edition 23.&ondon 9=B Group and *8
8ublishing!
>nonim! "##. 4artindale The $om(lete Dru" Re1erence Thirtysi&th edition.5ed
+eetman, )! &ondon 8harmaceutical 8ress!
Cor+in, :li?abeth! "##!+u,u Sa,u 0ato1isiolo"i.Bakarta :GC!
7/21/2019 farmakoterapi hipertensi pada CKD
40/40
Depkes *5! "##1!0harmaceutical $are Untu, 0asien )i(ertensi! Bakarta Direktorat
9ina armasi Komunitas dan Klinik!
Di8iro, B!, dkk! !"##2! 8harmacotherapy6 ' 0atho(hysiolo"ic '((roach Seventh
!dition! ;nited tates 7he =cGra+-merican ociety of
Top Related