Farmacología PerioperatoriaFarmacología Perioperatoria
Dr. Moises Auron, FAAP, FACPDr. Moises Auron, FAAP, FACP
Staff, Departamento de Medicina Hospitalaria y Staff, Departamento de Medicina Hospitalaria y Sección de Medicina Hospitalaria PediátricaSección de Medicina Hospitalaria Pediátrica
Nov – 27 – 2010
Conflicto de interesesConflicto de intereses
• Ninguno
ObjetivosObjetivos
• Revisar los principios generales para continuar ó descontinuar medicamentos en la etapa perioperatoria.
• Discutir evidencia y controversias alrededor del manejo de medicamentos en la etapa peri-operatoria
• Delinear una guia practica para el manejo perioperatorio de medicamentos.
• Se discutirán los medicamentos más utilizados y de mayor controversia.
JustificaciónJustificación
• Incremento en la complejidad quirúrgica- Incremento en la población geriátrica
• Falta de entrenamiento formal en Medicina Perioperatoria• Cese ó inicio involuntario de medicamentos• EUA – requerimiento federal (Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations - JCAHO) - Objetivo Nacional de Seguridad del Paciente (NPSG) - #3: Incrementar la seguridad en el manejo de medicamentos- #8: Reconciliación de medicamentos - precisa y completa en
todos los ámbitos de transición médica.
http://www.jointcommission.org/patientsafety/nationalpatientsafetygoals
Evidencia de las recomendacionesEvidencia de las recomendaciones
• No existen estudios aleatorizados
• Consenso de expertos
• Entendimiento de la farmacología
- Farmacocinética
- Efecto terapéutico
- Interacción con anestésicos
• Consideraciones teóricas (multivitamínicos)
• Reporte de casos
Whinney C. CCJM. Nov 2009; 76(Suppl 4): S126-S132.
Consulta PerioperatoriaConsulta Perioperatoria
• Historia clínica completa- Entender el riesgo perioperatorio
• Historia farmacológica del paciente:- Medicamentos de prescripción- Medicamentos no prescritos (OTC)- Vitaminas- Suplementos nutricionales/herbales- Alcohol/tabaco/drogas
Clay BJ. J Hosp Med. 2008 Nov-Dec;3(6):465-72.
Principios GeneralesPrincipios Generales
• Respuesta de estrés a la cirugía y cambios hemodinámicos de la anestesia:- ↑ tono simpático- ↑ vasopresina- ↑ cortisol- ↑ eje renina-angiotensina-aldosterona- ↑ Producción local de prostaglandinas
vasodilatadoras
Principios GeneralesPrincipios Generales
• Disminución de absorción gastrointestinal - Cambios en en flujo sanguíneo
esplácnico- Edema transmural del intestino- Atrofia de las vellosidades- Hipomotilidad
• Íleo, opioides, anticolinérgicos, alteraciones electrolíticas
Whinney C. CCJM. Nov 2009; 76(Suppl 4): S126-S132.
Pass SE. Am J Health Syst Pharm. 2004 May 1;61(9):899-912.
Principios GeneralesPrincipios Generales
• Descontinuación - Efectos de rebote- Síndromes de supresión- Empeoramiento clínico
intra-operatorio
• Continuación- Hemorragia- Hipoglucemia- Interacción con anestésicos- Complicaciones post-
operatorias • O.R. 2.7 (95% CI, 1.76–4.04)
Pass SE. Am J Health Syst Pharm. 2004 May 1;61(9):899-912.
Kennedy JM. Br J Clin Pharmacol. 2000 Apr;49(4):353-62.
Principios GeneralesPrincipios Generales
• La descontinuación abrupta de medicamentos puede llevar a fenómenos de supresión:
- ISRS (SSRI)
- Beta-bloqueadores
- Clonidina
- Benzodiazepinas
- Estatinas
- Corticosteroides.
Papadopoulos S. Orthopedics 2006; 29:413-17.
Marik PE. Arch Surg. 2008;143(12):1222-1226.
Principios GeneralesPrincipios Generales
Arch Intern Med. 2006;166:2525-2531.
Principios GeneralesPrincipios Generales
• Continuar medicamentos con potencial de rebote
• Descontinuar los que:
- Incrementan riesgo quirúrgico
- No esenciales para la calidad de vida
• Usar el razonamiento clínico
Whinney C. CCJM. Nov 2009; 76(Suppl 4): S126-S132.
Paciente geriátricoPaciente geriátrico
Auron-Gomez M. Clin Geriatr Med. 2008; 24: 701–719
Paciente geriátricoPaciente geriátrico
Singh A. Current Opinion in Anaesthesiology 2010; 23:449–454
↓ distensibilidad Vascular
Hipertrofia ventricular
↑ sensibilidad a la precarga+
↓ reflejos baroceptores
↓ respuesta a hipovolemia
↓ volúmen expiratorio forzado
↓ de la capacidad de cierre alveolar
shunt fisiológico
+AtelectasiasHypoxemiaNeumonía
Paciente geriátricoPaciente geriátrico
Rivera R. Anesthesiology 2009; 110:1176–81.
Paciente obeso mórbidoPaciente obeso mórbido
↑ gasto cardiaco
↑ peso corporal magro
↑ masa adiposa
↑ volúmen extracelular
Lemmens HJM. Current Opinion in Anaesthesiology 2010, 23:485–491.Janmahasatian S, Clin Pharmacokinet 2005; 44:1051–1065.
Paciente obeso mórbidoPaciente obeso mórbido
Lemmens HJM. Current Opinion in Anaesthesiology 2010, 23:485–491.Janmahasatian S, Clin Pharmacokinet 2005; 44:1051–1065.
Caso 1Caso 1Hombre de 75 años con masa renal izquierda. Historia de hipertensión arterial y enfermedad coronaria (stent metálico en ACD 3 meses atrás). Toma Atenolol 25 mg/d; Clopidogrel 70 mg/d y Aspirina 81 mg/dProgramado para hemi-nefrectomía robótica.¿ Cual es su recomendación para el manejo peri-operatorio de anti-plaquetarios?
a) Continuar el clopidogrel y aspirinab) No administrar el clopidogrel ni la aspirina el día de la cirugía c) Suspender el clopidogrel 5 días antes de la cirugía y continuar aspirinad) Suspender el clopidogrel y la aspirina 7 días antes de la cirugíae) Suspender la aspirina 7 días antes de la cirugía y continuar clopidogrel
Aspirina (ASA)Aspirina (ASA)
• Inhibición irreversible de ciclooxigenasa (COX)• 7-10 días para regeneración plaquetaria• Uso perioperatorio ↓ morbilidad cardiovascular • El cese > 5 días riesgo de ECV y SCA• Decisión de continuar vs. descontinuar depende del riesgo
hemorrágico vs. morbilidad cardiovascular perioperatoria.- E.g. Neurocirugía; cirugía de próstata, etc.
• Reiniciar 24 horas después de la cirugía (ACCP 2008)
Oscarsson A. Br J Anaesth. 2010 Mar;104(3):305-12.
O’Riordan JM. Arch Surg. 2009;144(1):69-76.
2008 ACCP Guidelines on Antithrombotic Therapy. Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):299S-339S.
Stents intracoronariosStents intracoronarios
2007 ACC/AHA Perioperative Task Force. Circulation. 2009;120:e169-e276.2008 ACCP Guidelines on Antithrombotic Therapy. Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):299S-339S.
Otros antiplaquetariosOtros antiplaquetarios
• Tienopiridinas - Inhibición irreversible de la agregación plaquetaria inducida por ADP
• Descontinuar:- Clopidogrel – 5 días - Prasugrel – 7 días- Ticlopidina – 10-14 días
• Reiniciar a la brevedad.• En pacientes con stents, continuar ASA
Cohn S. Perioperative Medicine. Mc Graw Hill. 2007. Pp 36-49. Jaffer A. CCJM. 2009; 76(Suppl 4): S37-S44.
AINESAINES• Inhibición reversible de COX-1 ↓ TXA2 ↓
agregación plaquetaria- Nefrotoxicidad- Incrementan riesgo de sangrado 1.5x a 2x
• COX-2 (celecoxib) – efecto mínimo en función plaquetaria- Nefrotoxicidad- Efectos cardiovasculares deletéreos- ↓ opioides post-operatorios
• AINES no acetilados (salsalato) –no tienen efecto antiplaquetario
Straube S. Acta Anaesthesiol Scand. 2005;49:601-613.O’Riordan JM. Arch Surg. 2009;144(1):69-76.
AINESAINES• Se sugiere suspenderlos debido a su nefrotoxicidad y
riesgo de hemorragia gastrointestinal.
• Efecto antiplaquetario depende de su vida media
- Análisis de función plaquetaria (PFA-100) –normalización in-vitro 24 horas después de suspender ibuprofeno.
• Descontinuar 3 días antes de la cirugía
- ibuprofen puede usarse hasta 24 horas antes.
Goldenberg NA. Ann Intern Med 2005 Apr 5;142(7):506-9.
Guías ACCP 2008Guías ACCP 2008
2008 ACCP Guidelines on Antithrombotic Therapy. Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):299S-339S.Jaffer A. CCJM. 2009; 76(Suppl 4): S37-S44.
Calificación CHADS2Calificación CHADS2
Snow V. Ann Intern Med 2003; 139:1009–1017.Jaffer A. CCJM. 2009; 76(Suppl 4): S37-S44.
Guias ACCP 2008Guias ACCP 2008
• Trancisión a heparina de bajo peso molecular ó heparina no fraccionada:
- Riesgo tromboembólico moderado-alto.
• Dosis profiláctica de heparina de bajo peso molecular:
- Riesgo tromboembólico bajo.
2008 ACCP Guidelines on Antithrombotic Therapy. Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):299S-339S.
Trancisión de anticoagulantesTrancisión de anticoagulantes
• Vida media x 4 = tiempo de suspensión- Warfarina ~ 5 días- Iniciar UFH o LMWH 36 horas después de última
dosis de warfarina- Ultima dosis de LMWH 24 horas antes de cirugía- Detener UFH 6 horas antes de cirugía
2008 ACCP Guidelines on Antithrombotic Therapy. Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):299S-339S.Levy JH. Anesthesiology 2010; 113(3):726 – 45.
Caso 2Caso 2Mujer de 90 años con enfermedad vascular periférica y fibrilación auricular. Medicamentos: warfarina 5 mg/d; aspirina 325 mg/d; diltiazem ER 180 mg/d. Programada para cirugía de catarata.
¿Cual es su recomendación para el manejo perioperatorio de warfarina y aspirina?
a) Continuar warfarina y aspirina
b) Suspender aspirina 7 días antes y warfarina 5 días antes
c) Trancisión de warfarina a heparina de bajo peso molecular
d) Cancelar cirugía debido a la edad de la paciente
e) Suspender warfarina 5 días antes y continuar aspirina
Continuar antiplaquetarios y anticoagulantes en cirugía de catarata
Continuar antiplaquetarios y anticoagulantes en cirugía de catarata
• Estudio prospectivo de cohortes (N = 19,283) no diferencia significativa en complicaciones locales (hemorragia) ó sistémicas (TIA, SCA) en pacientes que continuaron vs. detuvieron ASA y warfarina.
• Estudio retrospectivo (N = 48,862) – Auditoria de base de datos nacional de catarata –uso de warfarina y clopidogrel no se asoció con incremento sigificativo de complicaciones anestésicas o hemorrágicas que comprometan la visión
Katz J. Ophthalmology 2003 Sep;110(9):1784-8.Benzimra JD. Eye. 2009;23(1):10-16.
Guías ACCP 2008Guías ACCP 2008
• Continuar antagonistas de vitamina K
- Procedimientos dentales - con uso de agentes pro-hemostáticos orales (epsilon-aminocapróico)
• Higiene dental, extracciones simples, prótesis, restauraciones, endodoncia, periodoncia
- Procedimientos dermatológicos menores
• Mohs; excisiones simples
- Cirugía de catarata y trabeculectomía
2008 ACCP Guidelines on Antithrombotic Therapy. Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):299S-339S.Jaffer A. CCJM. 2009; 76(Suppl 4): S37-S44.
Nuevos anticoagulantesNuevos anticoagulantes
Levy JH. Anesthesiology 2010; 113(3):726 – 45.
Nuevos anticoagulantesNuevos anticoagulantes
Suspender x 4 VM = ~ 2 días
Levy JH. Anesthesiology 2010; 113(3):726 – 45.
Caso 3Caso 3
Hombre de 65 años con hiperlipidemia, hipertensión y diverticulosis severa. Medicamentos: rosuvastatina y clortalidona. Programado para hemicolectomía izquierda en 2 semanas. El paciente sube 2 pisos de escaleras sin problemas. ¿Que recomendación le daría al paciente?
a) Suspender la clortalidona el día de la cirugíab) Suspender ambos medicamentos el día de la cirugíac) Continuar la rosuvastatina y la clortalidonad) Iniciar atenolol ahora y ajustar dosis a un pulso de 60-70x’
DiuréticosDiuréticos
• Se recomienda descontinuar el día de la cirugía
- Hipovolemia
- Trastornos electrolíticos
• Hipokalemia
• Hiponatremia
• Hipo/Hipercalcemia
• Individualizar en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva
Whinney C. CCJM. Nov 2009; 76(Suppl 4): S126-S132.
Inhibidores del eje RAAInhibidores del eje RAA
IECA
BRA
Antagonistas de aldosterona• Eplerenona, espironolactona
Bloqueador directo de renina• Aliskiren
Inhibición del efecto vasoconstrictor de Angiotensina II
↓ Aldosterona
↑ Agentes vasodilatadores(Bradykinina, NO, prostaciclinas)
ANESTESIA
+
Fyhrquist F. J Intern Med. 2008 Sep;264(3):224-36. Comfere T. Anesth Analg. 2005;100:636-644.
↑ hipotensión post-inducción
↑ Uso de vasoconstrictores (agonistas adrenérgicos, vasopresina)
“Pooling” de sangre venosa
↓ Gasto cardíaco
Inhibidores del eje RAA
RR de hipotensión tratada con vasopresores post-inducción
Rosenman DJ. J Hosp Med. 2008 Jul;3(4):319-25.
Rosenman DJ. J Hosp Med. 2008 Jul;3(4):319-25.
RR de infarto miocárdico post-operatorio
Inhibidores del eje RAAInhibidores del eje RAA
• Estudio retrospectivo (1996 - 2008)
• N = 10,023 (3,052 IECA vs. control – analisis de propensión)
• IECA preoperatorio complicaciones postoperatorias- Mortalidad (OR: 2.83, 95% CI: 1.03 to 7.8; P = 0.04)- Nefrotoxicidad (OR: 1.7, 95% CI: 1.22 to 2.38; P = 0.0002- Fibrilacion auricular (OR: 1.33, 95% CI: 1.17 to 1.51; P = 0.0001)- Inotropicos (OR: 1.17, 95% CI: 1.07 to 1.29; P = 0.0001).
• Mortalidad total: 1%. - IECA: x 2 (1.3% vs. 0.7%; OR: 2.00, 95% CI: 1.17- 3.42; P = 0.013).
J Am Coll Cardiol 2009;54:1778–84.
IRAA - Recomendación IRAA - Recomendación
• Descontinuar IECA – una dosis
• Descontinuar BRA – 24 h
• Aliskiren – VM ~ 24 h ~ 3 días?
• Espironolactona – una dosis
• Eplerenona – una dosis
Whinney C. CCJM. Nov 2009; 76(Suppl 4): S126-S132.Saber W. CCJM. Mar 2006;73(Suppl 1):S82-7.Auron M. enviado a publicación (Postgrad Med J)
Fisiopatología de isquemia perioperatoriaFisiopatología de isquemia perioperatoria
↑ ↑ tono simpáticotono simpático
↑ ↑ catecolaminas séricascatecolaminas séricas
↑↑ cortisol cortisol
↑ ↑ VOVO2 2 miocárdicomiocárdico
Estado inflamatorioEstado inflamatorio
- TNF TNF αα
- Prot C reactivaProt C reactiva
- IL-1 and IL-6IL-1 and IL-6
- Ac. grasos libresAc. grasos libres
↑ ↑ Función plaquetariaFunción plaquetaria
Disfunción endotelialDisfunción endotelial
• AnestesiaAnestesia
• Compartimentalizacion de líquidos Compartimentalizacion de líquidos
• AnemiaAnemia
• DolorDolor
• ↑ ↑ Demanda metabólicaDemanda metabólica
++
++
↑ ↑ fuerza tensional en la placa fuerza tensional en la placa de ateromade ateroma
Ruptura de la placaRuptura de la placa
↓↓OO2 2 tisulartisular
IAM No–Q IAM No–Q
Betabloqueadores Betabloqueadores
Chopra V. JAMA. Feb 10 2010; 303(6): 551-2.
Devereaux PJ, et al. Lancet 2008; 371: 1839 – 47.
ECV Muerte
Resultado 1˚ IAM
HR 0.84, 95%CI 0.70–0.99 HR 0.73, 95%CI 0.60–0.89
HR 2.17, 95%CI 1.26–3.74
HR 1.33, 95%CI 1.03-1.74
N = 8351 - Metoprolol 4174
- Placebo 4177Resultado primario – compuesto de mortalidad CV, IAM no fatal, paro cardiaco no fatal
Succinato de metoprolol 200 mg/d
Betabloqueadores PerioperatoriosBetabloqueadores Perioperatorios
Lindenauer PK. N Engl J Med 2005;353: 349-61.
RCRI
Diabetes
Enfermedad coronaria
Enfermedad cerebrovascular
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia renal (cre > 2)
• Timing of Pre-Operative Beta-Blocker Treatment Timing of Pre-Operative Beta-Blocker Treatment in Vascular Surgery Patients. Influence on Post-in Vascular Surgery Patients. Influence on Post-Operative OutcomeOperative Outcome
• N = 940 pacientes de cirugía vascularN = 940 pacientes de cirugía vascular• Eventos cardiacos a 30 días:Eventos cardiacos a 30 días:
- 1-4 semanas - O.R. 0.46, 95% CI: 0.27 to 0.761-4 semanas - O.R. 0.46, 95% CI: 0.27 to 0.76- > 4 semanas - O.R. 0.48, 95% CI: 0.29 to 0.79> 4 semanas - O.R. 0.48, 95% CI: 0.29 to 0.79
• Mortalidad a largo plazo:Mortalidad a largo plazo:- 1- 4 semanas – H.R. 0.52, 95% CI: 0.21 to1- 4 semanas – H.R. 0.52, 95% CI: 0.21 to 0.670.67- > 4 semanas – H.R. 0.50, 95% CI: 0.25 to 0.71> 4 semanas – H.R. 0.50, 95% CI: 0.25 to 0.71
Flu WJ. J Am Coll Cardiol, 2010; 56:1922-1929,
Betabloqueadores PerioperatoriosBetabloqueadores Perioperatorios
BetabloqueadoresBetabloqueadoresBetabloqueadoresBetabloqueadores
• Clase I - continuar en los pacientes con uso activo• Clase IIa
- Probablemente recomendados en cirugía vascular en pacientes de alto riesgo (enfermedad coronaria; prueba de esfuerzo positiva)
- Razonable en pacientes con enfermedad coronaria o mas de 1 factor de riesgo CV.
• Clase IIb- Incierto en ausencia de enfermedad coronaria- Incierto en ausencia de factores de riesgo
• Class III- No usar en pacientes con contraindicaciones. - Peligroso iniciar dosis elevadas sin incremento paulatino en
pacientes que no usaban BB.
Circulation 2009;120;e169-e276;
HipolipemiantesHipolipemiantes• Estatinas
- Evidencia favorable (↓ complicaciones cardiovasculares) • DECREASE IV
- Disminución de tromboembolismo venoso- Se sugiere su continuación
• Colestiramina- Disminuye absorción de otros fármacos
• Fibratos y Niacina- Rabdomiolisis- No ofrecen beneficios perioperatorios
2007 ACC/AHA Perioperative Task Force. Circulation. 2009;120:e169-e276.Dunkelgrun M. Ann Surg. 2009;249:921-926.Glynn RJ. N Engl J Med. 2009;360:1851-1861.
Descontinuar
Otros medicamentos cardiovascularesOtros medicamentos cardiovasculares• Clonidina
- Propiedades ansiolíticas - Efecto de hipertensión de rebote- Se sugiere su continuación perioperatoria.
• α bloqueadores - Usados en hipertrofia prostática- Tamsulosina – descontinuar antes de la cirugía de catarata
• Síndrome de iris flácido intraoperatorio- Se sugiere descontinuar pre-operatoriamente
• Calcioantagonistas
- Se sugiere su continuación.
• Anti-anginosos y antiarrítmicos- Se sugiere su continuación.
Abdel-Aziz S. Curr Opin Ophthalm. 2009; 20:37–41Wallace AW. Anesthesiology. 2004;101:284-293.Bell CM. JAMA. 2009;301:1991-1996.Wijeysundera DN. Anesth Analg. 2003;97:634-641.
Caso 4Caso 4Hombre de 25 años con DM tipo 1, ICC (EF 30%), IRCT candidato a transplante renal. Medicamentos – bomba de infusión de insulina, atorvastatina, carvedilol, lisinopril.¿Qué recomendación sugiere para el manejo pre-operatorio de la insulina?
a) Suspender la bomba y convertir a insulina de larga duraciónb) Continuar infusión basal de insulinac) Iniciar infusión intravenosa de insulina y glucosa (pinza euglucémica)d) Suspender la bomba e iniciar escala de insulina subcutánea ajustada a glucosa capilar
Objetivos del control glicémicoObjetivos del control glicémico
• Evitar hipo- e hiperglicemia
• Mantener equilibiro hidroelectrolítico
• Prevenir cetoacidosis
• Mantener control glicémico estricto
- UTI: > 110 mg/dL < 180 mg/dL
- No UTI: > 100 mg/dL < 140 mg/dL
Meneghini LF. CCJM. Nov 2009; 76 (Suppl 4): S53-S59
Diabetes Care. Jun 2009; 32(6):1119-1131.
Manejo pre-operatorio de DMManejo pre-operatorio de DM
• Suspender hipoglucemiantes orales en la mañana de la cirugía
- Clorpropamida (~2 días antes)
- Metformin continuar el día previo
- Tiazolidinedionas (pioglitazona)
- agonistas GLP-1 (exenatida)
- inhibidores de DPP-4 (sitagliptina)
Meneghini LF. CCJM. Nov 2009; 76 (Suppl 4): S53-S59Duncan AI. Anesth Analg. 2007;104:42-50.Salpeter S. Cochrane Database Syst Rev. 2002:CD002967.
• Insulina
- Día previo mismo régimen
- Día de la cirugía:
• No usar insulina de acción rápida
• Insulina de larga duración: 50% dosis
• Bomba de infusión continuar tasa basal
Meneghini LF. CCJM. Nov 2009; 76 (Suppl 4): S53-S59Duncan AI. Anesth Analg. 2007;104:42-50.Salpeter S. Cochrane Database Syst Rev. 2002:CD002967.
Manejo pre-operatorio de DMManejo pre-operatorio de DM
• Insulina 70/30
- Componente de larga duración (NPH): 50%
- 50 u 70% = 35 u Administrar la mitad ~ 17 u
Manejo pre-operatorio de DMManejo pre-operatorio de DM
Meneghini LF. CCJM. Nov 2009; 76 (Suppl 4): S53-S59Duncan AI. Anesth Analg. 2007;104:42-50.Salpeter S. Cochrane Database Syst Rev. 2002:CD002967.
Caso 5Caso 5Mujer de 80 años con Polimialgia reumática admitida con colelitiasis. Medicamentos: Prednisona 5 mg diarios. Programada para colecistectomía laparoscópica.
Cual es su recomendación para el manejo perioperatorio de esteroides?
a) Continuar la misma dosis de prednisona
b) Administrar 15 mg de prednisona
c) Omitir la dosis de prednisona
d) Administrar hidrocortisona 100 mg i.v. en inducción anestésica
EsteroidesEsteroides
• 2 estudios aleatorizados con placebo• Pacientes en dosis basal de esteroides
Yong SL. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD005367.
No es posible refutar ó apoyar la práctica de suplementación perioperatoria de esteroides.
Marik PE. Arch Surg. 2008;143(12):1222-1226de Lange DW. Eur J Int Med. 2008; 19: 461–467
EsteroidesEsteroidesSupresión
Del eje HH
Estrés Qx menor (hernia)
Estrés Qx moderado (reemplazo articular)
Estrés Qx mayor
(Revasc. coronaria)
No
PDN < 5 mg/dPDN < 5 mg/d
Esteroides < 3 sEsteroides < 3 s
Cosintropin -voCosintropin -vo
Dosis diariaDosis diaria
No suplementarNo suplementar
Dosis diariaDosis diaria
No suplementarNo suplementar
Dosis diariaDosis diaria
No suplementarNo suplementar
Documentada ó sospechosa
PDN > 20 mg/d > 3s
Cushingoide
Cosintropin +vo
Dosis diaria
No suplementar
Hidrocortisona
50 mg iv (inducción)
25 mg iv q8h x 24h-48h
Hidrocortisona
100 mg iv (inducción)
50 mg iv q8h x 24h
25 mg iv q8h x 24-48h
Incierto
PDN 5-10 mg PDN 5-10 mg >> 3s 3s
Dosis diariaDosis diaria
No suplementarNo suplementar
Cosintropin +Cosintropin +
Hidrocortisona Hidrocortisona
50 mg iv (inducción)50 mg iv (inducción)
25 mg iv q8h x 24h-48h25 mg iv q8h x 24h-48h
Hidrocortisona Hidrocortisona
100 mg iv (inducción)100 mg iv (inducción)
50 mg iv q8h x 24h50 mg iv q8h x 24h
25 mg iv q8h x 24-48h25 mg iv q8h x 24-48h
Shaw M. CCJM. 2002;69(1):9-11Schiff RL. Med Clin North Am. 2003 Jan;87(1):175-92. Cohn SL. Perioperative Medicine. McGraw Hill. 2006. Pp 158-163.
Caso 6Caso 6Hombre de 70 años con EPOC. Nunca intubado. Hospitalizado 1 año atrás. Usa salmeterol con fluticasona, tiotropio, albuterol prn con espaciador y montelukast. El paciente se encuentra asintomático.
Programado para recambio articular de cadera.
¿Qué recomendacion dará para el manejo médico del EPOC el día de la cirugía?
a) No usar inhaladores. Administrar hidrocortisona i.v.
b) Administrar prednisona 60 mg/d empezando 48 h antes
c) Continuar todos los inhaladores
d) Realizar espirometría y ajustar los inhaladores.
e) Suspender el montelukast, e iniciar teofilina.
EPOC / AsmaEPOC / Asma
Yamakage M. J Anesth. 2008; 22:412–428
EPOC / AsmaEPOC / Asma
• Continuar - Broncodilatadores- Esteroide inhalado- Montelukast
• Optimizar los síntomas - Antibióticos (esputo espeso)- Esteroides orales (iniciar 5 días antes)
• Suspender teofilina (disrritmias)
Woods BD. Br J Anaesth 2009; 103 (Suppl. 1): i57–i65.Yamakage M. J Anesth. 2008; 22:412–428Silvanus MT. Anesthesiology 2004; 100: 1052–7
Caso 7Caso 7Mujer de 50 años con enfermedad bipolar y esquizofrenia paranoide. Sus medicamentos incluyen carbonato de Litio, ácido valpróico, olanzapina y escitalopram.
Programada para mastectomía para cancer de mama triple negativo.
¿Cuál es su recomendación para el manejo de los psicofármacos?
a) Suspender todos el día de la cirugía
b) Continuar ácido valpróico y Litio exclusivamente
c) Continuar olanzapina y escitalopram exclusivamente
d) Suspender olanzapina
e) Continuar todos
Medicamentos NeuropsiquiátricosMedicamentos Neuropsiquiátricos
• Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina:
- Potencial efecto antiplaquetario
- Su suspensión puede causar supresión
• Se continúan perioperatoriamente.
- En ciertos procedimientos (neurocirugía) puede considerarse su suspensión – discutir con Psiquiatría y suspender gradualmente.
Huyse FJ. Psychosomatics 2006; 47:8–22Weinrieb RM. Expert Opin Drug Saf. 2005;4:337-344.Movig KL. Arch Intern Med. 2003;163:2354-2358.Michelson D. Br J Psychiatry. 2000;176:363-368.
• Antidepresivos tricíclicos:
- inhiben la recaptura de norepinefrina y serotonina
teorético de disrrítmias
• Suspensión abrupta Efecto colinérgico
• Se continúan perioperatoriamente.
Medicamentos NeuropsiquiátricosMedicamentos Neuropsiquiátricos
Huyse FJ. Psychosomatics 2006; 47:8–22Cohn SL. Perioperative Medicine. McGraw Hill. 2006. Pp 36-49.Wolfe RM. Am Fam Physician. 1997;56:455-462.Kroenke K. South Med J. 1998;91:358-364.
• Benzodiazepinas continuar
• Antipsicóticos continuar
- Documentar ECG (QTc)
• IMAO suspender 2 semanas antes
- Riesgo de HTN con simpatomiméticos
- Síndrome serotoninérgico
- Evitar meperidina, tiramina
- Usar simpatomiméticos directos (fenilefrina)
Medicamentos NeuropsiquiátricosMedicamentos Neuropsiquiátricos
Huyse FJ. Psychosomatics 2006; 47:8–22Cohn SL. Perioperative Medicine. McGraw Hill. 2006. Pp 36-49.Noble WH. Can J Anaesth. 1992;39:1061-1066.
• Litio continuar- Monitorizar estado hidroelectrolítico (Diabetes
insípida nefrogénica)• Antiepilepticos continuar
- Monitorizar niveles séricos- Considerar uso intravenoso
• Antiparkinsonianos continuar- Suspensión abrupta sx neuroléptico maligno- Consulta a Neurología
Medicamentos NeuropsiquiátricosMedicamentos Neuropsiquiátricos
Huyse FJ. Psychosomatics 2006; 47:8–22.Cohn SL. Perioperative Medicine. McGraw Hill. 2006. Pp 36-49.Fujii T. Surg Today. 2009;39(9):807-810. Gálvez-Jiménez N. Neurol Clin. 2004;22(2):367-377.Gray EJ. J Oral Maxillofac Surg. 1996;54:909-912.
Caso 8Caso 8
Mujer de 50 años con glioblastoma multiforme.
Medicamentos: Dexametasona, Levetiracetam, Ginseng, ajo, Gingko-biloba. Programada para craniotomía y resección del tumor en 2 semanas.
¿Cuál es su recomendación para el manejo de medicamentos?
a) Continuar todos los medicamentos
b) Suspender todos los medicamentos el día de la cirugía
c) Suspender el Levetiracetam el día de la cirugía
d) Suspender el Ginseng y Gingko-biloba el día de la cirugía
e) Suspender el ajo, Gingseng y Ginkgo-biloba ahora
Hierbas y suplementosHierbas y suplementos
• Usados por 33% de pacientes quirúrgicos
• Sus complicaciones incluyen:
- IAM, ECV, hemorragia
- Potenciación de los anestésicos
- Refracteridad a los anestésicos
- Interacciones farmacológicas
Ang-Lee MK. JAMA. 2001;286:208-216.Kaye AD. Anesthesiology Clin N Am 2004; 22:125–139.Rowe DJ. Aesthetic Surg J 2009;29:150–157.
Hierbas y suplementosHierbas y suplementos
Ginseng
Hypoglucemia Inhibe agregación plaquetaria (irreversible) PT-PTT en animales Efecto anticoagulante de warfarina
Efedra (ma huang)
IAM, ECV
Depleta depósitos endógenos de catecolaminas
Inestabilidad hemodinámica intraoperatoria
Interacción fatal com IMAOs
Ajo
Inhibe agregación plaquetaria (irreversible) fibrinolisis riesgo de hemorragia
Actividad hipotensora errática.
Gingko-bilobaInhibe FAP (Factor activador de plaquetas)
riesgo de hemorragia
Ang-Lee MK. JAMA. 2001;286:208-216.Kaye AD. Anesthesiology Clin N Am 2004; 22:125–139Rowe DJ. Aesthetic Surg J 2009;29:150–157.
Hierbas y suplementosHierbas y suplementos
Kava kava
Sedación, ansiolysis
Efecto sedante de anestésicos
Potencial adictivo supresión
St. John’s Wort (hierba de San Juan)
Múltiples interacciones farmacológicas inducción del sistema microsomal (P450)
Echinacea
Activación de la inmunidad celular
Reacciones alérgicas; inmunosupresión
Potencía barbitúricos
Valeriana Efecto sedante de la anestesia
Supresión; refractareidad a la anestesia
Ang-Lee MK. JAMA. 2001;286:208-216.Kaye AD. Anesthesiology Clin N Am 2004; 22:125–139Rowe DJ. Aesthetic Surg J 2009;29:150–157.
• Otros: camomila (manzanilla) – anticoagulante
• Otros recursos:
- www.nccam.nih.gov - (Centro Nacional del Medicina Alternativa y Complementaria)
- www.fda.gov/consumer (Administración de Drogas y Alimentos de EUA)
- www.herbmed.org (Fundación de Medicina Alternativa)
Hierbas y suplementosHierbas y suplementos
Kaye AD. Anesthesiology Clin N Am 2004; 22:125–139.Rowe DJ. Aesthetic Surg J 2009;29:150–157.
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