1
Claudia de Souza Karam
Sepse – Protocolo baseado em evidências
FACULDADE MÉTODO DE SÃO PAULO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO (LATO SENSU) MBA GESTÃO EM SAÚDE E CONTROLE DE INFECÇÃO
HOSPITALAR
São Paulo 2016
2
CLAUDIA DE SOUZA KARAM
SEPSE – PROTOCOLO BASEADO EM EVIDÊNCIAS
Trabalho de MBA em Gestão em saúde e controle das infecções hospitalares apresentado à Faculdade Método de São Paulo, como requisito parcial para obtenção de grau de especialista. Orientadora: Prof. Msc. Thalita Gomes do Carmo
São Paulo
2016
3
Karam, Claudia de Souza K27s Sepse – Protocolo baseado em evidências. [manuscrito] / Claudia de Souza Karam 27f.,enc. Orientador: Thalita Gomes do Carmo Monografia: Faculdade Método de São Paulo Bibliografia: f.27
1. Sepse 2. Protocolo baseado em evidências 3. Enfermagem I. Título
CDU: (043.2)
4
RESUMO
O Estudo tem como objetivo descrever e discutir os estudos da literatura acerca da sepse por meio de revisão bibliográfica aborda como objetivo específico Identificar a importância da equipe de enfermagem ao cuidado na prestação da assistência a pacientes para o não surgimento de infecções. Para tal, foi utilizada como metodologia a revisão integrativa. A análise teve como origem as seguintes fontes: periódicos nacionais dos últimos dez anos, nas bases de dados SciELO, LlLACS, e MEDLlNE. Os artigos selecionados por intermédio dos descritores: sepse/ protocolo baseado em evidências/ enfermagem. Buscou-se contemplar a sepse, seus fundamentos, etiologia das infecções, a epidemiologia e os aspectos preventivos, para isso, os achados foram distribuídos durante os resultados e discussões em categorias distintas nas abordagens sepse, protocolo baseado em evidencias e atuação da enfermagem, onde se pode fazer uma breve discussão entre os autores acerca das melhores condutas aos pacientes. O estudo conclui que a Campanha Sobrevivendo à Sepse é uma nova e criativa tentativa de mudar comportamento à beira-leito, no sentido maior de melhorar os cuidados oferecidos aos pacientes.
Palavras-chave: Sepse. Protocolo baseado em evidências. Enfermagem.
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ABSTRACT
The study describe and discuss the literature studies of sepsis through literature review addresses the specific objective Identify the importance of nursing care staff in providing assistance to patients for non-appearance of infections. For such methodology was used as an integrative review. The analysis originated from the following sources: national journals of the past ten years under the SciELO databases, LlLACS and MEDLlNE. The articles selected through the descriptors: sepsis / protocol based on evidence / nursing. Sought to contemplate sepsis, its foundations, etiology of infections, epidemiology and preventive aspects to this, the findings were distributed during the results and discussions in different categories in the approaches sepsis protocol based on evidence and nursing practice where can make a short discussion between the authors about the best conduits to patients. The study concludes that the Surviving Sepsis Campaign is a new and creative attempt to change behavior beachfront bed, the most to improve the care offered to patients. Keywords: Sepsis. Evidence-based protocol. Nursing.
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................... 7
2. OBJETIVO ...................................................................................................................... 8
3. METODOLOGIA ............................................................................................................. 8
3.1 Desenho do estudo ..................................................................................................... 8
3.2. Fonte de dados ............................................................................................................ 9
3.3 Análise de dados ......................................................................................................... 9
3.4 Revisão da Literatura ................................................................................................. 10
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO .................................................................................... 13
5. CONCLUSÃO ................................................................................................................ 25
6. REFERÊNCIAS ............................................................................................................. 26
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1. INTRODUÇÃO
Sepse pode ser definida como a resposta sistêmica a uma doença infecciosa, seja
ela causada por bactérias, vírus, fungos ou protozoários. Manifestando-se como diferentes
estágios clínicos de um mesmo processo fisiopatológico (ILAS, 2015), é um desafio para o
médico de praticamente todas as especialidades, assim como para todos os profissionais
que atuam diretamente na verificação dos sinais e sintomas dos pacientes, dado à
necessidade de pronto reconhecimento e tratamento precoce.
Nesta síndrome existem diferentes estádios de gravidade que vão desde a sepse
sem disfunção orgânica ao choque séptico, “estimativas apontam a existência de
aproximadamente 600 mil novos casos de sepse a cada ano no Brasil. Este cenário tem
impacto direto nos indicadores de morbi-mortalidade, sendo que as consequências da sepse
são responsáveis pelas causas de 16,5% dos atestados de óbitos emitidos, ou seja, em
torno de 250 mil casos. Trata-se de um grave desafio para a saúde pública” (ILAS, 2015). É
uma doença de alta prevalência no mundo inteiro e alta mortalidade, justificadas pela
presença de uma série de variáveis clínico-laboratoriais.
Nos pacientes críticos, os mesmos sintomas e sinais característicos de sepse podem
aparecer durante a inflamação sistêmica de origem não infecciosa, pelo que o diagnóstico e
a definição da severidade do processo séptico podem ser difíceis.
A infecção bacteriana é a causa mais comum de sepse e choque séptico, sendo os
germes gram-negativos os mais frequentemente envolvidos, seguidos pelos
microorganismos gram-positivos. Os vírus também podem ver-se relacionados como causa
de sepse, sobretudo em indivíduos com imunocomprometidos. Existe alguns estudos que
dizem que um quadro de choque séptico pode ser causado por vírus do herpes, por
exemplo, e a infecção mais grave pode ser por citomegalovirus em receptores de
transplante de medula óssea.
A partir de 2002, um comitê internacional, coordenado por três sociedades médicas
(Society of Critical Care Medicine, European Society of Intensive Care Medicine and
International Sepsis Forum), desenvolvem uma campanha em todo o mundo, denominada
Surviving Sepsis Campaign (Campanha Sobrevivendo à Sepse), no sentido de implementar,
à beira-leito, um protocolo baseado nas melhores evidências científicas disponíveis.
Atualmente, instituições de mais de 20 países já aderiram à Campanha. No Brasil, o
processo é gerenciado pelo Instituto Latino Americano para Estudos de Sepse (ILAS). O
objetivo final da Campanha é reduzir o risco relativo de óbito em 25% nos próximos 10 anos
(SILVA, 2006).
8
O paciente séptico tem melhor prognóstico quando reconhecido e tratado
precocemente. A sepse tem seu desfecho tempo dependente, assim como o infarto agudo
do miocárdio (IAM), trauma e o acidente vascular encefálico (AVE).
O estudo se justifica considerando que norteia a importância existente no
conhecimento da definição da sepse entre os profissionais de saúde bem como medidas de
controle de infecção baseada nos protocolos de evidência colaborando assim para uma
melhor qualidade da assistência.
2. OBJETIVO
Descrever e discutir os estudos da literatura acerca da sepse por meio de revisão
bibliográfica.
Objetivo Especifico
Identifica a importância da equipe de enfermagem ao cuidado na prestação da
assistência a pacientes para o não surgimento de infecções
3. METODOLOGIA
3.1 Desenho do estudo
Será feita uma revisão integrativa da literatura. “A revisão integrativa inclui a análise
de pesquisas relevantes que dão suporte para a tomada de decisão e a melhoria da prática
clínica” (BENNEFIELD, 2003), possibilitando a síntese do estado do conhecimento de um
determinado assunto, “além de apontar lacunas do conhecimento que precisam ser
preenchidas com a realização de novos estudos” (POLLIT, 2006).
Dentre os métodos de revisão, a revisão integrativa é o mais amplo, sendo uma
vantagem, pois permite a inclusão simultânea de pesquisa experimental e quase-
experimental proporcionando uma compreensão mais completa do tema de interesse. Este
método também permite a combinação de dados de literatura teórica e empírica. Assim, o
revisor pode elaborar uma revisão integrativa com diferentes finalidades, ou seja, ela pode
ser direcionada para a definição de conceitos, a revisão de teorias ou a análise
metodológica dos estudos incluídos de um tópico particular. A variedade na composição da
amostra da revisão integrativa em conjunção com a multiplicidade de finalidades deste
método proporciona como resultado um quadro completo de conceitos complexos, de
teorias ou problemas relativos ao cuidado na saúde relevantes para a enfermagem
(BROOME, 2000).
9
Essa metodologia é dividida em algumas etapas: primeira etapa: identificação do
tema “sepse” e a seleção da hipótese ou questão de pesquisa para a elaboração da revisão
sistemática, onde nesse estudo, a questão de pesquisa escolhida será “Como se apresenta
o protocolo baseado em evidências?”. A segunda etapa: estabelecimento de critérios para
inclusão e exclusão de estudos/amostragem ou busca na literatura, entre os quais se pode
citar como mais uma forma de critério, além do recorde temporal e dos descritores
futuramente citados, os artigos com os assuntos mais relevantes ligados ao objetivo desse
estudo, e serão selecionados artigos da língua portuguesa; terceira etapa: definição das
informações a serem extraídas dos estudos selecionados/categorização dos estudos; quarta
etapa: avaliação dos estudos incluídos na revisão sistemática; quinta etapa: interpretação
dos resultados; e, sexta etapa: apresentação da revisão/síntese do conhecimento.
3.2 Fontes dos dados
A análise teve como origem as seguintes fontes: periódicos nacionais dos últimos
dez anos. Nas bases de dados SciELO (Scientific Electronic Library Online), LlLACS
(Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), e MEDLlNE (Literatura
Internacional em Ciências da Saúde).Os artigos nas referidas bases de dados foram
selecionados por intermédio dos seguintes descritores, em conjunto: sepse/ protocolo
baseado em evidências/ enfermagem. Para a definição dos descritores utilizados na
pesquisa foi realizada consulta ao índice de Descritores em Ciências da Saúde da Biblioteca
Virtual em Saúde. Os critérios de inclusão: (a) Estudos que apresentassem pelo menos um
dos descritores no seu resumo; (b) Textos completos no idioma português e de livre acesso;
e (c) Publicado nos últimos dez anos.
3.3 Análise de dados
Na análise dos dados foram contempladas as leituras exploratória, seletiva, analítica
e interpretativa, de acordo com as proposições de Gil (2007).
Para tanto, analisaram-se até que ponto as obras consultadas interessavam à
pesquisa. No passo seguinte, a leitura seletiva determinou, dentro de uma análise crítica,
que material se harmonizava com a pesquisa. Foi realizada leitura analítica com o propósito
de identificar as ideias-chave dos textos já selecionados, organizando os mesmos.
Finalmente, a leitura interpretativa, favorece a percepção do significado mais amplo dos
dados e relaciona o conteúdo dos textos analisados com a questão de pesquisa.
10
3.4. Revisão da Literatura
Gontijo Filho (2006) fez um estudo onde a principal preocupação é mostrar a
importância de dados microbiológicos no diagnóstico e na vigilância das infecções
hospitalares, pela sua sensibilidade e especificidade, e de forma mais particular, naquelas
mais comuns. Outras questões que são de importância na vigilância epidemiológica, como
infecções assintomáticas, diferenciação entre colonização e infecção, alta precoce e
vigilância pós-alta são também comentadas. O autor faz referência as dificuldades de
hospitais no país, que são mais agudas do que o descrito na maioria daqueles do hemisfério
norte, tais como a escassez de recursos financeiros e de profissionais de saúde, dificuldade
na mudança de comportamento por parte dos mesmos, e sua marcante heterogeneidade
quanto à clientela atendida, e distribuição quanto ao número de leitos, particularmente em
unidades críticas, níveis de complexidade dos serviços disponíveis e sobretudo a carência
de laboratórios de microbiologia.
Esper (2008) fez estudo onde são apresentados dois casos de sepse grave de
diferentes etiologias que desenvolveram SIRA em suas variantes pulmonar e extrapulmonar,
com a finalidade de dar a conhecer aos clínicos a diferença entre estas duas entidades e os
princípios de manejo baseados na evidência científica com os que fundamentou-se o
tratamento. O estudo conclui que é importante mencionar que o trabalho em equipe, a
atinada, humana é sempre eficiente labor de enfermaria e a aplicação na prática clínica da
evidência científica em base ao juízo e experiência clínica são a coluna vertebral do trabalho
cotidiano que referenda o lema.
Padron (2008) afirmou em seu estudo que o tema do uso de esteroides na sepse
grave e no estado de choque séptico foi motivo de grandes polêmicas durante mais de
quatro décadas, o que evidencia que o fato da tomada de decisões nas Unidades de
Cuidados Intensivos (UCI) constitui frequentemente um grande item. O estudo apresenta
uma revisão dos fatores que determinaram sua utilização por alguns e seu desterro por
muitos. Expõem-se as estratégias e tendências atuais quanto à utilização destes fármacos
na sepse grave e no estado de choque séptico, bem como as perspectivas futuras.
Pereira Junior (2008) fez um estudo onde apresentou uma revisão recente e objetiva
dos principais mecanismos fisiopatológicos envolvidos na sepse, destacando o papel do
endotélio vascular e a produção das diversas citocinas. Define a síndrome da resposta
inflamatória sistêmica (SIRS) e a sepse, nos seus diversos graus de acometimento
sistêmico. Mostra as disfunções produzidas pela sepse, nos diversos sistemas orgânicos,
correlacionando-as com sua manifestação clínica, laboratorial e aos dados de monitorização
hemodinâmica invasiva. Ao mesmo tempo, fornece as linhas gerais para o diagnóstico,
avaliação da gravidade, monitorização e implicações terapêuticas, bem como as tendências
11
terapêuticas atuais. O estudo concluiu que embora tenham ocorrido grandes avanços no
suporte avançado de vida, permitindo uma maior sobrevida, um melhor cuidado para os
pacientes com sepse, que requerem uma melhor compreensão dos complexos mecanismos
fisiopatológicos, para ocorrer uma redução na morbimortalidade desta síndrome. A
interrupção da sequência, na patogênese, em múltiplos pontos, é a melhor chance na
redução da alta mortalidade atual desta importante entidade clínica.
Perez (2009) fez um estudo que visou a estabelecer a epidemiologia da sepse em
um hospital publico de um pais de renda media, como é o caso do Brasil. Ademais, através
de citometria de fluxo, buscou-se definir a cinética da expressão monocitária de moléculas
HLA-DR e CD64 ao longo do processo de envelhecimento humano. Comparou-se essas
observações com o comprometimento do sistema imune inato visto na sepse visando
discriminar as alterações da senescência do sistema imune associada ao envelhecimento
daquelas associadas ao fenômeno da imunoparalisia da sepse. Na investigação
epidemiológica foi encontrada uma taxa de ocorrência de 5,9 casos de sepse por 100
pacientes e uma densidade de incidência de 6,4 casos por 1000 pacientes-dia.
Documentou-se ainda sua associação com uma elevada incidência de sepse e documentou-
se sua associação com uma elevada taxa de comorbidades crônicas. A sepse foi
diagnosticada tardiamente (72% dos casos apos 12 horas de evolução) e em estagio
avançado como atestado pelos elevados escores de gravidade de doença e de disfunção
orgânica. O estudo identificou vários obstáculos à efetiva implementação das
recomendações da Surviving Sepsis Campaign. No segundo estudo, observaram-se
correlações negativas significativas entre idade e intensidade de expressão dos
biomarcadores avaliados. Durante a sepse, a expressão de mHLA-DR foi ainda mais
reduzida, enquanto a expressão de CD64 foi majorada. Para melhor discriminar
imunossenescencia de imunoparalisia, valores de cutoff de 9.700 m/c para mCD64 e de
7.000 m/c para mHLA-DR forneceram as melhores combinações de sensibilidade e
especificidade.
Mafra (2010) elaborou protocolo em que afirma que caberá à equipe de enfermagem
dentro do Protocolo de Sepse: Identificar sinais clínicos de hipotermia, hipertermia,
taquipnea, taquicardia, alteração do sensório; Comunicar ao médico os sinais e sintomas
evidenciados; Se for confirmado caso de sepse: Providenciar monitorização indicada
(Temperatura, Frequência Cardíaca, Frequência Respiratória, PAM não invasiva); Registrar
dados a cada 1 hora; Providenciar monitorização do débito urinário; Medir glicemia cada 2h;
Providenciar dois acessos venosos periféricos; Comunicar ao laboratório solicitação de
exames informando tratar-se de caso de sepse; Providenciar início do tratamento específico,
informando à farmácia tratar-se de paciente com sepse; Administrar antimicrobiano em até 1
hora, além das demais prescrições; O aprazamento do ATB deverá seguir a prescrição,
12
sendo baseado no primeiro horário de administração (sem horários padronizados); Instalar
oxigênio terapia; Administrar medicações conforme protocolo para choque; Providenciar os
materiais para acesso venoso central Providenciar material para intubação orotraqueal;
Providenciar suporte ventilatório; Providenciar transferência para outro serviço.
Boechat (2010) fez um estudo com o objetivo de contextualizar a atividade do
emergencista no tratamento da sepse, bem como revisar os principais aspectos da
epidemiologia da sepse no Brasil e seus tratamentos com base na Campanha Sobrevivendo
a Sepse. Utilizando as palavras-chave sepse, Surviving Sepsis Campaign, epidemiologia,
fisiopatologia foi procedida a busca de referências no PubMed, Scopus, SciElo. Na
Campanha Sobrevivendo à Sepse, foi utilizado um sistema de notas para orientar a
avaliação de qualidade e evidência de alta (A) a muito baixa (D) e, deste modo, determinar a
força de recomendações. Neste artigo foram registradas estas recomendações como: reco-
mendação forte [1] indica os efeitos desejáveis da intervenção claramente superiores aos
seus efeitos indesejáveis, ou claramente não; recomendação fraca [2] indica que a distinção
entre os efeitos desejáveis e indesejáveis é menos clara. O estudo concluiu que enfermeiro
emergencista, exerce papel central no tratamento da sepse na medida em que novas
evidencias demonstram que a precocidade do tratamento é peça-chave no sucesso do
tratamento.
Derlinger (2012) fez um estudo com o objetivo de fornecer uma atualização das
“Diretrizes da campanha de sobrevivência à sepse para tratamento de sepse grave e
choque séptico” publicadas pela última vez em 2008. Nesse sentido, um comitê de
consenso de 68 especialistas internacionais representando 30 organizações internacionais
foi convocado. Grupos nominais foram reunidos em reuniões internacionais importantes
(para os membros do comitê que participaram da conferência). Uma política formal de
conflito de interesses foi desenvolvida no começo do processo e aplicada ao longo dele.
Todo o processo de diretrizes foi conduzido independentemente de financiamentos da
indústria. Foi realizada uma reunião autônoma para todos os chefes de subgrupos, co e
vice-presidentes e indivíduos selecionados. Teleconferências e discussões eletrônicas entre
subgrupos e entre todo o comitê fizeram parte integral do desenvolvimento. Os autores
foram aconselhados a seguir os princípios do sistema Grading of Recommendations
Assessment, Development and Evaluation (GRADE) para guiar a avaliação de qualidade da
evidência de alta (A) a muito baixa (D) e para determinar a força das recomendações como
forte (1) ou fraca (2). Foram enfatizadas as possíveis desvantagens de fazer
recomendações fortes na presença de evidências de baixa qualidade. Algumas
recomendações não foram classificadas (UG). As recomendações foram classificadas em
três grupos: 1) relativas diretamente à sepse grave; 2) relativas ao cuidado geral do paciente
com doença grave e considerado alta prioridade na sepse grave e 3) considerações
13
pediátricas. As principais recomendações e sugestões, listadas por categoria, incluem:
ressuscitação quantitativa precoce do paciente séptico durante as primeiras 6 horas após o
reconhecimento (1C); hemoculturas antes do tratamento com antibióticos (1C); estudos de
imagem realizados prontamente para confirmar uma fonte potencial de infecção (UG);
administração de tratamento com antimicrobianos de amplo espectro dentro de 1 hora. A
conclusão do estudo apontou ter havido uma forte concordância entre um grande grupo de
especialistas internacionais em relação a muitas recomendações de nível 1 para o melhor
cuidado dos pacientes com sepse grave. Apesar de um número significativo de aspectos da
terapia ter suporte relativamente fraco, recomendações relativas ao tratamento agudo de
sepse e choque séptico baseadas em evidências são a base da melhoria dos resultados
deste importante grupo de pacientes gravemente doentes.
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os estudos foram enumerados (E01,E02, E03, E04, E05, E06, E07, E08, E09, E-
010, E011, E012, E013, E014 para melhor citação no texto, realizada a tradução para a
língua portuguesa, em seguida foi extraído aspectos relevantes dos estudos e apresentados
de forma descritiva.
Os dados qualitativos foram analisados segundo os pressupostos da Análise de
Conteúdo de Bardin, o qual organiza os dados em três fases: a) pré-análise; b) exploração
do material; e c) tratamento dos resultados, inferência e interpretação. Na análise dos
artigos, foram identificadas três categorias a serem trabalhadas: Categoria I – Sepse.
Categoria II Protocolo baseado em evidências; Categoria III – Atuação da enfermagem.
Nº Título Autor (es) Revista/
Periódico
País Ano
E01
Surviving Sepsis
Campaign: Um Esforço
Mundial para Mudar a
Trajetória da Sepse Grave
Silva, E. RBTI 2006:18:4:325-
327
reanima
Brasil 2006
E02
Campanha de sobrevivência
à sepse: Diretrizes
internacionais para
tratamento de sepse grave e
choque séptico: 2012.
Derlinger, RP. Rev. Eletr. Enf.
Fevereiro 2013 •
Volume 41 •
Número 2
Brasil 2013
E03
Protocolos de atenção à
saúde sepse no adulto
Mafra, A.A. Sec. Saúde - BH Brasil 2012
14
E04
Sepsis grave, choque séptico
y síndrome de insuficiência
respiratória aguda. Manejo
de acuerdo a la evidencia
científica
Esper, Carrillo;
Gaxiola, PL;
Garcia R.
Sánchez
Revista de
Investigación
Médica Sur,
México. Vol. 15,
núm. 2, Abril-
Junio
Brasil 2008
E05
Sepsis: Etiología,
Manifestaciones Clínicas y
Diagnóstico
Briceno, Indira Medicrit 2005;
2(9): 203–213
México 2005
E06
Sepse: Uso de
corticosteroides
Japiassu, A. Projeto
Diretrizes
Brasil 2011
E07 Guias chilenas de manejo de
la sepsis grave y el shock
séptico
Saez, E; Araya,
I.
Sociedade
Chilena de
Medicina
Intensiva
Chile 2012
E08 Sepse: diagnóstico e
tratamento
Boechat, AL;
boechat,N.
Rev Bras Clin
Med.
Brasil 2010
E09 Problemas da vigilância
epidemiológica de infecções
hospitalares sem o uso de
critérios microbiológicos
no Brasil
Gontijo Filho,
PP.
Rev. Ciênc.
Farm. Básica
Apl., v. 27, n.2,
p.97-102, 2006
Brasil 2006
E10 Fisiopatologia da sepse e
suas implicações
terapêuticas.
Pereira Junior,
G.A.; Marson, F;
Abeid, M.
Medicina,
Ribeirão Preto,
31: 349-362,
jul./set.
Brasil 2008
E11 Epidemiologia, diagnóstico,
marcadores de
imunocompetência
e prognóstico da sepse
Perez, MCA. UERJ Brasil 2009
E12 Uso de esteroides en la
sepsis grave y el shock
séptico.
Padron, AS Rev Cub Med Int
Emerg 2003;2(4)
Brasil 2008
Categoria I – Sepse
Conforme Mafra (2010), sepse é uma síndrome clínica caracterizada por inflamação
sistêmica causada por infecção. Infecções graves podem, portanto, complicar e evoluir para
sepse, que se caracteriza por sinais de inflamação (vasodilatação, leucocitose e aumento da
permeabilidade capilar) distante do foco infeccioso. Este quadro ocorre por distúrbio da
resposta inflamatória possivelmente por liberação maciça e descontrolada de mediadores da
15
inflamação que desencadeiam eventos que levam a dano tissular disseminado. (MAFRA,
2010).
A sepse é uma doença que põe em risco a vida. A causa costuma ser uma resposta
do corpo a uma infecção bacteriana. O sistema imunológico trabalha a mais e isto não
permite do que as funções no sangue sejam realizadas com normalidade. O resultado é a
formação de pequenos coágulos sanguíneos que bloqueiam o fluxo de sangue aos órgãos
vitais. Isso pode causar uma insuficiência nos órgãos. Os bebês, os anciãos e as pessoas
com sistemas imunológicos debilitados têm mais probabilidades de apresentar sepse. Mas
inclusive as pessoas sãs podem adoecer gravemente por esta causa. Um diagnóstico rápido
pode ser crucial, já que um terço das pessoas que tem sepse morre.
Atualmente, a sepse é definida como uma síndrome clínica onde a síndrome de res-
posta inflamatória sistêmica (SIRS) está associada à infecção. Diversos sinais e sintomas
podem estar presentes, devendo ser lembrados em função da dificuldade diagnóstica,
sobretudo em pacientes graves cujas doenças são complexas e com frequência já estão em
uso de antimicrobianos. (Tabela 1) (BOECHAT, 2010).
A infecção bacteriana é a causa mais comum de sepse e choque séptico, sendo os
gérmenes gram-negativos os mais frequentemente envolvidos, seguidos muito de perto
pelos microorganismos gram-positivos.
Os fatores potencialmente responsáveis da incidência crescente de sepse, são a
maior sensibilidade no diagnóstico, o aumento do número de pacientes com imunidade
comprometida, o número aumentado de procedimentos invasivos, o número crescente de
pacientes anciãos, bem como o aumento da resistência a drogas antimicrobianas. A falha de
melhorar o prognóstico com estratégias anti-inflamatórias se explica em parte pelas
limitações dos estudos realizados com novos fármacos (PADRON, 2008).
16
No que se refere ao diagnóstico, o desenvolvimento da sepse ou de suas sequelas
não requer a persistente liberação de endotoxinas na corrente sangüínea, pois muitos
mediadores químicos podem iniciar e perpetuar o processo. Isto pode explicar porque
muitos pacientes sépticos nunca desenvolvem bacteriemia.
A quantidade de endotoxina ou mediadores liberados inicialmente pode não ser
necessariamente grande. Pequenas quantidades de TNF µ ou PAF podem desencadear
sepse, com ativação dos neutrófilos e dano endotelial subsequente.
Diferentes mediadores podem constituir-se no estímulo inicial em diferentes
pacientes, o que poderia explicar o porquê da inexistência de uniformidade no padrão de
lesão de um determinado órgão. O TNF µ liga-se, preferencialmente, aos rins, pulmões e
fígado, enquanto o PAF, frequentemente, contribui para a ulceração do trato gastrintestinal.
Se ocorrer suficiente dano endotelial, novos organismos podem atingir a corrente
sangüínea, o que pode acontecer no trato gastrintestinal, onde a translocação bacteriana
pode promover a liberação de quantidades adicionais de mediadores. (PEREIRA JUNIOR,
2008).
Categoria II – Protocolo baseado em evidências
No ano de 2002, um comitê internacional, administrado por três sociedades médicas
(Society of Critical Care Medicine, European Society of Intensive Care Medicine and
International Sepsis Forum), vem desenvolvendo uma campanha mundial, denominada
Surviving Sepsis Campaign (Campanha Sobrevivendo à Sepse), cujo objetivo é
implementar, à beira-leito, um protocolo baseado nas melhores evidências científicas
disponíveis. Nos dias atuais, instituições de mais de 20 países já aderiram à Campanha. No
Brasil, o processo é dirigido pelo Instituto Latino Americano para Estudos de Sepse (ILAS).
O objetivo final da Campanha é reduzir o risco relativo de óbito em 25% nos próximos dez
anos.
A Campanha desenvolve diretrizes para o tratamento da sepse grave. Em 2004, um
grupo internacional, composto de mais de 100 especialistas, representando 11
organizações, publicaram as primeiras diretrizes aceitas internacionalmente, as quais
auxiliariam a equipe multiprofissional no tratamento destes pacientes. Naquela
oportunidade, o grupo utilizou a classificação de Sacket e o método de Delphi para
classificar os níveis de evidência e os graus de recomendação. (SILVA, 2006).
A Campanha Sobrevivendo à Sepse é uma criativa tentativa de mudar
comportamento à beira-leito, no sentido maior de melhorar os cuidados oferecidos aos
pacientes. Os hospitais que participam e as organizações que provêm tempo e recursos
voluntariamente para este projeto devem se sentir orgulhosos da contribuição histórica que
17
estão proporcionando. O próximo passo é demonstrar que à medida que a aderência aos
pacotes aumenta, a mortalidade diminui. Até então, diretrizes norteando a prática médica
ainda não tinham sido introduzidas desta maneira, através do desenvolvimento de pacotes
de intervenção e um método organizado de coleta de dados proporcionando aos provedores
de cuidados as informações necessárias para melhor sua prática assistencial. Os dados
atualmente gerados já são, per se, uma prova cabal do sucesso da Campanha. (SILVA,
2006).
Conforme Dellinger (2012) as diretrizes da campanha de sobrevivência à sepse para
tratamento de sepse grave e choque séptico” foram publicadas pela última vez em 2008. Um
comitê de consenso de 68 especialistas internacionais representando 30 organizações
internacionais foi convocado. Grupos nominais foram reunidos em reuniões internacionais
importantes (para os membros do comitê que participaram da conferência). Uma política for-
mal de conflito de interesses foi desenvolvida no começo do processo e aplicada ao longo
dele. Todo o processo de diretrizes foi conduzido independentemente de financiamentos da
indústria. Foi realizada uma reunião autônoma para todos os chefes de subgrupos, co- e
vice-presidentes e indivíduos selecionados. Teleconferências e discussões eletrônicas entre
subgrupos e entre todo o comitê fizeram parte integral do desenvolvimento.
Os autores foram aconselhados a seguir os princípios do sistema Grading of
Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) para guiar a avalia-
ção de qualidade da evidência de alta (A) a muito baixa (D) e para determinar a força das
recomendações como forte (1) ou fraca (2)
As recomendações foram classificadas em três grupos: 1) relativas diretamente à
sepse grave; 2) relativas ao cuidado geral do paciente com doença grave e considerado alta
prioridade na sepse grave e 3) considerações pediátricas. (DELINGER, 2012).
As principais recomendações e sugestões, listadas por categoria, incluem:
ressuscitação quantitativa precoce do paciente séptico durante as primeiras 6 horas após o
reconhecimento (1C); hemoculturas antes do tratamento com antibióticos (1C); estudos de
imagem realizados prontamente para confirmar uma fonte potencial de infecção (UG);
administração de tratamento com antimicrobianos de amplo espectro dentro de 1 hora. após
o reconhecimento de choque séptico (1B) e sepse grave sem choque séptico (1C) como
objetivo do tratamento; reavaliação do tratamento com antimicrobianos diariamente para
desintensificação, quando adequado (1B); controle da fonte de infecção com atenção ao
equilíbrio de riscos e benefícios do método escolhido dentro de 12 horas de diagnóstico
(1C); ressuscitação fluida inicial com cristaloides (1B) e consideração da adição de albumina
em pacientes que continuam precisando de quantidades substanciais de cristaloides para
manter a pressão arterial média (2C) e a evitar o uso de formulações de hidroxietilamido
(1C); desafio de fluido inicial em pacientes com hipoperfusão de tecido induzida por sepse e
18
suspeita de hipovolemia para atingir um mínimo de 30 ml/kg de cristaloides (administração
mais rápida e maiores quantidades de fluido podem ser necessárias em alguns pacientes)
(1C); técnica de desafio de fluido continuada para obter melhoria hemodinâmica, com base
em variáveis dinâmicas ou estáticas (UG); norepinefrina como a primeira opção de
vasopressor para manter a pressão arterial média ≥ 65 mm Hg (1B); epinefrina quando o
agente adicional é necessário para manter a pressão arterial adequada (2B); vasopressina
(0,03 U/min) pode ser adicionada à norepinefrina para elevar a pressão arterial média para o
ideal ou para diminuir a dose de norepinefrina, mas não deve ser usada como o vasopressor
inicial (UG); dopamina não é recomendada, exceto em circunstâncias altamente
selecionadas (2C); infusão de dobutamina administrada ou adicionada ao vasopressor na
presença de a) disfunção do miocárdio, como sugerido por pressões elevadas de
enchimento cardíaco e baixo débito cardíaco ou b) sinais contínuos de hipoperfusão apesar
de volume intravascular e pressão arterial média adequados (1C); evitar o uso de hidro-
cortisona intravenosa em pacientes adultos com choque séptico se a ressuscitação fluida e
o tratamento com vasopressores adequados forem capazes de restaurar a estabilidade
hemodinâmica (2C); meta de hemoglobina de 7–9 g/dl na ausência de hipoperfusão de
tecido, doença arterial coronariana isquêmica ou hemorragia aguda (1B); baixo volume
corrente (1A) e limitação de pressão de platô inspiratório (1B) para síndrome do desconforto
respiratório agudo (SDRA); aplicação de uma quantidade mínima de pressão expiratória
final positiva (PEEP) na SDRA (1B); é melhor um nível de PEEP mais alto do que mais
baixo para pacientes com SDRA moderada ou grave induzida por sepse (2C); manobras de
recrutamento em pacientes com sepse com hipoxemia refratária grave devido à SDRA (2C);
posicionamento de bruços em pacientes com SDRA induzida por sepse com uma proporção
PaO2/FIO2≤ 100 mm Hg em instalações com experiência em tais práticas (2C); elevação da
cabeceira da cama em pacientes mecanicamente ventilados a menos que contraindicado
(1B); estratégia de fluido conservadora para pacientes com SDRA estabelecida sem
evidência de hipoperfusão de tecido (1C); protocolos de desmame e sedação (1A);
minimização do uso de sedação em bolus intermitente ou sedação em infusão contínua
alvejando terminais de titulação específicos (1B); evitar o uso de bloqueadores
neuromusculares se possível no paciente séptico sem SDRA (1C); uma série curta de
bloqueador neuromuscular (no máximo 48 horas) para pacientes com SDRA precoce e
Pao2/FIO2 < 150 mm Hg (2C); uma abordagem protoconizada do controle da glicose no
sangue iniciando a dosagem de insulina quando dois níveis consecutivos de glicose no
sangue forem > 180 mg/dL, visando o aumento da glicose no sangue ≤ 180 mg/dL (1A);
equivalência de hemofiltração veno-venosa ou hemodiálise intermitente (2B); profilaxia para
trombose venosa profunda (1B); uso de profilaxia para úlcera de estresse para evitar
sangramento gastrointestinal superior em pacientes com fatores de risco de sangramento
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(1B); alimentação oral ou enteral (se necessário), conforme tolerado, em vez de jejum
completo ou fornecimento exclusivo de glicose intravenosa dentro das primeiras 48 horas
após um diagnóstico de sepse grave/choque séptico (2C) e abordagem das metas de
terapia, incluindo planos de tratamento e planejamento de fim de vida (conforme adequado)
(1B), o mais cedo possível, mas dentro de 72 horas de admissão na unidade de terapia
intensiva (2C). As recomendações específicas para sepse grave pediátrica incluem:
tratamento com máscara facial de oxigênio, oxigênio em cânula nasal de alto fluxo ou PEEP
nasofaríngea contínua na presença de desconforto respiratório e hipoxemia (2C), uso de
terminais terapêuticos de exame físico, como recarga capilar (2C); para choque séptico
associado a hipovolemia, o uso de cristaloides ou albumina para fornecer um bolus de 20
ml/kg de cristaloides (ou o equivalente em albumina) durante 5 a 10 minutos (2C); uso mais
comum de inotrópicos e vasodilatadores para choque séptico de baixo débito cardíaco
associado a resistência vascular sistêmica elevada (2C); e uso de hidrocortisona apenas em
crianças com suspeita ou confirmação de insuficiência suprarrenal “absoluta”‘ (2C). .
(DELINGER, 2012).
Categoria III – Atuação da enfermagem
O choque séptico afeta de maneira importante a vida da pessoa em situação de
doença e a resposta inflamatória subsequente impacta negativamente o nível sistêmico, pois
algumas manifestações clínicas dependem do órgão afetado. É a partir da valoração física e
da observação da pessoa enferma como se podem identificar os problemas característicos e
como se determinam os diagnósticos de enfermagem sobre os quais se planeja o cuidado e
se priorizam as atividades.
A seguir se descrevem alguns diagnósticos prioritários de enfermagem a partir do
disposto pela NANDA, e se exercitam outras possibilidades diagnósticas, as quais se
apresentam segundo os órgãos e sistemas afetados.
Diagnósticos de enfermagem e intervenção no sistema neurológico
Para o sistema neurológico os diagnósticos possíveis são:
•Perfusão tissular cerebral diminuída. Relacionada com diminuição do fluxo arterial
secundário a baixo débito cardíaco.
•Transtorno da percepção sensorial. Relacionado com alteração da integração
sensorial, alteração da recepção e a transmissão de estímulos.
•Ansiedade. Relacionada com mudança no estado de saúde.
A pessoa em situação de doença crítica por choque séptico pode apresentar
alteração em sua orientação (pessoa, lugar e tempo). Com frequência as manifestações vão
20
desde um estado de agitação e inquietude até mudanças bruscas em seu estado de
consciência. É possível que a diminuição do fluxo e da perfusão cerebral como efeito da
alteração inflamatória sistémica ocasione dano funcional no coração ou nos rins; isto exige
que se tomem medidas importantes, como a infusão de líquidos a volumes altos, situação
que pode contribuir para o edema cerebral.
Diagnósticos de enfermagem e intervenção no sistema cardiovascular
Para o sistema cardiovascular os diagnósticos possíveis são:
•Diminuição do débito cardíaco. Relacionada com alteração do volume de ejeção:
pré-carga, pós-carga, alteração da contractilidade.
•Perfusão tissular diminuída: cardiopulmonar. Relacionada com diminuição do fluxo
arterial.
•Deslocamento do plasma para o espaço intersticial (hipovolemia). Relacionado com
resposta inflamatória.
•Déficit no volume de líquidos. Relacionado com falha nos mecanismos reguladores.
Os pacientes com choque séptico precisam um aporte de líquidos cristaloides e coloides
capazes de melhorar a pressões hidrostática e oncótica, e com isso melhorar o volume
sistólico requerido para aumentar o gasto cardíaco. Este manejo hídrico, igualmente, requer
o seguimento da pressão venosa central e a pressão em cunha pulmonar, indispensáveis
durante a reanimação com este tipo de líquidos. Por sua vez, estes pacientes precisam de
fármacos vasopressores que contribuam para melhorar a pressão arterial e com isso a
perfusão. Pelo anterior, o profissional de enfermagem deve ter em conta que o cuidado
oferecido se deve orientar a:
•Mensurar a função hemodinâmica através das pressões venosa central (PVC) ou a
pressão em cunha pulmonar (PCP), tendo em conta que seus valores devem oscilar entre 8
e 12 mm de Hg para a PCP e entre 5 e 10 mm de Hg para a PVC. Deve-se levar em conta
que valores de PCP e PVC superiores ao nível estabelecido significam incremento do
líquido corporal total e a decisão será diminuí-los até concentrações que não causem dano
orgânico. Pelo contrário, os valores inferiores assinalam diminuição do líquido corporal e a
possível conduta será instaurar medidas terapêuticas para hidratar.
•Mensurar a resposta à administração de fármacos vasopressores segundo as cifras
tensionais e a garantia da perfusão cardiovascular determinada pelo gasto cardíaco, a
frequência cardíaca e o enchimento capilar; a perfusão pulmonar, evidenciado pela
oxigenação e a perfusão periférica; a perfusão cerebral, manifesta pelo estado de
consciência, e a perfusão renal, através da verificação de volumes urinários.
Determinar a garantia do transporte tissular de oxigênio com o reporte atualizado de
gases arteriais.
21
•Estabelecer a contractilidade cardíaca e revisar o traço eletrocardiográfico em busca
de arritmias derivadas de hipoperfusão miocárdica.
Diagnósticos de enfermagem e intervenção no sistema respiratório
Para o sistema respiratório os diagnósticos possíveis são:
•Deterioração do intercâmbio gasoso. Relacionado com mudanças da membrana
alvéolo-capilar e desequilíbrio ventilação/perfusão
•Padrão respiratório ineficaz. Relacionado com desequilíbrio entre o aporte e a
demanda de oxigênio. Em condições especiais, quando o sistema respiratório é agredido a
partir da intubação traqueal, é possível encontrar alguns diagnósticos como:
•Padrão respiratório ineficaz. Relacionado com desequilíbrio da ventilação- perfusão.
•Proteção inefetiva. Relacionada com aumento das pressões intrapulmonares
secundário a barotrauma por ventilação mecânica.
•Infecção e sobre infecção. Relacionadas com a exposição a patógenos e perda da
barreira protetora.
•Infecção. Relacionada com alteração das defesas secundárias (diminuição da
perfusão tissular).
•Limpeza ineficaz das vias aéreas. Relacionada com presença de via respiratória
artificial. As pessoas com choque séptico requerem um aporte ventilatório, ao estar afetada
a frequência respiratória, sua profundidade, ritmo e estado ácido básico, situação que exige
a vigilância permanente, porque a baixa oxigenação tissular complica o funcionamento dos
órgãos sistémicos.
Diagnósticos de enfermagem e intervenção no sistema respiratório
Para o sistema digestivo os diagnósticos possíveis são:
•Alteração na funcionalidade gastrointestinal. Relacionada com hipoperfusão tissular
.•Diminuição da motricidade intestinal e da capacidade de absorção de nutrientes.
relacionado com hipoxia tissular
•Síndrome de intestino isquêmico: isquemia intestinal aguda ou enfarte intestinal.
Relacionado com sepse avançada
•Perfusão tissular inefetiva: digestiva. Relacionada com diminuição do fluxo arterial
mesentérico. Como conseqüência do baixo gasto, a circulação arterial mesentérica se
diminui; por isso, ao valorizar ao paciente, os sons intestinais são escassos ou não estão
presentes. O intestino se torna isquêmico pela vasoconstrição geral e a hipoperfusão e é
possível a presença de úlceras erosivas, hemorragias digestivas, transtorno na absorção de
nutrientes e translocação de bactérias digestivas. Também podem apresentar-se náuseas,
22
vómito, diarreia ou prisão e distensão abdominal. Assim, o profissional de enfermagem deve
levar em conta que o cuidado oferecido se deve orientar a:
a. Valorar a motilidade intestinal e correlacioná-la com o estado de sepse e o déficit
circulatório presente.
b. Revisar provas diagnósticas que assinalem edema intestinal (raios X de abdome).
c .Evitar o equilíbrio negativo de nitrogênio, através da administração de nutrição
parenteral, ajustada às necessidades e exigências orgânicas.
d. Tomar medidas que permitam manter um gasto cardíaco adequado e uns níveis
de perfusão tissular em parâmetros aceitáveis para evitar maiores lesões orgânicas.
e. Valorizar a presença de incremento de líquido abdominal, por meio da visualização
da onda ascítica.
f. Manter no paciente o estado de jejum digestivo, conservando a permeabilidade das
sondas instauradas e aspirar conforme à necessidade de evacuar líquido gástrico.
Diagnósticos de enfermagem e intervenção no sistema renal
Para o sistema renal os diagnósticos enfermeiros possíveis são:
•Alteração da função de filtrado renal. Relacionada com hipoperfusão e diminuição
de fluxo sanguíneo renal.
•Perfusão tissular inefetiva: renal. Relacionada com diminuição do fluxo arterial
glomerular
•Excesso ou defeito do volume de líquidos intra e extravasculares. Relacionado com
afetação dos mecanismos reguladores.
Os pacientes em choque séptico que apresentam processos inflamatórios sistêmicos
têm afetado o fluxo sanguíneo renal e diminuído o aporte, o que dá lugar ao incremento na
renina e libertação de angiotensina, que produz um efeito vasoconstrictor. Por sua vez, a
aldosterona dá lugar à reabsorção de sódio e água, e o hormônio antidiurético se
incrementa, pelo que permite maior reabsorção de água.
Assim, o profissional de enfermagem deve considerar que o cuidado oferecido se
deve orientar a:
a .Inserir uma sonda vesical para registrar médias urinários horários, além de realizar
o balanço de líquidos administrados contra os eliminados.
b. Vigiar a diurese horária, a qual deve ser superior a 0,5 ml/kg/hora.
c. Determinar a função renal com ajudas diagnósticas de laboratório, o nitrogênio
ureico, a creatinina, os eletrólitos no soro, igual ao sódio, as proteínas e o sangue na urina.
d. Valorar o estado ácido base em gases sanguíneos, em busca de acidose
metabólica, o qual oferecerá uma panorâmica da função renal.
23
e. Vigiar e valorizar os sinais e sintomas de sobrecarrega hídrica para prevenir
complicações (taquicardia, distensão venosa no pescoço, híper ou hipotensão, etc.).
f. Administrar líquidos e medicamentos prescritos a partir das condições clínicas, os
quais devem tender a manter perfusão renal ótima ou em limites aceitáveis de
funcionalidade.
g. Valorizar concomitantemente os efeitos de sobrecarrega hídrica ou de hipovolemia
nos diversos sistemas orgânicos (estertores em campos pulmonares, deterioração na
consciência, ascites, edemas localizados, entre outros).
Diagnósticos de enfermagem e intervenção no sistema metabólico
No sistema metabólico, os diagnósticos de enfermagem possíveis são:
•Alteração no metabolismo de açúcares, por aumento ou diminuição no plasma.
Relacionada com aumento dos requerimentos metabólicos tissulares).
•Hipertermia. Relacionada com aumento da taxa metabólica. Como conseqüência da
hipoperfusão tissular e de processos inflamatórios multissistêmicos é insuficiente o
metabolismo de produtos de refugo e de fármacos, o que aumenta o amoníaco (NH3) e o
lactato, os quais se acumulam e produzem maior dano. Por outro lado, a falha
multisistémica derivada do choque séptico faz que se aumentem as exigências metabólicas
celulares, o que ocasiona uma tolerância alterada à glicose no sistema tissular, aumento das
concentrações de açúcar no sangue e resistência relativa à insulina. A deficiência de
insulina altera a síntese de proteínas e leva a sua degradação. Este fato provoca a perda de
nitrogênio dos tecidos. Por sua vez, o déficit de insulina estimula a produção de glicose a
partir dos aminoácidos no fígado e implica mais hiperglicemia.
Como se pode observar, a priorização dos cuidados de enfermagem está baseada
em uma valoração pertinente das fases ou etapas pelas que atravessa o paciente em
situação de choque séptico. Os cuidados se especializam a partir de alguns componentes
fisiológicos, psicológicos e bioquímicos que, ao ser reconhecidos pelo profissional de
enfermagem, ampliam-lhe sua visão para a análise situacional. Isso lhe permite propor
atuações conforme às necessidades instauradas e a individualidade do sujeito de
atendimento.
O estado dos pacientes críticos desencadeiam situações que contribuem para gerar
um novo papel de enfermagem, onde se participa na tomada de decisões conjuntas para
orientar o tratamento. Aqui o pensamento crítico e analítico se torna indispensável para
planejar e executar procedimentos de tipo técnico e terapêutico. Neste novo papel, a
enfermeira propõe o cuidado a partir da profissionalização e o desenvolvimento de sua
liderança, o qual gera uma participação ativa. O conhecimento científico e a humanização
24
no cuidado de enfermagem que se oferece a estas pessoas contribuem com a pronta
recuperação e com a inserção destes novamente em seu papel de vida.
Discussão
Nos estudos de Silva (2006) afirmou-se que a sepse é a principal causa de óbito em
unidades de terapia intensiva. No Brasil, dois estudos relataram elevadas taxas de
ocorrência (cerca de 1/4 dos leitos de UTI) e de mortalidade (cerca de 60% de óbito no cho-
que séptico). Além disso, grande heterogeneidade foi constatada entre os centros. Assim,
estratégias para homogeneizar condutas, através de protocolos gerenciados, baseados em
evidências científicas, poderiam reduzir o risco de óbito. Desde 2002, um comitê
internacional, capitaneado por três sociedades médicas (Society of Critical Care Medicine,
European Society of Intensive Care Medicine and International Sepsis Forum), vem
desenvolvendo uma campanha em todo o mundo, denominada Surviving Sepsis Campaign
(Campanha Sobrevivendo à Sepse), no sentido de implementar, à beira-leito, um protocolo
baseado nas melhores evidências científicas disponíveis. Atualmente, instituições de mais
de 20 países já aderiram à Campanha. No Brasil, o processo é gerenciado pelo Instituto
Latino Americano para Estudos de Sepse (ILAS). O objetivo final da Campanha é reduzir o
risco relativo de óbito em 25% nos próximos 10 anos.
No estudo de Delinger (2012) afirmou-se haver forte concordância entre um grande
grupo de especialistas internacionais em relação a muitas recomendações de nível 1 para o
melhor cuidado dos pacientes com sepse grave. Apesar de um número significativo de
aspectos da terapia ter suporte relativamente fraco, recomendações relativas ao tratamento
agudo de sepse e choque séptico baseadas em evidências são a base da melhoria dos
resultados deste importante grupo de pacientes gravemente doentes.
Esper (2008) chamou a atenção para o trabalho em equipe, e sobre a atinada, e
sempre eficiente labor de enfermaria e a aplicação na prática clínica da evidência científ ica
em base ao juízo e experiência clínica são a coluna vertebral do trabalho cotidiano que
referenda o lema.
No estudo de Pereira Junior (2008), concluiu-se que embora tenham ocorrido
grandes avanços no suporte avançado de vida, permitindo uma maior sobrevida, um melhor
cuidado para os pacientes com sepse, que requerem uma melhor compreensão dos
complexos mecanismos fisiopatológicos, para ocorrer uma redução na morbimortalidade
desta síndrome. A interrupção da sequência, na patogênese, em múltiplos pontos, é a
melhor chance na redução da alta mortalidade atual desta importante entidade clínica.
25
No estudo de Boechat (2010) concluiu-se que o enfermeiro emergencista, exerce
papel central no tratamento da sepse na medida em que novas evidencias demonstram que
a precocidade do tratamento é peça-chave no sucesso do tratamento.
5. CONCLUSÃO
O manejo precoce da sepse responde ao C - A - B da reanimação com o manejo
prioritário da via aérea e a reanimação para a estabilização do sistema circulatório. Uma vez
se tenha a estabilidade se deve iniciar manejo antibiótico empírico ajustado à epidemiologia
microbiológica local, em alguns casos a epidemiologia estacional.
A Campanha Sobrevivendo à Sepse é uma nova e criativa tentativa de mudar
comportamento à beira-leito, no sentido maior de melhorar os cuidados oferecidos aos
pacientes. Os hospitais que participam e as organizações que provêm tempo e recursos
voluntariamente para este projeto devem se sentir orgulhosos da contribuição histórica que
estão proporcionando, embora haja algumas discordâncias sobre as condutas em
determinadas situações clínicas.
No plano de cuidados do enfermeiro, caberá à equipe de enfermagem dentro do
Protocolo de Sepse, Identificar sinais clínicos inflamatórios sistêmicos associados a um foco
infeccioso e atuar em parceria com a equipe médica discutindo o caso para melhor evolução
do paciente.
Tratar a sepse precocemente resultará na melhora da qualidade assistencial e na
redução da mortalidade diante do quadro. A atuação da equipe multidisciplinar no contexto
da sepse é fundamental para que todas as medidas sejam alcançadas.
As evidências atuais demonstram que a efetiva implementação de protocolos
assistenciais gerenciados baseados em diretrizes, tem impacto na evolução dos pacientes e
na melhoria da qualidade assistencial em pacientes com sepse grave e choque séptico.
A prevenção da Sepse melhora a qualidade do controle de infecção hospitalar e
ainda auxilia na gestão assistencial, uma vez, que facilita na desospitalização e promoção
da qualidade de vida dos pacientes.
Contudo, faz-se necessário, estimular as equipes a praticar a campanha de sepse e
realizar as intervenções necessárias para manter as condutas junto aos pacientes,
principalmente em se tratando de identificação do quadro e início precoce do antibiótico
(menor que uma hora da suspeita diagnóstica de sepse). Manter os estudos sobre essa
prática baseada em evidências também é necessário para que o meio acadêmico seja
atingido e divulgue a importância do tratamento da sepse precocemente.
26
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