FACTORESDERIESGODEANAFILAXIAGRAVE
OlabarriM1,VázquezP2,González-PosadaA3,SanzN4,Gonzalez-PerisS5,DiezN6,
VinuesaA7,BenitoJ1,MintegiS1
1.HospitalUniversitarioCruces–EuskalHerrikoUnibertsitatea.ServiciodeUrgenciasdePediatría.Bilbao2.HospitalUniversitarioGregorioMarañón.ServiciodeUrgenciasdePediatría.Madrid
3.Hospital12deOctubre.ServiciodeUrgenciasdePediatría.Madrid4.HospitalSantJoandeDéu.ServiciodeUrgenciasdePediatría.Barcelona
5.HospitalUniversitarioValld'Hebron.ServiciodeUrgenciasdePediatría.Barcelona.6.HospitalUniversitarioRíoHortega.ServiciodePediatría.Valladolid.
7.HospitalUniversitarioBasurto.ServiciodePediatría.Bilbao
Noconflictodeinterés
Justificación
• Laanafilaxiaesunapatologíaagudaypotencialmentemortal.
• Elpronósticoesbuenosiseiniciaeltratamientodeformaprecoz.
• Algunospacientespresentanreaccionesmásgravesconrespuestaincompletaaltratamientodeprimeralínea.
J
¿Podemospredecirlasreaccionesmásgraves?
ASMA
Asociadoaanafilaxiasfatalesenadultos:• PumphreyRS.
FatalanaphylaxisintheUK,1992-2001.NovartisFoundSymp.2004;257:116-28
ALTERACIÓNHEMODINÁMICA
• RussellS,MonroeK,LosekJD.Anaphylaxismanagementinthepediatricemergencydepartment:opportunitiesforimprovement.PediatrEmergCare.2010Feb;26(2):71-6.
• GoetzVL,KimK,StangAS1.PediatricAnaphylaxisin
theEmergencyDepartment:ClinicalPresentation,QualityofCare,andReliabilityofConsensusCriteria.PediatrEmergCare.2019Jan;35(1):28-31.
J
¿Podemospredecirlasreaccionesmásgraves?
Anaphylaxisisunpredictable….Attheonsetofananaphylactic
episode,itisnotpossibletopredicthowsevereitwillbecome,
howrapidlyitwillprogress,andwhetheritwillresolvepromptly
andcompletelyorbecomebiphasicorprotracted,becausethe
factorsthatdeterminethecourseofanaphylaxisinanindividual
patientarenotfullyunderstood.
J
Objetivo
Identificarfactoresderiesgoclínicosasociadosaanafilaxiagraveenniños
O
Método• HospitalGeneralUniversitarioGregorioMarañón
• HospitalSantJoandeDéu
• HospitalUniversitarioBasurto• HospitalUniversitarioCruces
• HospitalUniversitarioRíoHortega
• HospitalUniversitariVall
d'Hebron
• Hospital12deOctubre
MULTICÉNTRICO
M
BECADEINVESTIGACIÓN
Fase1
FASE1Encuestaon-linerealizadapormédicos(adjuntosy
residentes)de7SUPespañoles
M
Fase2.Diseño
• Estudioprospectivo• Mayo2016–Mayo2018• Criteriosdeinclusión:pacientesdiagnosticadosdeanafilaxia
• 7serviciosdeurgenciaspediátricoshospitalarios
M
UNOoMÁS• >1dosisdeadrenalina• Reacciónbifásica• Intubación• IngresoenCuidadosIntensivos• Exitus
DefinicióndeanafilaxiagraveM
AnálisisestadísticoUNIVARIANTE
AntecedentespersonalesCaracterísticasepidemiológicas
TipodealérgenoSíntomas
TEPyconstantesasullegada
MULTIVARIANTE
p<0,1
AprobadoporelComitédeÉticadelPaísVasco(CódigoPI2015105)
M
Incidencia0.79/1000
Reclutamiento80.17%
707.341visitasaurgencias
565anafilaxias
453casosincluidos
61anafilaxiasgraves[13.5%,CI95%(10.6-16.9)]
429recibenadrenalina94.7%IC95%(92.2-96.45)
Resultados:MuestraR
Varones(%) 288(63.6%)
Edad(mediana) 5años
Asma 173(38.2%)
Episodiospreviosdeanafilaxia 143(31.6%)
Alergiaconocida 200(44.2%)
Desencadenadaporalimentos 396(87.4%)
Iniciodelossíntomastrascontacto(mediana) 15min
TEPestableasullegada 295(65.1%)
707.341visitasaurgencias
565anafilaxias
453casosregistrados
61anafilaxiasgraves
[13.5%,CI95%(10.6-16.9)]
Población
53
142 6 0
>1dosisadrenalina
Reacciónbifásica
Intubación UCIP Exitus
ANAFILAXIAGRAVE(61)
R
ASOCIACIÓNCONANAFILAXIAGRAVEANÁLISISUNIVARIANTE
pValue OR(IC95%)
Anafilaxiasprevias 0.096 1.601(0.920-2.786)
Reaccionesbifásicasprevias 0.001 17.591(3.331-92.884)
Alérgenosospechado:leche 0.026 1.894(1.080-3.321)
Asma 0.003 2.283(1.322-3.941)
Iniciosíntomas<5mins 0.001 2.676(1.526-4.691)
TEP:aparienciaalterada 0.003 2.792(1.433-5.437)
TEP:circulaciónalterada 0.009 2.878(1.307-6.340)
Hipotensión 0.010 3.884(1.376-10.964)
Taquicardia 0.006 2.333(1.282-4.247)
Eritema 0.040 1.769(1.027-3.047)
Mareo <0.001 5.766(2.179-15.257)
FactoresderiesgoR
ASOCIACIÓNCONANAFILAXIAGRAVEANÁLISISUNIVARIANTE ANÁLISISMULTIVARIANTE
ROCAUC0.73;IC95%(0.66-0.8)
pValue OR(IC95%) pValue OR(IC95%)
Anafilaxiasprevias 0.096 1.601(0.920-2.786)
Reaccionesbifásicasprevias 0.001 17.591(3.331-92.884)
Alérgenosospechado:leche 0.026 1.894(1.080-3.321)
Asma 0.003 2.283(1.322-3.941) 0.002 2.705(1.431-5.113)
Iniciosíntomas<5mins 0.001 2.676(1.526-4.691) 0.002 2.619(1.410-4.866)
TEP:aparienciaalterada 0.003 2.792(1.433-5.437) 0.005 2.973(1.380-6.405)
TEP:circulaciónalterada 0.009 2.878(1.307-6.340)
Hipotensión 0.010 3.884(1.376-10.964) 0.036 3.725(1.087-12.762)
Taquicardia 0.006 2.333(1.282-4.247) 0.014 2.339(1.191-4.959)
Eritema 0.040 1.769(1.027-3.047)
Mareo <0.001 5.766(2.179-15.257)
FactoresderiesgoR
“Redflags”
143
178
105
224 1
020406080
100120140160180200
0 1 2 3 4 5
Númerodepacientesenrelaciónconelnúmerodefactoresderiesgo
R
“Redflags”
0102030405060708090
100
0 1 2 3 4 5
Porcentajedepacientesconanafilaxiasevera
4.9(2.21-9.94)
11.8(7.78-17.43)
19.0(12.6-27.7)
36.4(19.6-57.1)
100 100
R
• Nointernacional• Variablesestudiadassegúnconsenso• Sinestudioalergológico
LimitacionesL
Laanafilaxiaenniñoseshabitualmentebiencontroladaenurgencias.Aquellosniñosconhistoriadeasma,iniciorápidodelossíntomas,aparienciaalteradaocontaquicardiaohipotensiónasullegadaaurgenciastienenmásriesgodepresentaruncuadromássevero.
ConclusionesC
¿Quéconocíamospreviamente?
Una historia previa de asma y la alteraciónhemodinámicaseasocianaanafilaxiamásgrave
¿Quéaportaesteestudio?
Los niños con inicio rápido de los síntomas y conapariencia alterada a su llegada a urgencias tienentambiénmayorprobabilidaddepresentarunaanafilaxiagrave.
D
Agradecimientos• Hospital12deOctubre• HospitalSantJoandeDéu• HospitalUniversitariValld'Hebron• HospitalUniversitarioBasurto• HospitalUniversitarioCruces• HospitalUniversitarioGregorioMarañón• HospitalUniversitarioRíoHortega
Diagnósticodeanafilaxia
AGESPECIFICVITALSIGNSTARGETS1Age HR RR SBP DBP
0-7days 100-160 <60 >60 >30
8-30days 100-160 <60 >65 >30
31days-<2yrs 90-160 <50 >70 >35
2-<6yrs <140 <30 >75 >40
6-<13yrs <130 <24 >85 >45
>13yrs <110 <20 >90 >50
Balamuth F, Fitzgerald J, Weiss SL. Shock. In Sahw KN, Bachur RG. Fleisher &Ludwig’s Textbook of Pediatric EmergencyMedicine. 7th edition. Philadelphia :LippincottWilliams&Wilkins;2016.p55-67.
Etiología:Alimentos87%
13
2
2
3
3
8
9
13
26
27
Noalimentarios
Cereales
Carne
Marisco
Legumbres
Pescado
Fruta
Huevo
Frutossecos
Leche
Posiblesalergenos(%)
SOBRELASREACCIONESBIFÁSICAS..
• Incidenciamuyvariable:0.5%-20%.Diferentesaplicacionesdeladefinición.
• Lamayoríadelossíntomassonlevesynocumplencriteriosdeanafilaxia
• Reacciónbifásicaclínicamenteimportante(BrunauBE,2014):reacciónbifásicaquecumplecriteriosdeanafilaxia.Incidencia0.18%(IC95%0.07%-0.44%)
Reacciónunifásica
Controldelossíntomas
Periodoasintomático
Reiniciodelossíntomas
Tiempomáximodesdereaccióninicial:3horas
REACCIONES BIFÁSICAS CLÍNICAMENTE IMPORTANTES
NO43997%
14reaccionesbifásicas3%,IC95%(1.8-5.17)
Corticoides:previamenteadministradosenel100%delasreaccionesbifásicas
Fatalfood-inducedanaphylaxis• Peanutsandtreenutsaccountforthemajorityoffood-
inducedfatalities.Cow'smilkandseafoodarealsoleadingcausesofsevereandfatalreactions
• Adolescentsandyoungadultsarethemostfrequent
victimsoffatalfood-inducedanaphylaxis.• UnitedKingdomregisterovera10-yearperiod:
§ Fatalcow'smilkreactionsaffectedmostlychildren(medianagewas8years).
§ Fatalpeanutreactionsaffectedmostlyyoungadults(medianagewas21years).
§ Fataltreenutreactionsaffectedmostlyadults(medianagewas27years).
Fatalfood-inducedanaphylaxis
• Thereasonsforthehigherrateoffood-induceddeathsinadolescentsandyoungadultsarenotclear.
• Risk-takingbehaviorsrelatedtocognitiveandemotionaldevelopmentarelikelycontributingfactors.
• Inaninternet-basedanonymoussurveyof176adolescentsandyoungadultswithfoodallergy§ morethanone-halfreportedpurposefullyingestingapotentiallyunsafefood
§ 17%reportedbotheatingfoodsthat"maycontain"allergensandnotconsistentlycarryingepinephrine
CLÍNICACUTÁNEA93,8%
DIGESTIVA52,7%
HEMODINÁMICA11%
RESPIRATORIA75,7%
• Urticaria56%
• Angioedema52%
• Eritema43%
• Prurito41%
• Distrés54%
• Sibilancias38%
• Tos25%
• Tos8%
• Molestias
orofaríngeas4%
• Vómitos40%
• Dolorabdominal
19%
• Nauseas6%
• Diarrea3%
• Hipotensión5%
• Mareo4%
• Disminucióndel
nivelde
consciencia3%
USODEAUTOINYECTABLEDEADRENALINA¿Haymiedoausarelautoinyectabledeadrenalina?
137disponendeautoinyectable
SÍseadministra53(38%)
25padres 11médicos 6profesores
28casoscomienzanenelcolegio
5propiopaciente Otros
NOseadministra84(62%)
77recibenadrenalinaenel
trasladooenelSUP
7norecibenadrenalinaen
ningúnmomento
Parecequesíquehaymiedo
EFECTOSADVERSOSDELAADRENALINA
¿laadrenalinaintramuscularespeligrosa?
EfectosadversosMUYimprobables
4/453=<1%• Extrasístolesybigeminismo• Nerviosismo• Rashcutáneoevanescente• Hipertensión IngresoenUCIP
(adrenalinax3)
Altaadomicilio
LAADRENALINAIMESSEGURA
USODEADRENALINAENURGENCIAS
yalosmédicos,¿nosdamiedousarlaadrenalina?
453casos
SÍseadministra341(75%)
NOseadministra112(25%)
79(17%)adrenalinaantesdesullegada
33(7%)norecibenadrenalinaenningún
momento
Parecequenohaymiedo
ADRENALINAENSVA
SEADMINISTRA
ADRENALINAENELSUPTotalNo Sí
ADRENALINAPREHOSPITALARIA NO 3 14 17
SI 29 10 39Total 32 24 56
56pacientesenSVA
53requierenadrenalinaenalgúnmomento
14norecibenadrenalinaprehospitalaria
26.42%IC95%(16.34-39.68)
RETRASODEADRENALINA
REACCIONSEVERA Media NNO 0:22 293SI 0:25 45Total 0:22 338
INTERVALOENTRELLEGADAYADMINISTRACIÓNDEADRENALINA
MASDEUNADOSISDEADRENALINA
MASDEUNAADRENALINA
NO 44/400 11%
CI95%(8.2714.47)
SI 23/53 43.4%
CI95%(30.9456.74)
p < 0.0001
EXPANSIÓNIVCONCRISTALOIDES
LOSQUENORECIBENADRENALINA
33pacientesnorecibenadrenalinaenningúnmomento
TODOSFUERONDADOSDEALTAADOMICILIO
pero,¿nosontodaslasanafilaxiasunaemergenciayrequierenadrenalina?
TEPESTABLE295casos(65%)
Algunospacientesestánasintomáticosasullegada
INDIVIDUALIZAR
Elestándarparalaadministracióndeadrenalinanodebeserel100%
DESTINODELPACIENTE
n=453
ALTADESDEURGENCIAS42894,5%
PLANTA194,2%
UCIP61,3%
EXITUS0
RECOMENDACIONESALALTA
DerivaciónaAlergologíaInfantil
SÍ425;93,2%
NO28;6,1%
Prescripcióndeautoinyectable
SÍ296;65,4%
NO157;34,6%
7pesanmenosde10kg25edad<1año=¿<10kg?
“Redflags”
REACCIONSEVERA
Total %(IC95%)NO SIREDFLAGS
0 136 7 143 4.9(2.21-9.94)1 157 21 178 11.8(7.78-17.43)2 85 20 105 19.05(12.61-27.67)3 14 8 22 36.36(19.64-57.14)4 0 4 4 -5 0 1 1 -
Total 392 61 453 13.47(10.61-16.93)
0102030405060708090
100
0 1 2 3 4 5
Porcentajedepacientesconanafilaxiasevera
4.9(2.21-9.94)
11.8(7.78-17.43)
19.0(12.6-27.7)
36.4(19.6-57.1)
100 100
“Redflags”
REACCIONSEVERA
Total %(IC95%)NO SIREDFLAGS
0 136 7 143 4.9(2.21-9.94)1 157 21 178 11.8(7.78-17.43)2 85 20 105 19.05(12.61-27.67)3 14 8 22 36.36(19.64-57.14)4 0 4 4 -5 0 1 1 -
Total 392 61 453 13.47(10.61-16.93)
VISITAS CASOS REGISTRADOS
INCIDENCIA/1.000
RECLUTAMIENTO
CENTRO1 111175 115 88 1,03 76,52%
CENTRO2 80915 61 57 0,75 93,44%
CENTRO3 188585 79 62 0,41 78,48%
CENTRO4 111362 104 71 0,93 68,26%
CENTRO5 115078 120 101 1,04 84,16%
CENTRO6 45466 44 43 0,96 97,72%
CENTRO7 54760 42 31 0,76 73,8%
RECLUTAMIENTOYTAMAÑOMUESTRAL
TOTAL 707.341 565 453 0,79 80,17%
UNIVARIANTE p-valor ORI.C95%Edad 0.452 1.023(0.964-1.087)Sexo 0.358 1.312(0.735-2.342)Enfermedadcardíaca 0.670 1.617(0.178-14.709)Episodiospreviosdeanafilaxia 0.096 1.601(0.920-2.786)Episodiospreviosdereaccionesbifásicas 0.001 17.591(3.331-92.884)Agentesospechado n.s Alimentosospechado n.s Leche 0.026 1.894(1.080-3.321)Huevo 0.327 0.641(0.264-1.559)Frutossecos 0.353 1.321(0.734-2.377)Pescado 0.902 0.940(0.353-2.505)Marisco 0.999 -Fruta 0.818 1.113(0.447-2.768)Legumbres 0.999 -Cereales 0.835 0.800(0.098-6.511)Carne 0.999 -Asma 0.003 2.283(1.322-3.941)Contactoiniciosíntomas≤5 0.001 2.676(1.526-4.691)Aparienciaalterada 0.003 2.792(1.433-5.437)Circulaciónalterada 0.009 2.878(1.307-6.340)Respiraciónalterada 0.589 0.835(0.434-1.607)TEP(enseñárselo) TEP 0.064 1 0.658 1.154(0.612-2.175)2 0.087 2.122(0.897-5.022)3 0.029 14.857(1.313-168.130)Sistolicabaja(n=30perdidos) 0.012 5.569(1.449-21.408)Diastolicabaja(n=31perdidos) 0.019 3.889(1.254-12.062)Sistólicao/ydiastólicabaja 0.010 3.884(1.376-10.964)Cardiacaalta(n=19perdidos) 0.006 2.333(1.282-4.247)Respiratoriaalta(173) 0.151 0.598(0.296-1.207)Satubaja(n=21perd) 0.132 2.088(0.801-5.445)Clínicacutánea 0.322 2.096(0.485-9.062)Angioedema 0.566 0.853(0.496-1.468)Edemauvula 0.339 3.250(0.290-36.396)Eritema 0.040 1.769(1.027-3.047)Prurito 0.518 0.833(0.478-1.451)Urticaria 0.567 0.854(0.497-1.466)Otroscutaneo 0.999 -Clínicarespiratoria 0.561 1.214(0.631-2.336)Disnea 0.170 1.461(0.850-2.512)Disfonía 0.503 0.694(0.238-2.023)Estridor 0.999 -Opresióntorácica 0.509 1.458(0.476-4.463)Sibilancias 0.421 1.252(0.724-2.163)Tos 0.240 0.669(0.343-1.308)Molestiasorofaringeas 0.306 0.346(0.045-2.642)Otrorespiratorio 0.022 6.707(1.322-34.023)Clínicadigestiva 0.152 1.495(0.862-2.593)Diarrea 0.988 0.988(0.217-4.490)Dolorabdominal 0.397 1.324(0.692-2.534)Nausea 0.767 0.830(0.241-2.852)Vómitos 0.195 1.431(0.832-2.460)Clínicasecundariahipotensión <0.001 4.203(2.165-8.162)Disminucióndeconsciencia 0.743 1.295(0.277-6.057)
Mareo <0.001 5.766(2.179-15.257)Malaperfusión 0.175 3.288(0.589-18.350)
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