Examenul obiectiv in afectiunile repiratorii

Plan de cursExamenul obiectiv general Examenul obiectiv al aparatului respirator Inspectia Palparea Percutia Auscultatia

Examenul obiectiv general

1.Atitudinea

Atitudinea antitusigena- decubit ipsilateral - in bron iectazie - tuberculoza cu caverne

mari ce dreneaz n una din bron iile principale.

Atitudinea antialgica- decubit contralateral - in pleurit - in fracturi costale

unilaterale

Atitudinea antidispneicaDecubit ipsilateral- pleurezie masiv - pneumotorax masiv

Ortopneea- pneumotorax masiv cu supap - bronhopneumopatia cronica obstructiva

Platipneea- unt intra-pulmonar dreapta-stnga

Treponeea- colaps pulmonar unilateral, cu pleurezie exudativ masiv sau cu obezitate morbid

THORAX 38:595-600, 1983

2.Faciesul

Faciesul vultuosEritem facial homolateral cu pneumonia Ochi str lucitori, pe fond febril. Herpes nazo-labial. Apare n pneumonia franc lobar .

Faciesul din cordul pulmonar cronic- Cianoz mixt . - Teleangiectazii

sinuoase ale pome ilor, nasului, urechilor. - Tumefierea pleoapelor. Congestia conjuctivelor bulbare. - Chemozis

Faciesul ftizicFacies palid, a a zisul facies vene ian tipic tuberculozei pulmonare. n faze avansate cu facies palid-g lbui, hectic, supt, cu ochi nfunda i n orbite, cu cearc ne, dar cu pome i ro ii ( trandafirii cimitirului ).

Faciesul din sindromul Claude Bernard HornerApare n leziunea simpaticului cervical. Facies asimetric cu : - anizocorie prin mioz - enoftalmie - ptoz i ngustarea fantei palpebrale ipsilaterale

3. Modific rile tegumentelor i mucoase

CianozaCianoza de tip central- din bolile cu obstruc ie a c ilor respiratorii - din afec iunile ce reduc schimbul alveolar - din bolile care evolueaz cu sc derea difuziunii gazelor sanguine.

Cianoza de tip mixt- din cordul pulmonar cronic.

Alte modificari de culoareRo ea a din poliglobulia secundar a pacien ilor cu cord pulmonar cronic. Paloarea din hemoptiziile importante sau cea asociat cu transpira ie i anxietate prezent la pacien ii cu hipoxemie. Hiperpigmentarea - ini ial localizat (la nivelul pliurilor cutanate, ariilor expuse la soare sau solicit rilor mecanice, ariilor pigmentate fiziologic) - apoi generalizat din boala Addison de etiologie tuberculoas , sugereaz existen a leziunilor bacilare i la nivel pulmonar.

Leziunile cutanateEritemul nodos- noduli gambieri, rozviolacei, sensibili i elastici, de pn la 1 cm. - n sarcoidoz . - n tuberculoza de primoinfec ie.

Leziunile cutanateHerpesul si fuliginozit ile- maculo-papulo-vezicule - la nivel labial - in pneumonia pneumococic . - in grip .

Leziunile cutanateZona zoster- macule, papule, vezicule pruriginoase, cruste. -pe traiectul unui nerv intercostal. - explica durerea toracic cu caracter nevralgic

yDegetele hipocratice:

Leziunile cutanateBandeleta lui Sahli- dilat ri venoase situate la baza toracelui n obstruc iile pulmonare cronice. - dilat ri venoase i capilare la vrful pulmonar n tuberculoza pulmonar .

Anomalii digitaleDegetele hipocratice- hipertrofia esuturilor moi cu cre terea diametrului distal fa de cel proximal. - tergerea unghiului hipoonichial (>180). - dispari ia ferestrei romboide unghiale la afrontarea suprafe elor dorsale ale unghiilor (semnul lui Schamroth). Apare in supura ii bronhopulmonare (abcese, bron iectazii), BPOC, cancer pulmonar, fibroz chistic , tuberculoz pulmonar , fibroz pulmonar intersti ial .

JAMA 2010;304:159-161

Anomaliile digitaleDegetele de fumator - colorarea in galben

4. Modific rile tesutului celular subcutanat

Starea de nutritieNanismul i ca exia - in bron iectazia cu debut al bolii n copil rie.

Edemul generalizatla pacien ii cu cord pulmonar cronic i insuficien cardiac dreapt . n regiunile declive rece i albastru datorit cianozei periferice asociate; ini ial moale cu prezen a impresiunii digitale, apoi dur prin organizarea fibroas a esutului subcutanat. initial intermitent si vesperal, apoi permanent.

Edemul localizatEdemul n pelerin - din obstruc ia venei cave superioare - localizat la fa , gt, por iunea superioar a toracelui i bra elor - dat de cre terea presiunii venoase sistemice.

Edemul Quincke- din reac iile alergice - localizat la nivelul fe ei i a glotei, cu evolu ie rapid spre obstruc ia c ilor respiratorii mari.

Examenul ganglionilorAdenopatia supraclavicular , laterocervical , axilar cu sau f r afectarea mediastinal : - n tuberculoz - sarcoidoz - neoplasmul pulmonar Adenopatia prescalenic - n sarcoidoz

Circulatia colaterala-

din obstruc ia venei cave superioare. prin anastomoze ale venelor subclaviculare si axiale. - localizat la fa , gt, por iunea superioar a toracelui i bra elor. - asociata cu turgescenta nepulsatila a jugularelor.

5. Modific rile osteoarticulare

Osteoartropatia pneumic Pierre Marie. - durere i tumefiere articulara. - roseata periunghiala. - degete hipocratice. - in neoplasmul pulmonar, bronsiectazie, empiem pleural, BPCO, fibroze interstitiale pulmonare.

5. Modific rile neurologice

Nevralgia de plex brahial - asociata cu sindromul Claude-Bernard-Horner. - hipotrofia muscular de la nivelul eminen ei tenare i hipotenare i sc derea for ei musculare la efectuarea abduc iei degetelor. -caracteristic sindromului Pancoast Tobias. -n tuberculoza/neoplasmul apical.

6. FebraRemitenta Intermitenta Recurenta

Examenul obiectiv al aparatului respirator

1. InspectiaA. Forma toracelui - Congenitale: simetrice/asimetrice - Dobandite: simetrice/asimetrice B. Miscarile respiratorii - Ritmul respirator - Frecventa si amplitudinea - Simetria i sincronismul - Mi c rile respiratorii audibile - Tipul respirator

Forma toraceluiA. Congenitale: a. Simetrice: -torace alungit/astenic, longilin care are coastele oblice, unghi epigastric ascu it, clavicule proeminente, coasta a X-a flotant . -torace brevilin, scurt, cu coaste orizontalizate, unghi xifoidian obtuz, panicul adipos exagerat. b. Asimetrice: -torace cifotic sau cifo-scoliotic

Forma toraceluiB. Dobndite: a. Simetrice: - torace rahitic: cu proeminen a sternului, n caren sau cu excavarea infundibulara, torace de pantofar, prezen a de m t nii condro-sternale si a an ul lui Harrison . - torace emfizematos: spa iile intercostale sunt pline/bombate, fosele supra- i subclaviculare sunt proeminente, umerii sunt ridica i, iar gtul apare scurtat, sugernd o permanent inspira ie for at , de unde i numele de torace n inspir , diametrul antero-posterior crescut. - torace conoid: piramidal sau n clopot, apare dilatat la baz prin prezen a de ascit , hepatosplenomegalie, sarcin . - torace cifotic sau cifoscoliotic - torace astenic b. Asimetrice, prin bomb ri sau retrac ii unilaterale.

Pectus excavatum

-form de plnie cu o depresiune n por iunea inferioar a sternului i a cartilajelor costale. -in rahitism, astmul infantil

Pectus carinatum

-form de piept de pas re, cu diametrul antero-posterior mult m rit. - apare ca o sechel de rahitism sau de astm infantil.

Toracele emfizematos-aspect de butoi, prin cre terea diametrelor, mai ales a celui A/P; -gt scurt, nfundat n torace, fose supraclaviculare pline; -coaste orizontalizate; -unghi xifoidian obtuz; -amplia ii reduse; -este tipic pentru emfizemul pulmonar difuz.

Torace astenic-Alungit, cu diametre mic orate, mai ales cel antero-posterior; -Umeri cobor i, fose supraclaviculare adncite; -Unghi xifoidian ascu it; -Scapule ridicate;

Torace cifotic

Ritmul respirator neregulatRespira ia Cheyne-Stockes -hiperpnee crescendo-descrescendo, alternnd cu perioade de apnee. -apare n insuficien a ventricular stng , hipertensiunea intracranian . Respira ia Biot -perioade scurte de apnee alternnd cu hiperpnee, dar f r perioade crescendo-descrescendo. -n meningite i leziunile bulbare sau medulare.

Ritmul respirator neregulatRespira ia ataxic (agonal ) - respira ie neregulat , cu perioade de hiperventila ie/ hipoventila ie, hipopnee/hiperpnee i intermitent apnee. - n leziunile bulbo-protuberan iale Respira ia Kussmaul - cre terea amplitudinii mi c rilor respiratorii asociat cu o frecven normal , accelerat sau sc zut . - n acidoza metabolic . Respira ia apneustic - respira ie neregulat cu inspira ii lungi i zgomotoase urmate de expira ii scurte i ineficiente. - apare n leziunile trunchiului cerebral

Anomaliile frecventei respiratoriiApneea - absen a mi c rilor respiratorii pe o perioad de 20 secunde. Bradipneea - sc derea frecven ei respira iilor sub 14 respira ii/minut. Tahipneea - cre terea frecven ei respiratorii peste 20 respira ii/minut. Hiperpneea - cre terea frecven ei i amplitudinii respiratorii. Hipopneea - sc derea frecven ei i amplitudinii mi c rilor respiratorii asociat cu perioade de apnee.

Mi c rile respiratorii audibileStridorul Zgomot intens, de tonalitate nalt , cu timbru muzical, prezent n inspira ie, accentuat de hiperpnee / tuse Zgomot produs prin barbotarea aerului n secre iile fluide din c ile respiratorii mari sau prin vibrarea secre iilor vscoase aderente la peretele respirator. Sunet expirator de intensitate redus , de tonalitate nalt , cu timbru muzical, asem n tor mieunatului de pisic , accentuat la efort i la expunerea la alergeni Sunet continuu, prezent n bronhoplegie i la pacien ii n faza terminal Zgomot produs prin vibra ia n curentul de aer a luetei, v lului palatin i a pilierilor posteriori Ronhusul traheobron ic Wheezingul sau respira ia uier toare Ralul agonal

Respira ia stertoroas

Tipul respiratorNormalB rba ii i copiii utilizeaz tipul respirator este costo-diafragmatic Femei, situa ia este invers , i ca atare tipul respirator este costal superior sau toracic.

Anormal

B rba ii pot mprumuta tipul respirator costal superior, in caz de durere sau de cre tere a presiunii intra-abdominale. Femeile pot mprumuta tipul respirator costodiafragmatic n caz de hipomobilitate a plastronului sternocostal.

2. PalpareaA. Palparea traheei B. Palparea peretelui toracic C. Palparea miscarilor respiratorii D. Viratiilor vocale (freamat pectoral) E. Frecaturii pleurale

Anomaliile freamat pectoralAccentuarea fream tului pectoral -procese de condensare cu bron ie libera -procese cavitare cu bron ie liber -pleurezii masive

Diminuarea fream tului pectoral

Abolirea fream tului pectoral

-procese de condensare masiv , care comprim incomplet bron ia principal -sc derea elasticit ii parenchimului pulmonar din emfizemul pulmonar -interpunerea de aer sau lichid n cantitate mic la nivelul pleurei -afec iuni ale laringelui cu afonie -obstruare complet a bron iei, intrinsec sau extrinsec prin compresiune, corp str ini, neoplasm bron ic, adenopatii/ tumori compresive -prezen a de aer sau lichid pleural n cantitate mare (pneumotorax, pleurezii masive)

3. PercutiaA. Sunetele normale - Sonoritatea pulmonara - Matitatea pulmonara B. Sunete patologice - Matitatea pulmonar - Submatitatea pulmonar - Hipersonoritatea pulmonar - Timpanism pulmonar

Sonoritatea pulmonaraReprezint sunetul ob inut la percu ia zonelor toracice corespunz toare parenchimului pulmonar. Acest sunet difer n func ie de faza respiratorie, de conforma ia toracic , de elasticitatea cutiei toracice, de regiunea n care se realizeaz percu ia, de vrst i de sex.

Matitatea pulmonaraReprezint sunetul ob inut la percu ia zonelor toracice ce nu corespund parenchimului pulmonar. Zonele cu matitate toracic obi nuit (fiziologic ) sunt: - matitatea cardiac (la percu ia cu pacientul n decubit dorsal) - atelectazia pulmonar de compresiune (la contactul cutiei toracice cu salteaua, prin comprimarea visceral i apropierea coastelor de unghiul scapulei, atunci cnd pacien ii adopt pozi ia n decubit lateral).

Sunete patologiceMatitatea pulmonar : atribuit ngro rii peretelui toracic prin procese locale sau generale, cum ar fi colec iile pleurale i procesele de condensare n care con inutul aerian normal este nlocuit cu un mediu lipsit de aer. Submatitatea pulmonar este o variant a matit ii pulmonare cu un grad mai redus al modific rilor de intensitate i durat . Hipersonoritatea pulmonar este atribuit sc derii presiunii aerului din parenchimul pulmonar sau a unei hiperactivit ii compensatorii pulmonare. Timpanism pulmonar este perceput la nivelul unor cavit i intratoracice (caverne sau pneumotorax) sau asupra toracelui cu esutul pulmonar relaxat (skodismul).

4. AuscultatiaZgomotele respiratorii fundamentaleA. Zgomotele respiratorii fundamentale normale - Suflul tubar - Murmurul vezicular B. Zgomotele fundamentale respiratorii anormale

Zgomotele respiratorii supraad ugateA. Zgomotele respiratorii supraad ugate discontinue B. Zgomotele respiratorii supraad ugate continue C. Zgomotele de origine pleural

Zgomotele respiratorii fundamentale normaleSuflul tubar 1) inspiratie/expiratie simetrice, separate printr-o scurt pauz ; 2) intens, cu tonalitate nalt i frecven a ntre 100 Hz i 3000 Hz; 3) aspru, rugos; 4) onomatopeice ale literei h; 5) perceput n fosa jugular , n zona manubriului sternal i n spa iul inter-scapulo-vertebral.

Murmurul vezicular

1) dou componente asimetrice, continue, f r pauz ntre ele; 2) pu in intens, cu tonalitate joas i frecven ntre 100 Hz i 1000 Hz; 3) fin, asem n tor unui fo net; 4) reprodus artificial prin respira ie u oar ce determin onomatopeic sunetul literei f; 5) perceput pe toat suprafa a toracic .

Zgomotele fundamentale respiratorii anormaleSuflul tubar patologic Murmurul vezicular patologic Respira ia suflant : perceput atunci cnd alveolele pulmonare sunt aproape colabate (atelectazia incomplet ) Suflul pleuretic :este o form patologic de suflu tubar ce se percepe atunci cnd coexist condensarea pulmonar cu colec ia pleural . Suflul amforic: este o forma patologic de suflu tubar cu timbru muzical, perceput asupra cavit ilor de dimensiuni mari, cu pere i regula i, ce comunic cu bron ia de drenaj printr-un orificiu ngust. Suflul cavernos: ste o forma patologic de suflu tubar perceput asupra cavernelor cu dimensiuni de peste 5 cm, nconjurate de esut dens i situate n apropierea peretelui toracic. Silen iu respirator: abolirea murmurului vezicular, din colec iile pleurale.

1. Zgomotele respiratorii supraad ugate discontinueRalurile crepitante 1) intensitate redus i tonalitate nalt ; 2) localizate, fine, uscate, ca ni te pocnituri; 3) durat sub 20 ms; 4) egale i regulate; 5) percepute n inspira ie; 6) accentuate dup tuse. 1) intensitate redus i tonalitate nalt ; 2) localizate; 3) fine, cu ni te pocnituri; 4) inegale i neregulate; 5) n inspira ie i expira ie; 6) i schimb localizarea dup tuse. 1) difuze; 2) intensitate i tonalitate variabil ; 3) umede i grave; 4) inegale i neregulate; 5) mai intense n inspira ie; 6) i schimb localizarea dup tuse. 1) intensitate i tonalitate joas ; 2) localizate; 3) umede i cu timbru metalic; 4) mai intense n inspira ie; 5) modificate dup tuse.

Ralurile subcrepitante

Ralurile buloase

Ralurile cavernoase

2. Zgomotele respiratorii supraad ugate continueRalurile ronflante 1) difuze pe tot toracele; 2) intense, cu tonalitate joas i frecven 100 ms; zgomotul produs de torsul unei pisici sau de sfor it; 5) umede i grave; 6) inegale i neregulate ntre ele; 7) mai intense n inspira ie; 8) modificate dup tuse, prin mobilizarea secre iilor. 1) difuze pe tot toracele; 2) cu tonalitate nalt i frecven ntre 100 Hz i 1000 Hz; 3) durat >80 ms; 4) fo netul vntului printre frunze; 5) uscate, ascu ite i muzicale; 6) mai intense n expira ie; 7) nemodificate dup tuse; 8) accentuate n expira ie.

Ralurile sibilante

3. Zgomotele de origine pleuralFrec tura pleural 1) superficial ; 2) aspru, uscat; 3) intensitate variabil ; 4) perceput n ambele faze ale respira iei; 5) dispare n apnee; 6) se intensific la ap sarea pe torace i n hiperpnee; 7) nu se modific dup tuse; 8) apare n faza fibrinoas a pleureziilor; 9) dispare n faza exudativ Zgomotul cu caracteristici de frec tur pleural i raluri crepitante, din infarctul pulmonar Zgomot scurt, pocnit, sincron cu sistola ventricular , ce apare n pneumotoraxul stng. Zgomot intens, clipocit, perceput n hidropneumotorax, la mi carea de scuturare a toracelui

Ral frec tura

Clicul de pneumotorace

Zgomotul hidroaeric

Va multumesc!