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7/23/2019 Ex Fisico Neurologico

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Del examen físico segmentario: Examenneurológico

Conceptos de anatomía y fisiología.

El sistema nervioso central está formado por el encéfalo y la médula espinal. El sistema

nervioso periférico consta de los nervios craneanos y los espinales (que dan origen a losnervios periféricos).

Sistema nervioso central.

El encéfalo tiene cuatro regiones: cerebro, diencéfalo, troncoencéfalo y cerebelo. Los

hemisferios cerebrales están divididos en los lbulos frontales, parietales, temporales yoccipitales.

Las células más importantes son las neuronas. Estas tienen un cuerpo celular y axones que

son fibras que conducen impulsos y conectan distintos sectores.

La agrupacin de los cuerpos neuronales forman la materia gris que se locali!aespecialmente en la corte!a del cerebro y el cerebelo, los ganglios basales, el tálamo y el

hipotálamo (estos dos "ltimos forman parte del diencéfalo).

La materia blanca está formada por los a#ones neuronales que están cubiertos por mielina

−que da el color blanco− y permite que el impulso via$e más rápido.

%or la cápsula interna pasan fibras mielini!adas procedentes de distintas regiones de la

corte!a cerebral en direccin al troncoencéfalo, el cual está formado por el mesencéfalo, la protuberancia y el bulbo raqu&deo.

En el lbulo frontal está la corte!a motora que controla los movimientos voluntarios y la

formacin de palabras (área de Broca). En el lbulo parietal se registran los datossensoriales: interpretacin de sensaciones táctiles (dolor, tacto, presin, temperatura,

discriminacin entre dos puntos). En el lbulo temporal se interpretan los sonidos y la

comprensin del lengua$e hablado y escrito (área de Wernicke). El lbulo occipital es el

centro principal de la visin y cada hemisferio recibe informacin de la mitad temporal dela retina del o$o ipsilateral y de la mitad nasal de la retina del o$o contralateral (la

decusacin de las fibras ocurre a nivel del quiasma ptico).

'anto en el lbulo frontal como en el parietal, adyacentes a la cisura central (de olando) se

dispone el umúnculo motor y el sensorial respectivamente. En ellos se representa la figurahumana en una forma invertida, quedando las piernas hasta las rodillas, en el lado del surco



interhemisférico y el resto del cuerpo en la superficie cortical, hacia la cisura lateral (de

ilvio).

La memoria, especialmente la de corto pla!o y la capacidad para almacenar y recuperarinformacin depende del sistema l&mbico.

El cerebelo está formado por dos lbulos interconectados por el vermis. 'iene una funcin

importante en el tono muscular, la coordinacin de los movimientos y, $unto con el sistema

vestibular, en el equilibrio.

El encéfalo y la médula espinal están cubiertos por las meninges. La inflamacin de ellas

lleva a una meningitis. El l&quido cefaloraqu&deo (L*) fluye desde los ventr&culos laterales

en el interior del cerebro, hacia el tercer y cuarto ventr&culo y luego sale al espacio

subaracno&deo, en dnde se reabsorbe. *ualquier dificultad que se presente en el fluir delL* puede llevar a una hidrocefalia (dilatacin de los ventr&culos). El encéfalo se

encuentra contenido en una estructura sea r&gida como es el cráneo. +na hipertensión

endocraneana se puede producir por tumores, sangramientos, edema o hidrocefaliaobstructiva.

La médula espinal es una formacin cil&ndrica de te$ido nervioso contenida en el canal

vertebral y se divide en cinco regiones: cervical, torácica (o dorsal), lumbar, sacra y

co#&gea. u e#tremo inferior llega hasta las vértebras L-L desde dnde se contin"an lasra&ces lumbares y sacras formando la cauda equina (o cola de caballo). Los n"cleos de

materia gris que agrupan los cuerpos neuronales están en el centro de la médula espinal

distribuidos en forma de una letra /0/ o como alas de mariposa, con dos astas anteriores ydos posteriores. 1lrededor de esta formacin se disponen los tractos de fibras nerviosas que

conectan el encéfalo con el sistema nervioso periférico.

El sistema nervioso periférico.

Los nervios craneanos: son doce pares y sus principales funciones son:

NºNerviocraneano

unción

2 3lfatorio 3lfato

22 3ptico 4isin

222 3culomotor *onstriccin pupilar, apertura de los o$os y la



mayor&a de los movimientos e#traoculares

24 'roclear 5irada hacia aba$o en direccin nasal

42 1bducente 6esviacin lateral de los o$os

4 'rigémino !otor: m"sculos temporales y maseteros

(masticacin y movimientos laterales de lamand&bula)

Sensorial: sensibilidad de la cara (rama oftálmica,ma#ilar y mandibular)

422 7acial !otor: movimientos de la cara (frente, orbiculares, peribucales)

Sensorial: sensibilidad gustativa de los 89

anteriores de la lengua (sabor salado, dulce, amargo

y ácido)

4222 1uditivo1udicin (rama coclear) y equilibrio (rama

vestibular)

2 ;losofar&ngeo !otor: faringe

Sensorial: sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y ácido),

sensibilidad de la faringe, de la porcin posterior delt&mpano y del conducto auditivo e#terno

4ago !otor: velo del paladar, faringe y laringe



Sensorial: faringe y laringe

2 1ccesorio

espinal

!otor: m"sculo esternocleidomasto&deo y porcin

superior del m"sculo trapecio.

22 0ipogloso !otor: lengua

Los nervios periféricos: de la médula espinal salen treinta y un pares de nervios: <cervicales, dorsales, = lumbares, = sacros y co#&geo. *ada nervio tiene una ra&!

anterior (ventral) que lleva las fibras motoras y una ra&! posterior (dorsal) que lleva las

fibras sensitivas. Las ra&ces anteriores y posteriores se fusionan para formar nervios

espinales cortos (de menos de = mm) los que a su ve! se unen a otros similares para formarlos nervios periféricos.

Las fibras sensoriales llevan los impulsos desde receptores ubicados en la piel, mucosas,

m"sculos, tendones o v&sceras. Entran por las ra&ces posteriores y hacen sinapsis conneuronas sensitivas secundarias que llevan los impulsos en direccin al cerebro. 1lgunos

impulsos hacen sinapsis directa con neuronas motoras y dan lugar a refle$os espinales como

son los refle$os tend&neos.

Las fibras motoras proceden de neuronas motoras superiores ubicadas en la corte!acerebral> estas ba$an por los tractos corticoespinales y en las astas anteriores de la médula

espinal hacen sinapsis con neuronas motoras inferiores. Los a#ones de estas neuronas salen por las ra&ces anteriores de la médula, se integran a nervios periféricos y llegan a la uninneuromuscular ( placa motora). 1l llegar el impulso nervioso a este sitio, se estimula el

m"sculo.

"efle#os espinales.

Los refle$os tend&neos profundos son refle$os involuntarios que en su forma más simpleinvolucran una fibra aferente (sensorial) y una eferente (motora), con una sinapsis entre

ellas. %ara provocar el refle$o se da un golpe en el tendn del m"sculo (que previamente seha estirado un poco), y se genera un impulso sensorial aferente que hace sinapsis con

neuronas motoras que inervan el mismo m"sculo y que se ubican en el asta anterior de lamédula espinal. El impulso motor vuelve por las ra&ces anteriores, nervio periférico y al

llegar a la unin neuromuscular se estimula el m"sculo.

Estos refle$os se locali!an en distintos niveles de la médula espinal (p.e$.: refle$o del b&cepsen el bra!o: *=-*?> refle$o rotuliano: L-L@).



3tros refle$os son los cutáneos abdominales y los plantares que se desencadenan

estimulando la piel.

$as vías motoras.

e distinguen tres tipos de v&as motoras que conectan con las células de las astas anteriores:tractos corticoespinales, sistema e#trapiramidal y sistema cerebelar.

• Tractos corticoespinales (piramidales). Los movimientos

voluntarios se generan en la corte!a motora del cerebro. Las

fibras motoras de los tractos corticoespinales via$an hasta laregin más ba$a del bulbo raqu&deo en donde la mayor&a de

las fibras cru!an hacia el lado contralateral y contin"an hacia

aba$o por los tractos corticoespinales laterales hasta hacer

sinapsis con células del asta anterior o con neuronasintermedias. ;racias a los impulsos que via$an por estas v&as

se generan los movimientos voluntarios, incluyendo aquellosmás comple$os, delicados, y que implican destre!a. Esto selogra estimulando determinados grupos musculares e

inhibiendo a otros. 'ambién e#isten impulsos que inhiben el

tono muscular , que es una tensin leve que se mantiene sobrelos m"sculos normales, incluso cuando están rela$ados (es

importante tener esto presenta ya que cuando se daAan las

v&as piramidales aparece hiperton&a después de un tiempo).Las fibras de la corte!a motora que conectan con neuronas

motoras inferiores de los nervios craneales forman los tractos

corticobulbares (o corticonucleares).

• l sistema extrapiramidal . Este es un sistema muy comple$o

que incluye v&as motoras entre la corte!a cerebral, los

ganglios basales, el troncoencéfalo y la médula espinal, y que

act"a separado de los tractos corticoespinales. 1yuda a

mantener el tono muscular y a controlar los movimientos delcuerpo, especialmente movimientos gruesos automáticos

como caminar.

• l sistema cerebeloso. El cerebelo recibe informacin

sensorial y motora y coordina la actividad muscular, mantiene

el equilibrio y ayuda a controlar la postura.

Estas tres v&as motoras superiores afectan los movimientos slo a través de las neuronas

motoras inferiores, la llamada /v&a final com"n/. *ualquier movimiento, ya sea que se

inicie voluntariamente en la corte!a, /automáticamente/ en ganglios basales, en formarefle$a en receptores sensoriales, deben "ltimamente traducirse en accin por la v&a de las

células de las astas anteriores.



*uando se daAa un tracto corticoespinal, sus funciones se reducen o se pierden por deba$o

del nivel de la in$uria. +na e#tremidad afectada se debilita o se parali!a, y movimientoscomplicados o delicados se efect"an en forma deficiente. El tono muscular aumenta y los

refle$os tend&neos profundos se e#ageran. i el tracto se daAa por deba$o de la decusacin

en el bulbo raqu&deo el déficit motor ocurre en el mismo lado del cuerpo (ipsilateral). i el

daAo ocurre por arriba de la decusacin, el déficit motor ocurre en el lado opuesto(contralateral). i la lesin es en el troncoencéfalo y afecta tractos corticoespinales y

n"cleos de nervios craneales, como el facial, puede aparecer una parálisis alterna (p.e$.:

parálisis facial ipsilateral y hemiple$&a contralateral).

El daAo de neuronas motoras inferiores producen debilidad o parálisis ipsilateral, pero enestos casos el tono muscular y los refle$os están disminuidos. 1demás se produce atrofia

muscular y pueden aparecer fasciculaciones (movimientos irregulares y finos de pequeAos

grupos de fibras musculares).

Las enfermedades del sistema e#trapiramidal y del cerebelo no producen parálisis, pero son

invalidantes. El daAo al sistema e#trapiramidal (espec&ficamente los ganglios basales) produce cambios en el tono muscular (habitualmente aumentándolo), alteraciones de la

posicin y la marcha, un enlentecimiento o falta de movimientos espontáneos yautomáticos (bradiquinesia o bradicinesia), y diversos movimientos involuntarios. El daAo

del cerebelo altera la coordinacin, la marcha, el equilibrio y disminuye el tono muscular.

$as vías sensoriales.

Los impulsos sensoriales participan en los refle$os espinales −como ya se vio−, pero

también participan en las sensaciones conscientes.

+n comple$o sistema de receptores sensoriales registran impulsos de est&mulos e#ternos, la posicin del cuerpo, procesos internos como la presin arterial. 7ibras sensitivas registran

sensaciones como dolor, temperatura, posicin, tacto. 4ia$an por los nervios periféricos y

entran a la médula espinal por las ra&ces posteriores. Los impulsos llegan a la corte!asensorial del cerebro ya sea por la v&a de los tractos espinotalámicos o por las columnas

posteriores.

Las fibras que llevan el dolor y la temperatura entran a las astas posteriores y hacen

sinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos a#ones cru!an al lado opuesto y suben por los tractos espinotalámicos.

Las fibras que conducen las sensaciones de posición y vibración pasan directamente a lascolumnas posteriores de la médula y suben hasta el bulbo raqu&deo en dnde hacen unasinapsis con neuronas sensitivas secundarias cuyos a#ones cru!an hacia el lado opuesto y se

dirigen al tálamo.

Las fibras nerviosas que llevan la sensacin de tacto superficial toman una de dos v&as.

1lgunas fibras conducen tacto fino (que permite locali!ar y discriminar en forma precisa).Estas fibras via$an por las columnas posteriores $unto con las fibras que llevan la sensacin



de posicin y vibracin. +n segundo grupo de fibras transmiten el tacto grueso (que

permite sentir el est&mulo táctil pero sin una locali!acin e#acta). Estas fibras hacensinapsis en las astas posteriores con neuronas sensitivas secundarias cuyos a#ones cru!an al

lado opuesto y suben por los tractos espinotalámicos hasta el tálamo. *omo los impulsos

táctiles que se originan en un lado del cuerpo suben por ambos lados de la médula espinal,

la sensacin táctil a menudo se preserva a pesar de un daAo parcial de la médula.

1 nivel del tálamo el carácter general de la sensacin se percibe (p.e$.: dolor, fr&o, algo

agradable o desagradable), pero no se logra una distincin fina. %ara una percepcin

completa, un tercer grupo de neuronas sensoriales llevan los impulsos desde las sinapsis en

el tálamo hasta la corte!a cerebral en el cerebro. En este sitio se efect"a la locali!acin ydiscriminacin fina.

Lesiones en diferentes puntos de la v&a sensorial producen distintos tipos de pérdida de la

sensibilidad. +na lesin en la corte!a sensorial puede no alterar la percepcin del dolor, eltacto y las posiciones, pero impide la discriminacin fina (por e$emplo no puede identificar

un ob$eto usando el tacto solamente). +n daAo en las columnas posteriores produce una pérdida de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria. +na lesin transversal y completa de

la médula espinal lleva a la pérdida de todas las sensaciones desde el cuello, o la cintura,hacia aba$o, $unto con parálisis en las e#tremidades.

Los dermátomos son bandas de piel que son inervadas por la ra&! sensitiva de un

determinado nervio espinal. E#isten mapas que dibu$an los distintos dermátomos del cuerpo

y permiten ubicar las lesiones. 1lgunos dermátomos que conviene recordar son:

• pe!ones 6@

•

ombligo 6B

• regiones inguinales L

3tros dermátomos:

n manos: n piernas:

pulgar e &ndice *? rodilla L9

anular y meAique *< orte$os , y 9 L=

orte$os @, = y taln



El examen neurológico.

"ntroducción.

En esta seccin se revisa el e#amen neurolgico en términos generales, sin pretender cubrir

todas las alternativas que podr&a efectuar un neurlogo en situaciones espec&ficas.

%or ser el e#amen neurolgico una parte más del e#amen f&sico, es normal que se integre al

procedimiento global. Es as& como la investigacin del e#amen mental y del lengua$e se puede ir efectuando mientras transcurre la entrevista, aunque posteriormente se desee

profundi!ar en algunos aspectos. Los pares craneanos se pueden e#aminar mientras se

e#amina la cabe!a y el cuello, y el e#amen neurolgico de las e#tremidades se efect"aconcomitantemente con el de los pulsos periféricos y el sistema musculoesquelético.

6e todas maneras, al momento de efectuar espec&ficamente el e#amen neurolgico y

describirlo, se debe tener un esquema que permita seguir un orden.

squema general :

El e#amen neurolgico se divide en las siguientes partes:

2. Conciencia y examen mental.

22. Nervios craneanos.

222. El sistema motor.

24. El sistema sensorial.

4. Signos de irritación meníngea.

%. Conciencia y Examen !ental.

ecomendamos revisar el cap&tulo sobre /*onciencia y E#amen 5ental/ que se presenta enel E#amen 7&sico ;eneral.

%%. Nervios craneales.

+n esquema muy resumido de las principales funciones de los nervios craneanos se presenta a continuacin (se recomienda complementar con lo dicho en la seccin sobre

anatom&a y fisiolog&a):

Nº unciones



2 3lfato

22 1gude!a visual, campos visuales y fondo de o$o

22, 222 efle$os pupilares

222, 24, 42 5ovimientos e#traoculares

4efle$os corneales, sensibilidad de la cara y movimientosde la mand&bula

422 5ovimientos de la cara

4222 1udicin

2, 6eglucin, elevacin del velo del paladar y refle$ofar&ngeo

4, 422, ,22

4o! y lengua$e

22 2nspeccin de la lengua

• #rimer nervio craneano u olfativo $" par%&

0abitualmente no se e#plora y slo se investiga cuando la

sintomatolog&a lo amerita. e le presentan al paciente oloresfamiliares que no sean irritantes. %rimero hay que asegurarseque las fosas nasales estén permeables. Luego se le pide al

paciente que cierre los o$os. e le tapa una fosa nasal y por la

otra se apro#iman productos que tengan un olor

caracter&stico: café, tabaco, naran$a, menta, $abn, pastadental, etc.> se repite posteriormente en la otra fosa nasal. La

persona debe ser capa! de sentir e identificar el aroma. La



pérdida del olfato se llama anosmia. %uede deberse a muchas

causas: congestin nasal, traumatismo del cráneo quecompromete la lámina cribosa, el fumar y el uso de coca&na.

1l disminuir el olfato, también se siente menos el sabor de

los alimentos.

• 'egundo nervio craneano o nervio óptico $"" par%&

En relacin a este nervio se e#plora: (a) 1gude!a visual> (b)

*ampo visual> (c) 7ondo de o$o. Estos aspectos ya han sido presentado en la seccin de los o$os en el E#amen de la

*abe!a.

• Tercer nervio craneano u oculomotor $""" par%&

• (uarto nervio craneano) troclear o patético $"* par%&

• 'exto nervio craneano o abducente $*" par%&

on los responsables de los movimientos de los o$os. eviseel e#amen de los o$os en el cap&tulo E#amen de la *abe!a.

+na ptosis palpebral se puede ver en la parálisis del tercer

nervio craneal, en el s&ndrome de 0orner y en la miastenia

gravis. +na pequeAa diferencia en la apertura de los párpados puede ser normal.

• +uinto nervio craneano o nervio trigémino $* par%&

2nerva la sensibilidad de la cara. Está formado por las ramas

oftálmicas, ma#ilar superior y ma#ilar inferior. e investiga la

sensacin al dolor con un ob$eto pun!ante, el tacto superficial con una trula de algodn o un dedo, y la

sensación térmica con tubos que contengan agua fr&a y

caliente.

%ara buscar el refle,o corneal se debe aplicar el est&mulosobre la crnea y no sobre la esclera. 6epende de la rama

oftálmica del nervio trigémino (v&a sensorial) y del nerviofacial (v&a motora). La respuesta normal es una contraccinrefle$a del orbicular del párpado del mismo lado y del

contralateral (refle,o consensual ). 1seg"rese que el paciente

no esté usando lentes de contacto.

El componente motor se investiga palpando la musculatura delos temporales y los maseteros, pidiéndose al paciente que



apriete sus dientes o movilice su mand&bula hacia los lados

contra resistencia.

• 'éptimo nervio craneano o facial $*"" par%&

Es responsable de los movimientos de la cara y lasensibilidad gustativa de los 89 anteriores de la mitad de la

lengua. 2nerva las musculatura de la frente, el orbicular de los

párpados y la musculatura peribucal. *uando se e#plora, se le

solicita al paciente que eleve las ce$as, que cierre los o$os confuer!a y que muestre los dientes o las enc&as, en orden

sucesivo.

6ebe recordarse que el m"sculo elevador del párpado es

inervado por el tercer par y que cuando está afectado estenervio se produce una ptosis palpebral. *uando el afectado es

el séptimo par, el o$o permanece abierto y no se cierra enforma voluntaria ni al parpadear.

*uando se produce una parálisis facial por compromiso del

nervio mismo ( parálisis facial periférica) todos los

movimientos se afectan: no es posible levantar las ce$as, ni

cerrar el o$o, ni mostrar los dientes del lado comprometido (lacomisura bucal se desv&a hacia el lado sano). Esta situacin

debe diferenciarse de aquella en la que el problema es una

lesin encefálica que afecta la v&a entre la corte!a cerebral yel n"cleo del séptimo par en la protuberancia, dando origen a

una parálisis facial central (por la ubicacin de la lesin,habitualmente se acompaAa de una parálisis de la e#tremidadsuperior e inferior). En estos casos se compromete slo la

musculatura peribucal ya que la musculatura de la frente y del

orbicular de los párpados recibe inervacin de ambos lbulos

frontales. 6e este modo, el paciente puede levantar las ce$as,cerrar los o$os, pero la comisura bucal se desv&a hacia el lado

sano.

• -ctavo nervio craneano o nervio auditivo $*""" par%&

'iene una rama coclear y otra vestibular. La primera participaen la audicin y la segunda en el equilibrio.

%ara evaluar la audicin se recomienda ver la seccin de o&do

en el E#amen de la *abe!a en la que se presenta la prueba de

Ceber y de inne que permite diferencia una hipoacusia deconducción o transmisión de una hipoacusia de percepción o

neural .



+n !umbido permanente que escuchan algunas personas

(tinitus) puede deberse a una lesin del o&do mismo o la ramacoclear del 4222 par.

El equilibrio depende del sistema vestibular, pero también del

cerebelo, la sensibilidad postural (que va por los cordones posteriores de la médula espinal) y la visin.

*uando se compromete el sistema vestibular o el cerebelo, se produce inestabilidad, vértigo y nistagmo. El paciente tiende

a caer hacia el lado afectado.

La alteracin del equilibrio se evidencia pidiéndole a la

persona que trate de caminar normal, o que camine poniendoun pie $usto delante del otro como los equilibristas (marcha

en Tandem).

3tra forma de e#plorar el equilibrio es pidiéndole al pacienteque se ponga de pie con ambos pies $untos y que cierre los

o$os. i tiende a caer, se considera que tiene un signo de

.omberg positivo (el e#aminador debe estar atento para

afirmarlo si esto ocurre). %uede ocurrir en trastornosvestibulares, del cerebelo o de los cordones posteriores.

El vértigo es una ilusin de movimiento, generalmente

rotatorio, que produce mucho malestar, y que puede

acompaAarse de náuseas y vmitos. El paciente nota que todogira a su alrededor. e diferencia del mareo que es una

sensacin más inespec&fica y que los pacientes describen

como /sensacin de inestabilidad/, /andar en el aire/, /nosentir el piso firme/, etc., y que se presenta en distintas

circunstancias.

Dunto con el vértigo, se presenta nistagmo, que es una

oscilacin r&tmica, involuntaria, de ambos o$os, con undespla!amiento lento hacia un lado, que depende del lado

contralateral sano, y un despla!amiento rápido de retorno, en

base al cual se define la direccin del nistagmo. La direccinde esta oscilacin puede ser en el sentido hori!ontal, vertical,

rotatorio o mi#to. En una lesin vestibular periférica, por

e$emplo, el nistagmo tiende a ser hori!ontal, con su faserápida hacia el lado contrario de la lesin y el paciente tiende

a caer hacia el lado de la lesin.

• /oveno nervio craneano o glosofar0ngeo $"1 par%&



Es responsable de la sensibilidad gustativa del tercio posterior

de la mitad de la lengua.

• 2écimo nervio craneano o nervio vago $1 par%&

%articipa en muchas funciones, especialmente llevando losimpulsos del sistema parasimpático a distintos rganos:

cora!n, tubo digestivo, v&sceras abdominales, etc.

+na falla del nervio vago puede determinar dificultad para

tragar (disfagia) y por parálisis del velo del paladar sefavorece la regurgitacin de l&quidos por la nari!. i se afecta

la movilidad de la cuerda vocal se produce vo! bitonal o

disfon&a.

0abitualmente se e#amina el noveno y el décimo par en

con$unto. e le solicita al paciente abrir su boca y se iluminala orofaringe. Es posible que sea necesario usar un

ba$alenguas. e le pide que diga /ah/ y se ve si se elevanambos lados del velo del paladar. i e#iste debilidad de un

lado, al elevarse el otro, la "vula se tiende a desviar hacia el

lado sano. 'ambién es posible investigar el refle$o far&ngeo

estimulando la pared posterior de la faringe.

• 3ndécimo nervio craneano o espinal accesorio $1" par%&

Este nervio inerva el m"sculo esternocleidomasto&deo y

permite que la cabe!a gire hacia el lado opuesto. 'ambiéninerva la parte alta del m"sculo trapecio y permite laelevacin de los hombros. Estos son los movimientos que se

investigan cuando se estudia su funcionamiento. e le solicita

al paciente que gire su cabe!a hacia uno y otro lado, mientrasse le opone resistencia. Luego que levante sus hombros,

también contra resistencia. En ambos casos se eval"an y

comparan las fuer!as de uno y otro lado.

• 2uodécimo nervio craneano o nervio hipogloso $1"" par%&

%articipa en la protrusin de la lengua. *uando ocurre una parálisis de este nervio, la lengua sale de la boca desviándosehacia el mismo lado de la lesin> esto se debe a las

inserciones que presenta el m"sculo en su base. 6espués de

un tiempo, se puede apreciar una atrofia de la hemilenguaafectada. i se investiga la fuer!a que puede e$ercer la lengua

al empu$ar las me$illas por su lado interno, al e#istir un

déficit del nervio se siente una mayor fuer!a en el lado



comprometido (por la misma ra!n que la lengua protruye

desviada hacia el lado enfermo).

%%%. El sistema motor.

%ara evaluar el sistema motor conviene fi$arse en los movimientos, las fuer!as, el tonomuscular, los refle$os, las masas musculares, la coordinacin y la presencia de movimientos

involuntarios.

i se encuentran alteraciones conviene identificar los m"sculos y nervios involucrados, y siel origen del defecto es central o periférico.

uer&a muscular.

e e#aminan distintos grupos musculares siguiendo un orden. e le pide al paciente que

efect"e determinados movimientos mientras se le opone resistencia. 'ambién, que

mantenga una posicin contra la fuer!a de gravedad o mientras se le aplica una fuer!ae#terna.

1lgunos de los movimientos y fuer!as que se e#aminan son los siguientes:

• fle#in del codo (*=, *? − m"sculo b&ceps braquial).

• e#tensin del codo (*?, *, *< − m"sculo tr&ceps).

• prehensin de manos (*, *<, 6): el paciente debe

apretar los dedos &ndice y medio del e#aminador

teniendo las manos cru!adas.

• abduccin de los dedos (*<, 6 − m"sculos

interseos): el paciente mantiene sus manos con la

palma hacia aba$o y los dedos e#tendidos y separados>

se e$erce una presin e#terna tratando de $untarle losdedos y el paciente debe resistir.

• oposicin del pulgar (*<, 6 − nervio mediano): el

paciente debe mover el dedo pulgar en direccin del

meAique y se le opone resistencia).

• fle#in de la cadera (L, L9, L@ − m"sculo ileopsoas).

• e#tensin de la cadera ( − m"sculo gl"teo mayor).



• aduccin de las caderas (L, L9, L@ − m"sculos

aductores): las manos del e#aminador tratan de

separar las rodillas contra la resistencia del paciente.

• abduccin de las caderas (L@, L=, − m"sculos

gl"teos mediano y menor): se le solicita al pacienteque separe las rodillas mientras se le opone

resistencia.

• fle#in de la rodilla (L@, L=, , − gastronemios).

• e#tensin de la rodilla (L, L9, L@ − cuádriceps).

• fle#in dorsal del pie (principalmente L@, L=). e

puede investigar parándose en los talones.

• fle#in plantar del pie (principalmente ). e puede

investigar parándose en la punta de los pies.

+na debilidad simétrica de la musculatura pro#imal sugiere una miopat0a (alteracin de los

m"sculos) y una debilidad simétrica distal sugiere una polineuropat0a (alteracin de nervios periféricos).

i un m"sculo está débil y no es capa! de superar la resistencia e#terna que se le opone, se

ve si puede vencer o compensar la fuer!a de la gravedad. %or e$emplo, que levante ambas

e#tremidades superiores (estando en la cama, en ángulo de @=F y sentado o de pie, en GBF),con la palma de las manos hacia arriba y con los o$os cerrados> se observa si uno o ambos

bra!os tienden a caer. Lo mismo puede hacerse en las e#tremidades inferiores estando el

paciente en dec"bito dorsal y pidiéndole que levante las dos piernas (no todas las personaslo puede hacer).

i el paciente no es capa! de mover el segmento e#aminado, se debe observar si por lo

menos e#iste una contraccin muscular débil.

e llama paresia a la disminucin de fuer!as> la falta completa de ellas se llama parálisis o

ple,0a. i se compromete una e#tremidad, monoparesia o monople,0a. i se afecta lae#tremidad superior e inferior de un lado, hemiparesia o hemiple,0a. i se comprometen

ambas e#tremidades inferiores, paraparesia o paraple,0a> si son las cuatro e#tremidades,

cuadriparesia o cuadriple,0a. La hemiple$&a puede ser armónica, si el compromiso plé$icoes igual en ambas e#tremidades, o disarmónica, si en una e#tremidad es más acentuado que

en la otra.

+na e#tremidad parali!ada tiende a caer más rápido, al de$arla caer, que una que tiene algo

de fuer!a. i se levantan ambos bra!os o se flectan ambas rodillas en un paciente que estáen dec"bito dorsal, y se sueltan, la e#tremidad parética o parali!ada tiene a caer primero,

como /peso muerto/.



La fuer!a muscular se puede e#presar seg"n la siguiente escala:

B no se detectan contracciones musculares.

se detecta una contraccin muy débil.

se produce movimiento en posiciones en que la fuer!a de

gravedad no influye (p.e$.: fle#in de la muAeca cuando el

bra!o está hori!ontal y la mano en posicin intermedia

entre pronacin y supinacin).

9movimiento activo que es capa! de vencer la fuer!a de la

gravedad.

@movimiento activo que vence la fuer!a de la gravedad y

algo de resistencia e#terna.

=movimiento activo que vence o resiste una fuer!a e#terna

sin evidencia de fatiga (esta es la condicin normal).

+na situacin especial se produce en la miastenia gravis que afecta la unin neuromusculary que se caracteri!a por una fatigabilidad muscular con movimientos repetidos (p.e$.: alsolicitar al paciente que pestaAee en forma repetida, el párpado superior va cayendo y

cuesta, cada ve! más, abrir los o$os).

'ono muscular.

e e#plora la resistencia muscular ofrecida al despla!amiento articular. ;eneralmente se busca en los codos, muAecas, rodillas y tobillos, haciendo movimientos de fle#o-e#tensin.

En condiciones normales, los m"sculos del segmento que se e#amina mantienen un tono

muscular que corresponde a una ligera tensin o resistencia al movimiento pasivo. *on la práctica se logra evaluar el grado de resistencia que se considera normal. Es muyimportante que el paciente sea capa! de rela$ar los m"sculos del segmento que se está

e#aminando.

+na resistencia disminuida corresponde a una hipoton0a. e observa en lesiones del

cerebelo y de sus v&as, de nervios periféricos y de motoneuronas del asta anterior de lamédula espinal> también se encuentra en la fase aguda de una lesin medular. 1l sacudir un



bra!o o una pierna hipotnica, los movimientos son más sueltos que en condiciones

normales.

+n aumento de la resistencia corresponde a una hiperton0a. E#isten varios tipo de aumentodel tono muscular:

• .igide! espástica o 4en nava,a4 : se caracteri!a por un tono

mayor al iniciar el movimiento que luego disminuye. Es

propio de lesiones de la v&a piramidal.

• .igide! plástica (o /en tubo de plomo/): el aumento del tono

muscular es pare$o a lo largo de todo el movimiento (p.e$.: se

puede encontrar en la enfermedad de %arHinson).

• .igide! en rueda dentada: la resistencia muscular se siente

como pequeAas sacudidas sucesivas, como si la articulacin

estuviera reempla!ada por una rueda dentada (p.e$.: tambiénse puede encontrar en la enfermedad de %arHinson).

"efle#os tendíneos profundos.

%ara desencadenar estos refle$os el paciente debe estar rela$ado. El est&mulo se aplica con

un martillos de refle$os. La e#tremidad se pone en una posicin en la cual el m"sculo que seestimulará queda ligeramente estirado y la respuesta es fácil de observar. El golpe debe

aplicarse sobre el tendn en forma precisa y con la suficiente energ&a para obtener una

contraccin.

El e#aminador se fi$ará en la velocidad e intensidad de la contraccin muscular, en larelacin entre la fuer!a del est&mulo aplicado y la respuesta obtenida. 'ambién conviene

fi$arse en la velocidad de rela$acin del m"sculo después de haberse contra&do. iempre se

debe comparar un lado con el otro.

La intensidad de los refle$os se puede e#presar seg"n la siguiente escala:

B Io hay respuesta

J espuesta débil

JJ espuesta normal.

JJJ 0iperrefle#ia



JJJ

J0iperrefle#ia y clonus

1l e#istir hiperreflexia es frecuente que basten est&mulos suaves para obtener el refle$o yque el área refle#gena esté aumentada (área en la que se puede desencadenar el refle$o conel golpe del martillo).

Los refle$os más estudiados son los siguientes (con las ra&ces que los integran):

• refle,o bicipital (*=, *?): el bra!o del paciente debe estar

parcialmente flectado a nivel del codo. El e#aminador apoya

su dedo pulgar (o &ndice) sobre el tendn del b&ceps y con el

martillo de refle$os se golpea directamente su dedo el quetransmite el golpe al tendn del b&ceps.

• refle,o tricipital (*?, *): se flecta el bra!o del paciente en el

codo y se tracciona el bra!o ligeramente hacia el pecho. egolpea el tendn por encima del codo. e observa la

contraccin muscular y la e#tensin del codo.

• refle,o braquioradial o supinador (*=, *?): el antebra!o debe

estar parcialmente pronado y el golpe sobre el tendn se

aplica unos 9 a = cm por encima de la muAeca. e observa lafle#in y supinacin del antebra!o.

• refle,o rotuliano (L, L9, L@): el paciente debe estar sentadocon las piernas colgando, o si está en dec"bito, el e#aminador

toma las piernas y las flecta un poco. El golpe se aplica en eltendn rotuliano. e observa la contraccin del cuádriceps.

• refle,o aquiliano (fundamentalmente ): estando el paciente

en dec"bito dorsal, la e#tremidad se gira en rotacin e#terna,

la rodilla se flecta, y el pie se hipere#tiende un poco para

estirar los m"sculos gastronemios. El golpe se aplica sobre eltendn de 1quiles. e observa la contraccin muscular y la

fle#in plantar del pie. En hipotiroidismo se observa una

rela$acin lenta del m"sculo. +na forma de observar me$oresta etapa de rela$acin es sacando el refle$o con el paciente

hincado al borde de la camilla, mientras el e#aminador le

flecta el pie hacia dorsal.

(tros refle#os.



• cutáneos abdominales: corresponde a un refle$o de tipo polisináptico

que se estimula en la piel. obre el ombligo corresponde a los

dermátomos 6< a 6B y ba$o el ombligo, 6B a 6. El est&mulo seaplica con un ob$eto romo desde el borde lateral hacia el centro. Lo

normal es que en el lado estimulado los m"sculos abdominales se

contraigan. Estos refle$os se integran a nivel del encéfalo y cuandoe#iste una lesin de la v&a piramidal se comprometen. En personasobesas, o con grandes cicatrices abdominales, o que son mayores,

pierden significado.

• refle,o plantar (L=, ): el est&mulo se aplica con un ob$eto romo por

el borde lateral de la planta del pie, desde el taln hacia arriba,

tomando una curva hacia medial a nivel de la cabe!a de los

metatarsianos. Lo normal es que los dedos se flecten. *uando e#iste

una lesin de la v&a piramidal el refle$o se altera y ocurre unadorsifle#in del primer dedo, pudiendo los otros dedos presentar una

separacin como abanico. Esta alteracin se conoce como signo de Babinski. %uede también ocurrir en otras condiciones comointo#icacin medicamentosa o por alcohol, o después de una

convulsin epiléptica.

• clonus: se presenta en estados de hiperrefle#ia e#agerada por lesin

de la v&a piramidal. %ara desencadenarlo se produce un estiramiento

brusco del m"sculo y luego se sostiene la traccin. El clonus consisteen contracciones sucesivas como una oscilacin muscular. e

encuentra de preferencia a nivel del refle$o aquiliano y el rotuliano.

orma de presentación de las lesiones de la vía piramidal.

*uando ocurre una lesin de la v&a piramidal en el encéfalo (a nivel de la corte!a cerebral ode la cápsula interna), se observan alteraciones que pueden ser algo diferentes seg"n la

etapa de evolucin y la altura de la lesin. i la lesin es brusca, como ocurre en oclusiones

vasculares, puede ocurrir una hemiple$&a contralateral que al principio será hipotnica ehiporefléctica. %osteriormente evolucionará hacia la hiperton&a (/en nava$a/) y la

hiperrefle#ia, incluyendo el signo de KabinsHi y la presencia de clonus. i la lesin es

predominantemente de la corte!a, la hemiple$&a será disarmnica, pero si la lesin es en la

cápsula interna, la hemiple$&a será armnica. En la cara se observarán los signos de una parálisis facial central: el movimiento de los m"sculos de la frente y los orbiculares se

conservan (o se afectan poco), pero hacia aba$o hay parálisis y desviacin de la comisura bucal hacia el lado sano. 'ambién en un comien!o se puede observar una desviacincon$ugada de la mirada hacia el lado de la lesin por el efecto predominante del hemisferio

sano (/los o$os miran hacia la lesin del cerebro/ o /evitan mirar la hemiple$&a/). 1 veces,

la cabe!a también se desv&a en forma similar. 6esde un principio se afectan los refle$osabdominales.



Las lesiones de la v&a piramidal a nivel del troncoencéfalo pueden producir hemiple,0as

alternas, en las que se producen déficit de nervios craneanos en el lado ipsilateral, y déficitmotor de las e#tremidades del hemicuerpo contralateral. especto al déficit de nervios

craneanos, si la lesin es en el mesencéfalo, se puede ver una parálisis del tercer par (con lo

que el o$o se ve desviado hacia el lado e#terno)> si es en la protuberancia, se afectan los

nervios abducente y facial (o$o desviado hacia medial y parálisis facial de tipo periférico)>si es en el bulbo raqu&deo se puede comprometer el hipogloso (la lengua se desv&a hacia el

lado de la lesin).

*uando la lesin es en la médula espinal, frecuentemente el compromiso es bilateral y,

dependiendo de la altura de la lesin, se presenta una cuadriple$&a o una paraple$&a. i lalesin se instala bruscamente (p.e$.: una oclusin vascular), ocurre un shock espinal en el

cual se observa parálisis hipotnica e hiporrefléctica, $unto con un nivel sensitivo (nivel

desde el cual se pierde la sensibilidad hacia aba$o). %osteriormente, al cabo de semanas omeses, y en la medida que la parálisis no se haya recuperado, se pasa a la fase hipertnica e

hiperrefléctica. especto a la miccin y la defecacin, en un comien!o se presenta

retencin urinaria (globo vesical por ve,iga neurogénica) y constipacin. %osteriormente lave$iga puede evolucionar a una fase de automatismo y vaciarse en forma intermitente, sin

control por parte del paciente (ve,iga automática).

Coordinación de los movimientos.

La coordinacin de los movimientos musculares requiere que cuatro áreas del sistema

nervioso funcionen en forma integrada:

• el sistema motor, para la fuer!a muscular.

•

el cerebelo para los movimientos r&tmicos y la postura.

• el sistema vestibular, para el equilibrio y la coordinacin de

los o$os, la cabe!a y los movimientos del cuerpo.

• el sistema sensorial, para captar las posiciones.

Entre las pruebas que se efect"an para evaluar estas áreas,

destacan las siguientes.

• #rueba 0ndice5nari! 6 talón5rodilla: se le solicita al paciente

que con el dedo &ndice de una mano toque en forma alternadael dedo &ndice de una mano del e#aminador y su propia nari!.

*on las piernas el movimiento consiste en tocarse una rodilla

con el taln de la otra pierna y luego estirarla (o desli!ar eltaln por la regin pretibial de la pierna, hacia el tobillo),

efectuando esto varias veces. *uando e#iste una lesin en el

cerebelo, el movimiento no es preciso y presentaoscilaciones: al acercarse el dedo o el taln al ob$etivo se ven



a$ustes en la trayectoria pudiendo finalmente chocar con él o

pasar de largo. Esta alteracin se conoce como dismetr0a. La prueba se efect"a con las e#tremidades de un lado y del otro.

• fectuar movimientos alternantes rápidos: por e$emplo,

tocarse el muslo con una mano con la palma hacia aba$o yluego con la palma hacia arriba en forma sucesiva y

alternada. 6espués se repite con la otra mano. 3traalternativa es mover las manos como /atornillando/ una

ampolleta. La falta de coordinacin se llama adiadococinesia.

e ve en lesiones del cerebelo.

• -bservación de la marcha: se observa la posicin, el

equilibrio, el movimiento de las piernas, si hay braceo. %or

e$emplo, personas con lesiones cerebelosas presentan una

marcha !ig!agueante> pacientes con %arHinson tienen una

marcha r&gica, con pasos cortos, etc.

!asas musculares.

1s& como se eval"an las fuer!as, el observar el volumen de las masas musculares puede ser

otro elemento del e#amen f&sico. 7enmenos de denervacin, por afeccin de nervios

periféricos o neuronas de las astas anteriores, pueden llevar a una atrofia muscular y fasciculaciones. 6ebe plantearse el diagnstico diferencial con enfermedades del m"sculo

mismo (miopat0as) y atrofias por desuso o por desnutricin.

)resencia de movimientos involuntarios.

6iversos movimientos involuntarios pueden presentarse: temblores, tics, fasciculaciones,movimientos atetsicos, corea, diston&as, etc. 5uchos de ellos dependen de lesiones de los

n"cleos basales del cerebro.

E#isten varios tipos de temblores. Los de reposo se notan más cuando la e#tremidad está

pasiva, y desaparecen o disminuyen al efectuar un movimiento (p.e$.: en el temblor el%arHinson). Los temblores posturales se presentan al mantener una posicin (p.e$.: el

temblor fino del hipertiroidismo, estados de ansiedad, de tipo esencial o familiar). El

temblor intencional aparece mientras se efect"a un movimiento, especialmente al acercarseal ob$etivo (p.e$.: en lesiones cerebelosas). Es frecuente que cuando la persona se pone

nerviosa, el temblor aumenta.

La atetosis es un trastorno caracteri!ado por movimientos continuos, involuntarios, lentos y

e#travagantes, principalmente de manos y dedos, frecuentemente de tipo reptante (como/serpientes/), que se observan por lo com"n en lesiones del cuerpo estriado. El corea

corresponde a movimientos bruscos, breves, rápidos, irregulares y desordenados, que

afectan uno o varios segmentos del cuerpo, sin ritmo ni propagacin determinada, quehabitualmente se locali!an en la cara, lengua y parte distal de las e#tremidades (el corea de



'6denham se acompaAa de signos de fiebre reumática). Los tics son movimientos breves,

repetitivos, estereotipados, que se presentan a intervalos irregulares (p.e$.: pestaAearguiAando, muecas, encogida de hombros, etc.).

Las disquinesias (o discinesia) son movimientos repetitivos, bi!arros, algo r&tmicos, que

frecuentemente afectan la cara, boca, lengua, mand&bula> se producen gestos, movimientosde labios, protrusin de la lengua, apertura y cierre de los o$os, desviaciones de lamand&bula. Las más frecuentes son las discinesias oro5faciales (discinesias tardivas).

Las diston0as son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse

al efectuar determinados movimientos.

%*. Sistema sensorial.

%ara evaluar el sistema sensorial se e#aminan los distintos tipos de sensaciones:

• 6olor y temperatura (tractos espinotalámicos)

• %osicin y vibracin (columnas posteriores)

• 'acto superficial (tractos espinotalámicos y columnas posteriores)

• 6iscriminacin de distintos est&mulos (depende en gran medida de

las áreas de interpretacin sensorial de la corte!a cerebral)

%ara e#aminar las distintas sensaciones conviene que el paciente cierre sus o$os. Losest&mulos se aplican en distintas partes del cuerpo y se compara un lado con el otro. La

informacin que se obtiene debe integrarse con los otros halla!gos del e#amen como déficitmotores y de los refle$os.

Los est0mulos dolorosos se investigan con un ob$eto pun!ante. e recomienda usar agu$as

estériles. Io se deben usar instrumentos pun!antes que puedan servir de medio detransmisin de infecciones de un paciente a otro. 'ambién conviene alternar entre un ob$eto

pun!ante y otro que no lo sea, y que el paciente discrimine. 7nalgesia es la ausencia de la

sensibilidad al dolor, sin pérdida de los restantes modos de sensibilidad> es equivalente a

anodinia. 8ipoalgesia es una disminucin de la sensibilidad al dolor> es equivalente a una

hipoestesia dolorosa. 8iperalgesia es un aumento de la sensibilidad al dolor> es equivalentea hiperestesia dolorosa. 2isestesia es la produccin de una sensacin displacentera y en

ocasiones dolorosa por un est&mulo que no debiera serlo, como ro!ar con un algodn. #arestesias son sensaciones espontáneas en la forma de hormigueos, adormecimiento,

/agu$as que pinchan/, etc.



i la sensibilidad al dolor está normal, no es necesario e#aminar la sensibilidad térmica ya

que va por las mismas v&as. En caso de duda, se e#amina con un tubo que contenga aguafr&a y otro con agua caliente, o un diapasn que se calienta o enfr&a con agua.

El tacto superficial o fino se e#amina con una mota de algodn o con el pulpe$o de un dedo.

El paciente debe estar con sus o$os cerrados o impedido de ver las !onas que sonestimuladas interponiendo una almohada. *onviene pedirle que diga cuándo siente ycuándo no. El e#aminador va tocando distintos sitios, alterna entre un lado y otro, y en

ocasiones no toca al paciente para ver el grado de concordancia entre el est&mulo real y la

respuesta del paciente.

La sensación vibratoria se e#amina con un diapasn de ba$a frecuencia, entre < 0! y =?0! que se aplica vibrando sobre prominencias seas (articulaciones interfalángicas,

metatarsofalángica del primer dedo, maléolos de los tobillos, la muAeca, el codo, etc.). i

e#iste duda, el diapasn se aplica a veces vibrando y otras no, ya que el paciente podr&aestar respondiendo en base a la presin que siente y no por la vibracin. En neuropat&as

periféricas la sensibilidad a las vibraciones es la primera sensacin que se pierde> ocurre endiabetes mellitus, alcoholismo y enfermedades de las columnas posteriores (déficit de

vitamina K, neuros&filis). 2nvestigar la sensibilidad a las vibraciones en el tronco puedeayudar a definir la e#istencia de un nivel sensitivo.

La sensibilidad propioceptiva se relaciona con la capacidad de reconocer en qué posicin

están segmentos del cuerpo como los dedos o las e#tremidades. %ara evaluarla se le pide al

paciente que cierre los o$os y se le toma un dedo cogiéndolo por ambos lados. Luego selevanta o se deprime y se le pide al paciente identificar la nueva posicin (previamente se le

debe identificar bien qué va a corresponder /hacia arriba/ y /hacia aba$o/). La ra!n de

coger el dedo desde los lados y no por su cara dorsal y ventral es para evitar que recono!cala nueva posicin por los cambios de presin que se deben e$ercer para lograr el

movimiento. Lo mismo se podr&a hacer a nivel de toda la mano o el pie. *uando esta

sensibilidad está alterada, al igual que con las vibraciones, sugiere una enfermedad quecompromete las columnas posteriores, nervios periféricos o ra&ces.

La capacidad para discriminar algunos est0mulos depende de la corte!a cerebral en sus

áreas sensoriales. La estereognosis es la capacidad para identificar un ob$eto por el tacto,

teniendo los o$os cerrados (p.e$.: un lápi!, una llave, y hasta el lado de una moneda, seg"nsea /cara/ o /sello/). *uando esta habilidad se pierde se habla de astereognosis (o

astereognosia). La grafestesia es la capacidad de reconocer, estando con los o$os cerrados,

un n"mero que el e#aminador escribe con un ob$eto de punta roma en la palma de la manou otra parte del cuerpo.

3tra capacidad que depende de la corte!a sensorial es la discriminación entre dos puntos:

usando dos ob$etos de punta aguda se toca una !ona de la piel, como el pulpe$o de un dedo,

variando la separacin entre los est&mulos y se ve la m&nima distancia que el paciente escapa! de reconocer (normalmente menos de = mm en el dedo). 3tra capacidad es reconocer

dónde se aplicó un est0mulo determinado, estando con los o$os cerrados. %or "ltimo, está el

fenmeno de extinción seg"n el cual cuando se aplican dos est&mulos en !onas



correspondiente de ambos lados del cuerpo, si e#iste un déficit, el paciente reconoce el

est&mulo del lado que siente me$or.

*uando e#iste una lesión de la corte!a sensorial , las manifestaciones son en el ladocontralateral en donde se encuentra un aumento de la distancia de discriminacin entre dos

puntos, falla el reconocimiento preciso de dnde se aplic el est&mulo y se produce elfenmeno de e#tincin.

*. Signos meníngeos.

*uando e#iste una irritacin de las meninges por una infeccin (meningitis) o un

sangramiento subaracno&deo, pueden aparecer signos espec&ficos que orientan a esta

condicin. Ellos son la rigide! de nuca, el signo de Brud!inski y el de 9ernig .

%ara buscar si e#iste rigide! de nuca el paciente debe estar en dec"bito dorsal, rela$ado, ysin almohada. *onviene e#plicarle lo que se va a hacer para que se rela$e bien y no esté con

temor. e toma su cabe!a por la nuca. %rimero se movili!a hacia los lados para comprobarque el paciente está rela$ado y que no e#isten problemas musculares o de la columnacervical que desencadenen dolor. 6escartadas estas condiciones se flecta la cabe!a

poniendo mucha atencin en la resistencia que e#iste para lograrlo. e repite esto una y otra

ve! hasta formarse una impresin. 2ndudablemente es necesaria una etapa inicial de

entrenamiento para formarse una idea de cuándo e#iste una rigide! de nuca. *uando e#isteuna irritacin men&ngea, la resistencia es al flectar la cabe!a y no con los movimientos

laterales. Esta maniobra no se debe efectuar si e#iste el antecedente de un traumatismo de la

cabe!a o del cuello y no se está seguro de la estabilidad de la columna cervical.

%ara buscar el signo de Brud!inski se flecta la cabe!a con un poco de mayor energ&a, perosin e#agerar, y se observa si tiende a ocurrir una fle#in de las e#tremidades inferiores a

nivel de las caderas y las rodillas. En condiciones normales no deber&a ocurrir.

%ara buscar el signo de 9ernig e#isten dos alternativas. La primera es levantar ambas piernas estiradas y ver si tienden a flectarse a nivel de las caderas y las rodillas. La segunda,

es flectar una pierna a nivel de la cadera y de la rodilla y luego estirarla para ver si e#iste

resistencia o dolor. 6espués se repite con la otra e#tremidad. *uando el fenmeno es

bilateral, sugiere una irritacin men&ngea. *uando es unilateral, puede corresponder a unalumbociática.

(tros ex+menes ,ue se de-en efectuar en paciente con compromiso profundo deconciencia.

En un paciente con un compromiso profundo de conciencia (en sopor profundo o en coma),es muy importante fi$arse que tenga su v&a aérea despe$ada, que esté respirando y que no

esté en shocH o en paro card&aco. Los antecedentes puedan obtenerse de familiares,

conocidos o testigos presenciales de lo ocurrido son de gran ayuda. e eval"a elcompromiso de conciencia y el resto del e#amen neurolgico buscando déficit focales y

asimetr&as.



En estos paciente no se debe dilatar las pupilas para mirar el fondo de o$o. 'ampoco se debe

flectar la cabe!a si no hay seguridad que la columna está estable.

En el cráneo se buscan signos de traumatismos. La salida de sangre o l&quidocefaloraqu&deo por la nari! o los o&dos, o una equ&mosis detrás de una ore$a, plantea la

posibilidad de una fractura de la base del cráneo.

El aliento podr&a delatar un paciente con into#icacin et&lica, encefalopat&a portal ( fétor

hepático) o insuficiencia renal ( fétor urémico).

La presencia de heridas recientes en los bordes de la lengua plantea la posibilidad de

convulsiones epilépticas.

La observacin de las pupilas es muy importante. %or e$emplo, una anisocoria puede ser

una manifestacin de un enclavamiento de la masa encefálica por hipertensinendocraneana.

*uando la funcin del troncoencéfalo está indemne, se tienden a mantener los refle,os

oculocefálicos (o,os de mu:eca). Estos consisten en que cuando el e#aminador hace girar la

cabe!a del paciente hacia uno y otro lado, manteniéndole sus o$os abiertos, éstos tienden aquedarse en la posicin que estaban antes de iniciar el giro, como los o$os de una muAeca.

Estos refle$os se pierden cuando e#iste una lesin en el mesencéfalo, en la protuberancia o

el coma es muy profundo.

'ambién pueden aparecer respuestas estereotipadas en forma espontánea o frente aest&mulos e#ternos, como las siguientes:

•

.igide! de descerebración: se caracteri!a por una rigide!general, con bra!os pegados al tronco, codos e#tendidos,

antebra!os pronados, muAecas y dedos flectados, piernas

e#tendidas y con los pies en e#tensin plantar. e observa enlesiones del diencéfalo, mesencéfalo o protuberancia, pero

también en trastornos metablicos como hipo#ia e

hipoglicemia severa.

• .igide! de decorticación: se caracteri!a por una rigide!

general, con bra!os pegados a los costados, con los codos,

muAecas y dedos flectados y las e#tremidades inferiores

e#tendidas en rotacin interna y los pies con fle#in plantar.e observa en lesiones de tractos corticoespinales en sitios

cercanos a los hemisferios cerebrales.

Cuadro resumen de varias lesiones neurológicas (se mencionan posibles alteraciones, pero no significa que necesariamente estén presentes).



-icación dela lesión

!otor Sensi-ilidad "efle#ostendíneosprofundos

'onomuscular.

*orte!a

cerebral o

cápsulainterna (p.e$.:

oclusin

arterial porembol&a o

trombosis)

0emiple$&a

disarmnica

contralateral,si es en

corte!a, y

armnica, sies la cápsula

interna.

%osible

desviacincon$ugada de

la mirada

(/mira lalesin/).

0emianestesia

contralateral

1umentad

os (fase

tard&a)>signo de

KabinsHi>

abdominales

abolidos.

En la fase

aguda, losrefle$os

tend&neos

puedenestar

disminuido

s.

1umentado

/en

nava$a/. Enla fase

aguda:

disminuido.

'roncoencéfa

lo (p.e$.:

oclusinarterial por

embol&a otrombosis)

0emiple$&as

alternas>

diplopia>disartria

4ariable 1umentad

os (fase

tard&a)

1umentado

/en

nava$a/. Enla fase

aguda:disminuido.

5édulaespinal (p.e$.:

trauma,

tumores,

isquemia)

*uadriple$&a o paraple$&a (el

daAo

habitualmente

es bilateral)

Iivel sensitivo(déficit

sensitivo en el

dermátomo

correspondiente)> déficit

sensitivo por

deba$o delnivel

1umentados (fase

tard&a). En

fase aguda:

shocHespinal.

(refle$os

ausentes).

1umentado(fase

tard&a). En

fase aguda:

disminuido.

;anglios bradiquinesia Io afectada Iormales 1umentado



basales (p.e$.:enfermedad

de %arHinson)

(movimientoslentos),

temblores

odisminuido

s

(en /tubode plomo/,

en /rueda

dentada/)

*erebelo

(p.e$.:isquemia,

tumor)

1ta#ia,

dismetr&a,adiadococines

ia, marcha

atá#ica ocerebelosa,

nistagmo,

movimientos

anormales

Io afectada Iormales

odisminuido

s

0ipoton&a

Ieuronas

motorasinferiores

(astas

anteriores dela médula)

(p.e$.: polio)

%aresia y

atrofiamuscular en

determinados

segmentos>fasciculacione

s

Io afectada 6isminuid

os

%osiblemen

tedisminuido

-icación dela lesión

!otor Sensi-ilidad "efle#ostendíneosprofundos

'onomuscular.

Iervios

espinales y

ra&ces (p.e$.disco

intervertebralherniado anivel cervical

o lumbar)

%aresia y

atrofia

muscularseg"n ra&ces

comprometidas> a veces,fasciculacione

s

6éficit seg"n

el dermátomo

correspondiente

6isminuid

os

%osiblemen

te

disminuido

5ononeuropat %aresia y 6éficit 6isminuid %osiblemen



&a (un nervio periférico)

(p.e$.: trauma)

atrofiamuscular

seg"n

distribucin

del nervio periférico> a

veces,fasciculacione

s

sensorialseg"n

distribucin

de ese nervio

os tedisminuido

%olineuropat&a

(varios nervios

periféricos)

(p.e$.:alcoholismo,

diabetes)

%aresia y

atrofia

muscular de

predominiodistal> a

veces,

fasciculaciones

6éficit

sensorial

distal, como

/calcet&n/ o/guante/>

parestesias

6isminuid

os

%osiblemen

te

disminuido

+ninneuromuscular

(p.e$.:

miastenia

gravis)

7atigabilidad,más que

paresia

Io afectada Iormal Iormal

5"sculo(p.e$.: distrofia

muscular)

%aresia pro#imal, más

que distal

Io afectada Iormal odisminuido

Iormal odisminuido

"esumen del Examen Neurológico:

. *onciencia y e#amen mental

. Iivel de conciencia

orientacin en el tiempo



orientacin en el espacio

reconocimiento de personas

. Lengua$e:

capacidad para comprender preguntas simples

capacidad para responder en forma atingente

capacidad para nombrar ob$etos

capacidad para leer

capacidad para escribir

9. 5emoria

de hechos remotos

de hechos recientes

capacidad para aprender cosas nuevas

@. 7unciones cognitivas superiores

pensamiento abstracto (comparaciones, diferencias, contenido de

refranes)

cálculo aritmético y series invertidas

capacidad para reproducir un dibu$o

=. Estructuracin del pensamiento y percepciones (estados

confusionales, ilusiones, alucinaciones)

?. Estado an&mico y personalidad

b. Iervios craneanos

. 3lfatorio

. 3ptico

9. 3culomotor



@. 'roclear

=. 'rigémino

?. 1bducente

. 7acial

<. 1uditivo

G. ;losofar&ngeo

B. 4ago

. Espinal 1ccesorio

. 0ipogloso

22. El sistema motor

. 7uer!as

. 'ono muscular

9. efle$os tend&neos profundos y cutáneos

@. *oordinacin de los movimientos

=. 5asas musculares

?. 5ovimientos involuntarios

b. El sistema sensorial

. 6olor y temperatura

. %osicin y vibracin

9. 'acto superficial

@. 6iscriminacin de distintos est&mulos

b. ignos de irritacin men&ngea



Definiciones incorporadas al glosario de términos: adiadococinesia, analgesia, atetosis,

corea, cuadriparesia, cuadriple$&a, disestesia, dismetr&a, disquinesias o discinesias, diston&as,estereognosis, fasciculaciones, grafestesia, hemiparesia, hemiple$&a, hiperalgesia o

hiperestesia, hipoalgesia o hipoestesia, miopat&a, monoparesia, monople$&a, paraparesia,

paraple$&a, paresia, parestesias, ple$&a, tinitus.

EXAMEN NEUROLÓGICO

En general reali!ar el e#amen neurolgico de un paciente provoca una sensacin de algo

complicado y dif&cil de abordar. %or esta ra!n se hará un esquema de manera de seguir un

orden y rutina que permita al alumno una sistemati!acin, con el fin de evitar omisiones que podr&an ser importantes en la evaluacin de un enfermo.

!aterias a evaluar:.- *onciencia y e#amen mental

.- %ares craneanos

9.- E#amen [email protected] E#amen de la sensibilidad

=.- ignos men&ngeos?.- *ontrol de esf&nteres

/.0 Conciencia y Examen !ental:*omprende: *onciencia y vigilancia

1tencin3rientacin témporo-espacial

Lengua$e5emoriaPraxias

7unciones cognitivas superiores'rastornos visuo-espaciales

omestesia y somatognosia

1lteraciones de la percepcin visual

La evaluacin de la conciencia y el e#amen mental se inicia desde el primer contacto con el paciente en que observaremos si está despierto, atento, su arreglo personal, su disposicin ante

el e#aminador, etc. Está destinado a pesquisar las alteraciones de las funciones mentales querefle$en un déficit neurolgico. Las alteraciones del contenido y del curso del pensamiento,

como de los afectos y estado emocional, corresponden más bien a la evaluacin de patolog&as

psiquiátricas.

Io se aconse$a el uso del 5ini 5ental como sustituto del e#amen mental, ya que este test fuediseAado para la evaluacin y seguimiento de los pacientes con demencia.



/.0/ Conciencia y vigilancia:

e define conciencia como la capacidad de darse cuenta de uno mismo y del ambiente que lorodea. 6epende da la indemnidad de la corte!a cerebral y de la sustancia reticular ascendente.

El compromiso de la vigilancia puede afectar otras funciones mentales como la orientacin, la

memoria, las funciones cognitivas superiores, etc. 'radicionalmente, se lo divide en

compromiso de conciencia cuantitativo y compromiso de conciencia cualitativo.

Compromiso de conciencia cuantitativo: e refiere al grado de vigilancia y la mantencin de

ésta. 3bservaremos si el paciente está despierto, si tiene tendencia a la somnolencia o si,definitivamente, no adquiere vigilia. Es conveniente describirlo en forma precisa, de manera de

detectar posibles fluctuaciones o agravamiento del estado de conciencia, lo que además facilitael seguimiento por distintos e#aminadores.

6e acuerdo al grado de profundidad del compromiso de conciencia tenemos:

a) *igil: 6espierto normalmente

b) (-nu-ilación: Es el grado de menor compromiso de conciencia. e caracteri!apor somnolencia, lentitud en las respuestas, disminucin de la

concentracin, del

estado de alerta y de la atencin (tendencia a la distraccin). Sopor: El paciente está dormido y al despertar luego del est&mulo, e#iste tendencia a

caer en el sueAo nuevamente. 6e acuerdo a la intensidad del est&mulo requerido para

adquirir vigilia, se clasifica en sopor superficial (despierta ante est&mulo verbal), sopormedio (despierta ante est&mulo táctil) y sopor profundo (despierta ante est&mulo

doloroso).

Coma: El paciente I3 despierta al est&mulo doloroso, I3 abre los o$os.

3casionalmente puede tener una respuesta motora reactiva, por e$. mover una

e#tremidad, pero no es una respuesta integrada, es decir, el movimiento no tiene el propsito de retirar la mano del e#aminador que le genera el dolor.

Compromiso de conciencia cualitativo: e prefiere el nombre de Estado confusional.El paciente se encuentra vigil, en ocasiones con discreta somnolencia. Lo caracter&stico son las

fluctuaciones en el curso del d&a y la alteracin de la atencin. 1demás se pueden evidenciar

alteraciones de la orientacin, del ciclo sueAo-vigilia, desorgani!acin del pensamiento y

trastornos de la percepcin visual (ilusiones y alucinaciones). En cuanto a la actividad psicomotora, ésta puede estar disminuida, con retardo psicomotor y tendencia a la somnolencia

(tipo hipoactivo)> o estar aumentada, con un estado hiperalerta o de agitacin psicomotora ehiperactividad simpática (tipo hiperactivo). 1 este "ltimo tipo se lo denomina delirium en la

literatura inglesa./.01 2tención:

e refiere a la capacidad para mantener la concentracin sobre un tema. Los pacientes con

alteracin de la atencin tienden a distraerse fácilmente. La manera de evaluar la atencin, es

pedir al paciente que repita una secuencia de d&gitos o que invierta series automáticas como losd&as de la semana o los meses del aAo. 1 pacientes con mayor nivel educacional, se les puede

solicitar la resta consecutiva de n"meros (por e$. BB menos , menos ...). En los s&ndromesconfusionales es caracter&stica la alteracin de la atencin.



/.03 (rientación témporo0espacial:La orientacin témporo-espacial depende de la indemnidad de la memoria, por lo que puedeestar alterada en cuadros amnésicos. 'ambién se encuentra comprometida en los cuadros

confusionales. La orientacin temporal se estima preguntando al paciente el d&a, la fecha, el

mes y el aAo. e debe hacer notar que pacientes con ba$o nivel cultural, con frecuencia

desconocen el aAo, lo que no constituye patolog&a.En cuanto a la orientacin espacial, se le solicita al paciente que diga dnde se encuentra, la

direccin o barrio, la ciudad, etc.En ocasiones, en este punto se agrega el reconocimiento de personas. e debe destacar que la

falta de conocimiento de la identidad personal no se observa en patolog&as orgánicas (por e$emplo: ;quién so6<).

/.04 $engua#e:e deben diferenciar las alteraciones del habla, que se refieren a la articulacin de las palabras y

las alteraciones del lengua$e propiamente tal, que se refieren al simbolismo del lengua$e.Las alteraciones del habla se denominan disartrias y son provocadas por trastornos motores

que producen, como se estableci previamente, alteracin de la articulacin de las palabras. iel trastorno motor es de v&a piramidal, el habla es espástica. *uando se afecta la

motoneurona es hipotnica. En caso de patolog&as cerebelosas, el habla es escandida y si laafeccin es de la v&a e#trapiramidal, el habla es hipoHinética. e denominan disfonías las

alteraciones en el tono de la vo!, como sucede en las enfermedades lar&ngeas o de las cuerdasvocales.

La alteracin o pérdida del lengua$e causado por daAo cerebral se denomina afasia. e debediferenciar de los trastornos congénitos o del desarrollo del lengua$e que son las disfasias.2fasias: %ara comprender los trastornos del lengua$e debemos repasar brevemente lalocali!acin anatmica de éste. El área dominante o primaria para el lengua$e se locali!a en el

hemisferio i!quierdo para los diestros (G=M) y en la mayor&a de los !urdos (=M). Luego de ser

escuchado, el lengua$e se transmite a ambas corte!as auditivas primarias y posteriormente es

decodificado en la regin temporal posterior i!quierda o área de 5ernic6e. 1 través delfasc&culo arcuato (giro supramarginal del lbulo parietal) esta informacin es enviada hacia el

área de 7roca8 ubicada en la tercera circunvolucin frontal i!quierda. 6esde esta área se programan las neuronas encargadas de la fonacin en la corte!a motora vecina. Las afasias se

denominan corticales cuando se afecta el circuito primario del lengua$e, transcorticalescuando se afecta el área perisilviana del hemisferio i!quierdo y su-corticales cuando la lesin

es de los ganglios basales del hemisferio i!quierdo o dominante (tálamo, putamen).on cinco puntos los e#aminados en la evaluacin del lengua$e: lengua$e espontáneo,

nominacin, repeticin, comprensin y lecto-escritura. +na forma simple de entender lostrastornos del lengua$e, es imaginar lo que nos suceder&a al conversar con una persona que no

habla nuestro idioma: un idioma que desconocemos totalmente, en el caso de una alteracinimportante del lengua$e y un idioma que no dominamos del todo, en casos menos severos. En

ambas situaciones podremos comprender el lengua$e gestual que tampoco se afecta en las

afasias.$engua#e espont+neo: e eval"a la fluide!, es decir, la cantidad de palabras por minuto,siendo lo normal m&nimo =B palabras por minuto> la facilidad para encontrar las



palabras y la sinta#is de las frases. La prosodia es la entonacin o cadencia del lengua$e.

En las afasias fluentes la prosodia es normal y el n"mero de palabras por minuto es normal oaumentada (mayor de BB por minuto), no hay dificultad para emitir el lengua$e y pueden

aparecer parafasias verbales o literales (sustitucin de una palabra por otra o sustitucin de una

s&laba por otra). Io hay alteracin de la sinta#is.

En las afasias no fluentes hay alteracin de la prosodia, se reduce el n"mero de palabras por minuto, hay dificultad para encontrar las palabras adecuadas y las frases tienen errores

gramaticales. En las afasias subcorticales ocasionalmente el enfermo puede presentar unmutismo inicial.

Nominación: 1l paciente se le muestran ob$etos de uso conocido, los cuales debe nombrar. Enocasiones sucede que el paciente es capa! de describir el uso de un ob$eto pero es incapa! de

nominarlo (por e$. al presentarle un relo$, no lo nombra pero dice que sirve para ver la hora).

Los trastornos puros de la nominacin se pueden encontrar en pacientes I3 afásicos.

"epetición: e e#amina solicitando que repita palabras y luego frases de comple$idadcreciente. Es propio de las afasias transcorticales y subcorticales la repeticin normal ya que el

fasc&culo arcuato no está comprometido.

Comprensión: e eval"a dando rdenes verbales puras (no utili!ar lengua$e gestual), al

principio a#iales (sacar la lengua, cerrar los o$os) y luego e#tra-a#iales de comple$idadcreciente (levante una mano, con la mano derecha tquese la ore$a i!quierda, etc). 1demás se

puede solicitar respuestas afirmativas o negativas frente a preguntas.$ecto0escritura: 6epende del nivel educacional del paciente. e pide que lea un te#to con letra

de tamaAo adecuada a su agude!a visual y que escriba una frase ideada por él o al dictado.La siguiente tabla muestra las caracter&sticas de los Síndromes 2f+sicos m+s frecuentes:

'27$2 / E92!EN DE$$EN2;E < S=ND"(!ES2>S%C(S 1fasia de Kroca

1fasia deCernicHe

1fasia de*onduccin

1fasia ;lobal 1fasia 'ranscor

(subcort

Lengua$e EspontáneoNo !uente

luente)arafasias

luente)arafasias

No fluente No fl

*omprensin Normal 1lterada Normal 1lterada 1lterepeticin 1lterada 1lterada 1lterada 1lterada Norm Iominacin 1lterada 1lterada 1lterada 1lterada 1lter

Lecto-escritura 1lterada 1lterada 1lterada 1lterada 1lter

/.0 ? !emoria:La memoria es definida como la capacidad para almacenar y recordar la informacin. E#istendistintos tipos de memoria, sin embargo aqu& slo revisaremos algunas:

!emoria inmediata: En estricto rigor no constituye una funcin de memoria ya que no

requiere de aprendi!a$e (almacena$e) sino solamente del registro y evocacin de un est&mulo,que en este caso serán una serie de d&gitos, palabras o letras. 6epende a su ve!, en gran medida,

de la atencin y, como vimos anteriormente, se altera en los s&ndromes confusionales.

!emoria de corto pla&o: En este caso se le permite al paciente el aprendi!a$e> se le da unaserie de palabras las que él debe repetir y que después de cinco minutos debe recordar.

!emoria de largo pla&o: etiene la informacin por d&as hasta por toda la vida. e e#plora preguntando por hechos conocidos por todos, como nombre de los "ltimos presidentes, eventos

deportivos etc.



/.0 @ )raxias:Es la capacidad para reali!ar movimientos voluntarios> su alteracin es la 2praxia o sea laincapacidad para reali!arlos a la orden verbal o por imitacin. equiere indemnidad de las

funciones motoras, sensitivas, del lengua$e y ausencia de confusin.

1 la orden y luego por imitacin, el paciente debe protruir la lengua, soplar, levantar un bra!o.

%osteriormente, debe hacer actos imaginarios como peinarse, cepillarse los dientes, etc.Estas pruebas se alteran en lesiones frontales. 7ormas especiales de apra#ia, son la 1pra#ia del

4estir en que el paciente es incapa! de ponerse en forma adecuada la ropa y la 1pra#ia de*onstruccin en que el paciente es incapa! de dibu$ar o copiar figuras geométricas.

/.0A unciones cognitivas superiores:Las funciones e#ploradas son: resolucin de problemas, $uicio y planificacin. %ara reali!ar

estas tareas se requiere del adecuado funcionamiento de distintas funciones mentales de

percepcin, memoria y lengua$e.

%nterpretación de prover-ios8 seme#an&as y diferencias: 5iden la capacidad de abstraccin.%or e$emplo: =a quien madruga) 2ios le a6uda>> =en qué se parece una silla a una mesa>. e

recomienda dar un e$emplo previamente, e#plicar que la silla y mesa son muebles y luego hacer otra prueba de seme$an!a. +na respuesta concreta es Ntienen patasO. La venta$a de reali!ar estas

pruebas es su independencia de la escolaridad.C+lculo: 6epende del nivel educacional. En personas de ba$a escolaridad se puede suplir con

preguntas respecto a mane$o de dinero. 1 pacientes con mayor nivel educacional se les hacen pruebas aritméticas de comple$idad creciente.



Series de pala-ras: nombrar animales u otros elementos en un minuto. Lo normal es que se

nombren m&nimo B en un minuto. *onsiderar factor escolaridad.

/.0B 'rastornos visuo0espaciales:on generalmente secundarios a lesiones del hemisferio derecho. El hecho fundamental es la

falta de reconocimiento del hemiespacio contralateral a la lesin. %ueden ser designados

también como agnosias (desconocer). 6escribiremos slo el tipo más frecuente.

eminegligencia espacial: El paciente desconoce lo que ocurre en un hemiespacio,

generalmente el i!quierdo. 1l ser interrogado por un grupo de alumnos que rodean su cama,slo mira a los del lado derecho, como si los del lado i!quierdo no estuvieran presentes.

/.0 Somestesia y somatognosia:En lesiones de la corte!a parietal se pueden producir alteraciones de la somestesia. La

sensibilidad primaria está indemne o m&nimamente comprometida> sin embargo el paciente no

reconoce la locali!acin táctil, discriminacin de puntos, las caracter&sticas de los ob$etos

tomados, la locali!acin de una e#tremidad en el espacio> pudiendo llegar a desconocer unhemicuerpo (generalmente el i!quierdo, ya que cuando el paciente presenta este fenmeno en el

hemicuerpo derecho, se acompaAa generalmente de afasia y no se puede detectar en el e#amenhabitual). Esta "ltima alteracin se denomina 2somatoagnosia.

2nosognosia es la negacin de la enfermedad, en este caso de la hemiplegia./.0/ 2lteraciones de la percepción visual:%lusiones: *onsisten en la interpretacin errnea de una percepcin, por e$. al ver una manchaen el muro, lo interpreta como una araAa. e pueden presentar en cuadros confusionales.

2lucinaciones: *onsisten en percepciones en ausencia de ob$eto o est&mulo.

)rosopagnosia: 7alta de reconocimiento de las fisonom&as o caras previamente conocidas.

E#isten otras alteraciones de la percepcin visual que no se detallarán aqu&.

1.0 )ares Craneanos:1.0/ Nervio (lfatorio. F% Nervio CraneanoG:El primer punto es descartar causas locales de alteracin del olfato, como rinitis crnica,

rinorrea, epista#is, etc. %ara su e#amen, el enfermo debe estar con los o$os cerrados y se eval"a primero una fosa nasal, tapando la otra y posteriormente a la inversa. e dan a oler sustancias

de olor caracter&stico, no irritantes (café, té, pasta dental). La pérdida del olfato se denominaanosmia.



1.01 Nervio Hptico. F%% Nervio CraneanoG:2gude&a visual: e e#amina cada o$o por separado, tapando el contralateral. En el e#amenneurolgico habitual se hace una evaluacin más somera de la agude!a visual, solicitando al

paciente que lea un te#to a treinta cms. (preguntar si usa lentes pticos, recordar también que

algunos enfermos no saben leer). i no lo logra, sucesivamente probar con agu$ero estenopeico

que me$ora la visin en vicios de refraccin (hacer un agu$ero pequeAo en una ho$a y que el paciente mire a través de él), luego evaluar visin cuenta dedos a un metro de distancia,

percepcin de movimientos de la mano y finalmente percepcin de est&mulos luminosos (visinde lu! y sombra). i no logra esto "ltimo hablamos de ceguera o amaurosis.Campo *isual: El campo visual es la e#tensin de espacio que percibimos, estando el o$o en posicin media. E#isten instrumentos especiales para e#aminar el campo visual, llamados

camp&metros, sin embargo en la cl&nica reali!amos la campimetr&a por confrontacin, es decir

comparamos nuestro campo visual con el del enfermo. Ios ponemos frente al enfermo, se le

tapa un o$o y se le pide que mire fi$amente nuestra nari!, luego e#tendemos los bra!os ymovemos levemente los dedos, el enfermo debe avisar cada ve! que perciba el movimiento. En

caso de compromiso de conciencia, se e#amina la respuesta palpebral a la amena!a (aferenciavisual por el 22 nervio craneano, y eferencia motora por el 422 nervio craneano).

En cl&nica las alteraciones del campo visual más frecuentes, son las Iemianopsias. i la lesinocurre por detrás del quiasma hasta la corte!a visual (retroquiasmáticas), se produce una

Iemianopsia Iomónima, del lado contrario de la lesin> es decir si el daAo es i!quierdo, lahemianopsia es del campo visual derecho. Las lesiones quiasmáticas provocan IemianopsiasIeterónimas y las lesiones de un nervio ptico producen ceguera mono0ocular.ondo de o#o: a través del oftalmoscopio podemos visuali!ar la cabe!a del nervio ptico. Lo

más relevante en los enfermos neurolgicos es e#aminar la coloracin y bordes de la papila

buscando atrofia papilar o edema de papila.

1.03 Examen de la (culomotilidad F%%%8 %*8 y *% Nervios CraneanosG:El 222 nervio craneano inerva la musculatura ocular intr&nseca (esf&nter pupilar y m"sculosciliares) y los m"sculos oculares e#tr&nsecos, con la e#cepcin del m"sculo oblicuo superior,

inervado por el 24 nervio craneano ('roclear) y del m"sculo recto e#terno, inervado por el 42nervio craneano (1bducente). El 222 nervio inerva además el elevador del párpado.

%ara e#aminar la motilidad ocular, primero se observa la posicin de los e$es visuales en lamirada al frente y luego le pedimos al paciente que movilice los globos oculares en distintas

direcciones, de esta forma observaremos el paralelismo que debe e#istir entre ambos o$os. i no

sucede as&, hablamos de estra-ismo. 1demás el paciente puede referir visin doble o diplopia.

i observamos estrabismo y el paciente no refiere diplopia, se trata probablemente, de unestrabismo congénito (habitualmente por defecto muscular e#tr&nseco). La diplopia debe

desaparecer al tapar un o$o con la e#cepcin de la sublu#acin del cristalino.

$a par+lisis del %%% nervio produce una desviacin del globo ocular hacia lateral (estrabismodivergente o e#otropia), paresia de mirada hacia arriba, aba$o y medial,



$unto a midriasis (dilatacin pupilar) y ptosis (ca&da del párpado que incluso puede ocluir

completamente el globo ocular).

El %* nervio craneano inerva el m"sculo oblicuo superior, cuya funcin es la mirada hacia

medial y aba$o (se mira la nari!). En el caso de compromiso de este nervio, es t&pica la que$a

del paciente para ba$ar escaleras, además, para evitar la diplopia, inclinará la cabe!a hacia el

hombro contralateral. i deseamos evaluar el 24 nervio en presencia de lesin concomitante del222 nervio, se le solicita al paciente mirarse la nari! con lo que se produce una intorcin del

globo ocular (giro en sentido contrario a las manecillas del relo$).

El *% nervio craneano inerva el m"sculo recto lateral y su parálisis provoca desviacin del

globo ocular hacia medial (estrabismo convergente o endotropia).%or "ltimo, en los casos en que el estrabismo no es evidente pero el paciente refiera diplopia

podemos recurrir a la diploscop&a colocando un filtro ro$o convencionalmente frente al o$o

derecho, hacemos e#cursionar los globos oculares y la direccin de mayor separacin de las

imágenes indica el m"sculo parético.0emos revisado las parálisis nucleares e infranucleares (desde los n"cleos de troncoencéfalo

hacia distal). 4eremos ahora las par+lisis supranucleares o par+lisis de mirada con#ugada.E#isten centros corticales de la mirada con$ugada frontales que env&an fibras descendentes al

troncoencéfalo (se decusan a nivel de puente) y que permiten la alineacin permanente deambos globos oculares. La cone#in entre el centro de la mirada pontina y los n"cleos

oculomotores del tronco la reali!a el fasc&culo longitudinal medio. Lesiones frontales o decápsula interna producen desviacin de la mirada con$ugada hacia el lado de la lesin (contraria

a la hemiplegia) y las lesiones de tronco producen desviacin de la mirada hacia el ladocontrario (mira la hemiplegia).

"efle#o fotomotor o pupilar: La aferencia de este refle$o via$a por el nervio ptico y laeferencia por el 222 nervio craneano u oculomotor, a través de las fibras parasimpáticas que

producen contraccin pupilar. Iormalmente ambas pupilas son del mismo tamaAo lo que se

denomina isocoria> cuando difieren de tamaAo se denomina anisocoria. +n tamaAo menor a 9

mm se considera miosis y el tamaAo mayor a ? mm se considera midriasis. 1l iluminar una pupila se produce una contraccin (refle#o pupilar directo) pero también se contrae la pupila

contralateral (refle#o pupilar consensual). 1l e#aminar el refle$o pupilar de ambos o$os enforma sucesiva podremos discernir si el defecto se encuentra en la aferencia o eferencia de un

o$o o del otro (por e$. si al iluminar el o$o derecho se produce contraccin slo de la pupila

i!quierda, podemos concluir que la aferencia del o$o derecho está preservada, la eferencia del

o$o i!quierdo también lo está y la v&a eferente del o$o derecho es la alterada).+na pupila midriática y que no se contrae ante el est&mulo luminoso, indica lesin del 222 nervio

craneano, probablemente compresiva ya que las fibras parasimpáticas se locali!an en la porcinmás periférica de este nervio.

"efle#o de 2comodación0convergencia: e le pide al paciente mirar el techo y luego mirarsela nari! (convergencia) y se observa el grado de contraccin pupilar.

Síndrome de Claude0 7ernard0 orner: e produce por lesin de la v&a simpática, en

cualquier sitio de su trayecto, desde hipotálamo hasta el ganglio ciliar. 1l e#amen observamosmiosis (falta de dilatacin pupilar que depende la inervacin simpática),



discreta ptosis (pérdida de la inervacin simpática del m"sculo de 5Pller) y anhidrosis de la

hemicara. El enoftalmo habitualmente no es detectable en cl&nica.

1.04 Nervio 'rigémino. F* Nervio CraneanoG:El nervio trigémino es mi#to, sensitivo (tacto, dolor y temperatura, de la cara, mucosa oral y

meninges) y motor. Las fibras sensitivas se originan en el ganglio de ;asser desde donde env&a

sus tres ramas periféricas: oftálmica, ma#ilar y mandibular. La rama motora se une a la tercerarama sensitiva. El e#amen tiene por ob$eto determinar si e#iste alteracin de la sensibilidad y si

es as&, si guarda relacin con alguna de las ramas del trigémino o si corresponde a una lesindel n"cleo espinal del trigémino en el tronco cerebral. En este "ltimo caso se observa una

distribucin en tela de cebolla, con anestesia en !onas concéntricas desde la boca hacia la periferia. Es "til recordar que la rama oftálmica inerva el tercio superior de la cara, la crnea y

el cuero cabelludo hasta una l&nea coronal por detrás del pabelln auricular. 1demás el pabelln

auricular y el ángulo mandibular son inervados por las ramas sensitivas de * y * 9. Estos dos

elementos nos permiten diferenciar trastornos conversivos de los trastornos orgánicos.0abitualmente para el e#amen de la sensibilidad se usa una mota de algodn.

"efle#o Corneal: e estimula suavemente la crnea con un algodn, pidiendo al paciente quemire hacia el lado opuesto. La aferencia va por la rama oftálmica y la eferencia por el nervio

facial. 6e esta manera, al estimular, se produce un refle$o directo con cierre palpebral y unoconsensual en que se cierra el o$o contralateral. Las lesiones del trigémino provocan una

disminucin o ausencia del refle$o directo y consensual, en cambio, en lesiones del nerviofacial, desaparece el refle$o directo pero no el consensual. En lesiones frontoparietales también

se puede observar compromiso de este refle$o.

Examen !otor: La rama motora del nervio trigémino inerva los m"sculos masticatorios

(maseteros, temporales y pterigoideos). e e#amina el trofismo de los m"sculos maseteros a la palpacin y luego se le pide al enfermo que apriete los dientes y luego que abra la boca> de

e#istir paresia, la mand&bula se despla!a hacia el lado parali!ado.

El refle#o maseterino o mentoniano se obtiene percutiendo sobre el dedo del e#aminador, que

se afirma en el mentn del paciente, estando éste con la boca entreabierta, se produce entoncesuna contraccin de los maseteros.

1.0? Nervio acial. *%% Nervio Craneano:El Iervio 7acial es también un nervio mi#to> tiene fibras motoras que inervan la musculatura

de la cara, autonmicas parasimpáticas (glándulas lacrimales, nasales y salivales) sensitivas

especiales (gusto de los dos tercios anteriores de la lengua) y motoras viscerales (m"sculo del

estribo).El e#amen comien!a con la inspeccin, buscando asimetr&as de la cara, observando el grado de

apertura ocular, los surcos nasogenianos y desviacin de la comisura bucal. Luego se solicita

reali!ar movimientos de contraccin de la musculatura facial: arrugar la frente, cerrar

activamente los o$os (las pestaAas deben desaparecer), arrugar la nari!,

mostrar los dientes y protruir los labios. En las lesiones centrales, por encima del n"cleo del 422

nervio craneano en el puente en el troncoencéfalo, no se afecta la musculatura facial superior,de manera que el paciente puede arrugar la frente y cerrar los o$os. En cambio, en las lesiones

periféricas, desde el n"cleo en troncoencéfalo hacia distal (generalmente de nervio, parálisisfacial periférica), se afecta el tercio superior de la cara, quedando el o$o abierto ( lagoftalmo).

1demás hay imposibilidad de arrugar la frente en el lado afectado. %uede evidenciarse el Signode 7ell en que, al pedir que cierre los o$os, se observa el globo ocular despla!arse hacia arriba y

afuera. 'anto en las parálisis centrales como periféricas hay disminucin del surco naso-

geniano del lado afectado y desviacin de la comisura labial hacia el lado sano. *uando la



lesin se produce antes de la emergencia de la rama motora al m"sculo del estribo, el paciente

se que$ará de hiperacusia o disacusia (molestia por los ruidos).

Examen del usto: e debe pedir una respuesta rápida para que no influya el olfato. e aplica

una gota de agua a!ucarada en la hemilengua del lado afectado.

"efle#o )alpe-ral: e produce contraccin de los párpados ante un est&mulo ac"stico o visual

imprevisto.

1.0@ Nervio *estí-ulo0Coclear. *%%% Nervio Craneano:Examen de la 2udición:En general, ya hemos tenido una idea de la capacidad auditiva de nuestro paciente al reali!ar la

anamnesis y el e#amen mental. Es frecuente que los enfermos con disminucin de la audicin(Iipoacusia), tiendan a hablar a un volumen más alto, o mirar detenidamente los labios del

e#aminador. En todo caso, verificaremos primero si escucha el susurro de la vo!, el ruido del

relo$ o el roce de los dedos y luego est&mulos de mayor intensidad. 2dealmente deber&amos

reali!ar una otoscop&a para descartar obstrucciones en la transmisin del sonido, como por e$.un tapn de cerumen. e debe destacar que, debido a las m"ltiples decusaciones de las v&as

auditivas a nivel central, lesiones por sobre el bulbo donde se encuentran los n"cleos cocleares,no producen sordera.

Las hipoacusias se dividen en hipoacusia de conduccin e hipoacusia sensorio-neural. LaIipoacusia de conducción (compromiso del o&do e#terno y medio) se caracteri!a por

disminucin de la audicin para todas las frecuencias y conservacin de la discriminacin delhabla y de la audicin sea. En la Iipoacusia sensorio0neural8 en cambio, se dificulta la

discriminacin de las palabras, se escuchan me$or los tonos de ba$a frecuencia y ocurre elfenmeno del reclutamiento (un pequeAo aumento de la intensidad del sonido, provoca

molestia)> la audicin sea también está afectada pero en igual proporcin que la audicinaérea. Las siguientes pruebas reali!adas con diapasn, nos ayudarán a distinguir los dos tipos

de hipoacusia.

'est de 5e-er: e coloca el diapasn en el centro de la frente. Las personas con audicin

normal perciben la vibracin por igual en ambos o&dos. En el caso de hipoacusia de conduccinse perciben las vibraciones más intensamente en el o&do hipoac"sico (con audicin sea

preservada). En la hipoacusia sensorio-neural las vibraciones se perciben de mayor intensidaden el o&do sano (también con audicin sea preservada).



'est de "inne: e coloca el diapasn en la apfisis mastoides y cuando el paciente de$e de

percibir la vibracin, se coloca en el meato auditivo e#terno. Iormalmente el sonido se sigue percibiendo por v&a aérea. En la hipoacusia de conduccin la audicin sea es me$or que la

aérea. En la hipoacusia sensorio-neural la audicin aérea es me$or que la sea. inne (J)

significa percepcin aérea me$or que sea.

'est de ScIJa-acI: compara la transmisin sea del paciente con la del e#aminador. %arareali!ar esta comparacin, se coloca el diapasn en el área mastoidea del paciente y al de$ar de

percibir la vibracin, se coloca el instrumento en el mastoides del e#aminador.

Examen *esti-ular:El sistema vestibular participa en la mantencin del equilibrio $unto al cerebelo, propiocepciny aferencias visuales. Ios da informacin respecto a la posicin de nuestro cuerpo en el

espacio. Los pacientes con patolog&a vestibular pueden presentar vértigo (sensacin ilusoria de

movimiento, generalmente rotatorio), desequilibrio y nistagmo. El nistagmo se caracteri!a por

movimientos oculares oscilantes, r&tmicos con una fase lenta en un sentido y fase rápida decorreccin en el sentido opuesto. La direccin de la fase rápida del nistagmo le da el nombre a

éste> es decir, si la fase rápida es hacia la derecha, se denomina nistagmo a derecha. En generalel nistagmo es hori!ontal pero puede ser también vertical o rotatorio. En lesiones vestibulares

habitualmente se acompaAa de sensacin vertiginosa. %ara lograr una me$or definicin delnistagmo, es conveniente reali!ar una )rue-a Calórica que consiste en irrigar en cada o&do con

agua a 9B * y a @@ * y registrar el nistagmo generado ( =el nistagmo se ale,a del agua fr0a 6 se acerca al agua caliente>).

1l e#aminar al enfermo veremos que, en la estacin de pies con los o$os cerrados, tiende a caer hacia el lado enfermo. 1l caminar por una l&nea imaginaria, también tenderá a desviarse hacia

el lado enfermo. %or "ltimo, si lo sentamos y solicitamos que e#tienda los bra!os, éstoslentamente se desviarán hacia el lado comprometido.

1.0A Nervio losofaríngeo y *ago. F %9 y 9 Nervios CraneanosG:El Iervio glosofar&ngeo da la inervacin sensitiva y sensacin de gusto al tercio posterior de la

lengua (la sensibilidad gustatoria de los dos tercios anteriores depende del nervio facial y losotros tipos de sensibilidad dependen del nervio trigémino). 1s& mismo da la sensibilidad al

paladar, las am&gdalas, faringe y el tragus. En cuanto a su inervacin motora se e#amina $untoal nervio vago. El compromiso de estos nervios se manifiesta por vo! bitonal o nasal, disfagia y

regurgitacin de l&quidos por la nari!.

El e#amen de la cavidad bucal con un ba$alengua nos permitirá observar la "vula en l&nea

media> en caso de lesin unilateral estará desviada hacia el lado sano y el velo del paladar ca&doen el lado afectado. e le solicita al paciente decir eehh, con lo que ambos velos del paladar

deben ascender en forma simétrica, si el paciente está sano.

"efle#o aríngeo: e estimula a cada lado el velo del paladar lo que produce sensacin

nauseosa, contraccin far&ngea y retraccin lingual.*abe recordar que la lesin del nervio recurrente lar&ngeo puede ocurrir en procesos e#pansivos

intratorá#icos (e$: neoplasias bronquiales), produciendo parálisis de las cuerdas vocales ( vo&

-itonal).



1.0B Nervio Espinal o 2ccesorio. 9% Nervio Craneano:El nervio espinal inerva el m"sculo esternocleidomastoideo y la parte superior del m"sculotrapecio. El trapecio se e#amina pidiendo al enfermo que levante los hombros contra

resistencia. %ara e#aminar el esternocleidomastoideo se hace girar la cabe!a contra resistencia

hacia el lado opuesto, por lo que al lesionarse se produce incapacidad de girar la cabe!a hacia el

lado sano.

1.0 Nervio ipogloso. 9%% nervio Craneano:El nervio hipogloso inerva la musculatura intr&nseca y e#tr&nseca de la lengua (genio yestilogloso).

%rimero vemos lalengua en reposo

dentro de la cavidad bucal, luego se

observa su protrusin

y movimientos

laterales. La lesin deun nervio hipogloso

provoca desviacin dela lengua hacia el lado

afectado. e puedeevidenciar además

atrofia y

fasciculaciones de la

hemilenguacomprometida.

3.0 Examen !otor:El sistema motor depende de la corte!a motora y premotora, y de sus v&as en el tronco cerebraly médula espinal las que convergen en el ha! corticoespinal o piramidal para hacer sinapsis conla segunda motoneurona del asta anterior de cada segmento en la médula espinal. %articipan

además los ganglios basales y el cerebelo. Estas motoneuronas del asta anterior dan origen a lasfibras motoras que emergen de cada segmento medular formando las ra&ces motoras anteriores

que, al unirse con las ra&ces motoras adyacentes, forman los ple#os nerviosos, los troncos

nerviosos y finalmente los nervios periféricos que sinaptan en el m"sculo.

1l efectuar el e#amen motor es importante reali!ar una comparacin permanentemente entreambos hemicuerpos intentando detectar asimetr&as.

3.0/ !arcIa y )ostura:En los pacientes que consultan en forma ambulatoria probablemente lo primero que

observaremos es la marcha, sin embargo en los pacientes hospitali!ados, es aconse$able reali!ar el e#amen de la marcha una ve! finali!ado el e#amen motor.

Las lesiones que afectan la primera motoneurona de la v&a piramidal, inicialmente producenflacide! por lo que, tanto la estacin de pies como la marcha están limitadas. %osteriormente se

desarrolla espasticidad.



!arcIa Iemiparética: En el caso de e#istir una hemiparesia habrá una posicin caracteri!ada

por rotacin interna y aduccin del bra!o, fle#in del antebra!o, muAeca y dedos. Lae#tremidad inferior se mantiene en e#tensin. 1l caminar la porcin e#terna del pie se arrastra

por el suelo, el paciente hace un movimiento de circunduccin e#terna de la e#tremidad.

!arcIa paraparética: i la lesin es de primera motoneurona reciente o de segunda

motoneurona en cualquier etapa de evolucin, la marcha puede estar imposibilitada por laflacide!. En lesiones de primera motoneurona, una ve! establecida la espasticidad, ambas

e#tremidades inferiores estarán e#tendidas y en aduccin (marcha en ti$era). e producentambién los movimientos de circunduccin en ambas e#tremidades inferiores.

!arcIa par6insoniana: La marcha es lenta, a pasos cortos, con reduccin del braceo, con eltronco inclinado hacia delante y fle#in de cuello, tronco y e#tremidades. Es caracter&stica la

aceleracin del paso, que se denomina festinacin. 1l intentar iniciar la marcha el paciente

puede reali!ar movimientos reiterados en el lugar y posteriormente deambular con las

caracter&sticas descritas. 1demás hay dificultad para reali!ar giros.

!arcIa at+xica o cere-elosa: 0ay aumento de la base de sustentacin (separan las piernas),

desequilibrio, con tendencia a caer hacia los lados (como la marcha del ebrio), lo mismo alintentar caminar sobre una l&nea imaginaria o con un pie delante del otro (tandem). *uando la

lesin es de un Iemisferio cere-eloso el paciente se desv&a hacia el lado comprometido. Enlesiones del vermis cere-eloso, en cambio, se desv&a hacia un lado y el otro. e puede

sensibili!ar esta prueba solicitando que camine con los o$os cerrados. En la estacin de pies,con los o$os cerrados, se producen pulsiones hacia delante, atrás y ambos lados por igual.

!arcIa ta-ética: e produce por lesiones de los cordones posteriores de la médula. 0ay unmarcado desequilibrio. 1l caminar, la pierna es Nlan!adaO hacia delante y golpea al tocar el

suelo. 1l solicitarle al paciente que cierre los o$os, estando de pies, se producen intensas pulsiones e incluso puede caer al suelo: )rue-a de "om-erg positiva.

3.01 uer&a:e puede comprometer por lesiones que afecten desde la corte!a frontal, cápsula interna, tronco

cerebral, médula espinal, asta anterior, ra&! anterior, ple#o y troncos nerviosos, nervio periférico, unin neuromuscular, hasta el m"sculo.

El e#amen neurolgico está destinado a determinar si e#iste compromiso de la fuer!a, lamagnitud de éste y la distribucin de la debilidad, de modo de establecer una posible

locali!acin de la afeccin.

La disminucin de la fuer!a se llama paresia y la falta absoluta de ésta se denomina plegia.eg"n el grado de compromiso de la fuer!a, por convencin se usa la siguiente escala:B Q no hay indicio de movimiento,

Q esbo!a movimiento Q mueve la e#tremidad lateralmente, no vence gravedad

9 Q levanta la e#tremidad contra gravedad



@ Q levanta la e#tremidad y vence resistencia moderada

= Q fuer!a normal.i la pérdida de fuer!a afecta a una e#tremidad hablamos de monoparesia o monoplegia> si

afecta a un hemicuerpo (e#tremidad superior e inferior de un lado), Iemiparesia o Iemiplegia>

si compromete a ambas e#tremidades inferiores, paraparesia o paraplegia y si afecta a todas

las e#tremidades, tetraparesia o tetraplegia.%ara e#aminar la fuer!a podemos detectar la capacidad de e$ecutar movimientos voluntarios,

contra resistencia y movimientos refle$os (por e$. un paciente que se que$a de monoparesiaderecha pero que reacciona normalmente tratando de su$etar un vaso que se cae), la capacidad

de mantener una postura y la presencia de fatigabilidad.El e#amen de la fuer!a se orienta a la que$a del paciente y de acuerdo a los halla!gos del

e#amen. in embargo es "til seguir un orden que permita tener una visin general de esta

funcin.

El primer punto a descartar es la presencia de dolor que limite la e$ecucin de los movimientos.e comien!a por el e#amen de las extremidades superiores en que se solicita levantar los

bra!os e#tendidos con las palmas hacia arriba, con los o$os cerrados, se observa si hay

pronación de la mano que es un signo de paresia mínima (es un signo muy importante ya que

da carácter de organicidad a la paresia), ver si un bra!o cae, o si al levantar ambos uno de elloses más lento o tiene un movimiento oscilante o impreciso. e pueden reali!ar movimientos de

rotacin sobre un e$e imaginario y movimientos rápidos de los dedos para detectar asimetr&as otorpe!a de una mano (en este "ltimo punto considerar dominancia, es decir preguntar con cuál

mano come, escribe etc). Luego se e#amina en forma secuencial la elevacin de los hombros,e#tensin y fle#in del antebra!o, e#tensin y fle#in de muAeca y dedos, oposicin del pulgar

y dedo meAique, y apertura de los dedos.%ara e#aminar las extremidades inferiores, con el paciente en dec"bito, solicitamos que

levante ambas e#tremidades con las caderas y rodillas flectadas y observamos si una de ellas

cae primero. e debe observar el esfuer!o reali!ado: en paresias orgánicas el lado sano se debe

e#tender y pegarse a la cama al intentar levantar la otra e#tremidad parética. %osteriormente see#amina la fle#in, e#tensin, abduccin y aduccin de cadera, la fle#in y e#tensin de

rodillas, la fle#in, e#tensin, inversin y eversin del taln y fle#in y e#tensin de pies y primer orte$o.

En el caso que sospechemos una lesin de segunda motoneurona8 raí& o nervio periférico8debemos reali!ar un e#amen más detallado e#plorando por separado cada m"sculo. Es

importante destacar que las lesiones de raíces y nervios tienen distribuciones determinadas yque habitualmente se acompaAan de trastornos sensitivos precisos con la e#cepcin de

algunos nervios que son e#clusivamente motores.La potencia de la musculatura cervical se e#amina e#plorando los movimientos de fle#in y

e#tensin del cuello contra resistencia.La musculatura abdominal se e#amina pidiéndole al enfermo que pase del dec"bito a la

posicin sentada con los bra!os cru!ados.

%or "ltimo hay ciertos elementos que nos orientan para la locali!acin o determinacin dedistintos s&ndromes:



i el compromiso de la fuer!a es de las cuatro e#tremidades y de predominio pro#imal,

afectando las grandes masas musculares, probablemente se trate de una miopatía, si seacompaAa de dolor de los m"sculos la primera posibilidad es miopat&a de tipo inflamatoria. En

cambio, si el compromiso es de predominio distal, se tratará de una polineuropatía en que se

afectan las fibras más largas (recordar que la mayor&a, no todas, las polineuropat&as se

acompaAan de compromiso sensitivo también de predominio distal). En ambos casos el gradode atrofia (pérdida de masa muscular) y compromiso de los refle$os osteotend&neos es variable.

La presencia de fatigabilidad orienta a patolog&a de placa neuromuscular (e$: miasteniagravis).

3.03 'ono muscular:e refiere a la resistencia de los m"sculos al movimiento pasivo de las articulaciones (codo,

muAeca, rodilla, taln). e e#amina reali!ando suaves movimientos de fle#in- e#tensin de las

articulaciones descritas.

$a Iipertonía o aumento del tono puede manifestarse de las siguientes formas:

ipertonía en nava#a o esp+stica: e caracteri!a por un aumento de la resistencia al

movimiento seguido de una disminucin de dicha resistencia. En casos e#tremos la espasticidad puede producir una postura alterada con fle#in y aduccin del hombro, fle#in del codo,

muAeca y dedos de la mano y postura en e#tensin de todas las articulaciones de la e#tremidadinferior. Es propia de las lesiones de v&a piramidal.

ipertonía en tu-o de plomo o rigide& pl+stica: e produce un aumento de la resistencia enforma pare$a. e presenta en la Enfermedad de %arHinson. i a esta hiperton&a se suma el

temblor (como sucede en la mayor&a de los pacientes con Enfermedad de %arHinson), aparece la

Iipertonía en rueda dentada.

Distonía: Las e#tremidades se encuentran en forma permanente en postura anormal y almovili!ar las articulaciones ofrece una mayor resistencia. ucede en enfermedades

e#trapiramidales.

)aratonía: 1l e#aminar al paciente hay cambios en el grado de resistencia a la movili!acin

articular como si el paciente no cooperara al e#amen. 1parece en enfermedades corticalesdifusas.

ipotonía o disminución del tono: e manifiesta como una disminucin de la resistencia a losmovimientos pasivos de las articulaciones y por aumento de la e#tensibilidad de éstas, con

mayor rango de e#cursin del habitual. Esto se puede comprobar al tomar el bra!o del paciente

a nivel del antebra!o y NsacudirloO. Es manifestacin de lesiones agudas de la v&a piramidal

(después se desarrolla hiperton&a), lesiones de segunda motoneurona, nervio y cerebelo.En patolog&as cerebelosas, además, se puede observar el fenómeno de re-ote como

manifestacin de hipoton&a, que consiste en la dificultad para frenar un movimiento (see#amina en fle#in del antebra!o contra resistencia y al soltarlo el enfermo se golpea el pecho).

2sterixis: %érdida brusca, transitoria e iterativa del tono muscular. e e#amina poniendo lasmuAecas y dedos del paciente en hipere#tensin a lo que se sucede un



Naleteo o flappingO. Es caracter&stico de algunas encefalopat&as metablicas como la hepática y

con menor frecuencia, la urémica.

3.04 "efle#os:"efle#os osteotendíneos F"('G:on refle$os monosinápticos que se integran a nivel de la médula espinal. 1l percutir un tendn

se produce una elongacin brusca del m"sculo seguido de una contraccin muscular. La percusin se reali!a con un martillo de goma. Io se debe confundir con el refle#oideomuscular que es la contraccin producida al golpear directamente el m"sculo y quecorresponde a un fenmeno local.

En cuanto a la magnitud, los refle$os pueden estar ausentes (arreflexia)8 disminuidos(Iiporreflexia), normales, vivos, o aumentados (Iiperreflexia). 3tros elementos que

constituyen Iiperreflexia son: aumento del área refle#gena, refle$o policinético (con un golpe

se producen varias sacudidas), clonus (la sola elongacin del m"sculo produce sacudidas, a

veces inagotables), y difusin anormal del refle$o (contraccin de otro grupo muscular).Los refle$os osteotend&neos nos dan informacin del nervio y ra&! que inervan al m"sculo. Los

e#plorados habitualmente son: refle#o -icipital FC?0C@G8 tricipital FCAG8 estiloradial FC?0C@G8rotuliano F$30$4G8 a,uiliano FS/G (fotos). $a raí& $ ? no tiene refle#o.

En las lesiones de la primera motoneurona o piramidales, inicialmente se produce hiporrefle#iay luego hiperrefle#ia.

En las lesiones de segunda motoneurona y de nervio se produce Iiporreflexia. En las patolog&as e#trapiramidales los refle$os son normales y en las lesiones cerebelosas se producen

los refle#os pendulares ya que no se frena el movimiento y la e#tremidad sigue oscilando> éstose aprecia al evocar los refle$os rotulianos, estando el paciente sentado y con los pies colgando,

en que frente a una percusin con el martillo de refle$os, se produce un una oscilacin o balanceo de la e#tremidad inferior.

En las enfermedades musculares los refle$os slo disminuyen en forma proporcional a la

atrofia.

"efle#os cut+neos o superficiales:on refle$os polisinápticos que se integran a nivel encefálico y que dependen de la indemnidad

de la v&a piramidal. +na lesin piramidal se asocia a una disminucin o pérdida de estosrefle$os. e desencadenan por un est&mulo nociceptivo y la respuesta es muscular.

"efle#os cut+neo0a-dominales: *on un ob$eto romo se estimula la piel abdominal desde la

regin lateral del abdomen hacia la l&nea media con lo que se desencadena contraccin de la

musculatura abdominal. E#isten tres niveles: superior (' ), medio (' B), e inferior (' ).Estos tres refle$os pueden determinar as& mismo, el nivel de una lesin medular. %ueden

desaparecer en personas obesas y post-cirug&a abdominal.

"efle#o cremasteriano: e obtiene ro!ando la cara interna del muslo lo que produce un

ascenso del test&culo ipsilateral. Este refle$o se integra a nivel L.



"efle#o plantar: e obtiene al estimular la planta del pie por su cara lateral desde el taln hasta

los orte$os . La respuesta normal es fle#in de los orte$os lo que se denomina refle$o plantar fle#or. En caso de lesión de vía piramidal la respuesta obtenida es e#tensin del primer orte$o

(signo de 7a-ins6i)> se puede acompaAar de apertura de los demás orte$os en abanico y fle#in

de ellos, ocasionalmente se produce además fle#in refle$a de toda la e#tremidad. i al

e#aminarlo no hay respuesta motora, se habla de refle$o plantar mudo. El signo de 7a-ins6i esaltamente sensible (aparicin preco!) y espec&fico de lesiones piramidales o de primera

motoneurona. 0ay otras formas de evocar una respuesta plantar e#tensora pero en general sonde menor sensibilidad.

3.0? 'rofismo:Es el grado de desarrollo muscular y depende de la constitucin y del grado de entrenamiento.

e determina por la inspeccin y palpacin de las masas musculares. En las lesiones de segunda

motoneurona, nervio y algunas enfermedades musculares se produce una importante atrofia o

disminucin del trofismo muscular. En las lesiones de v&a piramidal la atrofia no es tan intensay corresponde más bien al desuso. 7inalmente, e#isten algunas enfermedades musculares que

producen Iipertrofia muscular y otras que producen pseudoIipertrofia muscular (el m"sculoes reempla!ado por te$ido fibroso y grasa).

3.0@ !ovimientos musculares espont+neos:$as fi-rilaciones: son contracciones de fibras musculares aisladas y se detectan slo por

e#amen de electromiograf&a.$as fasciculaciones: corresponden a contraccin de las fibras musculares que dependen de una

unidad motora. e producen por procesos de denervacin en patolog&as de segundamotoneurona. *onstituyen patolog&a slo si se acompaAan de paresia y atrofia muscular, de lo

contrario, son consideradas benignas. e aprecian como movimientos reptantes ba$o la piel yespecialmente pueden ser observadas en la lengua.

3.0A !ovimientos anormales:Los movimientos involuntarios pueden ser normales como el braceo al caminar, la reaccin de

sobresalto, el temblor fisiolgico, las mioclon&as al iniciar el sueAo. evisaremos aqu& los

movimientos involuntarios anormales. e consideran, en general, secundarios a alteraciones

de los ganglios basales.'em-lor: consiste en movimientos r&tmicos producidos por la contraccin alternante de

m"sculos agonistas y antagonistas. e clasifican seg"n su frecuencia (0ert!) y por sus

caracter&sticas de presentacin.

'em-lor postural: se presenta al asumir una postura (levantar un $arro por e$.), es defrecuencia alta y aumenta al sostener peso. e e#amina pidiéndole al paciente que e#tienda las

e#tremidades superiores con las palmas hacia arriba y se puede observar su



incremento al ponerle un peso encima. %uede ser cefálico, con movimientos como de negacin

y lar&ngeo en que la vo! es temblorosa.

'em-lor de reposo: es un temblor lento, que aparece al rela$ar las e#tremidades y

generalmente predomina en un hemicuerpo. e observa en las e#tremidades superiores un

movimiento de pronosupinacin del antebra!o y de pildoreo entre los dedos pulgar e &ndice. En

las e#tremidades inferiores se produce un movimiento de fle#o-e#tensin del tobillo. Es t&picode la Enfermedad de %arHinson. i estos signos son simétricos en ambos hemicuerpos, se debe

descartar efecto de medicamentos, como los neurolépticos.

'em-lor de acción: no es propiamente un temblor, sino una e#presin de dismetr&a por lo que

se e#pondrá más adelante.

Corea: son movimientos bruscos, breves, reiterados, generalmente distales que se suceden unos

a otros y a los cuales el paciente les puede dar propositividad. Este tipo de movimiento

anormal, como se seAal previamente, se presenta en lesiones de los ganglios basales.

2tetosis: son movimientos reptantes o de contorsin, relativamente lentos y que afectan las porciones más pro#imales de las e#tremidades y el tronco. e pueden acompaAar de

movimientos coreicos situacin en que se emplea el término coreoatetosis.7alismo: son movimientos bruscos y amplios de las porciones pro#imales de las e#tremidades,

habitualmente las superiores, y pueden llegar a entorpecer los movimientos voluntarios. %or logeneral es unilateral y se denomina Iemi-alismo.'ic: lo que define al tic es la capacidad de ser suprimido por la voluntad. 1umentan en formasignificativa con el stress. on movimientos estereotipados, repetidos que se presentan en cara

o e#tremidades por e$. muecas, parpadeo muy frecuente etc.

3.0B !etría:La metr&a es la coordinacin de los movimientos. La alteracin de ésta se llama dismetría. ealtera en patolog&a del hemisferio cerebeloso ipsilateral o de sus v&as y se debe diferenciar de la

falta de precisin de los movimientos producidas en paresias m&nimas. El e#amen de esta

funcin se debe reali!ar en forma rutinaria ya que las patolog&as cerebelosas pueden pasar

desapercibidas.

)rue-a índice0nari&: se le pide al enfermo que con su dedo &ndice toque alternativamente su

nari! y luego el dedo del e#aminador que va cambiando de posicin en el espacio. En caso deenfermedad, al llegar al blanco, el movimiento se descompone o se fragmenta. 1 esta alteracin

del movimiento se la denomina equivocadamente temblor de accin. 3tra forma de e#aminar la

metr&a es solicitar al paciente que, con los o$os cerrados, e#tienda ambas e#tremidades

superiores y luego haga coincidir sus &ndices al centro.)rue-a talón rodilla: en dec"bito el enfermo debe tocar en forma sucesiva con el taln de una

e#tremidad inferior, la rodilla y el tobillo de la otra e#tremidad. e le puede solicitar ademásque deslice suavemente el taln desde la rodilla por el borde de la tibia



hasta el tobillo o que realice un c&rculo imaginario en el espacio con la e#tremidad inferior

e#tendida.

3.0 Diadococinesia:

Es la capacidad de reali!ar movimientos alternantes en forma r&tmica. 'ambién es indicador de

enfermedad cerebelosa ipsilateral o de sus v&as y su alteracin se denomina disdiadococinesiao adiadococinesia en su grado mayor. e e#amina con la e$ecucin de movimientos de pronosupinacin de la e#tremidad superior (como poniendo una ampolleta en el techo) o

golpeando la mano sobre la cama con la cara dorsal y luego con la cara palmar a velocidadcreciente. En la e#tremidad inferior se solicitan movimientos de fle#in y luego e#tensin del

pie (como siguiendo el ritmo de una melod&a).Estos dos "ltimos elementos, dismetr&a y disdiadococinesia, son indicadores de enfermedad

cerebelosa. *omo vimos previamente, en caso de lesin Iemisférica cere-elosa se encontrará

además hipoton&a y refle$os pendulares ipsilaterales a la lesin y la marcha mostrará tendencia a

desviarse hacia el lado comprometido (atá#ica).En lesiones de vermis cere-eloso la mayor dificultad es para la marcha con lateropulsiones

bilaterales (ata#ia). 1demás se produce nistagmo y disartria de tipo escandido.

4.0 Examen de la Sensi-ilidad:

6istintos autores dividen la sensibilidad de distintas formas, de modo que podr&an encontrarsealgunas diferencias al consultar diferentes te#tos. 'odos los autores concuerdan, sin embargo,

en que su interpretacin es dif&cil ya que influye en forma importante la sub$etividad.Sensi-ilidad )rimaria:*omprende la percepcin de tacto, dolor, temperatura, postural y vibratoria. La sensibilidad detacto, dolor y temperatura se denomina también e#teroceptiva o superficial y la sensibilidad

postural y vibratoria se la denomina propioceptiva o profunda.%ara el e#amen del tacto se usa una mota de algodn que se pasa suavemente por la piel para

no estimular otro tipo de receptores, comparando las distintas áreas e#ploradas. e le pide al

paciente que mantenga los o$os cerrados y que avise cada ve! que sienta el roce del algodn . El

dolor se e#plora con una agu$a desechable (no reenvainar) siguiendo la misma técnica anterior.%ara el e#amen de la temperatura usamos tubos de ensayo, uno lleno con agua fr&a y otro con

agua caliente.La sensibilidad postural comprende la sensacin de posicin y de despla!amiento de las

articulaciones> se e#plora pidiendo al paciente que determine la posicin en que uno le ha

puesto los bra!os, muAeca y los dedos de manos y pies evitando producir compresin, siempre

manteniendo los o$os cerrados (foto). %or "ltimo, la sensibilidad vi-ratoria se e#amina poniendo un diapasn en las prominencias seas (tobillos, rodillas, caderas, muAecas y codos).

1nte estos est&mulos el paciente puede referir disminucin de la sensibilidad, Iipoestesia o en

su grado má#imo anestesia> aumento de la sensibilidad, Iiperestesia> sensacin de disconfort,

disestesia> dolor ante est&mulos no nociceptivos, alodinia. %or "ltimo se puede que$ar de dolor

espontáneo o sensacin de hormigueo, parestesia.

?.0 Signos !eníngeos:Los signos men&ngeos son producidos por irritacin de las meninges y de las ra&ces espinales

por procesos inflamatorios (gérmenes o sangre) en general de curso agudo (por e$. meningitis bacterianas, virales, hemorragia subaracnoidea etc.) o subagudo (meningitis por hongos,

tuberculosis, etc). %or lo general se acompaAa de cefalea, fiebre, fotofobia, hiperestesia cutánea,vmitos y compromiso variable de conciencia, constituyéndose entonces el Síndrome!eníngeo.

e describen los siguientes signos meníngeos:



"igide& de nuca: La fle#in del cuello, con el paciente en dec"bito dorsal intentando que el

mentn toque el tra#, produce dolor y ofrece marcada resistencia, provocada por la contracturarefle$a de la musculatura cervical. En su grado má#imo el paciente puede estar en opisttono,

que es una posicin en hipere#tensin total del cuerpo. Los otros movimientos de rotacin y de

e#tensin del cuello presentan menor dificultad.

Signo de Kernig: *on el paciente en dec"bito dorsal, se flectan caderas y rodillas> al intentare#tender las e#tremidades inferiores, se produce una fle#in refle$a de ellas. Este signo también

se puede evocar levantando ambas e#tremidades e#tendidas, tomándolas de los talones. 1ligual que en el caso anterior, se produce fle#in refle$a a nivel de caderas y 8o rodillas.

Signo de 7rud&ins6i: e coloca una mano deba$o de la cabe!a del paciente y otra sobre eltra#. Luego se fle#iona el cuello en forma decidida observando la reaccin refle$a de fle#in

de caderas y rodillas.

?.- Control de Esfínteres:

Es de especial importancia investigar el control de esf&nteres cuando se sospecha lesin demédula espinal, de cono medular o de cola de caballo. En la anamnesis investigaremos si hay

miccin espontánea o no, control voluntario de ésta, la frecuencia miccional, y sensacin dellene vesical. En pacientes con lesin medular aguda se produce inicialmente retención

urinaria con globo vesical producto del shocH espinal inicial. %osteriormente se puededesarrollar una fase de incontinencia. En los pacientes con lesin de cono medular o de cola de

caballo, generalmente no hay paso a la fase de incontinencia. En las lesiones medulares deinstalacin lenta no se produce la retencin urinaria inicial. %ara evaluar el funcionamiento

vesical, es "til la medicin del residuo postmiccional (el má#imo normal son BB ml), sinembargo, la urodinamia es finalmente el e#amen de eleccin.

La evacuacin intestinal sigue apro#imadamente las mismas fases que el control vesical.