Evaluación del Cortex prefrontal
A. Slachevsky Ch., MD, PhDUnidad de Neurología Cognitiva y DemenciasServicio de Neurología Hospital del Salvador
Santiago Chile
Divisiones funcionales del Cortex prefrontal
Evaluación del Cortex prefrontalCaso de Phineas Gage
• 1848: Inicio de la Historia moderna del Cortex Prefrontal:•Recuperación medica parecía completa, no obstante……
•«The equilibrium or balance, so to speak, between his intellectualabilities and animal propoensities, seems to have been destroyed »(Harlow, 1968)
Multiplicidad de trastornos enlesiones frontales
• Trastornos del comportamiento– Inadaptación social
→ Sociopatía adquirida→ Desinhibición
– Violación de las reglas sociales, pese a suconocimiento, pero…..
– Impulsividad– Comportamientos a riesgo– Comportamientos de utilización (Lhermitte, 1983)
→ Coleccionismo– Intolerancia a la frustración– Apatía
Multiplicidad de trastornos enlesiones frontales
• Trastornos cognitivos–Alteración del juicio & razonamiento–Dificultad de planificación–Lentitud–Perseveración–Distractibilidad
Multiplicidad de trastornos enlesiones frontales
• Trastornos cognitivos– No aprendizaje de la experiencia– Lenguaje
–Trastornos del discurso–↓ fluencia verbal
– Trastorno de la programación motriz– Trastorno de la toma de decisiones– Trastorno de memoria
–Memoria de trabajo–Memoria contextual
→Memoria de la fuente (Ferguson et al., 1992)
→Falsos reconocimientos (Pakin et al., 1996)
Multiplicidad de trastornos enlesiones frontales
• Sd de desorganización de las acciones(Schwartz et al.,1995)
–Acciones con multiples pasos:→ Omisión de pasos→ Inversión de los pasos→ Perseveraciones→ Confusiones/ substituciones en el uso de los
objetos
• No respeto de los objetivos de las acciones• Interrupción de las tareas en curso• No modificación de los comportamientos en
función de sus consecuencias
Cuando sospechar una disfuncióndel cortex prefrontal ?
• Trastornos del comportamiento altamentesugerentes– Hipoactividad global con abulia-apatía-falta de
espontaneidad– Hyperactividad global con distractibilidad-
impulsividad- desinhibición– Perseveraciones y comportamientos
estereotipados– Sd de dependencia al entorno
(comportamiento de utilización y imitación)
(Godefroy, 2002)
Cuando sospechar una disfuncióndel cortex prefrontal ?
• Otros hechos sugerentes :– Confabulaciones y paramnesia reduplicativa– Anosognosia y anosodisforia– Trastornos de las emociones y del
comportamiento social– Trastornos del comportamiento sexual y del
control de la micción(Godefroy, 2000)
Cuando sospechar una disfunciónejecutiva ?
•Trastorno cognitivos altamentesugerentes
– Trastornos de la iniciación y supresión de lasrespuestas
– Trastornos de la focalización de la atención– Deducción de regla– Mantenimiento y cambio de un patrón de
patrón de respuestas– Resolución de problemas y planificación– Generación de información
(Godefroy, 2000)
Personalidad
Resolución deproblemasMotricidad
Lenguaje
Memoria de trabajo
Atención Toma dedecisiones
Razonamiento
Planificación?
Inhibición del comportamiento
Organización secuencial ytemporal del comportamiento
Espacio
El rol del corteza prefrontal?: Elpunto vista cognitivo
El Sistema de supervisión atencional (SAA)de Norman y Shallice
2 Niveles de control de las acciones:
• Acciones cotidianas/ rutinarias/automáticas
→ “Gerente” de esquemas de acciones
• Acciones nuevas/ complejas/ presenciade un conflicto
→ Sistema de supervisión atencional→ SAA depende de la corteza frontal
(Shallice,02)
El rol del corteza prefrontal?: Del puntovista cognitivo
Ambiente
Análisis PlanMemoria de
trabajo
Respuesta
Sensibilidad alas
consecuenciasde las acciones
«El ejecutivo»: Control de las acciones (Slachevsky et al, 01 & 03)
El rol del corteza prefrontal? La anatomía
Ganglios de labase
Cortex asociativosensitivo
Sistemalimbito
Cortexmotor
Ejecución
Esquemas motores
Medio Interno
Medio Externo
Cortex
prefrontal
Adaptacióndel comportamiento
Aporte clínico del estudio de lasfunciones frontales
Importante para
El diagnostico:Demencias vasculares (Roman & Royall, 00)
Diagnostico diferencial DFT & DAT (Perry et al., 01)
Diagnostico diferencial de los Sd extrapyramidales
Índice de autovalencia en demencias (Royall & al., 02)
Determinar secuelas lesiones focales y TEC
Evaluación de la corteza prefrontal
Necesidad de múltiples tests evaluando lasfunciones cognitivas dependientes de la cortezaprefrontal
• Flexibilidad Mental:– Fluencia verbal →Categoría → Morfológica
– Trail Making Test
Evaluación de la flexibilidad cognitiva
• Trail Making Versión Color para poblaciónanalfabeta
Evaluación de la corteza prefrontal
• Control de las interferencias– Consignas conflictivas :
→ 1 golpe/ 2 golpes → 2 golpes/ 1 golpe
– Test de Stroopxxx xxx xxxxxx xxx xxxxxx xxx xxxxxx xxx xxxxxx xxx xxxxxx xxx xxx
verde rojo azulrojo azul verdeverde azul azulverde rojo azulrojo azul verderojo verde azulrojo azul verde
verde rojo azulrojo azul verdeverde azul azulverde rojo azulrojo azul verderojo verde azulrojo azul verde
Lectura Nombrar colores Condición interferenteNombrar colores en el cual esta escrito palabra
Evaluación de la flexibilidadcognitiva y programación motriz
• Secuencias graficasde Luria– Alternar entre dos
patrones de dibujo– Notación:
• n° de secuenciascorrectas/10
Evaluación de la corteza prefrontal
•Programación motriz/Organizaciónsecuencial del comportamiento
– Secuencias motoras de Luria
Evaluación de la corteza prefrontal
• Capacidad de conceptualización– Prueba de similitudes– Test de clasificación de cartas de
Wisconsin (Milner et al, 1963)
Evaluación de la corteza prefrontal
• Capacidad de conceptualización– Test de clasificación color & forma de
Weigl
⇒ Útil como screening
• Flexibilidad cognitiva y deducción de reglas - Test de los dos cuadrados
(Partiot et al., 93)
Evaluación de la corteza prefrontal
Evaluación de la corteza prefrontal
• Planificación:– Torre de Londres (Shallice, 1982)
Evaluación de la corteza prefrontal
• Control de la impulsividad
– Go/No-Go → 1 Golpe/ 1 Golpe
→ 2 Golpes/ 0 Golpe
Evaluación de la corteza prefrontal
• Adherencia al medio – Comportamientos frontales de Lhermitte
→ Comportamiento de prensión→ Comportamiento de imitación→ Comportamiento de utilización
• Evaluación mas ecológica o de losprocesos estratégicos - Test de los seis elementos
“ Durante los proximos diez minutos tratede hacer por lo menos algo de cada uno delos 6 subtests”“ No es posible hacer todo los 10 mn. Lomas importante es no tratar de completaruna tarea entera pero tratar de hacer, porlo menos, una parte de cada una de lasseis tareasPuntuación:
Capacidad de organizar el tiempoDepende:
N° tareas realizadas (máximo 6)Tiempo pasado en cada tarea
Evaluación de la corteza prefrontal
• Toma de decisión–The Bechara Gambling Task
+$250
-$300
+$300
-$1250
+$50
-$100
+$50
-$50
A B C D
Cartas A + BGanancias altas frecuentementePerdidas altas ocasionalmente
Cartas C+DBajas gananciasBajas perdidas
Evaluación de la corteza prefrontal
• Toma de decisión– The Bechara Gambling Task
Evaluación de la corteza prefrontal
•Evaluación de los comportamientosfrontales - Cuestionario de comportamiento de Wilson
13. No le importa la manera en la cual debiera comportarse en ciertas ocasiones. 0 1 2 3 4
Jamas Ocasionalmente Algunas veces Frecuentemente Muy frecuentemente
14 Le es dificil dejar de repetir palabras o acciones una vez que empezo a hablar o actuar 0 1 2 3 4
Jamas Ocasionalmente Algunas veces Frecuentemente Muy frecuentemente
15. Tiene tendencia a estar agitado y a no poder mantenerse quieto. 0 1 2 3 4
Jamas Ocasionalmente Algunas veces Frecuentemente Muy frecuentemente
16. Le es dificil dejar de hacer algo aunque sabe que no lo debiera hacer. 0 1 2 3 4
Jamas Ocasionalmente Algunas veces Frecuentemente Muy frecuentemente
17. Dice algo pero hace una cosa diferente 0 1 2 3 4
Jamas Ocasionalmente Algunas veces Frecuentemente Muy frecuentemente
18. Le es dificil mantenerse concentrado sobre algo y se distrae facilmente 0 1 2 3 4
Jamas Ocasionalmente Algunas veces Frecuentemente Muy frecuentemente
19. . Tiene dificultades para tomar decisiones y para decidir lo que quiere hacer 0 1 2 3 4
Jamas Ocasionalmente Algunas veces Frecuentemente Muy frecuentemente
20. No esta consciente o no le importa lo que los otros piensen de su comportamiento 0 1 2 3 4
Jamas Ocasionalmente Algunas veces Frecuentemente Muy frecuentemente
Evaluación de la corteza prefrontal
Evaluación clínica del Cortexprefrontal
La FAB
Combinaciones de diferentes tests fáciles de administrar yevaluando diferentes funciones de la corteza prefrontal
Subtest Funcion Prefrontal
Series Motoras Organización secuencial del comportamiento (Luria, 1966)
Similitudes Conceptualización (Lhermitte et al, 1972)
Fluencia verbal Flexibilidad (Benton, 1968)
Instrucciones conflictivas Inhibición de las interferencias (Stuss & Benson, 1986)
Go-No Go Control de la impulsividad (Weintraub and Mesulam, 1985)
Prensión Adherencia al medio (Lhermitte et al, 1986)
Total FAB / 18
La FABEstudio de validación
Numero Mattis’s DRSMediana Rango
Controles 20 141,5 137-144Pacientes 121
DFT 24 101,5 60-143PSP 47 117,8 71-143PD 21 134,0 73-144DCB 23 123,8 99-143MSA 6 127,0 96-143
Correlación positiva entre la FAB y la escalade demencia de Mattis
MATTIS DRS
FAB
r2 = 0,63p< 0,0001
02468
1012141618
50 60 70 80 90 100 110 120 130 140
Correlación con el test deWisconsin
• N° criterios:– r2=0,77, p<0,001
• N° perseveraciones:– r2=0,68, p<0,001
Aporte clínico de la FAB
• Contribución al diagnostico diferencial de laDAT y DFT
• Contribución al diagnostico diferencial delos sindromes extrapiramidales
Aporte clínico de la FAB
Aporte clínico de la FAB
Aporte clínico de la FAB
Aporte clínico de la FAB
Aporte clínico de la FABDiagnostico diferencial de lossíndromes extrapiramidales
F=19,3 ; p<0,0001
FAB
16
02468
101214
18
PD ControlPSPDFT
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