Estudis epidemiològics en el malalt crític en el nostre àmbit
Seguretat de pacients en Medicina Intensiva. Aglutinar esforços per a un objectiu comú.
María Cruz Martín
Directora Área Salud ISDE
Riesgo y seguridad en los SMI
Cultura de la seguridad
Mejoras en la comunicación
Sistema de notificación de AA
Prevención NAV: Proyecto FADO
Terminología y taxonomía
Estudio epidemiológico retrospectivo
Estudio epidemiológico prospectivo
Martin MC, Alonso V, Cabré Ll; Baigorri
F; Fernández F; Nava J; Nicolás JM;
Rello J; Sánchez JM; Solsona F. Alianza
por la seguridad del paciente. SOCMIC
OBJETIVO
Determinar la frecuencia, características eimpacto de los principales eventos adversos enlos enfermos críticos ingresados en los Serviciosde Medicina Intensiva participantes.
MÉTODO
Estudio retrospectivo multicéntrico de cohortes
Ámbito de estudio: Muestra no aleatoria de 9 SMI dehospitales catalanes públicos y privados
Sujetos de estudio: pacientes dados de alta hospitalaria,con estancia en el SMI durante el año 2006.
Distribución de las historias: Distribución de 1000 historiasclínicas de forma aleatoria y proporcional al nº de altas 2006.
MÉTODO
Hospitalización índice: revisión de un episodio concreto de la historia clínica. Estancia en el SMI ó “Hospitalización índice”
Identificación de los EA en las 3 circunstancias siguientes:
El EA se produjo antes de la hospitalización en el SMI y constituyó la causa de ingreso en el SMI.
El EA se produjo durante la hospitalización en el SMI y se detectó durante su estancia en el SMI
El EA se produjo durante su estancia en el SMI y se detectó al alta del SMI (en el periodo de 15 días posterior al alta)
MÉTODO
RESULTADOS
Hospital Hospitalizaciones Eventos adversos Frecuencia (%)
A 64 46 71.9
B 62 19 (3.8%) 30.6
C 165 34 20.6
D 118 80 67.8
E 84 71 84.5
F 174 108 (21.8%) 62.1
G 127 45 35.4
H 61 44 72.1
I 127 48 37.8
TOTAL 992 505 50.9
380 PACIENTES
RESULTADOS.
Características de los pacientes
Edad
Nº
pacie
nte
s c
on E
A
380 pacientes
Edad media 63 +/- 0.83
Rango: 18-91
RESULTADOS 380 PACIENTES
El 38.3% de los pacientes presentaron al
menos un EA
RESULTADOS 380 PACIENTES
Numero factores riesgo intrínseco Número pacientes
Un factor intrínseco 189
Dos factores intrínsecos 44
Tres factores intrínsecos 12
Cuatro factores intrínsecos 4
Cinco factores intrínsecos 2
Seis factores intrínsecos 2
Sin ningún factor intrínseco 119
TOTAL DE PACIENTES 380
RESULTADOSTipos de eventos adversos
36%
RESULTADOSAgentes
36%
RESULTADOS
95% ámbito
hospitalario
RESULTADOSImpacto
380 PACIENTES
RESULTADOSEvitabilidad
Los EA leves se consideraron más evitables (75.9%) que los relacionados con la muerte del paciente (58.8%) p < 0.05.
RESULTADOSFactores contribuyentes
Factores humanos y de procedimiento,
Factores relacionados con el paciente
Factores organizativos
Conclusiones
La revisión retrospectiva de historias clínicas esuna herramienta que permite identificar ycaracterizar EA.
Los EA son frecuentes en el enfermo crítico,producen daño al paciente y un porcentajeimportante son evitables.
Financiado por la Alianza por la seguridad del paciente en Cataluña.Departament de Salut.
Agradecimientos Departament Sanitat
FAD
Hospitales participantes
Evaluadores
Virginia Alonso
Cesar Rincón
Pere Roure
Todos los pacientes
AIMS-ICUAustralian Incident Monitoring Study in Intensive Care Units
ICUSRSICU Safety Reporting
System
SEESentinel Events Evaluation
ESTUDIOS MULTICÉNTRICOS
SYRECSeguridad y Riesgo
en el Enfermo Crítico
Proyecto Seguridad y Riesgo en el Enfermo Crítico
SYREC SYREC
Seguridad y Riesgo en
el Enfermo Crítico
Grupo de Trabajo
Planificación
Organización y
Gestión
- Curso Básico(CBSYREC)
- Curso Avanzado(CASYREC)
- Curso de Instructores(CISYREC)
SISTEMA DE NOTIFICACIÓN
CULTURA DE SEGURIDAD
MONOGRAFÍA
FORMACIÓNESTUDIO SOBRE I Y EA
EN MEDICINA INTENSIVA
Incidentes y Eventos Adversos
en Medicina Intensiva
Paz Merino, Joaquín ÁlvarezMari Cruz Martín, Isabel Gutiérrez
Ángela Alonso
SYREC
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/SYREC.pdf
II CASYRECSYREC Estudio realizado a través de un convenio de colaboración entre el MSPS
y la SEMICYUC.
Coordinadores del Estudio
Paz Merino. Hospital Can Misses. Ibiza
Joaquín Álvarez. Hospital Universitario de Fuenlabrada
María Cruz Martín. Consorci Hospitalari de Vic. Barcelona
Isabel Gutiérrez. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza
Ángela Alonso. Hospital Universitario de Fuenlabrada
Colaboradores
Juan Roca, Ricardo Abizanda, Lluís Cabré, Francisco
Fernández, Vicente Gómez, Javier Ruiz
Análisis estadístico
Cristina Fernández. Unidad de Apoyo a la Investigación. Hospital
Clínico Universitario San Carlos. Madrid.
Coordinadores de los Servicios de Medicina Intensiva
79 Médicos intensivistas y 79 enfermeros
José Cánovas Robles y Rosario Perales Pastor (Hospital General Universitario de Alicante, Alicante); Daniel Sánchez Ortega y José Antonio Serrano Calvache (Hospital de Torrecárdenas, Almería); Juan Pablo
de Rojas Román y Yolanda Ramos Carbonero (Hospital Comarcal de Antequera, Antequera, Málaga); María José Gutiérrez Fernández y Victoria Fernández Álvarez (San Agustín, Avilés, Asturias); María Isabel
Umaran Sarachu y Mará José Monguillo Martiregui (Hospital de Cruces, Baracaldo, Bizkaia); Francisco Fernández Dorado y Encarna Figueras Coloma (Centro Médico Delfos, Barcelona); Jordi Morillas Pérez y
Eugenia Portillo Jaurena (SCIAS-Hospital de Barcelona, Barcelona); Juan María Sánchez Segura y Natalia Sola Sole (Hospital Santa Creu i Sant Pau, Barcelona); Elizabeth Zavala Zegarra y Anna Cirerea
(Hospital Clínic - UCI Quirúrgica, Barcelona); Antonia Vázquez Sánchez y Victoria Abad Peruga (Hospital del Mar, Barcelona); Ángel Robles González y María Isabel Borja García (Hospital Vall D´Hebron.
Traumatología, Barcelona); José Luís Bellot Iglesias y Margarita Martínez Molina (Hospital de Baza, Baza, Granada); Javier Romero Pellejero y Cristina Campillo Temiño (Complejo Hospitalario de Burgos,
Burgos); Juan Martínez Hernández y Natividad Alarcón Simarro (Hospital Santa María del Rosell, Cartagena, Murcia); Rosa Álvaro Sánchez y Amparo Bernat Adell (Universitario Asociado General de Castelló,
Castelló); Encarnación Molina Domínguez y Julián Ortega Carnicer (Hospital General de Ciudad Real, Ciudad Real); Adoración Alcalá López y María Pastor (Hospital General Universitario de Elche, Elche,
Alicante); Antonio Palomeque Rico y Gloria Nicolás Zambudio (Hospital Sant Joan de Deu, Espluges, Barcelona); Ángela Alonso Ovies y Silvia Balugo Huertas (Hospital de Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid);
Julio Audicana Uriarte y Ana María Sánchez Villamor (Hospital de Galdakao, Galdakao, Bizkaia); Antonio Álvarez Villuendas y Dolors Garfingou Llenas (Hospital Dr. Josep Trueta, Girona); Juan Roca Guiseris y
Rosa María García Carmona (Hospital Virgen de las Nieves, Granada); Ricardo Fernández del Campo y Francisco Buendía (Hospital de Hellín, Hellín, Albacete); Elena Bartual Lobato y José Antonio García
Verdejo (Hospital Can Misses, Ibiza, Islas Baleares); Mª de los Ángeles Verduras Ruiz y Rafael Rodrigo Frontelo (Hospital Severo Ochoa, Leganés, Madrid); Mª de la Concepción Pavía Pesquera y Elena Pardos
Peirós (Hospital San Pedro, Logroño, La Rioja); Javier Blanco Pérez y Ana María Murado Bouso (Hospital Xeral-Calde Lugo, Lugo); Vicente Gómez Tello y Yolanda del Pozo (Clínica Moncloa, Madrid); Antonio
Reyes García y Juan Toledano Peña (Hospital Universitario de la Princesa, Madrid); Jesús Ramos Polo y Clara Suay Ojalvo (Hospital Clínico San Carlos, Madrid); Juan José Menéndez de Suso y Mercedes
Segovia Gaitán (Hospital San Rafael, Madrid); Luís Sáenz Casco y Marta Andrés Sarriá (Hospital Central de la Defensa Gómez Ullla, Madrid); Manuel Jiménez Lendínez y Carmen Romero (Hospital Universitario
La Paz, Madrid); María Dolores Arias Verdú y José Luís García Santana (Hospital Parque San Antonio, Málaga); José Andrés Arboleda Sánchez y José Manuel Velasco Bueno (Hospital Costa del Sol, Marbella,
Málaga); Manuel Solsona Perlasia y Mònica Vilalta Llibre (Hospital de Mataró. Consorci Sanitari del Maresme (CSdM), Mataró, Barcelona); Antonio María García Fernández y Lourdes Morales Adeva (Hospital
de Mérida, Mérida, Badajoz); Pedro Galdos Anuncibay y Ignacio Arias Castro (Hospital General de Móstoles, Móstoles, Madrid); María Jesús Gómez Ramos y Miguel Cevidanes (General Universitario Reina
Sofía, Murcia); Mariano Martínez Fresneda y Cecilia Banacloche Cano (Hospital Virgen de la Arrixaca, Murcia); Andrés Carrillo Alcaraz y Félix Peñalver (Hospital Morales Meseguer, Murcia); Lisardo Iglesias
Fraile y Belén Álvarez Méndez (Hospital General de Asturias, Oviedo, Asturias); Gemma Rialp Cervera (Hospital Son Llàtzer, Palma de Mallorca, Islas Baleares); Fernando Rodríguez Albarrán y Rosa Ballester
Belcos (Clínica San Miguel, Pamplona, Navarra); José Ramos Castro y María Victoria Herranz Ayesa (Hospital Virgen del Camino, Pamplona, Navarra); Koldo Martinez Urionabarrenetxea y Arantxa Elizondo
Soto (Hospital de Navarra, Pamplona, Navarra); Julián Gil Cebrián y Natalio Delgado Poullet (Hospital Universitario Puerto Real, Puerto Real, Cádiz); Francisca Prieto Valderrey y Javier Nieto Galeano (Hospital
Santa Bárbara, Puertollano, Ciudad Real); Conxita Rovira Angles (Hospital Universitari Sant Joan de Reus, Reus, Tarragona); Sérida Domínguez López y Marta Malnero López (Hospital Valle del Nalón, Riaño,
Asturias); Francisco Baigorri González y Rosa Jam Gatell (Hospital de Sabadell-Corporació Parc Taulí, Sabadell, Barcelona); Victoria Lacueva Moya y Francisco Hernández Santamaría (Hospital de Sagunt,
Sagunto, Valencia); Javier González Robledo y María Ángeles Coca Hernández (Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca); Begoña Azkárate Ayerdi y Ana Marcos (Hospital Donostia, San Sebastián,
Guipuzkoa); Victoria E. Rull Rodríguez y Begoña Morras Pineda (Complejo Hospitalario de Soria. Hospital de Santa Bárbara, Soria); María Carmen Gilavert Cuevas y Montserrat Aragonés (Hospital Joan XXIII,
Tarragona); Mª Teresa Jurado Castro y Montserrat Bell Ribatallada (Hospital de Terrasa, Terrasa, Barcelona); Mª José Pérez-Pedrero Sánchez-Belmonte y Adriana Pinilla López (Hospital Virgen de la Salud,
Toledo); José Ramón Vázquez Casas y Esperanza Herrero Gómez (Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona); José Miguel Soto Ibañez y Mª Ángeles Romero Morán (Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia);
Enrique García Galiana y Amparo Fernández Martínez (Fundación Instituto Valenciano de Oncología, Valencia); Luís Ángel Domínguez Quintero y Blanca Esther Acebes Sancho (Hospital Río Hortega.
Coronaria, Valladolid); Luís Ángel Domínguez Quintero y Mª Ángeles Palencia García (Hospital Río Hortega. Polivalente, Valladolid); Ana Isabel Tizón Varela y Paula de Castro Rodríguez (Complexo Hospitalario
Universitario de Vigo - Hospital Xeral Cíes, Vigo, Pontevedra); Alberto Manzano Ramírez y Edurne Ruiz de Ocenda (Hospital Santiago Apóstol, Vitoria, Álava); Alfredo Marcos Guriérrez y Mª Victoria Larruscain
León (Hospital Virgen de la Concha, Zamora); Santiago Temiño Palomera y Laura Lasheras Palomero (Mutua de Accidentes de Zaragoza, Zaragoza); Isabel Gutiérrez Cía y Mª Ángeles Moreno (Hospital Clínico
- UCI Quirúrgica, Zaragoza); Gabriel Tirado Angles y Marta González Caballero (Hospital Royo Villanova, Zaragoza); Raquel Valero García y José Casa Venta (Hospital Universitario Miguel Servet - Coronaria,
Zaragoza); Pilar García Mangas y Rosablanca Mahave Carrasco (Hospital Universitario Miguel Servet - Polivalente, Zaragoza); Francisco Olmos Pérez y Julia Villabona Resano (Hospital Universitario Miguel
Servet - Cirugía Cardiaca, Zaragoza); Luís Williams y Yaneth Patiño (Centro de Especialidades Anzoátegui, Lechería, Anzoátegui, Venezuela); Antonio Margarit Ribas y Mª Teresa Flamarique Zaratiegui
(Hospital Nostra Senyora de Meritxell, Escaldes-Engordany, Andorra, Andorra); Raúl Alberto Ortega y Juan Sánchez Reinoso (San Juan Bautista, Catamarca, Argentina); Marcos Diosdado Iraola Ferrer y Yuliet
Mora Pérez (Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima, Cienfuegos, Cuba); Vladimir Carrazana Ososrio y Julia Rosa Prieto Fuentemayor (Hospital Clínico-Quirúrgico Lucía Íñiguez Landín, Holguín,
Cuba); Héctor Díaz Águila y Yailen Companioni Sola (Hospital "Mártires de 9 de Abril", Sagua la Grande, Villa Clara, Cuba); Alexis Morales Valderas y Maylene Solís Sotero (Hospital Universitario Arnaldo Milian
Castro, Santa Clara, Villa Clara, Cuba);
Paz Merino (Hospital Can Misses, Ibiza, Islas Baleares), Joaquín Álvarez (Hospital de Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid) y Mar Cruz Martín (Consorci Hospitalari de Vic, Vic, Barcelona). Isabel Gutiérrez.Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza, Ángela Alonso. Hospital Universitario de Fuenlabrada
II CASYRECOBJETIVOS
1. Determinar la incidencia de Incidentes Sin Daño
(ISD) y Eventos Adversos (EA) en los paciente
ingresados en SMI.
2. Identificar las clases de ISD y EA.
4. Analizar la evitabilidad de los ISD y EA.
3. Evaluar el impacto de los EA.
4. Analizar los factores que contribuyen a la aparición del
incidente.
5. Cuantificar y caracterizar la proporción de incidentes que son
comunicados a los pacientes y familiares
II CASYRECDISEÑO
Estudio multicéntrico, observacional, de cohortes
prospectivo, con un periodo de seguimiento de 24 horas,
desde las 08:00 horas del día 22 al 23 de marzo de
2007 (día laborable).
ÁMBITO
Servicios de Medicina Intensiva
.
@220
99
II CASYRECDEFINICIONES
• Incidente sin daño (ISD)
Incidente que no causa daño al paciente
• Evento Adverso (EA)
Daño no intencionado causado por la atención sanitaria, no
relacionado con la enfermedad
• Incidente (I)
Conjunto de ISD y EA
• ISD o EA Evitable
Sin duda evitable (SE)
Posiblemente evitable (PE)
Sin duda inevitable (SI)
Posiblemente inevitable (PI)
II CASYREC
Adaptada de Otero López, MJ et al. Errores de medicación: estandarización de la terminología yclasificación. Resultados de la Beca Ruiz-Jarabo Farm Hosp. 2000. Vol. 27. 3:. 137-149.
DEFINICIONES
II CASYREC
Adaptada de Jesús Aranaz et al. Estudio Nacional sobre Eventos Adversos ligados a la Hospitalización. ENEAS 2005
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
II CASYRECPROCEDIMIENTO
Conceptos básicos de
seguridad del enfermo críticoDefiniciones operativas
y ejemplosDiseño e instrucciones
En cada unidad se designaron dos coordinadores, médico y DUE
Estandarizar los criterios de recogida
El día del estudio todos los médicos, DUEs y auxiliares
cumplimentaron de forma prospectiva, voluntaria y anónima, los
cuestionarios correspondientes
Control de calidad
II CASYREC
72 SMI Españoles 7 SMI Extranjeros (9%)4 Cuba, 1 Andorra 1 Argentina
1 Venezuela. 79 SMI
RESULTADOS
II CASYREC
591 (58%) Pacientes con al menos un ISD o EA
1424 Incidentes válidos
1017 pacientes
943 (66%) ISD
481 (34%) EA
254 (43%) ISD
130 (22%) EA
207 (35%) ISD + EA
El tamaño de hospital no influyó en el número de incidentes comunicados
por paciente (p=0.34) ni en la relación entre ISD y EA (p=0.57).
4 Unidades no
comunicaron
ningún Incidente
RESULTADOSSYREC
II CASYREC
Mediana
Percentil
25 75
Riesgo de al
menos 1 I
100 pacientes62 44 80
Riesgo de al
menos 1 ISD 100
pacientes 45 28 63
Riesgo de al
menos 1 EA 100
pacientes29 15 50
Mediana
Percentil
25 75
Razón
I / pacientes 1.2 0.5 2
Riesgo de ISD
100 pacientes 73 0.2 1.4
Riesgo de EA
100 pacientes 40 15 71
RIESGO INDIVIDUAL RIESGO Y RAZÓN I / PACIENTE
No hubo diferencias significativas portamaño de hospital, p=0.34, p=0.67 yp=0.38
No hubo diferencias significativas por tamaño de hospital, p=0.82, p=0.96 yp=0.30
RESULTADOS
II CASYREC
Mediana Percentil
25 75
Tasa de I 100
pacientes hora6 2 1
Tasa ISD 100
pacientes hora3 2 8
Tasa de EA 100
pacientes hora2 0.8 4
No hubo diferencias significativas por tamaño de hospital, p=0.67, p=0.67 y p=0.52
DENSIDAD DE INCIDENCIA
RESULTADOS
II CASYRECRESULTADOS Tipo de Incidentes comunicados
n=1424 %
Medicación 350 25
Aparatos 219 15
Cuidados 207 14
Accesos Vasculares
Sondas 148 10
Vía Aérea VM 144 10
Infección Nosocomial 116 8
Pruebas Diagnósticas 102 7
Procedimientos 70 5
Cirugía 47 3
Error Diagnóstico 16 1
Transfusión 5 0,4
74%
II CASYRECRESULTADOS Categoría de los ISD y EA
n %
A 168 11
B 596 42
C 179 12
D 115 8
E 185 13
F 120 8
G 2 0.14
H 50 3
I 9 0.63
1424 100
Con daño 34%
Sin daño 66%
• El 54% de los Incidentes alcanzaron al paciente
pero no le produjeron daño.
• El 29% ocasionaron un daño temporal
• El 4% causó un daño permanente, comprometió
la vida del paciente o se relacionó con la
muerte del paciente.
II CASYRECRESULTADOS Gravedad y clase de Incidente
II CASYRECRESULTADOSGravedad y Evitabilidad
El 90 de los ISD y el 60% de los EA son Sin Duda Evitables o Posiblemente Evitables
I
S
D
E
A
__
P<0.05
II CASYRECRESULTADOS Persona que comunica
ISD EA
p<0.001
DUEs: Sin duda evitables Posiblemente evitables.
Médicos: Posiblemente inevitablesSin duda inevitables
El 60% de los incidentes los notificaron los DUEs y el 25% los médicos
p<0.05
II CASYRECRESULTADOS
¿Se informó a la familia?
ISD EA
p<0.05
II CASYRECRESULTADOS
SDE= Sin duda evitable PE= Posiblemente evitable
SDI= Sin duda inevitable PI = Posiblemente inevitable
Cuanto menos grave es el
incidente, menos se informa del
mismo, en los más graves la
mayoría de los pacientes y/o
familiares fueron informadosp<0.05
Cuanto más evitable se considera el
incidente, menos se informa a los
familiares. De los que se consideraron
posiblemente inevitables o sin duda
inevitables, se informó en casi el 50%.
p<0.05
II CASYRECRESULTADOS
ISD EATotal
incidentes
% % %
Del profesional 28 11 21
Del paciente 11 35 20
Condiciones de trabajo 17 16 17
Formación y entrenamiento 14 14 14
Ligados a la tarea 8 15 11
Equipamiento y recursos 13 4 10
De comunicación 7 3 6
De equipo 2 2 2
Factores individuales: Estrés, falta de atención, falta de experiencia,
poca supervisión.
Entorno de trabajo: Excesivas cargas de trabajo y no adhesión a
protocolos.
Factores ContribuyentesEn el 88% de los Incidentes se comunicaron FC
II CASYRECLIMITACIONES
Infranotificación
Efecto Hawthorne
Clasificación de los incidentes y sus consecuencias: Variabilidad
entre observadores
Seguimiento 24 horas. No conocemos las consecuencias a medio
plazo de los EA
Infranotificación de los factores contribuyentes
II CASYRECCONCLUSIONES
El riesgo que tiene un paciente de sufrir al menos un
Incidente por el hecho de estar ingresado en la UCI es del 62%
(mediana). La tasa de aparición de incidentes ha sido de 6 incidentes por
cada 100 pacientes y hora (mediana)
El 74% de los Incidentes se relacionaron con la medicación, cuidados,
equipos, accesos vasculares, vía aérea y ventilación mecánica.
El 90 de los ISD y el 60% de los EA son SE o PE
En el 88% de los Incidentes se comunicaron FC
El 93% de los ISD y el 46 % de los EA, no fueron comunicados a los
familiares
``No estamos donde queremos llegar, no estamos donde vamos a llegar, pero sí estamos lejos de donde estuvimos´´.
Martin Luther King
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