Essstörungen: State of the Art Epidemiologie, Ätiologie und Therapie
Prof. Dr. Ulrich Voderholzer,
Schön Klinik Roseneck, Prien am Chiemsee
Schlangenbad, 13.06.2018
Wiss. Koop. LMU München
Schön Klinik Roseneck Prien Seit Mai 2017 Akademisches Lehrkrankenhaus der LMU
Essstörungen State of the Art
• Krankheitsbild und Epidemiologie
• Ätiologie
• Therapie
Essstörungen: Anorexie, Bulimie, Binge Eating-Störung – Krankheiten des 21. Jahrhunderts
Anorexia nervosa
• Signifikanter Gewichtsverlust selbst herbeigeführt
• Körperschemastörung mit Angst, zu dick zu werden
• Hormonelle Funktionsstörungen
• Verzögerung der pubertären Entwicklung
• Prävalenz: ca. 0,4 % • Ersterkrankungsalter: 15 -19 Jahre • Mortalität: ca. 10% • Verhältnis Frauen: Männer 10 : 1
17-jährige Patientin, Gewicht 32 kg, Größe 175 cm
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Höhere Diskrepanz zwischen objektiver und subjektiv eingeschätzter äußerer Figur und gesteigerte Sensitivität für Körpermaße in Abhängigkeit des BMI bei anorektischen Patienten
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Seilübung
SYMPTOMBEHANDLUNG
Komorbidität bei Patienten mit Anorexia Nervosa, Schön Klinik Roseneck (N=2511)
2,8
3,9
6,4
8,4
9,5
12,1
14
72,4
0 20 40 60 80
Sonstige
Substanzmissbrauch
Borderlinestörungen
PTSD/Anpassungsstörungen
Zwangsstörungen
Angststörungen
Persönlichkeitsstörungen
Depressive Störungen
Mittlere Aufnahme-BDI-Werte Ca. 28 Punkte Bei Entlassung 13 Punkte
Letalität im Langzeitverlauf
ca. 10 - 15 %
Atrophie/Ödeme Hautschäden
Reversible Hirnatrophie Apathie, kognitive Störungen
†
Osteoporose Knochenbrüche
Endokrine Störungen Amenorrhoe Organschäden
Zahnschäden Bei purging-Verhalten
Voderholzer, Schlegl, Cuntz, Nervenarzt 11, 2012; S-3-Leitlinie Essstörungen 2010
Anorexia nervosa: Somatische Folgen
Haarausfall
Binge eating
Binge eating Störung
Essstörungen
Frauen zu Männer: AN/BN: 8–15 : 1 BED: 2: 1
Neuerkrankungen Inzidenzrate Magersucht (Nationales Dänisches Erkrankungsregister)
H. C. Steinhausen et al. (2015), International Journal of Eating Disorders, 48: 845-850
0
10
20
30
40
50
60
70
1995 2000 2005 2010
kein stärkerer Anstieg als bei anderen psych. Erkrankungen
12 - 15
20 – 29
16 - 19
30 - 39 4 - 11
Altersgruppe
Personen pro Jahr in 100.000
Verlauf von AN und BN 12- Jahres-Katamnese (nach stat. Aufenthalt)
7,9% 2,5%
18%
1,8%
9%
10,5%
1,9%
15,7%
13,6%
49,4%
69,7%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Anorexia nervosa Bulimia nervosa
Keine Essstörung
subklinisch
BES
BN
AN
verstorben
Fichter & Quadflieg 2004, Fichter et al. 2006, Fichter & Quadflieg 2007
N=89 N=162
• Andauernde Beschäftigung mit Essen, Essanfälle
• Gegensteuernde Maßnahmen
• Krankhafte Furcht dick zu werden
• Häufig Anorexia nervosa in der Vorgeschichte Selbstbild einer 21-jährigen Patientin
mit Bulimia nervosa „Vielfraß“
• Prävalenz: ca. 1% • Ersterkrankungsalter: 20 - 24 Jahre • Mortalität: ca. 1,6% • Verhältnis Frauen: Männer 20 : 1
Bulimia nervosa
Ein typischer Tag einer Bulimikerin (häufiges Muster)
07:00 Uhr Aufstehen
Essanfall mit Erbrechen oft über Stunden, oft bis in die Nacht hinein Stressiger Arbeitstag
Kein oder kaum Frühstück
Kein oder kaum Mittagessen
Belohnungs-system aktiviert
Schlechtes Gewissen, Scham, Verheimlichung
Komorbidität bei Patienten mit Bulimia Nervosa, Schön Klinik Roseneck (N=1959)
3,8
4,8
7
13,1
13,7
14,7
75,8
0 20 40 60 80
Sonstige
Zwangsstörungen
Psychische Verhaltensstörungen
PTSD und Anpassungsstörungen
Angststörungen
Borderline
Depressive Störungen
DSM-5 Kriterien der Binge-Eating Störung
A. Wiederholte Episoden von Essanfällen, gekennzeichnet durch 1) ungewöhnlich große Nahrungsmenge 2) Kontrollverlust B. Essanfälle gemeinsam mit mindestens 3 der folgenden Symptome
1) Wesentlich schneller essen als normal 2) Bis zu unangenehmen Völlegefühl 3) Große Nahrungsmengen, auch wenn kein Hunger 4) Alleine essen aus Verlegenheit. 5) Ekelgefühle, Deprimiertheit, große Schuldgefühle nach dem Essen
C. Deutliches Leiden wegen der Essanfälle D. Essanfälle durchschnittlich mindestens an DSM-5: 1 Tag/Woche für 3 Monate E. Essanfälle ohne regelmäßigen Einsatz von unangemessenen kompensatorischen Verhaltensweisen
American Psychiatric Association, Falkai, P., & Döpfner, M. (2015). Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen DSM-5. Hogrefe.
Essstörungen State of the Art
• Krankheitsbild und Epidemiologie
• Ätiologie
• Therapie
Edvard Munch „Pubertät“
Unsicherheit Mangelnder Selbstwert Negatives Selbstbild Hoher Anspruch an sich selbst
Negative Bemerkungen über Figur durch Eltern oder andere Personen
Probleme in der Familie – Traumata Modellfunktion der Eltern
Genetischer Faktor insbes. bei AN
Schlankheitsideal in der Gesellschaft
Ätiologie der Essstörungen
Voderholzer & Fichter, Therapiehandbuch 2015
Überfluss an Nahrungsmitteln
Einfluss soziokultureller Faktoren
____________________________________________________________________________________
• Vermehrtes Auftreten von Essstörungen – in westlichen Industrienationen – in der Mittel- und Oberschicht – Risikogruppen (z.B. Sportler, Models)
• Mädchen: gängiges Schlankheitsideal • Jungen/Männer: „Sixpack“
„Germany´s Next Topmodel vermittelt meiner Meinung nach,
dass nur Mädchen und junge Frauen, die einen Idealkörper,
lange Beine, ein makelloses Gesicht und einen flachen Bauch haben, beneidenswert, erfolgreich und
schön sind“
Mia, 22 Jahre, Magersucht
„Jede, die nicht mindestens so aussieht, ist hässlich, unzulänglich
und dick! Dadurch entstehen starke Minderwertigkeitskomplexe“
Cassandra, 18 Jahre, Magersucht
Folie 24
Nature Neuroscience Volume: 18,
Pages: 1571–1573 Year published: (2015)
Nature Neuroscience Volume: 18,
Pages: 1571–1573 Year published: (2015)
Nature Neuroscience Volume: 18,
Pages: 1571–1573 Year published: (2015)
Nature Neuroscience Volume: 18,
Pages: 1571–1573 Year published: (2015)
Foerde et al.; (2015);Nature Neuroscience ,18,1571-1573.
Nature Neuroscience Volume: 18,
Pages: 1571–1573 Year published: (2015)
doi:10.1038/nn.4136
Folie 25
Verwendete Items in der Studie zu maladaptiver Lebensmittelauswahl
bei Anorexia nervosa Rating von Gesundheit, Geschmack und der Wahl zwischen einem neutralen
Referenz-Item und anderen Nahrungsmitteln
Nature Neuroscience Volume: 18,
Pages: 1571–1573 Year published: (2015)
Nature Neuroscience Volume: 18,
Pages: 1571–1573 Year published: (2015)
: (2015)
Foerde et al.; (2015);Nature Neuroscience ,18,1571-1573.
doi:10.1038/nn.4136
Folie 26
Nature Neuroscience Volume: 18,
Pages: 1571–1573 Year published: (2015)
Nature Neuroscience Volume: 18,
Pages: 1571–1573 Year published: (2015)
Nature Neuroscience Volume: 18,
Pages: 1571–1573 Year published: (2015)
Foerde et al.; (2015);Nature Neuroscience ,18,1571-1573.
doi:10.1038/nn.4136
Kontrollgruppe (N= 21) Anorexia nervosa (N=21)
Auswahl der Lebensmittel mit niedrigem und hohem Fettanteil
Korrelation zwischen der Auswahl von Lebensmitteln und der Kalorieneinnahme beim Mittagessen am nächsten Tag
Unterschiede in der Lebensmittelauswahl und deren Korrelation mit der
Kalorieneinnahme am nächsten Tag
kcal
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Das Minnesota-Starvation Experiment
Essstörungen State of the Art
• Krankheitsbild und Epidemiologie
• Ätiologie
• Therapie
http://www.awmf.org
Seite 30 © 2015 Schön Klinik
Hintergrund Behandlung
• Frühzeitige Behandlung, um akute Symptome zu behandeln, ein schlechtes Behandlungsergebnis und die Gefahr der Chronifizierung zu vermeiden.
• Keine Überlegenheit eines Psychotherapieverfahrens bei Anorexie; KVT bei Bulimie
S3-Leitlinie, Diagnostik und Behandlung der Essstörungen, Herpertz, Herpertz-Dahlmann, Fichter, Tuschen-Caffier & Zeeck, 2011;
Currin et al., 2005
Alter bei:
Ergebnisse einer Befragung zur Versorgungssituation bei Essstörungen (Voderholzer und Schlegl, 2014)
16 17 18 19 20 21 22 23 Alter
16,7 17,3 19,4 20,3 20,5 21,1 21,8 22,1
Die Anfänge der Frühintervention bei Anorexia Nervosa im 19. Jahrhundert
Frühzeitiges aktives Eingreifen mit regulären nahrhaften Lebensmitteln, z.B. Milch, Sahne, Eier, dazu Anwendung von Wärme, Ein- schränkung der rastlosen Aktivität und ein kleiner Löffel Brandwein alle 2-3 Stunden.
William Gull – behandelnder Arzt von Miss A (Foto rechts)
„Überrede die Eltern, ganz von Anfang an energisch einzugreifen und nicht zu warten, bis die Krankheit Fuß gefasst hat.“
Jean-Martin Charcot (franz. Psychiater)
Seite 33 © 2015 Schön Klinik
Wiederherstellung eines angemessenen Körpergewichts
Behandlung weiterer psychischer Probleme
Ziel der Psychotherapie bei Patienten mit
Essstörungen
Normalisierung des Essverhaltens
Integration in Familie und Alltag
In Anlehung an S3 Leitlinie, Diagnostik und Behandlung der Essstörungen, 2011
Bearbeitung zugrundeliegender Problembereiche
Behandlung körperlicher Folgen
Konsens, dass die Behandlung integrativ sein muss d.h. sowohl symptom-, als auch ursachenorientiert : Gewichtszunahme (oder normales Essen) ist nicht alles, aber ohne Gewichtszunahme ist (meist) alles nichts !
Zipfel et al.; 2013;
Ende der Therapie
Anhaltender Effekt ?
ITT: keine Unterschiede Zwischen Gruppen
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Hintergrund Behandlungssetting
• Auswahl des Behandlungssettings abhängig von Schweregrad
und Komorbidität
• Kriterien für stationäre Behandlung (Auswahl)
• Rapider oder anhaltender Gewichtsverlust
• Gravierendes Untergewicht (BMI < 15 kg/m²) bzw. bei Kindern und Jugendlichen unterhalb der 3. Altersperzentile
• Geringe Energieaufnahme, Verweigerung des Trinkens
• Ausgeprägte psychische Komorbidität
• Körperliche Gefährdung oder Komplikationen
• Dysfunktionale familiäre Interaktionen
• Mangelnde ambulante Versorgungsmöglichkeiten, mangelndes Ansprechen auf ambulante Therapie
S3-Leitlinie, Diagnostik und Behandlung der Essstörungen, Herpertz, Herpertz-Dahlmann, Fichter, Tuschen-Caffier & Zeeck, 2011; Herpertz-Dahlmann &
Salbach-Andrae, 2009
Seite 36 © 2015 Schön Klinik
2,2
34,5 27,7
35,6
3
30,8 32 34,1
1,7
23 20
55,3
0
10
20
30
40
50
60
70
verschlechtert unverändert verbessert klinisch signifikantverbessert
EDI-2BSIBDI-2
1
2
3
1 Eating disorder inventory – 2 2 Brief symptom inventory 3 Beck depression inventory – 2
%
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Veränderung des BMI Gesamtwerts bei jugendlichen Patientinnen mit Anorexia nervosa (N=110)
14,90
17,56 18,19
10111213141516171819
Aufnahme Entlassung 1-Jahres-Katamnese
ES= 2,18 ES=-0,55
ES=-2,70
Seite 38 © 2015 Schön Klinik
Wiederherstellung eines angemessenen Körpergewichts
• Erwachsene: BMI = 18 - 20 kg/m²
• Kinder und Jugendliche:
mindestens 10. Altersperzentile, besser 25. Altersperzentile
• Bessere Langzeitprognose bei höherem BMI, der nahe dem Normalgewicht liegt, aber…
• …höheres Gewicht allein nicht besser, Akzeptanz wichtig !
Leitlinien der DGKJP, 2007; S3-Leitlinie, Diagnostik und Behandlung der Essstörungen, 2011; Herpertz-Dahlmann et al., 2011, 2013
Seite 39 © 2015 Schön Klinik Ausschnitt 5 Wochen Behandlung
BMI 14
BMI 16
• Gewichtssteigerung 500 g bis 1000 g/ Woche (stationär),
200 g bis 500 g/ Woche (ambulant)
• Regelmäßiges Wiegen
• Kontingenzpläne
• Soviel Eigenverantwortung wie möglich !
Essentielles gemeinsames in der Therapie aller Formen von Essstörungen
• Erlernen eines normalen Essverhaltens, Mahlzeitenstruktur
• Essen ist notwendige Nahrungsaufnahme und Genuss, aber kein Mittel um negative Gefühle zu bewältigen (keine Emotionsregulationsstrategie)
• Intensive Arbeit mit Gefühlen (Expositionsverfahren, Körperbildtherapie, Achtsamkeit, ACT, Fertigkeitentraining, etc..)
• Zweigleisiges Vorgehen, d.h. symptom- und ursachenorientiert besser als nur eines von Beiden
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Wichtige Themenbereiche ( Funktionalität)
Familie / Beziehung Gefühle Perfektionismus
Selbstwert Identität Soziale Fertigkeiten
GLEIS 2
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Recovery Record Funktionalitäten der App
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Umgang mit Bewegungsdrang
Beim Telefonieren, Warten
2
10
8 20
1
Nutze Skills
telefoniere
Verabrede mich zum Filmabend bei mir
Bewegungsvereinbarung
Bewegungsprotokoll
Bewegungsmessung
Expositionsübungen: z.B. absolute Ruhe, auf einer Bank sitzen und Joggern zuschauen, Entspannung, Massage/Fango etc.
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Das Einbeziehen von Angehörigen in die Therapie sollte ungeachtet der therapeutischen Ausrichtung unter Berücksichtigung des Alters der Patientin, ihrer zwischenmenschlichen Beziehungen (Familie, Partnerschaft) und des Gefährdungsgrades der Essstörung frühzeitig erwogen werden.
S-3-Leitlinie Essstörungen (2010)
Seite 45 © 2012 Schön Klinik RibbonSample-V3-inarbeit.pptm
Angehörige ________________________________________________________________________________________________________
• Angehörige von Patientinnen mit Essstörungen sind nicht verantwortlich für die Entstehung der Essstörung.
• Im Rahmen der Essstörung entstandene dysfunktionale Kommunikations- und Verhaltensmuster in der Familie können zur Aufrechterhaltung der Erkrankung beitragen.
• Angehörige essgestörter Patientinnen sind deutlich belastet und bedürfen ebenso therapeutischer Unterstützung.
• Angehörige können eine wichtige Ressource im Behandlungsprozess sein.
Seite 46 © 2012 Schön Klinik RibbonSample-V3-inarbeit.pptm
Exzessives Bewegungsverhalten zeigt sich in Form von: • Verstärkter sportlicher Betätigung
(z.B. häufiges Joggen oder Inlineskaten, intensives Fitnesstraining)
• Intensivierung von Alltagsaktivitäten (z.B. gezielt zu Fuß gehen anstatt den Bus zu nehmen, Treppen steigen anstatt den Aufzug zu benutzen, häufige und/oder lange Spaziergänge, ständiges „auf den Beinen sein“)
• Bewegungsunruhe (z.B. ständiges Wippen mit den Beinen)
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Exner et al. Leptin supresses semi-starvation induced hyperactivity in rats: implications for anorexia nervosa. Molecular Psychiatry 2000; 5:476-481
N = 8 je Gruppe Leptin unterdrückt
die Hyperaktivität
Nach Nahrungsentzug
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-0,6
-0,89 -1,2
-1
-0,8
-0,6
-0,4
-0,2
0Kontrollgruppe Interventionsgruppe
Mitt
elw
ert
RCT: Spezifische Gruppentherapie Gruppenunterschiede bezüglich der Reduktion der CES (ITT)
IG > KG p = 0,019
Dittmer, Schlegl, Voderholzer 2018, submitted
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Olanzapine in the treatment of low body weight and obsessive thinking in women with AN: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial
15,93
19,6616,39
20,3
0
5
10
15
20
25
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13week
Placebo + Day Hospital
Olanzapine + Day Hospital BMI
n=18 n=12
Target BMI: 18,5
• significant increases in BMI in both groups, p<0.001
• greater rate of BMI-increase in olanzapine-group, p<0.03
Seite 51 © 2014 Schön Klinik
Dold et al. Second-Generation Antipsychotic Drugs in Anorexia Nervosa: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Psychother Psychosom 2015;84:110–116
Seite 52 © 2014 Schön Klinik
Dold et al. Second-Generation Antipsychotic Drugs in Anorexia Nervosa: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Psychother Psychosom 2015;84:110–116
Gesamteffektstärke 0,13
Effektstärken für die Gewichtszunahme
Romano et al., Am J Psychiatry 2002;159:96-102
Zeit bis zum Rückfall bei Bulimie Mit Fluctin und ohne Fluctin
Mit Fluctin
ohne Fluctin
Jo Jo-Effekt (Bischoff et al. 2012)
90 95
100
Diät 1 Diät 2 Diät 3
Langanhaltende Steigerungen von Appetit über gegenregulatorische Erhöhung Appetitsverstärkender Neuropeptide
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Schön Klinik Roseneck in Prien am Chiemsee
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
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