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Esito/Prognosi

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Trovare una strada dalla ricerca alla pratica clinica

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Kane et al., Am J Psychiatry. 2003; 160(6):1125-32

Schizofrenia: dalla ricerca alla clinica

I più comuni criteri di esclusione dagli studi clinici

sulla schizofrenia comprendono:

•diagnosi di dipendenza da sostanze

•anormalità rilevanti all’EEG

•comportamenti violenti

• idee suicide

Al termine del processo di selezione i pazienti devono firmare un consenso informato per partecipare allo studio

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Regier et al., JAMA. 1990; 264(19):2511-8Chambers et al., Biol Psychiatry. 2001; 50(2):71-83

Abuso di sostanze e schizofrenia

•Il rischio di abuso di sostanze è da 3 a 6 volte maggiore nei soggetti con schizofrenia rispetto alla popolazione generale e sembra correlato ad alterazioni frontali e ippocampali

•Nel valutare l’efficacia di un antipsicotico vengono, dunque, esclusi numerosi soggetti che manifestano uno dei sintomi tipici del disturbo

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Lindquist et al., Acta Psychiatr Scand. 1989; 82:191-195Soyka, Br J Psychiatry. 2000; 176:345-50

Comportamenti violenti e schizofrenia

•Il rischio di comportamenti violenti in soggetti maschi con schizofrenia è circa di 4 volte superiore rispetto alla popolazione generale

•L’abuso di sostanze, il sesso maschile e una scarsa compliance sono i fattori più fortemente associati a rischio di comportamenti violenti

•Vengono esclusi, quindi, dai trials clinici i soggetti di più difficile gestione, che spesso necessitano di interventi più complessi e diversificati, e che maggiormente impegnano il personale del Dipartimento di Salute Mentale

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Spencer et al., J Neurosci. 2003; 23(19):7407-11

Anormalità all’EEG e schizofrenia

Anche in questo caso, soggetti con sintomi che potrebbero essere ricondotti alla patologia schizofrenica non possono entrare nei comuni trials clinici di valutazione dell’efficacia degli interventi farmacologici

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Harris e Barraclough, Br J Psychiatry. 1997; 170:205-28Pinikahana et al., Issues Ment Health Nurs. 2003; 24(1):27-43

Suicidio e schizofrenia

•Il rischio di suicidio è circa di 8,5 volte maggiore nei soggetti con schizofrenia rispetto alla popolazione generale

•Sono a maggiore rischio soggetti giovani, maschi, depressi, non sposati, senza lavoro, socialmente isolati

•Tali soggetti vengono sistematicamente esclusi dai trials di valutazione dell’efficacia degli antipsicotici

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A volte sembra difficile applicare i risultati prodotti con il necessario rigore scientifico a una realtà clinica molto eterogenea

Clinica e ricerca

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Gardos e Cole, Am J Psychiatry. 1976; 133(1):32-6

Terapie farmacologiche

Già nel 1976 Gardos e Cole, a seguito di una revisione critica sull’utilizzo dei neurolettici nella schizofrenia, giunsero alle seguenti conclusioni:

•per almeno il 40% dei pazienti schizofrenici l’utilizzo di neurolettici è essenziale per evitare ricadute

• la maggior parte dei soggetti che recidivano dopo sospensione della terapia si ricompensa rapidamente in seguito al ripristino del trattamento

• i soggetti che assumono placebo mostrano una funzionalità paragonabile a quella dei soggetti in terapia, ma i benefici dell’intervento farmacologico si osservano nella prevenzione

delle ricadute

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Geddes et al., BMJ. 2000; 321(7273):1371-6Leucht et al., Lancet. 2003; 361(9369):1581-9

Evidence Based Medicine:gli antipsicotici atipici (1)

•Non vi sono ancora chiare evidenze che gli antipsicotici atipici siano più efficaci e meglio tollerati dei neurolettici convenzionali

•Tra i farmaci di nuova generazione, solo clozapina si caratterizza per maggiore efficacia e migliore tollerabilità rispetto ai neurolettici convenzionali a bassa potenza

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Leucht et al., Am J Psychiatry. 2003; 160(7):1209-22

Evidence Based Medicine:gli antipsicotici atipici (2)

In una metanalisi degli studi di confronto tra antipsicotici atipici (653 pazienti) e neurolettici convenzionali (330 pazienti) in rapporto al rischio di recidiva:

Number Needed to Treat =13

•È stata segnalata una riduzione del rischio di recidiva pari

a circa l’8%

•Ogni 1.000 pazienti trattati per un anno con antipsicotici atipici si osservano circa 80 ricadute in meno

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Naber e Karow, Eur Neuropsychopharmacol. 2001; 11 Suppl 4:S391-6

Evidence Based Medicine:gli antipsicotici atipici (3)

Interruzioni del trattamento durante lo studio nel 49% dei pazienti in terapia con antipsicotici atipici vs il 66% con neurolettici tipici

Number Needed to Treat =10

•Su 1.000 pazienti trattati per un anno con atipici, il trattamento viene sospeso da circa 100 pazienti in meno

•Compliance diversa per le due generazioni di antipsicotici?“Gli antipsicotici atipici sono superiori ai neurolettici convenzionali nel migliorare la qualità di vita e nel ridurre lo stigma della schizofrenia, dunque, in particolare nella prospettiva

del paziente”

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Antiplatelet Trialists’ Collaboration, BMJ. 1994; 308(6921):81-106

Il resto della medicina

•Ogni 1.000 pazienti trattati per un anno con antipsicotici atipici si osservano circa 80 ricadute in meno

•L’NNT è simile alla diminuzione del rischio di recidiva per eventi cardiovascolari in soggetti cardiopatici trattati con aspirina

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Davis et al., Arch Gen Psychiatry. 2003; 60(6):553-64

Efficacia degli antipsicotici atipici

• Metanalisi del 2003 che ha incluso 124 studi randomizzati e controllati su efficacia clinica

• Con l’algoritmo di Hedges-Olkin, le dimensioni dell’effetto di clozapina, amisulpiride, risperidone, olanzapina sono risultate rispettivamente di 0,49, 0,29, 0,25 e 0,21 più elevate rispetto a quelle degli antipsicotici tradizionali

• Per gli altri antipsicotici atipici non sono emerse differenze significative

Conclusioni:

- alcuni antipsicotici atipici risultano significativamente più efficaci degli antipsicotici tradizionali

- gli antipsicotici atipici non rappresentano in termini di efficacia un gruppo omogeneo

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Davis et al., Arch Gen Psychiatry. 2003; 60(6):553-64

Efficacia antipsicotica degli atipici

Clozapina

-1,0

0,0

2,0

Dim

ensi

one d

ell’

eff

ett

o

1,0

AmisulprideRisperidone

RemoxiprideQuetiapinaAripiprazoloOlanzapinaZotepina Sertindolo Ziprasidone

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Antipsicotici atipici

Per “antipsicotici atipici” si intendono gli antipsicotici

che a dosaggi terapeutici non inducono effetti extrapiramidali (EPS)

Clozapina

Olanzapina

Risperidone

Quetiapina

Aripiprazolo

Amisulpride

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Clozapina

•L’uso della clozapina è limitato ai pazienti schizofrenici resistenti o intolleranti ad altre terapie antipsicotiche

•Ha dimostrato di ridurre i suicidi in corso di schizofrenia

•Riduce l’aggressività e la violenza nei casi difficili

•Può migliorare la discinesia tardiva

•È efficace a lungo termine

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Clozapina: tollerabilità

•L’affinità per i recettori istaminergici e adrenergici determina sedazione e ipotensione che richiedono una lenta titolazione iniziale

•L’attività anticolinergica determina stipsi, tachicardia e scialorrea

•Si associa ad aumento di peso (iperglicemia?)

•Diminuisce la soglia convulsivante (non associare a litio)

•Agranulocitosi (emocromo tutte le settimane per 6 mesi poi tutti i mesi)

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Risperidone

•Più efficace rispetto a placebo sui sintomi positivi Chouinard e Arnott, 1993; Marder e Meibach, 1994; Peuskens, 1995

•Efficacia nei confronti dei sintomi negativi scarsamente dimostrata

•Insorgenza d'azione più rapida rispetto ad aloperidolo Borison et al., 1992; Chouinard e Arnott, 1993

•Tempo medio d'intervallo fra le ricadute maggiore rispetto ad aloperidolo

Csernansky et al., 2002

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Risperidone: tollerabilità

•Aumento di peso

•EPS a dosaggi superiori o uguali a 6-8 mg/die

•Sebbene sia un antipsicotico atipico con attività anti-5HT1,

anche a basse dosi può provocare un aumento della prolattina e disturbi endocrino-sessuali

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Olanzapina

•Migliore efficacia rispetto a placebo sui sintomi positivi e negativi

Beasley et al., 1996, 1997

•Maggiore efficacia rispetto ad aloperidolo sui sintomi positivi, negativi e depressivi

Beasley et al., 1996; Tollefson et al., 1997

•Minore frequenza di ricaduta rispetto a placebo o ad aloperidolo

Dellva et al., 1997; Beasley et al., 1997, 2003

•Miglioramento della qualità di vita superiore a placebo o ad aloperidolo

Hamilton et al., 1998, 2000; Revicki et al., 1999

e sovrapponibile a risperidone Tran et al., 1997; Ho et al., 1999

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Olanzapina: tollerabilità

• Minore incidenza di EPS rispetto ad aloperidoloTran et al., 1997; Kane, 2001

e risperidoneTran et al., 1997

• Minore incidenza di discinesia tardiva rispetto ad aloperidolo

Tollefson et al., 1997

• Minore iperprolattinemia rispetto ad aloperidoloBeasley et al., 1997; Crawford et al., 1997

e risperidoneTran et al., 1997

• Maggiore aumento di peso rispetto a placebo, aloperidoloBeasley et al.,1997

e risperidoneTran et al., 1997

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Olanzapina: tollerabilità

•Aumento di peso (> 4 kg in 10 settimane)

•Riscontri di iperglicemia

- la glicemia deve essere attentamente monitorata in caso di diabete mellito

•Alterazioni lipidiche

•EPS simili a placebo

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Quetiapina

•Più efficace rispetto al placebo sul miglioramento clinico complessivo e sui sintomi positivi

Arvanitis e Miller, 1997

•Efficacia equiparabile a quella di aloperidolo nel miglioramento clinico globale

Copolov et al., 2000

•Efficacia scarsamente dimostrata sui sintomi negativi

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Quetiapina: tollerabilità

•Bassa incidenza di EPS, sovrapponibile a placeboKasper e Muller-Spahn, 2000

•Non iperprolattinemia

•Elevata incidenza di aumenti del peso, con un incremento ponderale medio elevato

Arvanitis e Miller, 1997; Borison et al., 1996

•Sedazione

•Ipotensione ortostatica che necessita di titolazione iniziale

della dose

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Aripiprazolo

•Alla dose di 15 mg al giorno risulta superiore al placebo nella prevenzione delle recidive in pazienti affetti da schizofrenia

Pigott et al., 2003

•Uguale ad aloperidolo in uno studio controllato e randomizzato in doppio cieco condotto per 52 settimane su 1.294 soggetti affetti da schizofrenia. Significativamente superiore alla sottoscala per la sintomatologia negativa della PANSS

Kasper et al., 2003

•Paragonabile a risperidone l’efficacia a breve termine sulla sintomatologia positiva

Potkin et al., 2003

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Kane et al., J Clin Psychiatry. 2004; 65(11):1447-55Pigott et al., J Clin Psychiatry. 2003; 64(9):1048-56

Aripiprazolo: tollerabilità

•Scarsi/assenti EPS – acatisia 12%

•Non iperprolattinemia

•Non cardiotossicità o prolungamento del QT

•Non produce un aumento di peso significativo rispetto a placebo a dosi di 15 o 30 mg/die

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Aripiprazolo

Scarsa documentazione clinica sia per quanto riguarda i dati di efficacia, sia sul profilo di tollerabilità

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Amisulpride

Puech et al., 1998 Carriere et al., 2000Colonna et al., 2000

Efficace tanto quanto aloperidolo (a breve, medio e lungo termine)

Wetzel et al., 1998 Efficace tanto quanto flupentixolo

Peuskens et al., 1999 Lecrubier, 2000 Sechter et al., 2002

Efficace tanto quanto risperidone

Martin, 2002 Mortimer, 2004 Efficace tanto quanto olanzapina

Turjanski, 1998 Burns, 2001 Maggiore rapidità d'azione di aloperidolo

Sintomi positivi 400-800 mg/die

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Leucht et al., Am J Psychiatry. 2002; 159(2):180-90

Antipsicotici e sintomatologia positiva (BPRS)

In una metanalisi di 11 studi clinici controllati che hanno valutato la riduzione nel punteggio della BPRS, amisulpride, clozapina e risperidone sono risultati più efficaci dei neurolettici convenzionali.

-0,6 -0,4 0,0 0,2 0,6

Colonne et al.

Carrière et al.

Olanzapina unificati

Puech et al.

Dimensione dell’effetto (r) e IC al 95% della variazione del punteggio BPRS

Amisulpride unificati

Quetiapina unificati

Risperidone unificati

0,4

Sertindolo unificati

Ziegler

Pichot and Boyer

Costa e Silva

Ruther and Blanke

Klein et al.

Delcker et al.

Möller et al.

Wetzel et al.

-0,2

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Leucht et al., Am J Psychiatry. 2002; 159(2):180-90

Antipsicotici atipici e sintomatologia negativa

Un’efficacia sulla sintomatologia negativa superiore al placebo è stata dimostrata per amisulpride, olanzapina, quetiapina, risperidone e sertindolo.

-0,6 0,4 0,8

Dimensione dell’effetto (r) e IC al 95% della variazione del punteggio Sintomi Negativi0,60,2

Paillère-Martinot et al.

Loo et al.

Olanzapina unificati

Danion et al.

Amisulpride unificati

Quetiapina unificati

Risperidone unificati

Sertindolo unificati

Boyer et al.

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Evidenze in medicina

• E1 (Livello I): evidenza ottenuta da review sistematiche o da studi controllati e randomizzati rilevanti

• E2 (Livello II): evidenza ottenuta da almeno uno studio randomizzato e controllato

• E31 (Livello III-1): evidenza ottenuta da studi pseudo-randomizzati e controllati condotti correttamente

• E32 (Livello III-2): evidenza ottenuta da studi comparativi con controllo e allocazione non randomizzata (studi di coorte) e da studi caso-controllo

• E33 (Livello III-3): evidenza ottenuta da studi comparativi con controllo anamnestico o senza gruppo di controllo

• E4 (Livello IV): evidenza ottenuta da serie di casi

Codici per i livelli di evidenza (EBM) del National Health and Medical Research Council (NHMRC, 1999)

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Lambert e Castle, Med J Aust. 2003; 178 Suppl:S57-61

Antipsicotici Atipici: Evidenze (1)

Antipsicotico Attività Livello

Clozapina

Non rischi di EPS, discinesia tardiva, benefici su sintomi negativi secondari e su alcune funzioni cognitive. Efficace nel rischio suicidario

E2

Risperidone A dosi inferiori a 6 mg/die il rischio di EPS è trascurabile

E1

Olanzapina A dosaggi terapeutici non induce significativamente EPS

E1

Olanzapina Alcuni soggetti beneficiano di dosaggi superiori a 20 mg/die

E4

Olanzapina Efficace sui sintomi affettivi inclusa depressione

E31

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Antipsicotici Atipici: Evidenze (2)

Lambert e Castle, Med J Aust. 2003; 178 Suppl:S57-61

Antipsicotico Attività Livello

Olanzapina Efficace nel trattamento della mania E2

Olanzapina Risulta associato a un aumento di rischio per iperglicemia e diabete

E4

Quetiapina Rischio di indurre EPS scarso a qualsiasi dose

E2

AmisulprideParticolarmente efficace sulla sintomatologia negativa a dosaggi bassi 50-300 mg/die

E2

Amisulpride A dosi 400-1200 mg/die efficace su sintomi positivi

E1

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Gli esiti del trattamento

• Nonostante la disponibilità di numerosi studi in letteraturasu efficacia e tollerabilità degli antipsicotici atipici, si sa ancora pochissimo sugli esiti del disturbo schizofrenico a seguito dell’introduzione di questo nuovo gruppo di molecole.

• Quali differenze emergono nel lungo periodo rispetto ai regimi farmacologici basati sui neurolettici tradizionali?

E. Kraepelin

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Studi d’esito nella schizofrenia: i dati internazionali a disposizione

•Negli studi di McGlashan (1988), Angst (1988), Ram et al. (1992), Warner (1994), Davidson e McGlashan (1997):

- 20-25% di guarigione completa

- 40-45% di guarigione “sociale” indipendenza, economica e lavorativa

•Hegarty et al. (1994) hanno condotto una metanalisi che ha considerato circa 300 studi d’esito pubblicati tra il 1895 e il 1992:

- circa il 40% dei pazienti a 6 anni ha mostrato un esito favorevole

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Gli studi d’esito in Italia (1)

•Studio condotto in diversi contesti socioeconomici italiani su 141 soggetti con schizofrenia seguiti ambulatorialmente per 3 anni

•Il numero di interventi domiciliari e ambulatoriali nell’ultimo anno è risultato un fattore direttamente correlato alla riduzione della sintomatologia presentata

Starace, 1988

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Gli studi d’esito in Italia (2)

Parte dei soggetti dello studio precedente sono stati rivalutati a 14 anni di distanza. Nei due anni precedenti il follow up:

•il 23% del campione non aveva presentato sintomi psicotici

• il 18% aveva evidenziato sintomi episodici (della durata non superiore a sei mesi)

•il 35% sintomi continui

• il 23% un quadro non precisabile (tra episodico e continuo)

Dell’Acqua e Starace, 1999

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Gli studi d’esito in Italia (3)

Studio retrospettivo su una corte di 61 pazienti schizofrenici seguita per 7 anni dalle strutture territoriali nell’area di Verona

Risultati a 7 anni:

- 1 paziente libero da sintomi

- il 32% manifestava sintomi non psicotici

- la restante parte presentava sintomi psicotici residui

- una percentuale compresa tra il 40% e il 70% della coorte presentava al follow up sintomi negativi di schizofrenia

Mignolli et al., 1991

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Gli studi d’esito in Italia (4)

Coorte di 68 pazienti schizofrenici al primo contatto con i servizi psichiatrici (ambulatoriali o ospedalieri) della Regione Liguria

Risultati del follow up a 5 anni:

- il 60% dei pazienti mostra una riduzione della psicopatologia basale

- il 47% evidenzia un miglioramento del funzionamento sociale

- il 45% ha avuto almeno una ricaduta e il 18% ha avuto una ricaduta entro il primo anno di follow up

Carolei et al., 1998

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Sintesi sugli studi d’esito

•Il processo di deterioramento, ove si verifica, tende a manifestarsi già nelle fasi precoci di malattia (primissimi mesi) e raggiunge entro i primi 5 anni una condizione di plateau

•In alcuni casi si osserva una graduale remissione anche in fase tardiva

•La dimensione clinica e la dimensione sociale tendono a seguire nel tempo percorsi semi-indipendenti, manifestando dunque, in modo inaspettato, una relativa autonomia tra loro

Lasalvia e Ruggeri, 2003

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Aspettiamo con fiduciai risultati

L’esito della schizofrenia viene modificato dagli antipsicotici atipici?

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Prospettive sugli studi d’esito

Le linee di sviluppo della moderna ricerca sugli esiti della schizofrenia sono orientate nella direzione di un approccio multidimensionale che integri la tradizionale valutazione clinica e del funzionamento sociale con variabili che valorizzino le esperienze soggettive dei pazienti (qualità di vita e bisogno di cura)

Lasalvia e Ruggeri, 2003

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Antipsicotici atipici

Gli antipsicotici atipici non risultano un gruppo omogeneo per quanto riguarda:

•Efficacia

•Tollerabilità

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Antipsicotici atipici: efficacia

Per quanto non emergano differenze significative tra le varie molecole di antipsicotici atipici nelle metanalisi di Leucht et al. (2002) e di Santarlasci e Messori (2003), si osserva nella metanalisi di Davis e Chen (2003) un gradiente di efficacia che andrebbe ulteriormente definito.

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Antipsicotici atipici: tollerabilità

Le diverse molecole mostrano effetti indesiderati diversi che indirizzano la scelta nella pratica clinica, in particolare:

•alterazioni del QT

•aumento di peso

•alterazioni del profilo glicemico e lipidico

•iperprolattinemia

Il riconoscimento e la gestione di tali disturbi rappresenta un punto di partenza ineludibile per la corretta gestione della schizofrenia

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Gli interventi farmacologici nella gestione della schizofrenia secondo le linee guida

•Trattamento dell’episodio acuto

•Prevenzione delle ricadute

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Il trattamento dell’episodio acuto: le evidenze sperimentali•Gli antipsicotici atipici risultano associati a una minore

incidenza di abbandoni del trattamento nel breve e medio periodo (vs i neurolettici convenzionali) (NNT= 10; IC 95% 10-13) (Ia)

•Gli antipsicotici atipici risultano associati a un rischio minore

di EPS rispetto ad aloperidolo (NNT=5; IC 95% 4-8) (Ia)

•Olanzapina risulta associata a un maggiore incremento ponderale nel medio termine (differenza media pesata=5,40; IC 95% 0,63-10,18) (Ia) (non esistono dati nel lungo periodo)

•Risperidone risulta associato a un incremento ponderale nel breve termine (rischio relativo= 1,37; IC 95% 1,10-1,71) (Ia)

(non esistono dati nel lungo periodo)Royal College of Psychiatrists, London, 2003

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Il trattamento dell’episodio acuto: raccomandazioni nella pratica clinica

•Gli antipsicotici atipici (amisulpiride, olanzapina, quetiapina, risperidone) dovrebbero essere considerati quali opzioni terapeutiche per soggetti in trattamento con antipsicotici tradizionali che lamentino effetti indesiderati “inaccettabili”

•Gli antipsicotici atipici sono da considerarsi trattamenti di prima scelta per persone a cui è stata posta, per la prima volta, diagnosi di schizofrenia

•Nel caso la collaborazione al trattamento del soggetto sia parziale, l’utilizzo di antipsicotici atipici è considerata la prima scelta

NICE, National Institute of Clinical Excellence, 2002

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La prevenzione delle ricadute:le evidenze sperimentali

Gli antipsicotici atipici sono risultati superiori ad aloperidolo per:

•rischio complessivo di ricaduta (NNT= 8; IC 95% 5-20) (Ia)

•rischio di insuccesso terapeutico complessivo compresa la ricaduta (NNT=8; IC 95% 5-12) (Ia)

•abbandono precoce dello studio per eventi avversi (rischio relativo=0,81; IC 95% 0,58-1,13) (Ia)

Royal College of Psychiatrists, London, 2003

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Prevenzione delle ricadute con gli antipsicotici atipici

•La schizofrenia è un disturbo cronico caratterizzato da un andamento recidivante

•Molti degli studi clinici randomizzati valutano l’efficacia per l’episodio acuto

•Un trattamento iniziale del disturbo con un antipsicotico più efficace (atipico) può prevenire la progressione del disturbo

•Per un trattamento di lungo periodo gli obiettivi sono la prevenzione delle ricadute e il miglioramento delle competenze sociali

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Prevenzione delle ricadute: i risultati

•Il tasso di ricaduta in pazienti in trattamento con placebo è circa del 10% al mese

•Sulla base dei dati di 50 studi clinici controllati in doppio cieco i neurolettici tipici riducono il tasso di ricaduta di circa un terzo

•Si può supporre che molte di queste ricadute siano causate da scarsa compliance

Davis e Chen, Eur Psychiatry. 2005; 20(1):7-14

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Risultati nella prevenzione delle ricadute: neurolettici di prima generazione

Davis et al., Arch Gen Psychiatry. 2003; 60(6):553–564

I neurolettici convenzionali riducono il tasso di ricaduta a circa un terzo rispetto al placebo

Placebo Neurolettici convenzionali0

10

20

30

50

70

Tass

o d

i ri

caduta

(%

)

20%

65%

60

40

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Prevenzione delle ricadute: antipsicotici atipici

Davis e Chen, Eur Psychiatry. 2005; 20(1):7-14

• Sia risperidone (p=0,015) che amisulpiride (p=0,003) risultano superiori ad aloperidolo nel prevenire le ricadute di schizofrenia a un anno

• Appaiono necessari ulteriori studi

Rischio di ricaduta con gli antipsicotici atipici o con i neurolettici convenzionali

Atipici N

Ricadutecon

aloperidolo (%)

Ricadutecon atipici

(%)

Rischiodi ricaduta con atipici

(%) IC 95% p

Risperidone 246 50 32 0,63 (0,46 - 0,86) 0,015

Amisulpride 313 26 14 0,54 (0,33 – 0,88) 0,003

Page 55: Esito/Prognosi. Trovare una strada dalla ricerca alla pratica clinica.

Risultati dello studio SOHO: rispostaal trattamento e prevenzione di recidiva

•Studio in aperto

•Pazienti in monoterapia per 12 mesi

•3.222 pazienti in trattamento con olanzapina

•1.116 pazienti in trattamento con risperidone

•256 pazienti in trattamento con aloperidolo

•Mediante la scala CGI è stata valutata la risposta clinica al trattamento e la comparsa di ricadute sintomatologiche

nel follow up dal 3° al 12° mese

Dossenbach et al., J Clin Psychiatry. 2005; 66(8):1021-30

Page 56: Esito/Prognosi. Trovare una strada dalla ricerca alla pratica clinica.

Risposta clinica e rischio di ricaduta

Dossenbach et al., J Clin Psychiatry. 2005; 66(8):1021-30

Olanzapina Risperidone Aloperidolo0

20

40

60

80

100

(%)

Risposta Ricaduta

30%

59%

9%

74%

7,7%

81%

Page 57: Esito/Prognosi. Trovare una strada dalla ricerca alla pratica clinica.

Studio Soho: conclusioni

•Olanzapina e risperidone hanno evidenziato un tasso di risposta clinica significativamente superiore rispetto ad aloperidolo

•Il rischio di ricaduta a un anno è risultato ridotto a un terzo

Limiti dello studio: - il disegno sperimentale (studio in aperto)

- la scarsa numerosità del gruppo in trattamento con aloperidolo

- la valutazione clinica limitata (CGI)

Dossenbach et al., J Clin Psychiatry. 2005; 66(8):1021-30

Page 58: Esito/Prognosi. Trovare una strada dalla ricerca alla pratica clinica.

Stabilità clinica e remissione

•Studio clinico in aperto condotto su 578 pazienti clinicamente stabilizzati

•Trattamento per 12 mesi con risperidone rilascio prolungato

•Valutazione mediante PANSS e CGI

•Per quanto stabilizzati clinicamente al basale il 68,2% dei soggetti non soddisfaceva i criteri di remissione (sintomi lievi o assenti per almeno 6 mesi)

Lasser et al., Schizophr Res. 2005; 77(2-3):215-27

Page 59: Esito/Prognosi. Trovare una strada dalla ricerca alla pratica clinica.

Risperidone Rilascio Prolungato: risultati

•Tra i 394 soggetti che non soddisfacevano i criteri di remissione clinica, il 20,8% è risultato rispondente a tali criteri per almeno 6 mesi, con una significativa riduzione del punteggio PANSS (p<0,0001)

•La percentuale di soggetti che alla CGI risultavano nelle categorie normale (assenza di malattia), marginalmente o lievemente ammalato è aumentata dal 39% all’88%

•Tra i 184 soggetti che al basale soddisfacevano i criteri di remissione clinica, l’85% ha mantenuto questa condizione nei 12 mesi del follow up

Lasser et al., Schizophr Res. 2005; 77(2-3):215-27

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Il trattamento a lungo termine con antipsicotici

La differenza tra antipsicotici di prima e seconda generazione risulta particolarmente rilevante nei trattamenti a lungo termine per:

•assenza di effetti indesiderati

•recupero delle competenze sociali

•maggiore efficacia sui sintomi negativi

•maggiore efficacia sulla sintomatologia affettiva

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Valutazione degli interventi psicosociali

e psicoterapici (1)

• La psicoterapia individuale psicodinamica non risulta efficace nei pazienti schizofrenici, ma risulta essere più gradita ai pazienti stessi rispetto ad altre psicoterapie (tipo CBT)

Malmberg e Fenton, 2005

• I vantaggi della gestione familiare basata sull’intervento sull’emotività espressa non sono evidenti

Pharoah et al., 2005

• La CBT appare efficace almeno nel breve periodo, ma sono necessari confronti tra terapeuti più e meno esperti

Jones et al., 2005

• La musicoterapia migliora la condizione globale e può migliorare anche lo stato mentale e il funzionamento sociale se viene fornito un numero sufficiente di sedute

Gold et al., 2005

• L’efficacia dell’arte-terapia non è documentata in modo chiaroRuddy e Milnes, 2005

Page 62: Esito/Prognosi. Trovare una strada dalla ricerca alla pratica clinica.

Pekkala e Merinder, 2005

Valutazione degli interventi psicosociali

e psicoterapici (2)

•La psicoeducazione si mostra efficace nella prevenzione delle ricadute e nella prevenzione dei ricoveri successivi in aggiunta al trattamento farmacologico:

- in un anno si osserva una riduzione del rischio di ricaduta del 12,5%

- l’NNT è uguale a 8

•Mancano, però, ancora dati che permettano di stabilire la minore o maggiore efficacia delle singole tecniche

•Il loro basso costo le rende particolarmente appetibili, ma proprio questo richiede studi ulteriori

Page 63: Esito/Prognosi. Trovare una strada dalla ricerca alla pratica clinica.

Caratteri essenziali degli interventi psicoeducativi

•La schizofrenia è considerata come una malattia,l’ambiente familiare non è implicato nell’eziologia

•È previsto supporto e i familiari sono considerati agenti terapeutici

•Gli interventi sono parte di un “pacchetto” terapeutico

da usare insieme al trattamento farmacologico e a una gestione clinica ambulatoriale

Dixon e Lehman. Schizophr Bull. 1995; 21(4):631-43

Page 64: Esito/Prognosi. Trovare una strada dalla ricerca alla pratica clinica.

Gli interventi psicoeducativi più usati

•Informazione specifica sui disturbi

•Problem solving

•Supporto alla famiglia

•Gestione della crisi

Dixon e Lehman. Schizophr Bull. 1995; 21(4):631-43

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Valutazione degli interventi psicosociali

e psicoterapici (3)

Gli interventi psicoeducativi familiari:

• sono efficaci nel prevenire o, perlomeno, nel ritardare una ricaduta in pazienti affetti da schizofrenia con un contatto familiare significativo

• trattandosi di studi su gruppi di pazienti non selezionati, sono interventi realmente efficaci

• non vi sono sufficienti evidenze per stabilire l’eventuale superiorità di un intervento su un altro (una breve informazione da sola è inferiore all’integrazione di altri interventi aggiuntivi all’informazione)

• gruppi multifamiliari possono avere qualche vantaggio rispetto agli unifamiliari, soprattutto in pazienti con più sintomi positivi e con famiglie ad elevata EE

Dixon e Lehman. Schizophr Bull. 1995; 21(4):631-43

Page 66: Esito/Prognosi. Trovare una strada dalla ricerca alla pratica clinica.

Crowther et al., 2005

Valutazione degli interventi psicosociali

e psicoterapici (4)

•Gli studi sulla riabilitazione lavorativa mostrano che la maggioranza dei pazienti con gravi disturbi mentali vorrebbe lavorare e ci sono forti motivi etici, clinici e sociali per aiutarli a raggiungere questo obiettivo

•Il training preformativo e il supporto al lavoro sono due diversi approcci per aiutare le persone con gravi disturbi mentali a trovare lavoro

- il principio chiave del training preformativo è che risulta necessario un periodo di preparazione prima di accedere al lavoro competitivo

- al contrario, il principio chiave del supporto al lavoro è che l’inserimento nel lavoro competitivo dovrebbe avvenire il prima possibile, seguito da sostegno e formazione nell’ambito lavorativo

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Valutazione degli interventi psicosociali

e psicoterapici (5)

•Una rassegna sistematica ha rilevato che i pazienti che avevano ricevuto supporto al lavoro erano significativamente più in grado di rimanere inseriti in un lavoro competitivo rispetto a coloro che avevano ricevuto un training preformativo (a 12 mesi il 34% di occupati nel gruppo di supporto al lavoro rispetto al 12% nel gruppo di training preformativo)

•Il supporto al lavoro è più efficace del training preformativo nell’aiutare le persone con disturbi mentali gravi a ottenere occupazioni competitive. Non esiste una prova evidente che il training preformativo sia efficace

Crowther et al., 2005

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Valutazione degli interventi psicosociali

e psicoterapici (6)

•La validità dei life skills programmes deve essere accertata con studi randomizzati, in quanto non esistono prove soddisfacenti di efficacia

Robertson et al., 2005

•La riabilitazione cognitiva non mostra ancora dati sicuramente soddisfacenti

Hayes e McGrath, 2005

•La tecnica di token economy nella schizofrenia era indirizzata soprattutto a migliorare i sintomi negativi (scarsa motivazione e attenzione, ritiro sociale). È da verificare se i risultati siano riproducibili e persistano dopo la fine del programma

McMonagle e Sultana, 2005

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Valutazione degli interventi psicosocialie psicoterapici (7)

Il trattamento in équipe territoriali

•non è inferiore alla terapia standard non gestita in équipe in nessun aspetto importante

•è superiore nel promuovere una maggiore accettazione del trattamento

•può essere superiore anche nella riduzione dei ricoveri ospedalieri e nella prevenzione del suicidio

Tyrer et al., 2005

Page 70: Esito/Prognosi. Trovare una strada dalla ricerca alla pratica clinica.

Valutazione degli interventi psicosociali

e psicoterapici (8)

•Il trattamento obbligatorio in comunità non risulta essere appropriato in termini di costi-efficacia, ma sembra proteggere i pazienti dal rischio di essere vittime di reati

•Sarebbe, tuttavia, poco accettabile per un qualsiasi altro gruppo di popolazione restringere le libertà di 85 persone per evitare un ricovero, o di 238 persone per evitare un reato

Kisely et al., 2005

Page 71: Esito/Prognosi. Trovare una strada dalla ricerca alla pratica clinica.

Valutazione degli interventi psicosociali

e psicoterapici (9)

I D.H. potrebbero essere utilizzati in alternativa ai ricoveri ordinari in almeno il 20% dei disturbi psichiatrici acuti

•Grazie a questo strumento i pazienti migliorano più rapidamente

•I DH sono, inoltre, sono meno costosi

Marshall et al., 2005

Page 72: Esito/Prognosi. Trovare una strada dalla ricerca alla pratica clinica.

Valutazione degli interventi psicosociali

e psicoterapici (10)• I DH possono essere utilizzati per fornire cure più intense

e/o specialistiche ai pazienti ambulatoriali resistenti al trattamento (day-treatment programmes) o ai pazienti lungoassistiti (day care centres)

• I day-treatment programmes risultano superiori ai trattamenti ambulatoriali ordinari in termini di miglioramento sintomatico, ma non in termini di esiti sociali o di costi

• I day-centres non dimostrano di avere esiti clinici e/o sociali migliori dei trattamenti ambulatoriali e sembrano più costosi

Marshall et al., 2005

•Gli appartamenti assistiti non dimostrano di essere efficaci in maniera certa

Chilvers et al., 2005

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Valutazione degli interventi psicosociali

e psicoterapici (11)

• Il trattamento comunitario assertivo (ACT) fu sviluppato nei primi anni ‘70 a seguito della chiusura degli OP. L’ACT è un approccio basato sull’équipe finalizzato a mantenere i malati mentali in contatto con i servizi, riducendo i ricoveri ospedalieri e migliorando gli esiti tra cui, soprattutto, il funzionamento sociale e la qualità di vita

•L’ACT è un approccio terapeutico efficace per gestire il trattamento dei pazienti mentali gravi nella comunità. L’ACT, se rivolto correttamente agli utilizzatori delle cure ospedaliere, può ridurre sostanzialmente i costi ospedalieri, migliorando l’esito e la soddisfazione dei pazienti

•Politici, clinici e pazienti dovrebbero sostenere l’ACT

Marshall e Lockwood, 2005

Page 74: Esito/Prognosi. Trovare una strada dalla ricerca alla pratica clinica.

Valutazione degli interventi psicosocialie psicoterapici (12)

Il case-management favorisce il mantenimento del contatto tra i pazienti mentali e i servizi (per ogni 15 persone che ricevono il case-management, una in più rimane in contatto con il servizio). Tuttavia, non è dimostrato che esso apporti un miglioramento negli esiti clinici, nel funzionamento sociale o nella qualità della vita, mentre aumenta probabilmente il numero e la durata dei ricoveri e i costi.

Marshall et al., 2005

Page 75: Esito/Prognosi. Trovare una strada dalla ricerca alla pratica clinica.

Valutazione degli interventi psicosociali

e psicoterapici (13)

•La gestione della crisi nella comunità può probabilmente evitare ricoveri ripetuti, riduce il numero di persone che abbandonano precocemente il trattamento e il carico per i familiari, e sembra un tipo di cura più soddisfacente sia per i pazienti che per i congiunti

•Molti dati menzionano specificamente che il carico per l’équipe può essere considerevole

Joy et al., 2005

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Valutazione degli interventi psicosocialie psicoterapici (14)

• Un promemoria per rispettare l’appuntamento immediatamente prima dello stesso (24 ore) sembra uno strumento efficace (più di una telefonata) ed economico per stabilire una buona compliance al primo appuntamento con il servizio

Reda e Makhoul, 2005

• Una politica sanitaria orientata a ricoveri brevi non incoraggia

un pattern di ricovero del tipo ‘revolving door'Johnstone e Zolese , 2005

• Il ricovero in reparti di medicina (valutato nei Caraibi), piuttosto che in reparti psichiatrici, appare legato a scelte economiche a non dà dimostrazioni di efficacia; è utile studiare il problema in maniera più approfondita

Hickling et al., 2005

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Conclusioni

•Dall’introduzione degli antipsicotici atipici la quota di pazienti resistenti alle terapie si è ridotta di circa il 30%

•Il problema clinico e terapeutico della sintomatologia negativa non è ancora risolto

•I trattamenti non farmacologici, allo stato attuale delle conoscenze, sono aggiuntivi e non hanno dimostrato in maniera univoca una specificità di efficacia