EPIMAP - ESA Aspetti procedurali e stato dell’arte
Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e Terapia IntensivaUniversità degli Studi di Udine
Dr. Alessandro BrussaDr. ssa Teresa Dogareschi
Clinica di Anestesia e RianimazioneDirettore Prof. Giorgio Della Rocca
Caso clinico
37 anni, SG 37, PARA 3013, feto cefalico, placenta anteriore
In anamnesi: diabete gestazionale insulinodipendente ed ipotiroidismo interapia con l-tiroxina. 3 pregressi parti spontanei con partoanalgesiaepidurale, pregressa GEU con salpingectomia sinistra LPS (2013)
127 kg x 178 cm (BMI 40.1)
METs > 4, vie aeree: nella norma
Esami ematici: ndp, valori pressori nella norma
NULLA OSTA al posizionamento di catetere peridurale per partoanalgesia
Ricovero in data 26/09/2016 (SG 37 + 5) per induzione di travaglio con prostaglandine e successiva amnioressi
Caso clinico
28/09/2016 H 10:35 richiesto posizionamento del catetere peridurale.
- Puntura L2-L3: reflusso di liquor attraverso ago Tuohy 18 G- Si procede a nuova puntura a livello L1-L2 con posizionamento del catetere. Test aspirazione negativo per sangue e liquor, test lidocaina 1% negativo.
1° consulenza anestesiologica. Si prescrive:• Riposo a letto per 48 h, possibilmente in posizione supina• Mantenere idratazione per os (se non possibile idratazione ev)• Somministrare paracetamolo/caffeina 1 bustina x 3/die• Considerare tromboprofilassi con LMWH fino alla dimissione a partire da 6-8 ore dopo rimozione del catetere peridurale se allettamento superiore a 7 giorni
28/09/2016
Caso clinico
H 15:00 La paziente lamenta cefalea, esacerbata dal movimento, NRS 5,responsiva a paracetamolo/caffeina. Prosegue con la terapia impostata.Scarsa compliance per quanto riguarda il bed rest (forse perincomprensione linguistica)
H 20:14 Hb 10.2 g/dL, PLT 216.000/uL, PCR 9.63 mg/L
Caso clinico
29/09/2016 (1° giorno post-puntura durale)
H 07:11 Hb 10.3 g/dL, PLT 197.000/uL, PCR 12.69 mg/L
H 13.13 Parto naturale, sesso F, peso 4,105 kg, APGAR 9/9
H 14.00 2° consulenza anestesiologica: cefalea frontale e nucale (NRS 10) che regredisce in clinostatismo. La paziente lamenta inoltre forti capogiri che peggiorano con l’ortostatismo. Si consiglia:
- Metilprednisolone 40 mg/die per 48-72 h- Paracetamolo/caffeina 1 bustina x 3/die- Idratazione orale- Mantenere clinostatismo (max 30°)
H 16:15 Rimozione catetere peridurale
Caso clinico
02/10/2016(4° giorno post-puntura durale)
H 08:00 Episodio di cefalea fronto-nucale (NRS = 5) in seguito atentativo di mobilizzazione; cefalea regredita dopo somministrazione diparacetamolo/caffeina 1000/130 mg. Non fotofobia, diplopia ed algiecervicali associate.3° consulenza anestesiologica. Si consiglia di proseguire la terapia con:
• Paracetamolo/caffeina 1 bustina x 3/die• Continuare idratazione orale• Tentativo di mobilizzazione 1 volta/die
… dalla rimozione del catetere peridurale (29/09) al giorno 02/10 paziente asintomatica, non tentativi di mobilizzazione, NRS = 0 con la terapia in
corso, esami ematochimici nella norma …
Caso clinico
04/10/2016(6° giorno post-puntura durale)
H 14:00 4° consulenza anestesiologicaRiferita cefalea frontale serale in posizione clinostatica con NRS max = 5.Sintomatologia assente durante la giornata anche in posizione ortostatica,non interferenza con allattamento e/o altre attività.Non altri sintomi specifici.Si consiglia:
• Prosecuzione di paracetamolo/caffeina x 3/die• Idratazione orale
Da rivedere domani per possibile dimissione
Caso clinico
05/10/2016(7° giorno post-puntura durale)
H 14:30 5° consulenza anestesiologicaPaziente asintomatica. Riferisce benessere e non più sintomi di cefaleapost-puntura durale. Edotta tramite il marito sui sintomi di allarme edeventuale ritorno in ospedale.
Dimissibile
Cefalea post-puntura durale
• Definizione• Criteri diagnostici di cefalea post-puntura durale (PDPH)• Epidemiologia• Caratteristiche e fattori di rischio• Misure preventive• Trattamento
– Conservativo• Opzioni farmacologiche e stato dell’arte
– Invasivo• Blood patch epidurale: modalità di esecuzione, complicanze e stato
dell’arte
• Studio “EPiMAP Obstetrics”
Definizione
Puntura durale accidentale
• Stillicidio di fluido cerebrospinale attraverso l’ago di Tuohy in misura maggiore rispetto alla quantità di SF iniettata (o flusso continuo)
• Test di aspirazione positivo dopo posizionamento del catetere epidurale
• Evidenza di anestesia spinale dopo iniezione di dose test di anestetico locale
Do T. Nguyen, Robin R. Walters. Open Journal of Anesthesiology 2014, 4, 244-253
Criteri diagnostici di PDPH
• Puntura durale riportata o sospetta• Cefalea che peggiora entro 15 minuti
dall’assunzione della posizione seduta o in piedi e migliora entro 15 minuti dal clinostatismo
• Cefalea che insorge entro 5 gg dalla puntura durale (confermata o sospetta)
• Sintomi associati: nausea, vomito, rigidità cervicale, tinnito, ipoacusia, fotofobia
• Esclusione di altra causa di cefalea (diagnosi differenziale)
Do T. Nguyen, Robin R. Walters. Open Journal of Anesthesiology 2014, 4, 244-253
Diagnosi differenziale
• Cefalea post-partum (fino al 39% dei casi non relati a puntura durale)• Pre-eclampsia• Emicrania• Sospensione di caffeina• Sinusite• Meningite - Encefalite (virale, batterica)• Emorragia intracerebrale• Emorragia subaracnoidea• Trombosi venosa cerebrale• Tumore intracranico• Apoplessia ipofisaria• Cefalea non specifica
Bleeker C.P. et al. BJA 2004; 93(3):461-4
Epidemiologia
• N° nati vivi in UE / anno: 5.2 - 5.4 milioni
• 20-30% da taglio cesareo
• Circa 1 milione di donne gravide beneficia della partoanalgesia epidurale (EDA)
• Di queste, circa l’1% subisce una puntura durale accidentale 10.000 donne gravide in UE ogni anno
• Nel 52% delle pazienti questa complicanza porta allo sviluppo di cefalea post-puntura durale
Fonte: EUROSTATChoi PT et al. Can J Anaesth 2003; 50: 460-9
Caratteristiche
• Diagnosi clinica
• Fisiopatologia
Gaiser R.R. Curr Opin Anesthesiol 2013; 26:296-303
Perdita diliquor
Trazione delle strutture intracraniche con l’assunzione della posizione eretta
Teoria di Monroe-Kellie: dato costante il volume intracranico, a fronte di una riduzione del LCR, si ha aumento del volume ematico con venodilatazione
DOLORE
• Associata a ridotto legame con il bambino con implicazioni psicologiche e sociali, prolungamento dei tempi di degenza, rischio di cronicizzazione della cefalea (fino al 28%), aumento del rischio di sviluppo di low back pain
• Cefalea si risolve
o spontaneamente entro una settimana (95% dei casi)
o entro 48 ore dopo EBP
WebbC. A.-J. et al. Anesth Analg 2012; 115:124-32
Fattori di rischio
Giovane età
Sesso F
Gravidanza
BMI < 31.5
Storia pregressa di PDPH
Calibro dell’ago
Forma della punta dell’ago
Orientamento del bisello
Numero di tentativi
Approccio mediale vs laterale
Tipo di anestetico locale
Esperienza dell’operatore
Durata delle spinte
Gaiser R.R. Curr Opin Anesthesiol 2013; 26:296-303Peralta F. et al. Anesth Analg 2015; 121:451-6
Misure preventive
Somministrazione epidurale di morfina
Blood patch preventivo
Tecnica ad aria VS tecnica con SF
Apfel C.C. et al. British Journal of Anaesthesia 2010, 105, 255-263
Posizionamento catetere subaracnoideo e rimozione a 24 h dal parto
Ayad S. et al. Reg Anesth Pain Med 2003; 28:512-5
R. Kaddoum et al. Journal of Anesthesia 2014, Volume 28, Issue 4, pp 628–630
Somministrazione epidurale o intratecale di SF
Tecnica di inserimento ecoguidata
• RCT• Duplice iniezione di 3 mg di morfina in 10 mL SF; la prima dopo il parto e dopo la risoluzione del piano di analgesia, la seconda dopo 24 h e prima della rimozione del catetere• ↑ di nausea e prurito
BIASBassa numerosità (50 pazienti)
115 pazienti randomizzate in 3 gruppi- riposizionamento del catetere peridurale (gruppo A)- posizionamento di catetere subaracnoideo e rimozione subito dopo il parto (gruppo B)- posizionamento di catetere subaracnoideo e rimozione 24 ore dopo il parto (gruppo C)
Catetere intratecale in situ per 24 ore post partum può ridurre il tasso di PDPH al 6%.
RCT , 64 pazientiDopo puntura durale accidentale: Prophylactic EBP VS Sham procedure
Nessuna evidenza
Trattamento
• Oltre 50 diverse opzioni di trattamento per PDPH, dati in letteratura non definitivi (scarsa numerosità del campione studiato)o Trattamento conservativo
• Riposo a letto ed idratazione• Caffeina, teofillina• FANS (diclofenac, ibuprofene)• Pregabalin, gabapentin• Cortisonici• ACTH
o Trattamento invasivo• Blood patch
Effetti collaterali trascurabili
Trattamento conservativo
Riposo a letto
Idratazione
Nessuna evidenza di effetto protettivo, solo riduzione della sintomatologia nei casi piùseveri di cefalea post-puntura durale
Razionale: aumentare la produzione di LCR riducendo gli effetti della sua fuoriuscita.Nessuna evidenza di effetto protettivo, né di riduzione della sintomatologia
ACTH
Razionale: aumentare la produzione di LCR. Riduzione nell’incidenza di PDPH ma datinon conclusivi.
Do T. Nguyen, Robin R. Walters. Open Journal of Anesthesiology 2014, 4, 244-253Basurto Ona et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 7. Art. No.: CD007887
Trattamento conservativo
Caffeina
Desametasone
Evidenza di efficacia nella riduzione della PDPH in uno studio randomizzato-controllatoa singolo cieco; efficacia non confermata in RCT doppio cieco VS placebo.
Pregabalin
Do T. Nguyen, Robin R. Walters. Open Journal of Anesthesiology 2014, 4, 244-253
Attività su dolore neuropatico. Utile nel controllo del dolore, non riduce l’insorgenzadella cefalea. Da riservare a cefalee severe in terapia di associazione.
Razionale: effetto vasocostrittore. Efficace per via ev nel ridurre frequenza e severitàdella PDPH. Minor efficacia per la somministrazione orale.
Basurto Ona et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 7. Art. No.: CD007887
Trattamento conservativo
Teofillina
Sumatriptan
Razionale: effetto vasocostrittore (simile a caffeina). Efficace nella riduzione dellasintomatologia dolorosa da sola o in associazone.
Razionale: azione antipertensiva. Non evidenza di effetto nella riduzione dellasintomatologia dolorosa.
Cosyntropin
Razionale: aumentare la produzione di LCR. Analogo sintetico dell’ACTH. Risultatiancora non definitivi.
Basurto Ona et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 7. Art. No.: CD007887Do T. Nguyen, Robin R. Walters. Open Journal of Anesthesiology 2014, 4, 244-253
Trattamento invasivo
• Il blood patch epidurale è il metodo più frequentemente utilizzato per il trattamento definitivo della cefalea post-puntura durale
• Effetto tamponante sul buco durale, spandimento su 7-14 segmenti spinali
Robert R. Gaiser, Curr Opin Anesthesiol 2013, 26:296–303D. K. Turnbull et al. British Journal of Anaesthesia 2003, 91 (5): 718±29
Indicazioni
• Cefalea posturale• Puntura durale nota o sospettata• Esclusione di altre cause di cefalea
Controindicazioni• Segni di batteriemia (TC > 37.5°C, ↑GB o PCR)• Infezione nel sito della prevista EBP• Coagulopatie• Rifiuto da parte della paziente
Apfel C.C. et al. British Journal of Anaesthesia 2010, 105, 255-263D. K. Turnbull et al. British Journal of Anaesthesia 2003, 91 (5): 718±29
Metodica
• Monitoraggio standard, paziente in decubito laterale sinistro. Previo confezionamento di campo sterile il 1° operatore inserisce il Tuohy nello spazio della precedente puntura o in uno spazio adiacente (sopra o sotto)
• Il 2° operatore preleva sterilmente 20 ml di sangue da un’agocannula (14-16 G) posizionata nella fossa antecubitale del braccio sinistro
• Il 1° operatore inietta lentamente il prelievo (30-60 s) nello spazio peridurale. In caso di dolore o sensazione di pesantezza agli arti inferiori interrompere la procedura fino alla scomparsa dei sintomi e poi continuare l’iniezione
• Lavare con SF 0.5 mL e reinserire il mandrino prima di sfilare il Tuohy
• Posizionare la paziente supina per almeno 1-2 ore, alzandola gradualmente nelle 2 ore successive. Mantenere monitoraggio fino a completa risoluzione della sintomatologia
St George’s Hospital London Protocol
Metodica
Controversie
• Necessità di inviare campioni ematici per esame colturale di screening (raccomandato)
• Necessità di impostare profilassi antibiotica dopo blood patch epidurale (non raccomandato)
St George’s Hospital London Protocol
Therapeutic epidural blood patch resulted in less PDPH than conservative treatment(OR 0.18, 95% CI 0.04 to 0.76, one study) and a sham procedure (OR 0.04, 95% CI 0.00to 0.39, one study)Backache was more common with epidural blood patch
BIAS1. Very small numbers of participants and outcome events2. Uncertainties about trial methodology
Il ricorso all’EBP non dovrebbe avvenire prima delle 48 h dall’avvenuta puntura durale accidentale in virtù del maggior rischio di fallimento
BIAS: pazienti sottoposte ad analgesia/anestesia spinale, epidurale e combinata.
“Among groups 15, 20, and 30, respectively,the incidence of permanent or partial relief of headache was 61%, 73%, and 67% and that of complete relief of headache was 10%, 32%, and 26%. The 0- to 48-hour area under the curve of headache score versus time was highest in group 15.…these findings support an attempt to administer 20 mL of autologous blood when treating postdural puncture headache in obstetric patients after unintentional dural puncture”
Complicanze
• 10%: lombalgia (pressione del sangue iniettato sui tessuti e sulle radici nervose)
• 1%: ripetizione della puntura durale
• Rachialgie e nevralgie periferiche – temporanee 1:1000
– permanenti 1:13000
• Case reports
Schott M et al. Anaesthesist. 2013;62:392-5Verduzco LA et al. Int J Obstet Anesth. 2012; Apr;21(2):189-92
Ascesso epiduraleSdr. lombo-vertebraleTrombosi venosa cerebraleAracnoiditeEmatoma subduraleIrritazione meningea acutaPneumencefalo
~
Studio “EPiMAP Obstetrics”
Studio prospettico, multicentrico, osservazionaleeuropeo che studia la gestione clinica della pazienteostetrica che ha subito puntura durale accidentaledurante analgesia epidurale
Endpoint primario: identificare i fattori di rischio per il fallimento del blood patch epidurale
• Efficacia piena NRS = 0 dopo EBP
• Efficacia intermedia NRS > 0 ma con riduzione del dolore ≥ 50% dopo EBP
• Fallimento: NRS > 0 e riduzione del dolore < 50% dopo EBP
Fattori di rischio analizzati
• Volume of blood injected (< 15 vs > 15 ml)• Cesarean section vs vaginal delivery• Primi vs multigravida• Use of vacuum extraction or not• Time to onset of PDPH after accidental dural puncture (<
24h vs > 24 h)• Air vs saline for detection of loss of resistance• Young vs old (< 30 years vs > 30 years)• BMI (< 35 vs > 35)• Experience of anesthesiologist performing EBP (± 5 EBP)
Studio “EPiMAP Obstetrics”
Endpoints secondari
• Strategies and success rates for conservative management of PDPH
• Management techniques adopted in different European countries
• Volume of blood injected during EBP in relation to success or failure
• Complications and side effects of the procedure
• Timing of the procedure in relation to success
• Reasons for a repeat blood patch and its success rate
• Length of hospital stay
• Long-term outcome after ADP including chronic headache, backache and other disabilities following accidental dural puncture and epidural blood patch.
Studio “EPiMAP Obstetrics”
Studio “EPiMAP Obstetrics”
Inclusione• Tutte le pazienti (> 18 anni) che sviluppano cefalea entro 5 giorni
dal posizionamento di catetere peridurale, indipendentemente da documentata puntura durale accidentale
Esclusione• Pazienti con PDPH conseguente all’anestesia spinale (durante il
travaglio o per il taglio cesareo)• Casi di cefalea post analgesia combinata spinale-epidurale (CSE)• Vincoli linguistici • Ogni alterazione che a giudizio dello sperimentatore potrebbe
compromettere la sicurezza del soggetto o l’adesione al protocollo• Pazienti che presentano PDPH ≥ 1 settimana dopo l’analgesia
epidurale. • Rifiuto della paziente
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