Epidemiologia Translacional: Desafios Semânticos e Outros
Moyses Szklo
Homenagem a Rui Laurenti Homenagem a Rui Laurenti
“Somos anões sentados nos ombros de gigantes. Nossa visão de coisas distantes é melhor do que jamais foi, não porque ela é melhor do que a dos outros ou porque somos mais altos, mas sim porque esses gigantes nos levantam e acrescentam a sua grande estatura à nossa”
(John of Salisbury, no tratado Metalogicon, escrito em Latin em 1159)
Epidemiologia Translacional: Epidemiologia Translacional: Transferência de novos conhecimentos obtidos a partir de estudos epidemiológicos (inclusive ensaios aleatorizados) ao planejamento de programas e políticas de controle de enfermidades tanto a nível individual quanto a nível populacional.
EpidemiologiaEpidemiologia: (1) Estudos das distribuições e determinantes de estados de saúde ou eventos relacionados à saúde em populações e (2) aplicação dos resultados desses estudos ao controle de problemas de saúde nessas populações (Baseado em: Porta M. Dictionary of Epidemiology, 2014)
tradutraduçãoção
A DEFINIÇÃO DE EPIDEMIOLOGIA TRANSLACIONAL É A DEFINIÇÃO DE EPIDEMIOLOGIA
Mortes por Cólera por 10,000 Casas, de Acordo com a Fonte do Suprimento de Água, Londres, 1854
Suprimento de água No. de casas
Mortes por cólera
Mortes por 10,000 casas
Southwark & Vauxhall 40,046 1,263 315
Lambeth 26,107 98 37
Outras 256,423 1,422 59
O Pai da Epidemiologia Translacional: O Pai da Epidemiologia Translacional: John Snow John Snow
Em meados do século XIX, John Snow descobriu que a causa de uma epidemia de cólera era água fornecida por uma das companhias que abasteciam Londres…e tambem conseguiu que as autoridades removessem a manivela do poço da Rua “Broad” depois de identificar o poço como a fonte de outra epidemia de cólera
Em meados do século XIX, John Snow descobriu que a causa de uma epidemia de cólera era água fornecida por uma das companhias que abasteciam Londres…e tambem conseguiu que as autoridades removessem a manivela do poço da Rua “Broad” depois de identificar o poço como a fonte de outra epidemia de cólera; e sugeriu que a água fosse fervida antes de consumida
O Pai da Epidemiologia Translacional: O Pai da Epidemiologia Translacional: John Snow John Snow
O Pai da Epidemiologia Translacional: O Pai da Epidemiologia Translacional: John Snow John Snow
Em meados do século XIX, John Snow descobriu que a causa de uma epidemia de cólera era água fornecida por uma das companhias que abasteciam Londres…e tambem conseguiu que as autoridades removessem a manivela do poço da Rua “Broad” depois de identificar o poço como a fonte de outra epidemia de cólera; e sugeriu que a água fosse fervida antes de consumida
Análisede
sensibilidade
Custo-efetividadeRevisão
sistemática
Único estudo sobre o tema
• Avaliação dos níveis de evidência
• Avaliação de opções sobre intervenções, programas e políticas (Análise de decisão)
EvidênciasEstudos
epidemiológicos
RECOMENDAÇÕES
Implementação
Evidências Obstáculos*
Intervenções/Programas/Políticas
baseadas em evidências
*Aspectos éticosPolíticasRecursos
Tradução de Conhecimentos Epidemiológicos
EPIDEMIOLOGIA TRANSLACIONAL: O PROCESSO
EPIDEMIOLOGIA TRANSLACIONAL: O PROCESSO
Análisede
sensibilidade
Custo-efetividadeRevisão
sistemática
Único estudo sobre o tema
• Avaliação dos níveis de evidência
• Avaliação de opções sobre intervenções, programas e políticas (Análise de decisão)
EvidênciasEstudos
epidemiológicos
RECOMENDAÇÕES
Implementação
Evidências Obstáculos*
Intervenções/Programas/Políticas
baseadas em evidências
*Aspectos éticosPolíticasRecursos
Tradução de Conhecimentos Epidemiológicos
…e sua relação com tradução e implementação
Níveis de evidênciaNíveis Definições
I Pelo menos um ensaio clínico aleatorizado demonstrou eficácia ou efetividade
II-1 Um estudo de coorte ou caso-controle sugere que a intervenção, programa ou politica é eficaz/efetiva
II-2 Resultados dramáticos em experimentos naturais
III Especialistas na área estão convencidos de que a intervenção,programa ou politica é eficaz/efetiva
Ciência Translacional e de Implementação*
(*Baseado em: US Preventive Services Task Force and Canada’s Periodic Health Examination Task Force)
Níveis de evidênciaNíveis Definições
I Pelo menos um ensaio clínico aleatorizado demonstrou eficácia ou efetividade
II-1 Um estudo de coorte ou caso-controle sugere que a intervenção, programa ou politica é eficaz/efetiva
II-2 Resultados dramáticos em experimentos naturais
III Especialistas na área estão convencidos de que a intervenção,programa ou politica é eficaz/efetiva
Ciência Translacional e de Implementação*
(*Baseado em: US Preventive Services Task Force and Canada’s Periodic Health Examination Task Force)
Níveis de evidênciaNíveis Definições
I Pelo menos um ensaio clínico aleatorizado demonstrou eficácia ou efetividade
II-1 Um estudo de coorte ou caso-controle sugere que a intervenção, programa ou politica é eficaz/efetiva
II-2 Resultados dramáticos em experimentos naturais
III Especialistas na área estão convencidos de que a intervenção,programa ou politica é eficaz/efetiva
Ciência Translacional e de Implementação*
(*Baseado em: US Preventive Services Task Force and Canada’s Periodic Health Examination Task Force)
Níveis de evidênciaNíveis Definições
I Pelo menos um ensaio clínico aleatorizado demonstrou eficácia ou efetividade
II-1 Um estudo de coorte ou caso-controle sugere que a intervenção, programa ou politica é eficaz/efetiva
II-2 Resultados dramáticos em experimentos naturais
III Especialistas na área estão convencidos de que a intervenção,programa ou politica é eficaz/efetiva
Ciência Translacional e de Implementação*
(*Baseado em: US Preventive Services Task Force and Canada’s Periodic Health Examination Task Force)
Diminuição da prevalência de obesidade e da mortalidade por enfermidade coronariana depois do início do bloqueio econômico de Cuba (Franco M, et al. Am J Epidemiol 2007;166:1374-1380)
Diminuição da letalidade de diabetes depois da introdução da insulina
Níveis de evidênciaNíveis Definições
I Pelo menos um ensaio clínico aleatorizado demonstrou eficácia ou efetividade
II-1 Um estudo de coorte ou caso-controle sugere que a intervenção, programa ou politica é eficaz/efetiva
II-2 Resultados dramáticos em experimentos naturais
III Especialistas na área estão convencidos de que a intervenção,programa ou politica é eficaz/efetiva
Ciência Translacional e de Implementação*
(*Baseado em: US Preventive Services Task Force and Canada’s Periodic Health Examination Task Force)
Diminuição da prevalência de obesidade e da mortalidade por enfermidade coronariana depois do início do bloqueio econômico de Cuba (Franco M, et al. Am J Epidemiol 2007;166:1374-1380)
Diminuição da letalidade de diabetes depois da introdução da insulina
Obesidade (%) (IMC >30)
14.3
7.2
Mortalidade por enfermidade coronariana/100 000 1991 1995
140
85
Níveis de evidênciaNíveis Definições
I Pelo menos um ensaio clínico aleatorizado demonstrou eficácia ou efetividade
II-1 Um estudo de coorte ou caso-controle sugere que a intervenção, programa ou politica é eficaz/efetiva
II-2 Resultados dramáticos em experimentos naturais
III Especialistas na área estão convencidos de que a intervenção,programa ou politica é eficaz/efetiva
Ciência Translacional e de Implementação*
(*Baseado em: US Preventive Services Task Force and Canada’s Periodic Health Examination Task Force)
Nestes três níveis, pressupõe-se que a intervenção, programa ou
política causam mais benefícios do que danos
Níveis de evidênciaNíveis Definições
I Pelo menos um ensaio clínico aleatorizado demonstrou eficácia ou efetividade
II-1 Um estudo de coorte ou caso-controle sugere que a intervenção, programa ou politica é eficaz/efetiva
II-2 Resultados dramáticos em experimentos naturais
III Especialistas na área estão convencidos de que a intervenção,programa ou politica é eficaz/efetiva
(*Baseado em: US Preventive Services Task Force and Canada’s Periodic Health Examination Task Force)
Epidemiologia Translacional e Implementação*
Níveis de evidênciaNíveis Definições
I Pelo menos um ensaio clínico aleatorizado demonstrou eficácia ou efetividade
II-1 Um estudo de coorte ou caso-controle sugere que a intervenção, programa ou politica é eficaz/efetiva
II-2 Resultados dramáticos em experimentos naturais
III Especialistas na área estão convencidos de que a intervenção,programa ou politica é eficaz/efetiva
Categoria Tradução ImplementaçãoA Há um forte grau de
certeza de que o benefício é substancial
A intervenção ou programa ou política deve ser implementado
B Há um forte grau de certeza de que o benefício é moderado a substancial
C Há um grau de certeza forte ou moderado de que o benefício é pequeno
A intervenção, programa ou política deve ser implementada, mas a decisão deve ser feita a nível individual
D Há um grau de certeza forte ou moderado de que não há benefício ou que o dano é maior do que o benefício
A intervenção, programa ou política não deve ser implementado
I A evidência atual não existe ou é inconsistente ou de baixa qualidade
Se a intervenção for implementada, os indivíduos devem saber que sua efetividade é duvidosa
Epidemiologia Translacional e Implementação*
(*Baseado em: US Preventive Services Task Force and Canada’s Periodic Health Examination Task Force)
(1)(2)
E ENTÃO OCORRE
UM MILAGRE...
EU ACHO QUE AQUI VOCÊ
DEVERIA TER SIDO MAIS ESPECÍFICO
A TRADUA TRADUÇÃOÇÃO DE CONHECIMENTOS NÃO É UMA CIÊNCIA EXATA DE CONHECIMENTOS NÃO É UMA CIÊNCIA EXATA
A TRADUA TRADUÇÃOÇÃO DE CONHECIMENTOS NÃO É UMA CIÊNCIA EXATA DE CONHECIMENTOS NÃO É UMA CIÊNCIA EXATA
William Farr (1807–1883): “A morte é um “A morte é um fato. Tudo o mais é inferência” fato. Tudo o mais é inferência” (citado por John Last, The Gale Group Inc., Macmillan Reference USA, New York, 2002).
Níveis de evidênciaNíveis Definições
I Pelo menos um ensaio clínico aleatorizado demonstrou eficácia ou efetividade
II-1 Um estudo de coorte ou caso-controle sugere que a intervenção, programa ou politica é eficaz/efetiva
II-2 Resultados dramáticos em experimentos naturais
III Especialistas na área estão convencidos de que a intervenção,programa ou politica é eficaz/efetiva
Categoria Tradução ImplementaçãoA Há um forte grau de
certeza de que o benefício é substancial
A intervenção ou programa ou política deve ser implementado
B Há um forte grau de certeza de que o benefício é moderado a substancial
C Há um grau de certeza forte ou moderado de que o benefício é pequeno
A intervenção, programa ou política deve ser implementada, mas a decisão deve ser feita a nível individual
D Há um grau de certeza forte ou moderado de que não há benefício ou que o dano é maior do que o benefício
A intervenção, programa ou política não deve ser implementado
I A evidência atual não existe ou é inconsistente ou de baixa qualidade
Se a intervenção for implementada, os indivíduos devem saber que sua efetividade é duvidosa
Epidemiologia Translacional e Implementação*
(*Baseado em: US Preventive Services Task Force and Canada’s Periodic Health Examination Task Force)
Níveis de evidênciaNíveis Definições
I Pelo menos um ensaio clínico aleatorizado demonstrou eficácia ou efetividade
II-1 Um estudo de coorte ou caso-controle sugere que a intervenção, programa ou politica é eficaz/efetiva
II-2 Resultados dramáticos em experimentos naturais
III Especialistas na área estão convencidos de que a intervenção,programa ou politica é eficaz/efetiva
Categoria Tradução ImplementaçãoA Há um forte grau de
certeza de que o benefício é substancial
A intervenção ou programa ou política deve ser implementado
B Há um forte grau de certeza de que o benefício é moderado a substancial
C Há um grau de certeza forte ou moderado de que o benefício é pequeno
A intervenção, programa ou política deve ser implementada, mas a decisão deve ser feita a nível individual
D Há um grau de certeza forte ou moderado de que não há benefício ou que o dano é maior do que o benefício
A intervenção, programa ou política não deve ser implementado
I A evidência atual não existe ou é inconsistente ou de baixa qualidade
Se a intervenção for implementada, os indivíduos devem saber que sua efetividade é duvidosa
(*Baseado em: US Preventive Services Task Force and Canada’s Periodic Health Examination Task Force)
Epidemiologia Translacional e Implementação*
Níveis de evidênciaNíveis Definições
I Pelo menos um ensaio clínico aleatorizado demonstrou eficácia ou efetividade
II-1 Um estudo de coorte ou caso-controle sugere que a intervenção, programa ou politica é eficaz/efetiva
II-2 Resultados dramáticos em experimentos naturais
III Especialistas na área estão convencidos de que a intervenção,programa ou politica é eficaz/efetiva
Categoria Tradução ImplementaçãoA Há um forte grau de
certeza de que o benefício é substancial A intervenção, programa
ou política deve ser implementada
B Há um forte grau de certeza de que o benefício é moderado a substancial
C Há um grau de certeza forte ou moderado de que o benefício é pequeno
A intervenção, programa ou política deve ser implementada, mas a decisão deve ser feita a nível individual
D Há um grau de certeza forte ou moderado de que não há benefício ou que o dano é maior do que o benefício
A intervenção, programa ou política não deve ser implementado
I A evidência atual não existe ou é inconsistente ou de baixa qualidade
Se a intervenção for implementada, os indivíduos devem saber que sua efetividade é duvidosa
(*Baseado em: US Preventive Services Task Force and Canada’s Periodic Health Examination Task Force)
Epidemiologia Translacional e Implementação*
Níveis de evidênciaNíveis Definições
I Pelo menos um ensaio clínico aleatorizado demonstrou eficácia ou efetividade
II-1 Um estudo de coorte ou caso-controle sugere que a intervenção, programa ou politica é eficaz/efetiva
II-2 Resultados dramáticos em experimentos naturais
III Especialistas na área estão convencidos de que a intervenção,programa ou politica é eficaz/efetiva
Categoria Tradução ImplementaçãoA Há um forte grau de
certeza de que o benefício é substancial A intervenção, programa
ou política deve ser implementada
B Há um forte grau de certeza de que o benefício é moderado a substancial
C Há um grau de certeza forte ou moderado de que o benefício é pequeno
A intervenção, programa ou política deve ser implementada, mas a decisão deve ser feita a nível individual
D Há um grau de certeza forte ou moderado de que não há benefício ou que o dano é maior do que o benefício
A intervenção, programa ou política não deve ser implementado
I A evidência atual não existe ou é inconsistente ou de baixa qualidade
Se a intervenção for implementada, os indivíduos devem saber que sua efetividade é duvidosa
(*Baseado em: US Preventive Services Task Force and Canada’s Periodic Health Examination Task Force)
Epidemiologia Translacional e Implementação*
Níveis de evidênciaNíveis Definições
I Pelo menos um ensaio clínico aleatorizado demonstrou eficácia ou efetividade
II-1 Um estudo de coorte ou caso-controle sugere que a intervenção, programa ou politica é eficaz/efetiva
II-2 Resultados dramáticos em experimentos naturais
III Especialistas na área estão convencidos de que a intervenção,programa ou politica é eficaz/efetiva
Categoria Tradução ImplementaçãoA Há um forte grau de
certeza de que o benefício é substancial A intervenção, programa
ou política deve ser implementada
B Há um forte grau de certeza de que o benefício é moderado a substancial
C Há um grau de certeza forte ou moderado de que o benefício é pequeno
A intervenção, programa ou política deve ser implementada, mas a decisão deve ser feita a nível individual
D Há um grau de certeza forte ou moderado de que não há benefício ou que o dano é maior do que o benefício
A intervenção, programa ou política não deve ser implementado
I A evidência atual não existe ou é inconsistente ou de baixa qualidade
Se a intervenção for implementada, os indivíduos devem saber que sua efetividade é duvidosa
(*Baseado em: US Preventive Services Task Force and Canada’s Periodic Health Examination Task Force)
Epidemiologia Translacional e Implementação*
Níveis de evidênciaNíveis Definições
I Pelo menos um ensaio clínico aleatorizado demonstrou eficácia ou efetividade
II-1 Um estudo de coorte ou caso-controle sugere que a intervenção, programa ou politica é eficaz/efetiva
II-2 Resultados dramáticos em experimentos naturais
III Especialistas na área estão convencidos de que a intervenção,programa ou politica é eficaz/efetiva
Categoria Tradução ImplementaçãoA Há um forte grau de
certeza de que o benefício é substancial A intervenção, programa
ou política deve ser implementada
B Há um forte grau de certeza de que o benefício é moderado a substancial
C Há um grau de certeza forte ou moderado de que o benefício é pequeno
A intervenção, programa ou política deve ser implementada, mas a decisão deve ser feita a nível individual
D Há um grau de certeza forte ou moderado de que não há benefício ou que o dano é maior do que o benefício
A intervenção, programa ou política não deve ser implementado
I A evidência atual não existe ou é inconsistente ou de baixa qualidade
Se a intervenção for implementada, os indivíduos devem saber que sua efetividade é duvidosa
(*Baseado em: US Preventive Services Task Force and Canada’s Periodic Health Examination Task Force)
Epidemiologia Translacional e Implementação*
Níveis de evidênciaNíveis Definições
I Pelo menos um ensaio clínico aleatorizado demonstrou eficácia ou efetividade
II-1 Um estudo de coorte ou caso-controle sugere que a intervenção, programa ou politica é eficaz/efetiva
II-2 Resultados dramáticos em experimentos naturais
III Especialistas na área estão convencidos de que a intervenção,programa ou politica é eficaz/efetiva
Categoria Tradução ImplementaçãoA Há um forte grau de
certeza de que o benefício é substancial A intervenção, programa
ou política deve ser implementada
B Há um forte grau de certeza de que o benefício é moderado a substancial
C Há um grau de certeza forte ou moderado de que o benefício é pequeno
A intervenção, programa ou política deve ser implementada, mas a decisão deve ser feita a nível individual
D Há um grau de certeza forte ou moderado de que não há benefício ou que o dano é maior do que o benefício
A intervenção, programa ou política não deve ser implementada
I A evidência atual não existe ou é inconsistente ou de baixa qualidade
Se a intervenção for implementada, os indivíduos devem saber que sua efetividade é duvidosa
(*Baseado em: US Preventive Services Task Force and Canada’s Periodic Health Examination Task Force)
Epidemiologia Translacional e Implementação*
Níveis de evidênciaNíveis Definições
I Pelo menos um ensaio clínico aleatorizado demonstrou eficácia ou efetividade
II-1 Um estudo de coorte ou caso-controle sugere que a intervenção, programa ou politica é eficaz/efetiva
II-2 Resultados dramáticos em experimentos naturais
III Especialistas na área estão convencidos de que a intervenção,programa ou politica é eficaz/efetiva
Categoria Tradução ImplementaçãoA Há um forte grau de
certeza de que o benefício é substancial A intervenção, programa
ou política deve ser implementada
B Há um forte grau de certeza de que o benefício é moderado a substancial
C Há um grau de certeza forte ou moderado de que o benefício é pequeno
A intervenção, programa ou política deve ser implementada, mas a decisão deve ser feita a nível individual
D Há um grau de certeza forte ou moderado de que não há benefício ou que o dano é maior do que o benefício
A intervenção, programa ou política não deve ser implementada
I A evidência atual não existe ou é inconsistente ou de baixa qualidade
Se a intervenção for implementada, os indivíduos devem saber que sua efetividade é duvidosa
(*Baseado em: US Preventive Services Task Force and Canada’s Periodic Health Examination Task Force)
Epidemiologia Translacional e Implementação*
Níveis de evidênciaNíveis Definições
I Pelo menos um ensaio clínico aleatorizado demonstrou eficácia ou efetividade
II-1 Um estudo de coorte ou caso-controle sugere que a intervenção, programa ou politica é eficaz/efetiva
II-2 Resultados dramáticos em experimentos naturais
III Especialistas na área estão convencidos de que a intervenção,programa ou politica é eficaz/efetiva
Categoria Tradução ImplementaçãoA Há um forte grau de
certeza de que o benefício é substancial A intervenção, programa,
política deve ser implementada
B Há um forte grau de certeza de que o benefício é moderado a substancial
C Há um grau de certeza forte ou moderado de que o benefício é pequeno
A intervenção, programa ou política deve ser implementada, mas a decisão deve ser feita a nível individual
D Há um grau de certeza forte ou moderado de que não há benefício ou que o dano é maior do que o benefício
A intervenção, programa ou política não deve ser implementada
I A evidência atual não existe ou é inconsistente ou de baixa qualidade
Se a intervenção for implementada, os indivíduos devem saber que sua efetividade é duvidosa
(*Baseado em: US Preventive Services Task Force and Canada’s Periodic Health Examination Task Force)
Epidemiologia Translacional e Implementação*
Níveis de evidênciaNíveis Definições
I Pelo menos um ensaio clínico aleatorizado demonstrou eficácia ou efetividade
II-1 Um estudo de coorte ou caso-controle sugere que a intervenção, programa ou politica é eficaz/efetiva
II-2 Resultados dramáticos em experimentos naturais
III Especialistas na área estão convencidos de que a intervenção,programa ou politica é eficaz/efetiva
Categoria Tradução ImplementaçãoA Há um forte grau de
certeza de que o benefício é substancial A intervenção, programa,
política deve ser implementada
B Há um forte grau de certeza de que o benefício é moderado a substancial
C Há um grau de certeza forte ou moderado de que o benefício é pequeno
A intervenção, programa ou política deve ser implementada, mas a decisão deve ser feita a nível individual
D Há um grau de certeza forte ou moderado de que não há benefício ou que o dano é maior do que o benefício
A intervenção, programa ou política não deve ser implementada
I A evidência atual não existe ou é inconsistente ou de baixa qualidade
Se a intervenção for implementada, os indivíduos devem saber que sua efetividade é duvidosa
(*Baseado em: US Preventive Services Task Force and Canada’s Periodic Health Examination Task Force)
Epidemiologia Translacional e Implementação*Rastreamento de Câncer de Próstata
“…o ERSPC confirma uma redução substancial da mortalidade por câncer de próstata atribuível ao teste de PSA…depois de 13 anos de seguimento…
(Schroder FH, et al. Lancet 2014;384:2027-2035)
Mortalidade por Câncer de Próstata no Estudo Aleatorizado Europeu de
Rastreamento por PSA
Mor
talid
ade
Tempo de seguimento (anos)
PSAControles
(Andriole GL, et al. New Eng J Med 2009;360:1310-1319)
Mortalidade por Câncer de Próstata no Estudo Aleatorizado dos Estados Unidos de Rastreamento por PSA
Tempo de seguimento (anos)
Mor
talid
ade
PSA
Cont
role
s
“Depois de 7 a 10 anos de seguimento, a mortalidade por câncer de próstata era muito baixa a não diferiu significantemente entre os dois grupos.”
“…o ERSPC confirma uma redução substancial da mortalidade por câncer de próstata atribuível ao teste de PSA…depois de 13 anos de seguimento…No entanto, No entanto, quantificação dos efeitos deletérios do quantificação dos efeitos deletérios do restreamento…ainda é considerada como um restreamento…ainda é considerada como um pré-requisito para o rastreamento de base pré-requisito para o rastreamento de base populacional.”populacional.”
(Schroder FH, et al. Lancet 2014;384:2027-2035)
Mortalidade por Câncer de Próstata no Estudo Aleatorizado Europeu de
Rastreamento por PSA
Mor
talid
ade
Tempo de seguimento (anos)
PSAControles
(Andriole GL, et al. New Eng J Med 2009;360:1310-1319)
Mortalidade por Câncer de Próstata no Estudo Aleatorizado dos Estados Unidos de Rastreamento por PSA
Tempo de seguimento (anos)
Mor
talid
ade
PSA
Cont
role
s
“Depois de 7 a 10 anos de seguimento, a mortalidade por câncer de próstata era muito baixa a não diferiu significantemente entre os dois grupos.”
PSA (≥4.0 ng/ml): Frequência de Falso Positivos Prevalência do Câncer de Próstata Depois dos 60 anos = 33%
Validade do PSAValidade do PSA Frequência de falso-Frequência de falso-positivospositivos
Sensibilidade 35 - 71%≈ 20% - 68%Especificidade 63 - 91%
(Crawford et al, The Prostate 1999;38:296; Gann et al, JAMA 1995;273-289)
Algumas causas de Falso-Algumas causas de Falso-Positividade do PSAPositividade do PSA
Transitórias:• Prostatite• Endoscopia da uretra• Ejaculação• Certos medicamentos
(ex: anti-andrógenos, finasteride)
De longa duração:• Hiperplasia benigna da
próstata
Complicações da biópsiaComplicações da biópsia
• Dor severa: 24%• Hematúria e hematospermia:
40-50%• Febre alta: 3-4%
Complicações do tratamentoComplicações do tratamento CirurgiaCirurgia RadioterapiaRadioterapiaMorte 0.5 – 1.0% 0.2 – 0.5%Incontinência urinária 2.0 – 27.0% 1.0 – 2.0%Impotência sexual 15.0 – 60% 40.0 – 67%Estreitamento da uretra 10.0 – 18.0% 3.0 – 8.0%
História Natural do Teste PSAHistória Natural do Teste PSA
Verdadeiro negativo
Falso negativo
PSA
Positivo
Negativo
PSA
Biópsia
Câncer potencialmente invasivo
Jamais invasivo
Positivo
Negativo
Cirurgia ouRadioterapiaPositiva
Negativa
História Natural do Teste PSAHistória Natural do Teste PSA
Câncer de próstata não se torna invasivo na maioria dos indivíduos
Verdadeiro negativo
Falso negativo
DEFINIÇÃO REVISADAREVISADA DE FALSO-POSITIVIDADE
Câncer de próstata não se
torna invasivo na maioria dos indivíduos
• Indivíduos com PSA positivo, mas sem câncer de próstata…e…
DEFINIÇÃO REVISADAREVISADA DE FALSO-POSITIVIDADE
Câncer de próstata não se
torna invasivo na maioria dos indivíduos
• Indivíduos com PSA positivo, mas sem câncer de próstata…e…
DEFINIÇÃO REVISADAREVISADA DE FALSO-POSITIVIDADE
• Individuos com câncer de próstata que jamais se torna invasivo
Câncer de próstata não se
torna invasivo na maioria dos indivíduos
Níveis de evidênciaNíveis Definições
I Pelo menos um ensaio clínico aleatorizado demonstrou eficácia ou efetividade
II-1 Um estudo de coorte ou caso-controle sugere que a intervenção, programa ou politica é eficaz/efetiva
II-2 Resultados dramáticos em experimentos naturais
III Especialistas na área estão convencidos de que a intervenção,programa ou politica é eficaz/efetiva
Categoria Tradução ImplementaçãoA Há um forte grau de
certeza de que o benefício é substancial A intervenção, programa,
política deve ser implementada
B Há um forte grau de certeza de que o benefício é moderado a substancial
C Há um grau de certeza forte ou moderado de que o benefício é pequeno
A intervenção, programa ou política deve ser implementada, mas a decisão deve ser feita a nível individual
D Há um grau de certeza forte ou moderado de que não há benefício ou que o dano é maior do que o benefício
A intervenção, programa ou política não deve ser implementada
I A evidência atual não existe ou é inconsistente ou de baixa qualidade
Se a intervenção for implementada, os indivíduos devem saber que sua efetividade é duvidosa
(*Baseado em: US Preventive Services Task Force and Canada’s Periodic Health Examination Task Force)
Epidemiologia Translacional e Implementação*Rastreamento de Câncer de Próstata
pelo menosna população. na população.
A decisão deve ser feita A decisão deve ser feita a nível individuala nível individual
Mor
talid
ade
PSAControles
Estudo Europeu
(Schroder FH et al, 2014)
• Confundimento é sempre um viés?
• A soberania do modelo aditivo
• Pseudo-homogeneidade e pseudo-heterogeneidade
• Análise de decisão e análise de sensibilidade
Temas de Natureza Semântica e Outros Temas de Natureza Semântica e Outros Relevantes à Epidemiologia TranslacionalRelevantes à Epidemiologia Translacional
Confundimento Confundimento é sempre um viés?.. é sempre um viés?..
A semântica da epidemiologia translacional difere da semântica da epidemiologia acadêmica?
É engraçado que somente as pessoas de quem eu
discordo são sempre enviesadas
Tradução de Conhecimentos EpidemiológicosTradução de Conhecimentos Epidemiológicos
Em alguns livros de texto de epidemiologiaEm alguns livros de texto de epidemiologia
- Viés por confundimento
- Outros tipos de viésViés de seleção
Viés de informação
Confundimento é um fenômeno comum em estudos observacionais (estudos de coorte, caso-controle, pré-pós,
quasi-experimental)
Estudos ObservacionaisEstudos Observacionais
• Estão em boa companhia: Geologia, Astrofísica, Ecologia, etc...
• Servem de base a numerosas políticas de saúde
• Porem, em estudos observacionais, confundimento residual é uma ameaça à inferência causal, que é sine qua non para prevenção primária
• No entanto, uma associação que resulta de confundimento é útil à epidemiologia translacional?
Estudos ObservacionaisEstudos Observacionais
• Estão em boa companhia: Geologia, Astrofísica, Ecologia, etc...
• Tem servido de base a políticas de saúde
• Porem, em estudos observacionais, confundimento residual é uma ameaça à inferência causal, que é sine qua non para prevenção primária
• No entanto, uma associação que resulta de confundimento é útil à epidemiologia translacional?
• Proibição de fumo em ambientes fechados
• Limites (padrões) de poluição atmosférica e de radiação ionizante
• Consumo de ácido fólico em produtos alimentícios
• Rótulos em alimentos processados referentes à quantidade de gorduras animais e sódio
• Vacinação
Etc, etc
Exemplos de Políticas Influenciadas por Evidências Exemplos de Políticas Influenciadas por Evidências Epidemiológicas ObservacionaisEpidemiológicas Observacionais
Estudos ObservacionaisEstudos Observacionais
• Estão em boa companhia: Geologia, Astrofísica, Ecologia, etc...
• Tem servido de base a políticas de saúde
• Porem, em estudos observacionais, confundimento residual é uma ameaça à inferência causal, que é sine qua non para prevenção primária
• No entanto, uma associação que resulta de confundimento é útil à epidemiologia translacional?
Estudos ObservacionaisEstudos Observacionais
• Estão em boa companhia: Geologia, Astrofísica, Ecologia, etc...
• Tem servido de base a políticas de saúde
• Porem, em estudos observacionais, confundimento residual é uma ameaça à inferência causal, que é sine qua non para prevenção primária
• Isso significa que uma associação que resulta de confundimento não tem utilidade para a epidemiologia translacional?
- Intervenções- Programas- Políticas públicas
Viés e Confundimento São Fenômenos Diferentes e Ocorrem Viés e Confundimento São Fenômenos Diferentes e Ocorrem em Fases Diferentes da “História Natural” de um Estudoem Fases Diferentes da “História Natural” de um Estudo
(Baseado em: Samet J)
População Participantes Resultados Coleta de dados
Viés de seleção
Viés de informação
Viés inferencial
Confundimento
Etnia Afro-Americana e hipertensão arterial
• Consumo excessivo de sal• Dieta altamente calórica• Obesidade• Hábitos sedentários
Variáveis de confundimento
Exemplo de Associação Resultante de Confundimento
(a) Rastreamento a fim de identificar e controlar hipertensão arterial
(b) Prevenção primária de fatores de risco modificáveis
Útil para…
Marcador de alto risco
CONFUNDIMENTO É UM CONFUNDIMENTO É UM VIÉS?VIÉS?
• Sim, se o objetivo é estabelecer causalidade: confundimento etiológicoconfundimento etiológico
Depende…
•Não, se o objetivo é identificar groups de alto risco: confundimento de Saúde Pública*confundimento de Saúde Pública*
*Donna Spiegelman
• Confundimento é sempre um viés?
• A soberania do modelo aditivo
• Pseudo-homogeneidade e pseudo-heterogeneidade
• Análise de decisão e análise de sensibilidade
Que modelo deve ser escolhido para o estudo de associações em Que modelo deve ser escolhido para o estudo de associações em epidemiologia translacional?epidemiologia translacional?
Temas de Natureza Semântica e Outros Temas de Natureza Semântica e Outros Relevantes à Epidemiologia TranslacionalRelevantes à Epidemiologia Translacional
Fumante? Exposição a asbesto*
No. Pessoas-Ano
Taxa** Risco Relativo
Diferença absoluta**
Never Baixa 280 812 2.8 1.031.0Elevada 23 686 33.8 12.1
Current Baixa 581 497 81.3 1.0555.2Elevada 50 590 636.5 7.8
**por 100 000
Mortalidade por Câncer de Pulmão/100 Pessoas-Ano Segundo Hábito de Fumar e Exposição a Asbesto, 1971-2005
*<10 anos vs. ≥30 anos de exposição ocupacional a asbesto
(Frost G, et al. Ann Occup Hyg 2011;55:239-247)
Que modelo deve ser escolhido para o estudo de associações Que modelo deve ser escolhido para o estudo de associações em epidemiologia translacional?em epidemiologia translacional?
A soberania do modelo aditivoA soberania do modelo aditivo
“A melhor forma de analisar dados é…olhar para os dados e pensar naquilo que se está vendo”
( George W. Comstock),
Fumante? Exposição a asbesto*
No. Pessoas-Ano
Taxa** Risco Relativo
Diferença absoluta**
Never Baixa 280 812 2.8 1.031.0Elevada 23 686 33.8 12.1
Current Baixa 581 497 81.3 1.0555.2Elevada 50 590 636.5 7.8
**por 100 000
Mortalidade por Câncer de Pulmão/100 Pessoas-Ano Segundo Hábito de Fumar e Exposição a Asbesto, 1971-2005
*<10 anos vs. ≥30 anos de exposição ocupacional a asbesto
(Frost G, et al. Ann Occup Hyg 2011;55:239-247)
Interação multiplicativa negativa
Que modelo deve ser escolhido para o estudo de associações Que modelo deve ser escolhido para o estudo de associações em epidemiologia translacional?em epidemiologia translacional?
A soberania do modelo aditivoA soberania do modelo aditivo
Risco
Risco
Relativo
RelativoRR
Fumante? Exposição a asbesto*
No. Pessoas-Ano
Taxa** Risco Relativo
Diferença absoluta**
Never Baixa 280 812 2.8 1.031.0Elevada 23 686 33.8 12.1
Current Baixa 581 497 81.3 1.0555.2Elevada 50 590 636.5 7.8
**por 100 000
Mortalidade por Câncer de Pulmão/100 Pessoas-Ano Segundo Hábito de Fumar e Exposição a Asbesto, 1971-2005
*<10 anos vs. ≥30 anos de exposição ocupacional a asbesto
(Frost G, et al. Ann Occup Hyg 2011;55:239-247)
Para a epidemiologia translacional, o modelo aditivo é soberano!
Interação aditiva positiva!
Que modelo deve ser escolhido para o estudo de associações Que modelo deve ser escolhido para o estudo de associações em epidemiologia translacional?em epidemiologia translacional?
A soberania do modelo aditivoA soberania do modelo aditivo
• Confundimento é sempre um viés?
• A soberania do modelo aditivo
• Pseudo-homogeneidade e pseudo-heterogeneidade
• Análise de decisão e análise de sensibilidade
Temas de Natureza Semântica e Outros Temas de Natureza Semântica e Outros Relevantes à Epidemiologia TranslacionalRelevantes à Epidemiologia Translacional
Níveis de Evidência: Critérios para Avaliação da Efetividade de uma Intervenção, Programa Níveis de Evidência: Critérios para Avaliação da Efetividade de uma Intervenção, Programa ou Políticaou Política
Nível Descrição do Nível1a Revisão sistemática e meta-análise de ensaios aleatorizados de boa
qualidade com homogeneidade 1b Um único ensaio aleatorizado de boa qualidade com boa precisão1c Experimentos naturais2a Revisão sistemática e meta-análise de estudos de coorte de boa
qualidade com homogeneidade2b Um único estudo de coorte de boa qualidade com boa precisão2c Pesquisa de desfechos baseada em registros disponíveis3a Revisão sistemática e meta-análise de estudos de casos e controles de
boa qualidade com homogeneidade3b Um único esudo de casos e controles de boa qualidade com boa
precisão4 Série de casos e estudos de coorte e de casos e controles de menor
qualidade5 Opinião de especialistas não baseada em evidências
Melhor
Pior
Níveis de Evidência: Critérios para Avaliação da Efetividade de uma Intervenção, Programa Níveis de Evidência: Critérios para Avaliação da Efetividade de uma Intervenção, Programa ou Políticaou Política
Nível Descrição do Nível1a Revisão sistemática e meta-análise de ensaios aleatorizados de boa
qualidade com homogeneidade 1b Um único ensaio aleatorizado de boa qualidade com boa precisão1c Experimentos naturais2a Revisão sistemática e meta-análise de estudos de coorte de boa
qualidade com homogeneidade 2b Um único estudo de coorte de boa qualidade com boa precisão2c Pesquisa de desfechos baseada em registros disponíveis3a Revisão sistemática e meta-análise de estudos de casos e controles de
boa qualidade com homogeneidade3b Um único esudo de casos e controles de boa qualidade com boa
precisão4 Série de casos e estudos de coorte e de casos e controles de menor
qualidade5 Opinião de especialistas não baseada em evidências
• Confundimento é sempre um viés?
• A soberania do modelo aditivo
• Pseudo-homogeneidade e pseudo-heterogeneidade
• Análise de decisão e análise de sensibilidade
Temas Relevantes à Epidemiologia TranslacionalTemas Relevantes à Epidemiologia Translacional
A Principal Ameaça à Verdadeira Homogeneidade
Viés de Publicação: Ocorre quando fatores não relacionados à qualidade do manuscrito influenciam a probabilidade de publicação
O viés de publicação resulta de política editorial?
Os autores têm medo de rejeição de resultados “negativos”?
“Caro autor”
“Obrigado por enviar seu artigo para a nossa revista”
“Para não perder tempo, estamos incluindo duas cartas de rejeição”
“Uma para esse artigo e a outra para o próximo artigo que o Sr. nos enviar”
Fatores Associados a Viés de PublicaçãoFatores Associados a Viés de Publicação
• Maior chance de publicação se os resultados forem estatisticamente significantes
• Chance de publicação de resultados de ensaios clínicos aleatorizados é menor do que os de estudos observacionais
• Resultados de ensaios clínicos patrocinados pela industria que favorecem o produto têm maior probabilidade de publicação do que os financiados por agências públicas
Fatores Associados a Viés de PublicaçãoFatores Associados a Viés de Publicação
• Maior chance de publicação se os resultados forem estatisticamente significantes
• Chance de publicação de resultados de ensaios clínicos aleatorizados é menor do que os de estudos observacionais
• Resultados de ensaios clínicos patrocinados pela industria que favorecem o produto têm maior probabilidade de publicação do que os financiados por agências públicas
Fatores Associados a Viés de PublicaçãoFatores Associados a Viés de Publicação
Fatores Associados a Viés de PublicaçãoFatores Associados a Viés de Publicação
• Maior chance de publicação se os resultados forem estatisticamente significantes
• Chance de publicação de resultados de ensaios clínicos aleatorizados é menor do que os de estudos observacionais
• Resultados de ensaios clínicos patrocinados pela industria que favorecem o produto têm maior probabilidade de publicação do que os financiados por agências públicas
Avaliação de Viés de Publicação Avaliação de Viés de Publicação em Revisões Sistemáticasem Revisões Sistemáticas
•“Beggs funnel plot”
•Testes de simetria
Prevenção de Viés de PublicaçãoPrevenção de Viés de Publicação
•Publicação de descrições de desenhos de estudos
•Registros (exemplo: Cochrane)
• Confundimento é sempre um viés?
• A soberania do modelo aditivo
• Pseudo-homogeneidade e pseudo-heterogeneidade
• Análise de decisão e análise de sensibilidade
Temas de Natureza Semântica e Outros Temas de Natureza Semântica e Outros Relevantes à Epidemiologia TranslacionalRelevantes à Epidemiologia Translacional
• Diferenças com relação ao desenho e procedimentos utilizados (exemplos: variáveis ajustadas, duração do seguimento, etc.)
• Diferenças com relação à fase da história natural em que o estudo é realizado
• Diferenças com relação à prevalências de modificadores de efeito
• Diferenças com relação à variabilidade da exposição e/ou do desfecho
Determinantes de Heterogeneidade nos Resultados dos EstudosDeterminantes de Heterogeneidade nos Resultados dos Estudos
• Diferenças com relação ao desenho e procedimentos utilizados (exemplos: variáveis ajustadas, duração do seguimento, etc.)
• Diferenças com relação à fase da história natural em que o estudo é realizado
• Diferenças com relação à prevalências de modificadores de efeito
• Diferenças com relação à variabilidade da exposição e/ou do desfecho
Determinantes de Heterogeneidade nos Resultados dos EstudosDeterminantes de Heterogeneidade nos Resultados dos Estudos
• Diferenças com relação ao desenho e procedimentos utilizados (exemplos: variáveis ajustadas, duração do seguimento, etc.)
• Diferenças com relação à fase da história natural em que o estudo é realizado
• Diferenças com relação à prevalências de modificadores de efeito
• Diferenças com relação à variabilidade da exposição e/ou do desfecho
Determinantes de Heterogeneidade nos Resultados dos EstudosDeterminantes de Heterogeneidade nos Resultados dos Estudos
Examplos: (Armenian HK, Lilienfeld AM. Am J Epidemiol 1974;99:92-100
•Tumores de bexiga em trabalhadores expostos a pigmentos de tinturas
•Leucemia depois da explosão da bomba atômica
Período de incubação (latência) mínimo
Casos não relacionados à exposição
Núm
ero
de c
asos
TEMPO
Início da exposição
CURVA EPIDÊMICA
Agosto Setembro
Núm
ero
de c
asos
Investigação de John Snow: Número Casos de Cólera Por Data de Início da
Enfermidade
Manivela removida em 8 de setembro
Núm
ero
de c
asos
TEMPO
Início da exposição
Exemplo: terapia de substituição hormonal e câncer de mama
Estudos comresultados nulos
Estudos em que as associações
são encontradas
Heterogeneous
Câncer de Mama: Razões de “Hazards” (IC 95%) de Estrogênio + Progestina de Acordo com o Ano de Estudo em Mulheres que, na Linha de Base, Jamais Haviam Usado Terapia Hormonal:
“Women’s Health Initiative” (Modificado de: Anderson GL et al, Maturitas 2006;55:103-15)
Nos 3 primeiros anos após a introdução da terapia hormonal, não foi
observado um aumento de risco
Razões de ”Hazards”Ano
• Diferenças com relação ao desenho e procedimentos utilizados (exemplos: variáveis ajustadas, duração do seguimento, etc.)
• Diferenças com relação à fase da história natural em que o estudo é realizado
• Diferenças com relação às prevalências de modificadores de efeito
• Diferenças com relação à variabilidade da exposição e/ou do desfecho
Determinantes de Heterogeneidade nos Resultados dos EstudosDeterminantes de Heterogeneidade nos Resultados dos Estudos
Fumo Exposição a Asbestos*
No. de Mortes
No. de Pessoas-Ano
Taxa Diferença absoluta*
Nunca Baixa 8 280 812 2.831.0Elevada 8 23 686 33.8
Atual Baixa 473 581 497 81.3555.2Elevada 322 50 590 636.5
Taxas de Mortalidade Por Câncer de Pulmão por 100 000 Pessoas-Ano, 1971-2005
(Modificado de: Frost G, et al. Ann Occup Hyg 2011;55:239-247)
*Baixa: < 10 anos de exposição ocupacional
Elevada: ≥ 30 anos de exposição ocupacional
*Por 100 000 Pessoas-Ano
Fumo Exposição a Asbestos*
No. de Mortes
No. de Pessoas-Ano
Taxa Diferença absoluta*
Nunca Baixa 8 280 812 2.831.0Elevada 8 23 686 33.8
Atual Baixa 473 581 497 81.3555.2Elevada 322 50 590 636.5
Taxas de Mortalidade Por Câncer de Pulmão por 100 000 Pessoas-Ano, 1971-2005
(Modificado de: Frost G, et al. Ann Occup Hyg 2011;55:239-247)
*Baixa: < 10 anos de exposição ocupacional
Elevada: ≥ 30 anos de exposição ocupacional
Estudo No. 1Estudo No. 1*Por 100 000 Pessoas-Ano
Fumo Exposição a Asbestos*
No. de Mortes
No. de Pessoas-Ano
Taxa Diferença absoluta*
Atual Baixa 473 581 497 81.3555.2Elevada 322 50 590 636.5
Taxas de Mortalidade Por Câncer de Pulmão por 100 000 Pessoas-Ano, 1971-2005
(Modificado de: Frost G, et al. Ann Occup Hyg 2011;55:239-247)
*Baixa: < 10 anos de exposição ocupacional
Elevada: ≥ 30 anos de exposição ocupacional
Estudo No. 2Estudo No. 2*Por 100 000 Pessoas-Ano
Fumo Exposição a Asbestos*
No. de Mortes
No. de Pessoas-Ano
Taxa Diferença absoluta*
Nunca Baixa 8 280 812 2.831.0Elevada 8 23 686 33.8
Fumo Exposição a Asbestos*
No. de Mortes
No. de Pessoas-Ano
Taxa Diferença absoluta*
Atual Baixa 473 581 497 81.3555.2Elevada 322 50 590 636.5
Estudo No. 1Estudo No. 1
Estudo No. 2Estudo No. 2
Heterogeneous
• Diferenças com relação ao desenho e procedimentos utilizados (exemplos: variáveis ajustadas, duração do seguimento, etc.)
• Diferenças com relação à fase da história natural em que o estudo é realizado
• Diferenças com relação às prevalências de modificadores de efeito
• Diferenças com relação à variabilidade da exposição e/ou do desfecho
Determinantes de Heterogeneidade nos Resultados dos EstudosDeterminantes de Heterogeneidade nos Resultados dos Estudos
Heterogêneos
Hip
erte
nsão
Arte
rial
Consumo de Sal
Estudo AEstudo A Estudo BEstudo B
Hip
erte
nsão
Arte
rial
Consumo de Sal
Associação fraca Associação forte
100 Média
PadrãoDesviodade Variabilide eCoeficient
Efeito da Variabilidade da ExposiçãoEfeito da Variabilidade da Exposição
Hum
an p
opul
atio
n si
ze (i
n th
ousa
nds)
Correlação Entre o Tamanho da População de Oldenburg e o Número de Cegonhas Observado em Cada Ano de 1930 a 1936
Ornitholigische Monatsberichte 1936;44(2)
Number of storks
Hum
an p
opul
atio
n si
ze (i
n th
ousa
nds)
Pop
ulaç
ão H
uman
a (×
100
0)
Número de Cegonhas
Coeficiente de Correlação = 0.70
Correlações ecológicas às vezes produzem resultados mais Correlações ecológicas às vezes produzem resultados mais válidos do que estudos observacionais em indivíduosválidos do que estudos observacionais em indivíduos
Indivíduos A
BC
D
X
Y Valores médios
X
Um “detour”Um “detour”: A falácia ecológica é sempre…falácia ecológica?NÃO!
ConclusõesConclusões
• Homogeneidade não é necessariamente evidência a favor de causalidade ou efetividade (viés de publicação)
• Heterogeneidade não é necessariamente evidência de que a relação não é causal
Consequentemente, os determinantes de homogeneidade e heterogeneidade tem que ser
melhor compreendidos a fim de que estes conceitos possam ser usados a favor ou contra a existência de
uma relação causal ou efetividade positiva
• Confundimento é sempre um viés?
• A soberania do modelo aditivo
• Pseudo-homogeneidade e pseudo-heterogeneidade
• Análise de decisão e análise de sensibilidade
Temas Relevantes à Epidemiologia TranslacionalTemas Relevantes à Epidemiologia Translacional
Análisede
sensibilidade
Custo-efetividadeRevisão
sistemática
Único estudo sobre o tema
• Avaliação dos níveis de evidência
• Avaliação de opções sobre intervenções, programas e políticas (Análise de decisão)
EvidênciasEstudos
epidemiológicos
RECOMENDAÇÕES
Implementação
Evidências Obstáculos*
Intervenções/Programas/Políticas
baseadas em evidências
*Aspectos éticosPolíticasRecursos
Tradução de Conhecimentos Epidemiológicos
EPIDEMIOLOGIA TRANSLACIONAL: O PROCESSO
Análise de decisão: abordagem quantitativa para a avaliacão do valor relativo (efetividade) de uma ou mais intervenções,
programas ou serviços de saúde
ÁRVORE DE DECISÃO
Nódulo de decisãoNódulo de decisão: sob controle do investigador Nódulo de probabilidadeNódulo de probabilidade: fora de controle do investigador
Uma das estratégias da análise de decisão é a construção de uma árvore de decisão, cujo objetivo é
estimar efetividade
ExemploExemplo árvore de decisão com dois nódulos de probabilidade: (1) aderência ao programa/protocolo/intervenção e (2) classe social
Classe Social Alta (0.10)
Classe Social Baixa (0.90)
CS
Classe Social Alta (0.10)
Classe Social Baixa (0.90)
CS
Classe Social Alta(0.10)
Classe Social Baixa(0.90)
CS
Classe Social Alta(0.10)
Classe Social Baixa (0.90)
CS
Mortalidade (0.10)
Mortalidade (0.20)
Mortalidade (0.50)
Mortalidade (0.50)
Mortalidade (0.05)
Mortalidade (0.10)
Mortalidade (0.50)
Mortalidade (0.50)Nãoão(0.70)
Exemplo de árvore de decisão com 2 nódulos de probabilidades
Nãoão(0.30)
Aderência
Sim (0.70)
Aderência
Sim (0.30)
Classe Social Alta (0.10)
Classe Social Baixa (0.90)
CS
Classe Social Alta (0.10)
Classe Social Baixa (0.90)
CS
Classe Social Alta(0.10)
Classe Social Baixa(0.90)
CS
Classe Social Alta(0.10)
Classe Social Baixa (0.90)
CS
Mortalidade (0.10)
Mortalidade (0.20)
Mortalidade (0.50)
Mortalidade (0.50)
Mortalidade (0.05)
Mortalidade (0.10)
Mortalidade (0.50)
Mortalidade (0.50)Nãoão(0.70)
Exemplo de árvore de decisão com 2 nódulos de probabilidades
Nãoão(0.30)
Aderência
Sim (0.70)
Aderência
Sim (0.30)
Nódulo de decisãoNódulo de decisão
Programa B
Programa A
Exemplo de árvore de decisão com 2 nódulos de probabilidades
Nódulo de decisãoNódulo de decisão
Programa B
Classe Social Alta (0.10)
Classe Social Baixa (0.90)
CS
Classe Social Alta (0.10)
Classe Social Baixa (0.90)
CS
Classe Social Alta(0.10)
Classe Social Baixa(0.90)
CS
Classe Social Alta(0.10)
Classe Social Baixa (0.90)
CS
Mortalidade (0.10)
Mortalidade (0.20)
Mortalidade (0.50)
Mortalidade (0.50)
Mortalidade (0.05)
Mortalidade (0.10)
Mortalidade (0.50)
Mortalidade (0.50)
Nãoão(0.30)
Aderência
Sim (0.70)
Aderência
Sim (0.30)
Nãoão(0.70)
Programa A
Exemplo de árvore de decisão com 2 nódulos de probabilidades
Nódulo de decisãoNódulo de decisão
Programa A
Programa B
Classe Social Alta (0.10)
Classe Social Baixa (0.90)
CS
Classe Social Alta (0.10)
Classe Social Baixa (0.90)
CS
Classe Social Alta (0.10)
Classe Social Baixa(0.90)
CS
Classe Social Alta (0.10)
Classe Social Baixa (0.90)
CS
Nãoão(0.30)
Aderência
Sim (0.70)
Aderência
Sim (0.30)
Nãoão(0.70)
Nódulo de decisãoNódulo de decisão
Programa A
Programa B
Classe Social Alta (0.10)
Classe Social Baixa (0.90)
CS
Classe Social Alta (0.10)
Classe Social Baixa (0.90)
CS
Classe Social Alta (0.10)
Classe Social Baixa(0.90)
CS
Classe Social Alta (0.10)
Classe Social Baixa (0.90)
CS
Mortalidade (0.10)
Mortalidade (0.20)
Mortalidade (0.50)
Mortalidade (0.50)
Mortalidade (0.05)
Mortalidade (0.10)
Mortalidade (0.50)
Mortalidade (0.50)
Nãoão(0.30)
Aderência
Sim (0.70)
Aderência
Sim (0.30)
Nãoão(0.70)
Exemplo de árvore de decisão com 2 nódulos de probabilidades
Nódulo de decisãoNódulo de decisão
Programa A
Programa B
Classe Social Alta (0.10)
Classe Social Baixa (0.90)
CS
Classe Social Alta (0.10)
Classe Social Baixa (0.90)
CS
Classe Social Alta(0.10)
Classe Social Baixa(0.90)
CS
Classe Social Baixa (0.90)
Mortalidade (0.10)Classe Social Alta (0.10)
Mortalidade (0.20)
Mortalidade (0.50)
Mortalidade (0.50)
Mortalidade (0.05)
Mortalidade (0.10)
Mortalidade (0.50)
Mortalidade (0.50)
Nãoão(0.30)
Aderência
CS
Sim (0.30)
Nãoão(0.70)
Exemplo de árvore de decisão com 2 nódulos de probabilidades
0.70 × 0.10 × 0.10 = 0.007
Aderência
Sim (0.70)
Nódulo de decisãoNódulo de decisão
Programa A
Classe Social Alta (0.10)
Classe Social Baixa (0.90)
CS
Classe Social Alta (0.10)
Classe Social Baixa (0.90)
CS
Classe Social Alta(0.10)
Classe Social Baixa(0.90)
Classe Social Baixa (0.90)
Mortalidade (0.10)Classe Social Alta (0.10)
Mortalidade (0.20)
Mortalidade (0.50)
Mortalidade (0.50)
Mortalidade (0.05)
Mortalidade (0.10)
Mortalidade (0.50)
Mortalidade (0.50)
Nãoão(0.30)
CS
Sim (0.30)
Exemplo de árvore de decisão com 2 nódulos de probabilidades
0.70 × 0.10 × 0.10 = 0.007
Aderência
Sim (0.70)
0.70 × 0.90 × 0.50 = 0.315
Programa BAderência
CSNãoão(0.70)
Nódulo de decisãoNódulo de decisão
Programa A
Programa B
Classe Social Alta (0.10)
Classe Social Baixa (0.90)
CS
Classe Social Alta (0.10)
Classe Social Baixa (0.90)
CS
Classe Social Alta (0.10)
Classe Social Baixa(0.90)
CS
Classe Social Alta (0.10)
Classe Social Baixa (0.90)
CS
Mortalidade (0.10)
Mortalidade (0.20)
Mortalidade (0.50)
Mortalidade (0.50)
Mortalidade (0.05)
Mortalidade (0.10)
Mortalidade (0.50)
Mortalidade (0.50)
Nãoão(0.30)
Aderência
Sim (0.70)
Aderência
Sim (0.30)
Nãoão(0.70)
Exemplo de árvore de decisão com 2 nódulos de probabilidades
0.70 × 0.10 × 0.10 = 0.007
0.70 × 0.90 × 0.50 = 0.315
0.70 × 0.90 × 0.20 = 0.126
0.30 × 0.10 × 0.50 = 0.015
0.30 × 0.90 × 0.50 = 0.135
0.30 × 0.10 × 0.05 = 0.0015
0.30 × 0.90 × 0.10 = 0.027
0.70 × 0.10 × 0.50 = 0.035
Total = 0.2830Total = 0.2830
Total = 0.3785Total = 0.3785
Nódulo de decisãoNódulo de decisão
Programa A
Programa B
Classe Social Alta (0.10)
Classe Social Baixa (0.90)
SC
Classe Social Alta (0.10)
Classe Social Baixa (0.90)
CS
Classe Social Alta (0.10)
Classe Social Baixa (0.90)
CS
Mortalidade (0.10)
Mortalidade (0.20)
Mortalidade (0.50)
Mortalidade (0.05)
Mortalidade (0.10)
Aderência
Sim (0.70)
Aderência
Sim (0.30)
Exemplo de árvore de decisão com 2 nódulos de probabilidades
Para os que aderem à intervenção,, B tem mortalidade
mais baixa do que A
Nódulo de decisãoNódulo de decisão
Programa A
Programa B
Classe Social Alta (0.10)
Classe Social Baixa (0.90)
SC
Classe Social Alta (0.10)
Classe Social Baixa (0.90)
CS
Classe Social Alta(0.10)
Classe Social Baixa (0.90)
CS
Mortalidade (0.10)
Mortalidade (0.20)
Mortalidade (0.50)
Mortalidade (0.05)
Mortalidade (0.10)
Aderência
Sim (0.70)
Aderência
Sim (0.30)
Exemplo de árvore de decisão com 2 nódulos de probabilidades
Para os que aderem à intervenção,, B tem mortalidade
mais baixa do que A
No entanto, aderência é maior ao programa A do que ao programa B
Programa A: maior mortality, porem, maior aderência (70%)
Aderência Classe Social
Mortal. Probab. conjunta
0.70 × 0.10 × 0.10 = 0.007
0.70 × 0.90 × 0.20 = 0.126
0.30 × 0.10 × 0.50 = 0.015
0.30 × 0.90 × 0.50 = 0.135
Mortal. total
(0.007 + 0.126 + 0.015 + 0.135) × 100 = 28.30%
Programa B: menor mortality, porem, menor aderência (30%)
Aderência Classe Social
Mortal. Probab. conjunta
0.30 × 0.10 × 0.05 = 0.0015
0.30 × 0.90 × 0.10 = 0.027
0.70 × 0.10 × 0.50 = 0.035
0.70 × 0.90 × 0.50 = 0.315
Mortal. total
(0.0015 + 0.027 + 0.035 + 0.315) × 100 = 37.85%
ConclusãoConclusão: Para aderentes, a mortalidade associada ao programa B é menor do que ao programa A (isto é, o programa B é mais eficaz), mas como a aderência é maior para o programa A, a mortalidade total mortalidade total dos seus participantes, que incluem tanto aderentes quanto não aderentes, é menor do que a do programa B (isto é, o programa A é mais efetivo)
Eficácia Vs. EfetividadeEficácia Vs. Efetividade
Programa A: maior mortality, porem, maior aderência (70%)
Aderência Classe Social
Mortal. Probab. conjunta
0.70 × 0.10 × 0.10 = 0.007
0.70 × 0.90 × 0.20 = 0.126
0.30 × 0.10 × 0.50 = 0.015
0.30 × 0.90 × 0.50 = 0.135
Mortal. total
(0.007 + 0.126 + 0.015 + 0.135) × 100 = 28.30%
Programa B: menor mortality, porem, menor aderência (30%)
Aderência Classe Social
Mortal. Probab. conjunta
0.30 × 0.10 × 0.05 = 0.0015
0.30 × 0.90 × 0.10 = 0.027
0.70 × 0.10 × 0.50 = 0.035
0.70 × 0.90 × 0.50 = 0.315
Mortal. total
(0.0015 + 0.027 + 0.035 + 0.315) × 100 = 37.85%
ConclusãoConclusão: Para aderentes, a mortalidade associada ao programa B é menor do que ao programa A (isto é, o programa B é mais eficaz), mas como a aderência é maior para o programa A, a mortalidade total mortalidade total dos seus participantes, que incluem tanto aderentes quanto não aderentes, é menor do que a do programa B (isto é, o programa A é mais efetivo)
Eficácia Vs. EfetividadeEficácia Vs. Efetividade
Análisede
sensibilidade
Custo-efetividadeRevisão
sistemática
Único estudo sobre o tema
• Avaliação dos níveis de evidência
• Avaliação de opções sobre intervenções, programas e políticas (Análise de decisão)
EvidênciasEstudos
epidemiológicos
RECOMENDAÇÕES
Implementação
Evidências Obstáculos*
Intervenções/Programas/Políticas
baseadas em evidências
*Aspectos éticosPolíticasRecursos
Tradução de Conhecimentos Epidemiológicos
EPIDEMIOLOGIA TRANSLACIONAL: O PROCESSO
Análise de SensibilidadeAnálise de Sensibilidade
Estratégia de avaliação de mudanças no “output” (resultados) de um certo modelo como resultado da
variação de certos parâmetros do modelo (ou pressupostos) dentro de uma faixa de valores razoável
(Szklo M & Nieto FJ. Epidemiology: Beyond the Basics. 3ª Edição, Jones & Bartlett, 2014)
ExemploExemplo: Qual seria diferença na mortalidade entre os programas A e B se a aderência ao programa B
aumentasse para 50%? (Pressuposto: o aumento de 30% para 50% é factível)
Programa A: maior mortality e maior aderência(70%)
Aderência Classe Social
Mortal. Probab. conjunta
0.70 × 0.10 × 0.10 = 0.007
0.70 × 0.90 × 0.20 = 0.126
0.30 × 0.10 × 0.50 = 0.015
0.30 × 0.90 × 0.50 = 0.135
Mortal. total
(0.007 + 0.126 + 0.015 + 0.135) × 100 = 28.30%
Programa B: menor mortality, aderência aumentada para 50%
AderênciaAderência Classe Social
Mortal. Probab. conjunta
0.500.50 × 0.10 × 0.05 = 0.0025
0.500.50 × 0.90 × 0.10 = 0.045
0.500.50 × 0.10 × 0.50 = 0.025
0.500.50 × 0.90 × 0.50 = 0.225
Mortal. total
(0.0025 + 0.045 + 0.025 + 0.225) × 100 = 29.75%
Análise de Sensibilidade – pressuposto: Análise de Sensibilidade – pressuposto: aderência de B aumentou para 50%
(Antes: 37.85%)
O Programa A é ainda um pouco mais efetivo do que o Programa B, mas como a diferença é pequena, se o custo de B for menor, pode ser custo-
efetivo implementar o Programa B
Aderência
Sim (0.53)
Não (0.47)
(Nieto FJ, et al. Population awareness and control of hypertension and hypercholesterolemia. Arch Intern Med 1995;155:677-684; Chambless LE, et al. Association of coronary heart disease incidence with carotid arterial wall thickness and major risk factors. Am J Epidemiol 1997;146:483-494; Moore J. Hypertension. Catching the Silent Killer. The Nurse Practitioner 2005;30:16-35)
Árvore de Decisão com um Nódulo de Decisão: Terapia Anti-Hipertensiva e Enfermidade CoronarianaÁrvore de Decisão com um Nódulo de Decisão: Terapia Anti-Hipertensiva e Enfermidade Coronariana
Nota: Efetividade tem validade externa
limitada
Nódulos de chance
Sim (0.68)
Não (0.32)
Sim (0.10)
Não (0.90)
Controle da hipertensão
Controle da hipertensão
Nódulo de decisão: terapia oferecida a todos
os pacientes com hipertensão arterial
Incidência em aderentes e não aderentesIncidência em aderentes e não aderentes
SimSim: (0.53 × 0.68 × 0.005) + (0.53 × 0.32 × 0.011)= 0.0037= 3.7/1,000NãoNão: (0.47 × 0.10 × 0.005) + (0.47 × 0.90 × 0.011)= 0.0049= 4.9/1,000
• Confundimento é sempre um viés?
• A soberania do modelo aditivo
• Pseudo-homogeneidade e pseudo-heterogeneidade
• Análise de decisão e análise de sensibilidade
• Estratégia Populacional vs. Estratégia de Alto Risco (Rose)
Temas Relevantes à Epidemiologia TranslacionalTemas Relevantes à Epidemiologia Translacional
Hipertensão
Pressão Arterial Sistólica
No.
de
indi
vídu
os
Hipertensão
Pré-hipertensão
Pressão Arterial Sistólica
No.
de
indi
vídu
osEstratégia de Alto Risco Estratégia de Alto Risco
(intervenção em causas proximais): identificação, tratamento e controle
de todos os pacientes com hipertensão arterial de ≈15% da incidência de AVE (Law MR, et al. Br
Med J 1991;302:819-24)
Hipertensão
Pressão Arterial Sistólica
No.
de
indi
vídu
os
Hipertensão
Pré-hipertensão
Pressão Arterial Sistólica
No.
de
indi
vídu
osEstratégia de Alto Risco Estratégia de Alto Risco
(intervenção em causas proximais): identificação, tratamento e controle
de todos os pacientes com hipertensão arterial de ≈15% da incidência de AVE (Law MR, et al. Br
Med J 1991;302:819-24)
Estratégia de Alto Risco Estratégia de Alto Risco (intervenção em causas proximais): identificação, tratamento e controle
de todos os pacientes com hipertensão arterial de ≈15% da incidência de AVE (Law MR, et al. Br
Med J 1991;302:819-24)
Hipertensão
Pré-hipertensão
Pressão Arterial Sistólica
No.
de
indi
vídu
os
Estratégia de Alto Risco Estratégia de Alto Risco (intervenção em causas proximais): identificação, tratamento e controle
de todos os pacientes com hipertensão arterial de ≈15% da incidência de AVE (Law MR, et al. Br
Med J 1991;302:819-24)
Hipertensão
Pré-hipertensão
Pressão Arterial Sistólica
No.
de
indi
vídu
os
Pressão Arterial Sistólica
No.
de
indi
vídu
os
Pré-hipertensão + hipertensão
Estratégia PopulacionalEstratégia Populacional: decréscimo de 33% do consumo per capita de sal na população
incidência de AVE de ≈22% (Law et al)
Estratégia de Alto Risco Estratégia de Alto Risco (intervenção em causas proximais): identificação, tratamento e controle
de todos os pacientes com hipertensão arterial de ≈15% da incidência de AVE (Law MR, et al. Br
Med J 1991;302:819-24)
Hipertensão
Pré-hipertensão
Pressão Arterial Sistólica
No.
de
indi
vídu
os
Pré-hipertensão + hipertensão
Pressão Arterial SistólicaAntes da
intervençãoDepois da
intervenção
No.
de
indi
vídu
os
Estratégia PopulacionalEstratégia Populacional: decréscimo de 33% do consumo per capita de sal na população
incidência de AVE de ≈22% (Law et al)
Estratégia de Alto Risco Estratégia de Alto Risco (intervenção em causas proximais): identificação, tratamento e controle
de todos os pacientes com hipertensão arterial de ≈15% da incidência de AVE (Law MR, et al. Br
Med J 1991;302:819-24)
Hipertensão
Pré-hipertensão
Pressão Arterial Sistólica
No.
de
indi
vídu
os
Pré-hipertensão + hipertensão
Pressão Arterial SistólicaAntes da
intervençãoDepois da
intervenção
No.
de
indi
vídu
osPré-hipertensão + hipertensão
Pressão Arterial SistólicaAntes da
intervençãoDepois da
intervenção
No.
de
indi
vídu
os
Estratégia PopulacionalEstratégia Populacional: decréscimo de 33% do consumo per capita de sal na população
incidência de AVE de ≈22% (Law et al)
Estratégia de Alto Risco Estratégia de Alto Risco (intervenção em causas proximais): identificação, tratamento e controle
de todos os pacientes com hipertensão arterial de ≈15% da incidência de AVE (Law MR, et al. Br
Med J 1991;302:819-24)
Hipertensão
Pré-hipertensão
Pressão Arterial Sistólica
No.
de
indi
vídu
osEstratégia PopulacionalEstratégia Populacional: decréscimo de 33% do consumo per capita de sal na população
incidência de AVE de ≈22% (Law et al)
Pré-hipertensão + hipertensão
Pressão Arterial SistólicaAntes da
intervençãoDepois da
intervenção
No.
de
indi
vídu
osPré-hipertensão + hipertensão
Pressão Arterial SistólicaAntes da
intervençãoDepois da
intervenção
No.
de
indi
vídu
os
PopulacionalPopulacional
- Risco relativo baixo - Risco atribuível na população elevadoAlto RiscoAlto Risco
•Risco relativo elevado
•Risco atribuível na população baixo
Hipertensão severa (PAS= 160+ or DBP=100+ mmHg) e AVEHipertensão severa (PAS= 160+ or DBP=100+ mmHg) e AVE
- Risco Relativo ~ 4.0
- Prevalência ~ 5%
Pré-hipertensão (PA= 120-139 or DBP 80-98 mmHg) e AVE Pré-hipertensão (PA= 120-139 or DBP 80-98 mmHg) e AVE
- Risco Relativo ~ 1.5
- Prevalência ~ 50%
(Chobanian A, et al. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560-2572)
13%1001.01.0)(4.00.051.0)(4.00.05RA POP
20%1001.01.0) (1.50.501.0)(1.50.50RAPOP
1.01.0)(RR1.0)(RRRA
FR
FRPOP
aPrevalênci
aPrevalênci*
*Risco Atribuível na População Sem Ajuste
Epidemiologia Translacional Epidemiologia Acadêmica
Tem como objetivo a aplicação de conhecimentos
Tem como objetivo o estudo de etiologia e mecanismos de doença
Avalia associações através de medidas baseadas em diferenças absolutas (risco atribuível)…
Avalia associações através de medidas baseadas em razões (risco relativo, razão de chances)…
…e consequentemente privilegia avaliação de interação aditiva
…e consequentemente privilegia avaliação de interação multiplicativa
Avalia efetividade Avalia eficáciaConsidera confundimento de Saúde Pública de utilidade para a identificação de grupos de alto risco
Considera confundimento etiológico como um viés semelhante ao viés de seleção
Epidemiologia Translacional Epidemiologia Acadêmica
Tem como objetivo a aplicação de conhecimentos
Tem como objetivo o estudo de etiologia e mecanismos de doença
Avalia associações através de medidas baseadas em diferenças absolutas (risco atribuível)…
Avalia associações através de medidas baseadas em razões (risco relativo, razão de chances)…
…e consequentemente privilegia avaliação de interação aditiva
…e consequentemente privilegia avaliação de interação multiplicativa
Avalia efetividade Avalia eficáciaConsidera confundimento de Saúde Pública de utilidade para a identificação de grupos de alto risco
Considera confundimento etiológico como um viés semelhante ao viés de seleção
Epidemiologia Translacional Epidemiologia Acadêmica
Tem como objetivo a aplicação de conhecimentos
Tem como objetivo o estudo de etiologia e mecanismos de doença
Avalia associações através de medidas baseadas em diferenças absolutas (risco atribuível)…
Avalia associações através de medidas baseadas em razões (risco relativo, razão de chances)…
…e consequentemente privilegia avaliação de interação aditiva
…e consequentemente privilegia avaliação de interação multiplicativa
Avalia efetividade Avalia eficáciaConsidera confundimento de Saúde Pública de utilidade para a identificação de grupos de alto risco
Considera confundimento etiológico como um viés semelhante ao viés de seleção
Epidemiologia Translacional Epidemiologia Acadêmica
Tem como objetivo a aplicação de conhecimentos
Tem como objetivo o estudo de etiologia e mecanismos de doença
Avalia associações através de medidas baseadas em diferenças absolutas (risco atribuível)…
Avalia associações através de medidas baseadas em razões (risco relativo, razão de chances)…
…e consequentemente privilegia avaliação de interação aditiva
…e consequentemente privilegia avaliação de interação multiplicativa
Avalia efetividade Avalia eficáciaConsidera confundimento de Saúde Pública de utilidade para a identificação de grupos de alto risco
Considera confundimento etiológico como um viés semelhante ao viés de seleção
Epidemiologia Translacional Epidemiologia Acadêmica
Tem como objetivo a aplicação de conhecimentos
Tem como objetivo o estudo de etiologia e mecanismos de doença
Avalia associações através de medidas baseadas em diferenças absolutas (risco atribuível)…
Avalia associações através de medidas baseadas em razões (risco relativo, razão de chances)…
…e consequentemente privilegia avaliação de interação aditiva
…e consequentemente privilegia avaliação de interação multiplicativa
Avalia efetividade Avalia eficáciaConsidera confundimento de Saúde Pública de utilidade para a identificação de grupos de alto risco
Considera confundimento etiológico como um viés semelhante ao viés de seleção
Epidemiologia Translacional Epidemiologia Acadêmica
Tem como objetivo a aplicação de conhecimentos
Tem como objetivo o estudo de etiologia e mecanismos de doença
Avalia associações através de medidas baseadas em diferenças absolutas (risco atribuível)…
Avalia associações através de medidas baseadas em razões (risco relativo, razão de chances)…
…e consequentemente privilegia avaliação de interação aditiva
…e consequentemente privilegia avaliação de interação multiplicativa
Avalia efetividade Avalia eficáciaConsidera confundimento de Saúde Pública de utilidade para a identificação de grupos de alto risco
Considera confundimento etiológico como um viés semelhante ao viés de seleção
Epidemiologia Translacional Epidemiologia Acadêmica
Tem como objetivo a aplicação de conhecimentos
Tem como objetivo o estudo de etiologia e mecanismos de doença
Avalia associações através de medidas baseadas em diferenças absolutas (risco atribuível)…
Avalia associações através de medidas baseadas em razões (risco relativo, razão de chances)…
…e consequentemente privilegia avaliação de interação aditiva
…e consequentemente privilegia avaliação de interação multiplicativa
Avalia efetividade Avalia eficáciaConsidera confundimento de Saúde Pública de utilidade para a identificação de grupos de alto risco
Considera confundimento etiológico como um viés semelhante ao viés de seleção
Epidemiologia Translacional Epidemiologia Acadêmica
Tem como objetivo a aplicação de conhecimentos
Tem como objetivo o estudo de etiologia e mecanismos de doença
Avalia associações através de medidas baseadas em diferenças absolutas (risco atribuível)…
Avalia associações através de medidas baseadas em razões (risco relativo, razão de chances)…
…e consequentemente privilegia avaliação de interação aditiva
…e consequentemente privilegia avaliação de interação multiplicativa
Avalia efetividade Avalia eficáciaConsidera confundimento de Saúde Pública de utilidade para a identificação de grupos de alto risco
Considera confundimento etiológico como um viés semelhante ao viés de seleção
Epidemiologia Translacional Epidemiologia Acadêmica
Tem como objetivo a aplicação de conhecimentos
Tem como objetivo o estudo de etiologia e mecanismos de doença
Avalia associações através de medidas baseadas em diferenças absolutas (risco atribuível)…
Avalia associações através de medidas baseadas em razões (risco relativo, razão de chances)…
…e consequentemente privilegia avaliação de interação aditiva
…e consequentemente privilegia avaliação de interação multiplicativa
Avalia efetividade Avalia eficáciaConsidera confundimento de Saúde Pública de utilidade para a identificação de grupos de alto risco
Considera confundimento etiológico como um viés semelhante ao viés de seleção
Epidemiologia Translacional Epidemiologia Acadêmica
Tem como objetivo a aplicação de conhecimentos
Tem como objetivo o estudo de etiologia e mecanismos de doença
Avalia associações através de medidas baseadas em diferenças absolutas (risco atribuível)…
Avalia associações através de medidas baseadas em razões (risco relativo, razão de chances)…
…e consequentemente privilegia avaliação de interação aditiva
…e consequentemente privilegia avaliação de interação multiplicativa
Avalia efetividade Avalia eficáciaConsidera confundimento de Saúde Pública de utilidade para a identificação de grupos de alto risco
Considera confundimento etiológico como um viés semelhante ao viés de seleção
Epidemiologia Translacional Epidemiologia Acadêmica
Tem como objetivo a aplicação de conhecimentos
Tem como objetivo o estudo de etiologia e mecanismos de doença
Avalia associações através de medidas baseadas em diferenças absolutas (risco atribuível)…
Avalia associações através de medidas baseadas em razões (risco relativo, razão de chances)…
…e consequentemente privilegia avaliação de interação aditiva
…e consequentemente privilegia avaliação de interação multiplicativa
Avalia efetividade Avalia eficáciaConsidera confundimento de Saúde Pública de utilidade para a identificação de grupos de alto risco
Considera confundimento etiológico como um viés semelhante ao viés de seleção
“Saber não é suficiente: é necessário aplicar
Ter vontade não é suficiente: é necessário fazer”
Johann Wolfgang von Goethe
OBRIGADO PELA ATENÇÃO
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