Epidemiología del Ataque Cerebrovascular en Chile
P. Lavados M.D., M.P.H.Jefe UTAC, Servicio de Neurología
Clínica Alemana de Santiago-U. del DesarrolloDepartamento de Ciencias Neurológicas
Universidad de Chile Instituto de Neurocirugía
Epidemiología: Estudio de la distribución y determinantes de las
enfermedades en poblaciones humanas.
•Frecuencia y tipos de enfermedades en grupos de personas.
•Factores que influencian (o se asocian a) su distribución.
Mausner & Bahn 1985
Enfermedad Cerebrovascular: Magnitud del Problema
• Segunda causa específica de muerte en Chile: 7455 en el año 2000, 9.4% del total de fallecimientos.
• Segunda causa de muerte en hombres adultos y primera en mujeres adultas
• En Chile el año 2003, 19.500 egresos por ACV
• Sexta causa de hospitalización en mayores de 65 años en Chile
Distribución porcentual de causas de muerte
Causas de muerte en Chile, 1998
10%
18%
20%12%
11%
7%
5%
3%2%
2% 3%7%
ECV
Circulatorias
Tumores
Traumatismos
Respiratorias
Digestivo
Mal definidos
Infecciosas
Perinatales
Genitourinario
Endocrinasy metabolicas
Otras
10%
Tasas de mortalidad por Enfermedad Cerebrovascular por sexo y grupos de edad.
Chile, 1999.
HombresTasas por 100.000
MujeresTasas por 100.000
20-44 años 4.8 3.945-64 años 62.1 41.265-79 años 458.6 280.680 y mas años 1854.6 1534.6Tasa global 52.2 52.5Muertes totales 3.877 fallecidos 3.982 fallecidos
Evolución de mortalidad por ACV
Muertes Totales por ACV 1985-1996
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996AÑOS
Mu
ert
es
po
r A
CV
Mujer
Hombre
Tasas de mortalidad por ACV en Chile entre 1985-1996
Tasas de Mortalidad ajustadas por sexo y edad
15
25
35
45
55
65
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 AÑOS
Mujer
Hombre
Total
x100000
Mortalidad por Enfermedad cerebrovascular, Chile 1984-1999 y proyecciones 2000-2010
0
10
20
30
40
50
60
70
19
85
19
87
19
89
19
91
19
93
19
95
19
97
19
99
20
01
20
03
20
05
20
07
20
09
Ta
sa
s p
or
10
0.0
00
ha
b.
Tasa estimada
Lim Inf.
Lim.sup
Mortalidad por Enfermedad isquémica, Chile 1984-1999 y proyecciones 2000-2010
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
19
85
19
87
19
89
19
91
19
93
19
95
19
97
19
99
20
01
20
03
20
05
20
07
20
09
Ta
sa
s p
or
10
0.0
00
ha
b.
Tasa estimada
Lim Inf.
Lim.sup
Variación geográfica de la mortalidad por ACV en Chile
Tasas de Mortalidad por ACV por año y regiones
0
50
100
150
200
250
1992 1993 1994 1995 1996
AÑOS
X 1
00
.00
0
I
II
III
IV
V
VI
V II
V III
IX
X
XI
XII
X III
Anototal
Tasas de Mortalidad por ACV por servicio de salud 2002
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Serie1
minsal.cl
Porcentaje de cambio anual en mortalidad por ACV 1968-1994
Sarti et al. Stroke 2000
Porcentaje de cambio anual en mortalidad por ACV 1968-1994
Sarti et al. Stroke 2000
6%
11%
1%
3%
3%
2%
3%
1%
8%
2%
20%
20%
2%
5%
13%
Infecciosas
Tumores
Hematicas
Metabolicas
Mentales
Neurológicas
Oftalmologicas
ORL
Circulatorias
ACV
Respiratorias
Digestivas
Dermatológicas
Osteomuscular
Genitourinarias
Egresos hospitalarios por causa, 2001
Egresos hospitalarios por causa en mayores de 65 años, 2001
3%11%
1%
4%
1%
2%
5%
0%
20%
5%
19%
15%
2%
3%9%
Infecciosas
Tumores
Hematicas
Metabolicas
Mentales
Neurológicas
Oftalmologicas
ORL
Circulatorias
ACV
Respiratorias
Digestivas
Dermatológicas
Osteomuscular
Genitourinarias
Prevalencia de ACV en Chile y otras poblaciones en mayores de 65 años
Santiago, C
hile
Causas principales de la carga de morbilidad (AVAD) para hombres y mujeres
> 15 años, todo el mundo, 2002.
Hombres % AVAD Mujeres % AVAD1 VIH/SIDA 7,4 1 Trastornos depresivos unipolares 8.42 Cardiopatía isquémica 6,8 2 VIH/SIDA 7.23 Enfermedades cerebrovasculares 5,0 3 Cardiopatía isquémica 5.34 Trastornos depresivos unipolares 4,8 4 Enfermedades cerebrovasculares 5.25 Traumatismos por accidentes de tráfico 4,3 5 Catarata 3.16 Tuberculosis 4,2 6 Pérdida de oído, comienzo en adulto 2.87 Trastorno por consumo de alcohol 3,4 7 Enf. pulmonar pulmonar obstructiva 2.78 Violencia 3,3 8 Tuberculosis 2.69 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 3,1 9 Osteoartritis 2.010 Pérdida de oído y comienzo 2,7 10 Diabetes mellitus 1.9
Enfermedad AVISA % Razón/1000Anomalías Congénitas 103.654 5.86 7.53Infecciones respiratorias agudas bajas 73.234 4.14 5.32Enf. Isquémicas del Corazón 67.534 3.82 4.90Enf. Hipertensiva 60.172 3.40 4.37Enf. Cerebrovascular 57.700 3.26 4.19Asma 55.118 3.11 4.0Accidente de tráfico 53.692 3.03 3.90Dependencia de alcohol 53.498 3.02 3.88Trastornos vía biliar 53.361 3.02 3.87Trastornos depresivos – MAD 53.279 3.01 3.87Artrosis y afines 48.452 2.74 3.52Alzheimer y tipo Alzheimer 42.889 2.42 3.11Afecciones perinatales 41.710 2.36 3.03Psicosis 32.474 1.84 2.36Cirrosis 32.172 1.82 2.34Total 828.941 46.84 60.19
AVISA: 15 Primeras Causas distribución porcentual y Razón por 1000 hab. Chile 1995
Epidemiología de las enfermedades cerebrovasculares en el mundo
Porque hacer estudios poblacionales?
• Todos los casos se pesquisan sin sesgos de admisión o severidad
• Comparación entre distintas poblaciones o países.
COMPARACIÓN DE INCIDENCIAS POBLACIONALES
Feigin VL et al. Lancet Neurology 2003
Estudio PISCIS
I
Iquique
PISCISPISCISProyecto de
Investigación en Stroke en Chile:
Iquique Stroke Project
Ciudad de Iquique
Estudio PISCIS: Metodología• Estudio poblacional prospectivo 2000-2002.• Población apropiada > 200.000 habitantes• Metodología estándar propuesta para estudios
comunitarios• Múltiples fuentes sobrepuestas de pesquisa de casos
(urgencia, ordenes de exámenes, egresos, certificados de defunción)
• Pesquisa casos hospitalizados o no hospitalizados• Campaña “Cuide su cerebro”• Adjudicación diagnóstica de todos los casos por
neurólogos dedicados a enfermedades cerebrovasculares• TAC precoz en más de 90% de los casos• Seguimiento a 6 meses
PISCISPISCIS
LANCET 2005 Junio 25;365:2206-2215
Pesquisa de casos
67%
18%
4%5% 6%
Urgencia Ambulatorio
Hopitalizados Certif icado de defunción
Otra
Lavados et al. Lancet 2005
Resumen resultados
• 380 casos de ACV pesquisados.
• 292 incidentes, 71% hospitalizados.
• 91% TAC, tiempo promedio a TAC 2.2 días
• Incidencia ajustada por edad de primer ACV: 140.1 x 100,000.
• Letalidad a los 30 días 23.3%
• Letalidad a los 6 meses 33 %
Resultados: Incidencia ACV
Tipo Patológico Tasas ajustadas a Chile Proyección100.000 (IC 95%) A Chile
ACV Total 168 (152-185) 25,200Primer ACV 97 (86-109) 14,550ACV Recurrente 33 (25-40) 4,950Infartos 60 (51-68) 9,000HIC 20 (15-25) 3,000HSA 4.5 (2.2-6.8) 675CIT 8.6 (36-11.9) 1,290
Lavados et al. Lancet 2005
Incidencia de primer ACV por sexo y grupos de edad en Iquique
0200400600800
10001200140016001800
0 a 24 25 a34
35 a44
45 a54
55 a64
65 a74
75 a84
> 84
HombresMujeresTotal
Lavados et al. Lancet 2005
Incidencia de primer ACV por tipos patológicos por sexo en Iquique
0
10
20
30
40
50
60
70
Infartos HIC HSA
tasa
x 1
00,0
00
HombresMujeres
Lavados et al. Lancet 2005
Incidencia de primer ACV por tipo patológico y grupos de edad en
Iquique
0100200300400500600700800900
0 a 24 25 a34
35 a44
45 a54
55 a64
65 a74
75 a84
> 84
InfartosHICHSA
Lavados et al. Lancet 2005
Distribución porcentual de tipo patológico y subtipo infarto
63%24%
5%
8%
Infarto HICHSA Indeterminado
Lavados et al. Lancet 2005
17%
27%42%
14%
TACI PACI LACI POCI
Distribución porcentual de tipos patológicos en distintas poblaciones en persona de 45 a 85 años
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Dijon,
Fr
Perth
,Aus
Umbr
ia,It
Roche
ster,U
S
Oxford
shir
e,UK
Aosta
,It
Frede
riks
berg
,Dm
Sode
nhei
m,Su
Iqui
que,C
l
Indeterminado
HSA
HIC
Infarto
Lavados et al. Lancet 2005
Distribution of pathological subtypes of strokes in community studies in older than 50
Iquique, Chile
Feigin VL et al. Lancet Neurology 2003
Distribución de subtipos patologicos de ACV en estudios poblacionales en el mundo
Feigin VL Lancet 2005
Incidencia de primer ACV en distintos estudios poblacionales, publicados después
1990 ajustados a población Europea
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
TA
SA
S x
100
.000
ACV Total
Iquique
South London, UK
Erlangen, GR
Auckland, NZ
Perth, Aus
Martinica
Melbourbe, AUS
Espoo, FN
Belluno, IT
Novosibirsk, RUS
L'Aquila, IT
Federiksberg, DN
Inherred, NR
Arcadai, GR
Oyabe, JP
Feigin VL et al. Lancet Neurology 2003
Comparación de tasas de primer ACV por tipo patológico en distintas poblaciones
0
50
100
150
200
250
300
350
x10
0000
Infarto HIC HSA
Tasas ajustadas a población de Europa
Iquique, CL
Dijon, FR
Perth, AU
Rocchester, US
Umbria, IT
Oxfordshire, UK
Arcadia, GR
Frederiksberg, DN
Sodenham, SW
Lavados et al. Lancet 2005
Incidencia de primer ACV en Iquique por tipos y edades, comparados con otros
poblaciones
0
100
200
300
400
500
600
700
Tas
as x
100
,000
Total Infartos HIC HSA
Feigin > 54 menorIquique >54 Feigin > 54 mayorSudlow 45-84 menorIquique 45-84Sudlow 45-84 mayor
Lavados et al. Lancet 2005
Incidence of stroke in > 50 y in population based studies
Feigin VL et al. Lancet Neurology 2003
Comparación de la distribución porcentual de los tipos clínicos de infartos según
clasificación de OCSP
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Oxfordshire,UK Iquique,Chile Martinica
POCIPACITACILACI
Lavados et al. Lancet 2005
Subtipos de infartos según clasificación TOAST
Subtipo Iquique Erlangen n=185 (%) n=531 (%)
• Cardioembólico 50 (27) 143 (26.9)• Pequeño vaso 57 (30.8) 120 (22.6)• Aterotrombótico 6 (3.2) 71 (13.4)• Indeterminado 71 (38.4) 138 (35.4)• Otra determinada 1 (0.5) 9 (1.7)
Iquique: Mar y desierto
0
10
20
30
40
50
60
%
Total Infartos HIC HSA Indet TACI PACI POCI LACI
LETALIDAD A 30 DÍAS DE UN PRIMER ACV
Lavados et al. Lancet 2005
Letalidad: Comparación de estudios poblacionales
Feigin VL et al. Lancet Neurology 2003
Iquique, Chile
Pronóstico a los 6 meses por subtipo en
Iquique según PISCIS
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Total
Infa
rto HICHSA
Indet
TACI
PACI
POCI
LACI
0 a 2 (Independiente) 3 a 5 (Dependiente) 6 (Muerto)
Lavados et al. Lancet 2005
Factores de riesgo cardiovascular
Variables (%)Sexo masculinoEdad (DS)CITHTADMHipercolesterolemiaFAIAMICCTabaquismoAlcoholismoASAACO
Total56.2
64.4(16)3.4
59.920.514.410.68.63.8
14.712.717.55.1
Infartos55.4
66.5(15)3.2
66.123.117.212.48.64.3
15.110.818.36.5
HIC62.3
68.5(18)1.4
53.315.45.8
10.15.84.3
17.418.818.84.3
P*0.3
<0.0010.3
0.060.1
0.020.60.30.60.6
0.080.90.3
*Chi2 entre Infarto y HIC Lavados et al. Lancet 2005
Distribución de factores de riesgo en 2 estudios poblacionales
Causas de muerte a los 6 meses de un ACV
Causa de Muerte ≤ 30 días 30 días a 6 meses Total n=68 n=25 n=93
Neurológica 63.2 7.6 48.4Neumonia 20.6 20 20.4Sepsis 4.4 8 5.4y otras infeccionesCardiacas 2.9 24 8.6Otras 0 8 2.1Desconocidas 8.8 32 14Total 73.1 26.8 33
Lavados et al. Lancet 2005
Tiempo entre síntomas y atención médica en el estudio PISCIS
0
10
20
30
40
50
60
70
< 3 3 a 6 6 a 12 12 a 24 > 24 ?Horas
%
Tiempo incio síntomas hasta consultaTiempo inicio sintomas hasta evaluación neurológica
Resultados proyectados a Chile
• 27.000 casos de ACV al año.
• 9.000 muertes por ACV
• 6.000 discapacitados permanentes por ACV
Conclusiones
• El ataque cerebrovascular es un problema de salud pública en Chile similar a países desarrollados
• La mortalidad está disminuyendo y no sabemos porqué
• Existen algunas diferencias epidemiológicas entre poblaciones, probablemente por distinta distribución de factores de riesgo
• El pronóstico de los enfermos graves es muy malo• Existe la posibilidad de hacer trombolisis en un
número significativo de pacientes especialmente en ciudades medianas por ahora por médico urgenciólogos o intensivistas
Iquique
Talca
Punta Arenas
The 3 cities STEPS-stroke study Chile: 3CSSSC
Iquique: Playa de Cavancha de día
Agradecimientos• Co-investigadores
Claudio Sacks MD, Rodrigo Salinas MD, Fernando Araya MD, Walter Feuerhake MD, Marcelo Galvez MD, Gonzalo Alvarez MD.
• Neurólogos en Iquique
Liliana Prina MD, Arturo Escobar MD, • Enfermera investigación
Mrs Claudia Tossi RN• Secretaria y digitadora
Mrs Junia Gatica• Financiamiento
Servicio de Salud Iquique, Boeringer-Ingelheim, Sanofi-Synthelabo, Glaxo-SmithKline• Asesoría internacional
Charles Warlow MD, Peter Sandercock MD• Mi esposa Paola, e hijos; Catalina, Diego y Francisco
Iquique: Playa de Cavancha de noche
Muchas Gracias
PISCISPISCIS
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