CIRUGIA CIRUGIA CIRUGIA CIRUGIA
LAPAROSCOPICA LAPAROSCOPICA LAPAROSCOPICA LAPAROSCOPICA
Y CROHNY CROHNY CROHNY CROHN
Dr. Santiago Mera VelascoBoard Europeo en Coloproctología (EBSQC)
UGC de Cirugía General, Digestiva y TrasplantesUGC de Cirugía General, Digestiva y TrasplantesUGC de Cirugía General, Digestiva y TrasplantesUGC de Cirugía General, Digestiva y TrasplantesHospital Regional Universitario Carlos HayaHospital Regional Universitario Carlos HayaHospital Regional Universitario Carlos HayaHospital Regional Universitario Carlos Haya
Málaga Málaga Málaga Málaga
Y CROHNY CROHNY CROHNY CROHN
INTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCION
La enfermedad de Crohn fuedescrita por B. Crohn, L. Ginzburgy G. Oppenheimer en 1932
Es una enfermedad inflamatoria crónica del intestinoque compromete más frecuentemente el íleonterminal y el colon (55%).
Su incidencia es de 5-10/100.000/año y su prevalenciade 50-100/100.000
INTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCION
Su distribución topográfica es variada
I. D. + COLON:
26-48%
I. D. :
11-48%
COLON:
19-51%
ILEO-COLICA:
55%
INTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCIONINTRODUCCION
El tratamiento quirúrgico seránecesario en aproximadamente el70% de los pacientes.
Entre un 30-70% requerirán múltiples procedimientos yoperaciones repetidas.
DESVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIADESVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIADESVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIADESVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIADESVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIADESVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIADESVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIADESVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIA
* Omisión de los segmentos ocultos de la enfermedad y estenosis proximales(capacidad táctil limitada)
* Recurrencia por la disminución de la respuesta inmune secundariaa la laparoscopia.
* Dificultad técnica por fragilidad e inflamación delintestino y mesos
* Adherencias, fístulas y abscesos.
VENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIAVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIAVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIAVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIAVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIAVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIAVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIAVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIA
* Normalización más rápida de la actividad y del régimen dietético.
* Disminución del dolor postoperatorio.
* Menor estancia hospitalaria.
* Mejores resultados estéticos.
* Mejor interacción social y sexual.
VENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIAVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIAVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIAVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIAVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIAVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIAVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIAVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIA
* Uso aceptado en enfermedades colorrectales benignas y malignas.
* Tasa reducida de obstrucción adhesiva del intestino delgado.
* Menor traumatismo fascial y muscular.* Menor traumatismo fascial y muscular.
* Baja incidencia de hernias.
• n = 9 [Nov-91 a Jun-92]•H/M: 1/8 Resecciones íleocecales con
anastomosis extracorpóreas•H/M: 1/8• EM: 36 a (22-63)
•Tiempo: 170 min (150-210)• Peristaltismo: 5º d (4º-6º)• Estancia: 7 d (5-12 d)
anastomosis extracorpóreas
• n = 146 [59 lap, 87 open]• 2002 – 2006• Lap: Más jóvenes (p= 0.001) y delgados (p= 0.008)• Lap: sangraron menos y se transfundieron menos• Estancia menor en lap: 5.5 vs 7 d (p= 0.001)• Estancia menor en lap: 5.5 vs 7 d (p= 0.001)
Contraindicaciones:
• Obesidad• Adherencias• Grandes masas o plastrones• Obstrucciones
• n = 335 [1993-2008]• EM: 39 a• H/M: 46%/54%
Contraindicaciones formales: Poca experiencia en laparoscopia
Aconsejan sutura intracorpórea para evitar twisteado y complicaciones fistulosas
Complicaciones: obstrucción, fístula y sangrado.
OBJETIVOS:Determinar si hay diferencia en los resultados postoperatorios yen las tasas de reoperación por recurrencia de la enfermedadtras cirugía laparoscópica vs cirugía abierta en Crohn de I.D
ESTRATEGIA DE BUSQUEDA:Estudios controlados randomizados publicados o no de las siguientes bases de datos electrónicas:Estudios controlados randomizados publicados o no de las siguientes bases de datos electrónicas:-The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) 2010 issue 2- The Cochrane Database of Systematic Reviews and Database of Abstracts of Reviews of Effects(DARE) 2010 issue 2- The Cochrane Colorectal Cancer Group Controlled Trials Register-Ovid MEDLINE (1990 to 2010)- EMBASE (1990 to 2010)- Health Technology Assessment (HTA) Database (1990 to 2010)
CRITERIOS DE SELECCION
Tipos de Estudios:Estudios controlados
Tipos de Participantes:Adultos > 16 años con cirugía
Tipos de Intervenciones:-Resección íleocólica y anast.Estudios controlados
randomizados que comparen cirugía abierta y laparoscópicapara Crohn de I.D.
Adultos > 16 años con cirugía electiva de Crohn de I.D.
-Resección íleocólica y anast.- Resección I.D.- Estricturoplastia
ANALISIS DE DATOS:Dos revisores independientes (BD y DM). RevMan 5.0.p < 0,10 = estadísticamente significativo
OBJETIVOS PRIMARIOS:OBJETIVOS SECUNDARIOS:
OBJETIVOS PRIMARIOS:-Tasas de morbilidad incluyendo complicaciones sépticas- Tasas de reoperación por recurrencia de la enfermedad
OBJETIVOS SECUNDARIOS:-Dolor postoperatorio-Duración del íleo post-operatorio-Duración de la estancia hospitalaria-Duración de la cirugía-Pérdidas sanguíneas- Mortalidad- Tasas de conversión
N = 120 pacientespacientes
OBJETIVOS PRIMARIOS:-Tasas de morbilidad incluyendo complicaciones sépticas- Tasas de reoperación por recurrencia de la enfermedad
Vía
Convencional
Vía
Laparoscópicap
Infección de herida 9/59 2/61 0,23
Neumonía 1/59 1/61 0,97Neumonía 1/59 1/61 0,97
Infecciones tracto
urinario2/59 2/61 1,00
Fístula 0/59 1/61 0,52
Absceso
intraabdominal2/59 0/61 0,29
OBJETIVOS PRIMARIOS:-Tasas de morbilidad incluyendo complicaciones sépticas- Tasas de reoperación por recurrencia de la enfermedad
Vía
Convencional
Vía
Laparoscópicap
Reoperación en los
30 primeros días2/59 1/61 0,59
30 primeros días
-Adhesiolisis- Necrosis cutánea
-Fístula
OBJETIVOS SECUNDARIOS:-Dolor postoperatorio-Duración del íleo post-operatorio-Duración de la estancia hospitalaria-Duración de la cirugía-Pérdidas sanguíneas- Mortalidad- Tasas de conversión
Vía Vía p
Vía
Convencional
Vía
Laparoscópicap
Dolor p.o.(morfina 1º 24 h. en PCA)
Maartense(2006): 45 mg (18-110) p=0,15 (ME)
Milsom (2001): 1,4 ± 0,6 mg/kg/d
p=0,57 (µ)
Maartense(2006): 28 mg (10-18) p=0,15 (ME)
Milsom (2001): 1,3 ± 0,6 mg/kg/d
p=0,57 (µ)
Duración íleo 5/59 3/61 0,43
Vía
Convencional
Vía
Laparoscópicap
OBJETIVOS SECUNDARIOS:-Dolor postoperatorio-Duración del íleo post-operatorio-Duración de la estancia hospitalaria-Duración de la cirugía-Pérdidas sanguíneas- Mortalidad- Tasas de conversión
Convencional Laparoscópicap
Estancia p.o.Maartense(2006):
7 d (4-12) Milsom (2001):
6 d (4-18)
Maartense(2006): 5 d (3-13)
Milsom (2001): 5 d (4-30)
0,90
Duración cirugía
(más corto Open)
Maartense(2006): 90 min (30-160) p<0,003 (ME)
Milsom (2001): 85 min ± 21p<0,0001 (µ)
Maartense(2006): 115 min (70-255)
p<0,003 (ME) Milsom (2001): 140 min ± 45p<0,0001 (µ)
OBJETIVOS SECUNDARIOS:-Dolor postoperatorio-Duración del íleo post-operatorio-Duración de la estancia hospitalaria-Duración de la cirugía-Pérdidas sanguíneas- Mortalidad- Tasas de conversión
Vía
ConvencionalVía Laparoscópica
ConvencionalVía Laparoscópica
Pérdidas
sanguíneasMilsom (2001):
133 ± 70 mlp=0,25 (µ)
Milsom (2001): 173 ± 123 mlp=0,25 (µ)
Mortalidad 0 0
ConversiónMaartense(2006): 3/30Milsom (2001): 2/33
OBJETIVOS PRIMARIOS:-Tasas de morbilidad incluyendo complicaciones sépticas- Tasas de reoperación por recurrencia de la enfermedad
Vía
Convencional
Vía
Laparoscópicap
Reoperación por
recurrencia11/54 10/57 0,75
recurrencia
Reoperación a
largo plazo (no
recurrencia)
7/54 3/57 0,19
CONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONES
1.- La cirugía laparoscópica de la Enfermedadde Crohn es factible y tan segura como la víaconvencional, permitiendo acceder a losbeneficios de la laparoscopia que conocemos.
2.- Es necesario aplicar los principios de la víaconvencional: exploración de toda la cavidadconvencional: exploración de toda la cavidadabdominal, cirugía reglada habitual y sentidocomún.
3.- Siendo prometedores aunque pococoncluyentes los resultados de la literatura,esperamos nuevos estudios prospectivosrandomizados con seguimientos a más largoplazo.
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