BIENVENID@S: En este tema revisaremos de manera muy rápida y general los aspectos esenciales sobre lo que conocemos como LA PRIMERA ETAPA del MÉTODO DE ENFERMERÍA: LA VALORACIÓN. Evidentemente por la importancia del tema, no pretendemos agotarlo y dar por sentado que lo que aquí presentamos sea absoluto, sin embargo, sí resulta fundamental que todas y todos nosotros profesionales de enfermería, retomemos la importancia de la valoración continua e integral a fin de poder identificar y jerarquizar las intervenciones especializadas que proporcionaremos a los pacientes a nuestro cuidado. Nunca, por cuestiones de ética del cuidado, deberíamos realizar intervenciones y cuidados al paciente sin conocerle, el PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA obedece a una buena valoración y no está supeditado a rutinas o indicaciones, esto es LA FUNDAMENTACIÓN DE DICHO PLAN. L a d i s c u s i ó n y a n á l i s i s r e f l e x i v o d e e s t e t ema e n t r e t u s c ompañ e r@s , p e rm i t i r á h a c e r a p o r t e s a n u e s t r a p r á c t i c a

d i a r i a p a r a l a me j o r a c o n t i n u a .

Como puedes apreciar la presentación es muy amplia y probablemente no puedas revisarla de una sola lectura, pues el objetivo es que recuerdes y retomes la importancia de este tema, de hecho, para REFOZAR ESTE TEMA haremos talleres y un pequeño cuestionario para que por favor prestes mucha atención durante la lectura.

S i e s n e c e s a r i o l e e r l a v a r i a v e c e s ¡ h a z l o ! S i e s ne ce s a r i o que hag a s un “ a co rdeón ”

¡ h a z l o ! S i y a t e l o s a bes t ooooodo ¡ a cu de a l t a l l e r y

d em u es t r a qu e : l o que b i en s e a p r end e no s e o l v i d a !

Pon em os nue vam en t e a t u d i s pos i c i ón e l co r r eo i n pen f ens @ y ahoo . com . m x pa r a cua l qu i e r c o m en t a r i o o s u g e r enc i a

FELICIDADES POR ATREVERTE A PONER A PRUEBA Y REFERESCAR TUS CONOCIMIENTOS

La valoración del Recién Nacido se abordará como una competencia especializada más adelante

Presenta:

Adriana Romero Sandoval

PROGRAMA PARA EL FORTALECIMIENTO DE

COMPETENCIAS EN ENFERMERÍA

Reforzar la competencia profesional sobre el Método de Enfermería, particularmente en la etapa de Valoración, mediante la lectura y análisis de la presentación, para ser implementada sistemáticamente en los pacientes hospitalizados de los diferentes servicios del Instituto Nacional de Pediatría.

COGNITIVO PROCEDIMENTAL ACTITUDINAL

Enunciará:

Los diferentes métodos de que se

disponen para la valoración clínica.

Las técnicas empleadas para la

exploración física.

Los conceptos de auscultación,

percusión, palpación y observación

desde el punto de vista clínico

La clasificación de datos como

objetivos y/o subjetivos

La importancia de la entrevista

clínica en enfermería

Los principios éticos que se aplican

durante la valoración del paciente

pediátrico.

Realizará de manera sistematizada

la valoración y exploración física

acorde a las condiciones clínicas del

paciente.

Aplicará los cuatro principios

básicos de enfermería.

Considerará de manera particular

las medidas de seguridad para la

exploración del paciente.

Registrará de manera concisa los

datos obtenidos en la hoja de

enfermería.

Documentará el plan de cuidados a

seguir de acuerdo a los datos

obtenidos en su valoración.

Demostrará seguridad al realizar las

diferentes técnicas y procedimientos

ante el paciente, respetando los

principios éticos y guardando

confidencialidad sobre los datos

hallados utilizándolos sólo para

mejorar las condiciones de salud del

paciente y familia.

Fomentará el cuidado integral hacia

el paciente y familia, informando de

manera oportuna las alteraciones

detectadas.

Aceptará la supervisión docente de

superiores jerárquicos y colegas

durante la valoración del paciente.

COMPETENCIA: MÉTODOS DE VALORACIÓN Y EXPLORACIÓN FÍSICA. Nivel requerido: Medio

DEFINICIÓN: Son las actividades que realiza el profesional de enfermería para identificar y

recabar datos objetivos y subjetivos sobre el estado de salud de la persona sujeto de cuidados.

La enfermera debe ser capaz de:

Resolver problemas exacta, concienzuda y rápidamente.

Revisar la información procedente de varias fuentes para emitir juicios.

Prestar cuidados reales

Valoración de Enfermería: empezaremos mencionando las cinco

fases de la valoración que menciona R. Alfaro¹:

Recogida de datos

Validación de los datos

Organización de los datos

Identificación de patrones

Informe y registro de los datos

Estas fases, son el método de valoración (recordamos que la definición más simple de método es: el camino para llegar a

un fin)

F A S E D E S C R I P C I Ó N

Recogida de datos Consiste en utilizar las diferentes fuentes de información para conocer el estado de salud actual del paciente

Validación de los datos Como su nombre lo indica, es verificar que los datos que obtuvimos son exactos y completos

Organización de los datos Es agrupar los datos de acuerdo a patrones (nutrición, mental, social, familiar, etc.), para realizar notas más claras y en orden.

Identificación de patrones Nos lleva a comprender mejor los patrones en que hemos organizado los datos, y la situación a que obedece cada patrón (por ejemplo nos preguntamos: ¿es un problema o una costumbre cultural o familiar el comportamiento percibido?)

Informe y registro de datos Es conveniente informar primero al equipo de salud los datos relevantes y significativos que deban atenderse de manera urgente, aún antes de registrarlos. El registro deberá ser preciso, confiable y oportuno.

Esta es una fase CONTINUA, que concluye hasta que el paciente egresa a su domicilio.

Contamos con varios recursos para obtener los datos:

El paciente (técnicas de exploración física y entrevista)

La familia (entrevista)

El expediente clínico (notas de otros profesionales, estudios de laboratorio y gabinete)

La exploración física puede ser general o focalizada (buscando datos específicamente en algún

sistema, por ejemplo: respiratorio)

La entrevista con familiares y personas cercanas al paciente, es

una técnica muy valiosa, pero requiere verdadero conocimiento del cómo obtener información

valiosa que sirva para orientar el plan de cuidados.

Por último, no debemos desestimar la utilización del

expediente clínico, para obtener datos que otros profesionales del equipo de salud han obtenido a

través de sus propias valoraciones

Valoración de Enfermería:

EXPLORACIÓN FÍSICA

Observación:

Debe ser empleada en todo

momento y con minuciosidad,

es una de las cualidades de

todo profesional de

enfermería, pero no se trata

de observar por observar, se

debe tener una intención de

búsqueda, (que en el caso de

enfermería es encontrar las

respuestas humanas que la

persona tiene ante un evento

del proceso salud-

enfermedad-salud/muerte).

Palpación:

Usando las manos, con los

dedos, palpando con

delicadeza, hay la posibilidad

de captar una gran cantidad

de información: la suavidad

de la piel, su humedad y la

temperatura, lo blanda o dura

que pueda ser una superficie,

presencia de dolor,

consistencia, firmeza en

alguna estructura del cuerpo

o ante la presencia de alguna

malformación, si se

desencadena dolor con la

presión que ejercen nuestros

dedos o si se palpan algunas

estructuras que se puedan

delimitar

Percusión:

Consiste en golpear

determinadas áreas del

cuerpo con el objeto de

apreciar la variedad de

sonidos producidos y

determinar si el contenido es

gaseoso que contiene aire,

denso producido en las

vísceras sólidas o una mezcla

de ambos.

Tomar en cuenta:

1. La fuerza o golpe de la

percusión.

2. El grado de elasticidad de

los tejidos.

3. El área de la vibración, ya

sea localizada o extensa.

Auscultación:

Puede hacerse directamente

colocando el oído en el área

que se desea escuchar

(generalmente tórax, espalda

o abdomen) o bien, (lo más

común), utilizando un

estetoscopio. Requiere de

verdadera concentración y

habilidad para identificar los

ruidos anormales.

Es el método más usado en la recolección de datos, permite describir hechos o acontecimientos y verificar información, es decir captar la realidad o el mundo exterior, a través del uso de nuestros sentidos, realizado al objeto o sujeto de estudio.

La observación es una habilidad que precisa práctica y disciplina sobre todo en el campo de la clínica ya que la contaminación visual, auditiva y exceso de estímulos que se reciben continuamente hacen que pasemos por alto algunos aspectos importante, considerándolos como “normales”

Es la forma más común de explorar a un paciente.

Enfermería debe realizar por lo menos una valoración general, sistematizada y por aparatos y sistemas en el paciente, dejando registro de ello en

la Hoja de Registros Clínicos. (Tus hallazgos son muy

importantes y permitirán la realización de diagnósticos bien fundamentados, lo que orientará el plan de cuidados continuo)

Identificamos: estado general, fatiga, si se exacerba con la actividad, complexión física acorde a la edad, piel, lenguaje y sistema de comunicación, así como el apoyo entre familia y disposición para aprender respecto al cuidado de la salud.

•Pigmentaciones,

prurito, nevos, acné,

cicatrices, equimosis,

petequias, lubricación e

hidratación,

implantación de cabello.

Piel y anexos

•Tamaño y forma,

presencia de mareos,

cefalea, lesiones,

cicatrices.

Cabeza •Exoftalmos, estrabismo,

simetría, infecciones,

comezón, edema, epifora,

¿problemas que indiquen

miopía? Conocer tiempo

de ver televisión, o estar

frente a computadora o

videojuegos

Ojos

•Rinorrea, epistaxis,

dificultad para respirar,

resequedad, olfato.

Nariz

•Otalgia, secreción,

comezón, infecciones,

audición (revisar

expediente si se le han

realizado pruebas

específicas).

Oídos •Gingivorragia, número de

piezas dentales, caries,

hábitos de higiene,

respiración oral, visitas al

dentista.

Boca

•Tono de voz, disfonía,

dificultad para deglutir,

tos, ronquera.

Faringe

•Forma, presencia de

dolor o limitación al

movimiento, fuerza,

adenomegalias,

tiroides.

Cuello •Tumoraciones,

adenomegalias, ruidos.,

perímetro.

•En mujeres adolescentes:

desarrollo mamario.

Tórax

•Infecciones frecuentes,

tos crónica, disnea (en

reposo o de esfuerzo,

sibilancias, secreciones,

Aparato

respiratorio

•Fatiga de esfuerzo,

cianosis, ruidos,

antecedente de fiebre

reumática, anemia.

Aparato

cardiovascular •Hábitos alimenticios,

náusea, vómito,

hiporexia, anorexia,

hábitos intestinales y

patrón de evacuaciones.

Aparato

digestivo

•Orina: fuerza de chorro,disuria,

polaquiuria, nicturia, poliuria,

tenesmo, urgencia,

incontinencia; hematuria.

•Valoración específica de

acuerdo a la edad de desarrollo

Aparato

genitourinario

•Menarca, regularidad del

ciclo menstrual, secreción

vaginal, prurito.

•Papanicolau y métodos

anticonceptivos (cuando

aplique).

Antecedentes

ginecológicos •Coordinación, tics,

dolor articular o

muscular, calambres;

marcha, fracturas,

edema.

Músculo

esquelético

•Mareo, temblores,

convulsiones, memoria,

problemas de lenguaje,

conducta general de

acuerdo a la edad.

Neurológico

•Talla, desarrollo

puberal, datos y

antecedentes de

diabetes u otros

relacionados.

Endocrino

La entrevista es un momento de suma importancia para conocer mejor

a los pacientes, sus antecedentes, hábitos y creencias en cuanto a la

salud y su cuidado.

Entrevista

Establecer una relación terapéutica a través

del diálogo.

Familiarizar al cliente con el entorno y el

lenguaje dentro de una institución de salud.

Favorecer la introspección en las áreas de

preocupación de la persona.

Realizar entrevista no es

algo sencillo, y por

supuesto no se trata

simplemente de entablar

una plática, pues el paciente

o familiares puede no estar

dispuesto a compartir cierta

información; por tanto,

debemos reconocer si

contamos con la habilidad

para entrevistar y dar

confianza a la persona a

quien entrevistamos.

Requerimos de un instrumento para realizar una entrevista ordenada,

secuencial y que evite estar haciendo preguntas que pueden sonar

repetitivas.

No es bueno confiarse de la memoria pues podríamos omitir preguntas

importantes.

Hay que garantizar la intimidad para que el paciente o familiar se exprese

de manera abierta.

Requerimos de una importantísima capacidad de escucha y atención,

además de sensibilidad para darnos cuenta cuando algunos aspectos

incomodan o desagradan al entrevistado.

TOMADO DE:http://www.google.com.mx/imgres?imgurl

Nuestro lenguaje debe ser claro y accesible, sin pretender que sabemos

todo o corregir lo que las personas expresan o la forma en que lo

expresan.

Hay que presentarse con el paciente o familiar.

Explicar el propósito de la entrevista siendo muy honest@

Cuando tenemos duda sobre alguna respuesta, solicitar la aclaración y

verificar con el /ella: “¿quiere usted decir que…?”

Iniciar en primer lugar preguntando ¿cuál es el problema por el que está

hospitalizado? (y evitar distracciones que desvíen la entrevista).

Resulta básico plantearse estas cuatro preguntas que recomienda R. Alfaro para contar con mejores elementos en cuanto al juicio que deberá realizarse antes de elaborar un diagnóstico de enfermería:

1. ¿Cuál es el estado actual del problema (hay signos, síntomas, o factores de riesgo para su aparición)?

2. Comparado con los datos que el paciente/familiar refieren ¿la información refiere que el problema ha mejorado, ha empeorado o sigue igual?

3. ¿Qué factores contribuyen al problema y qué se ha hecho al respecto?

4. ¿Cuál es la perspectiva del paciente/familia sobre el estado actual del problema y cómo está siendo tratado?

En algunas ocasiones tenemos dificultad para identificar y clasificar los

datos que hemos obtenido en datos OBJETIVOS o SUBJETIVOS,

recordemos:

Clasificación de datos

Objetivos

• Los expresa el paciente (Ejem.

“Tengo fiebre”)

• Los podemos corroborar (Ejem.

“Tengo insomnio”)

• Dificultad respiratoria

• Dolor

• Arqueo

Subjetivos

• Los expresa el paciente (Ejem.

“Tengo fiebre”

• NO los podemos corroborar

(Ejem. “He tenido problemas

para dormir”)

• “Siento que no puedo respirar”

• “Me duele mucho”

• Tengo náuseas

Hoy día, ante el avance de los derechos de los pacientes, todo profesional del equipo de salud tiene la obligación de hacer que estos derechos sean respetados, por ello resulta de sumo interés que en la valoración se indague sobre aspectos culturales como creencias con respecto al cuidado a la salud, prácticas religiosas o patrones de comunicación.

Si bien estos datos no los registra el profesional de enfermería en las hojas de enfermería, es muy importante que sepamos dónde buscar esta información y a quién corresponde anotarla en el expediente del paciente.

Generalmente es el profesional de Trabajo Social y/o Psicología quienes valoran más a fondo estos aspectos, por lo que a nosotr@s nos corresponde verificar que se haya hecho esta entrevista y conocer en qué debemos apoyar para que el paciente y familia sepan que son tomados en cuenta.

La omisión o el error al ignorar alguno de estos aspectos puede tener consecuencias graves o ponernos ante una situación embarazosa, por ello debe quedar constancia en el expediente clínico de que se ha hecho esta valoración.

Como pudiste darte cuenta, no es nada sencillo y cada una de las fases de la valoración nos debe obligar a investigar más a fondo para poder resolver problemas de nuestra práctica cotidiana.

En materia de salud, no hay (o muy pocas veces existen) “sorpresas”, es decir los eventos inesperados, generalmente se van sucediendo tras una serie de cambios rápidos o lentos, pero que siempre “avisan”, lo importante es valorar adecuadamente al paciente y su entorno