Embolia polmonare acutaEmbolia polmonare acutaANGIO TCANGIO TC
Roberto Dore* Istituto di Radiologia
IRCCS Policlinico S.Matteo - Pavia
65 anni65 anni IpertermiaIpertermia Dolore acuto alla Dolore acuto alla
base di sinistrabase di sinistra
DISPNEADISPNEA ANAMNESI - ESAME FISICO-OBIETTIVOANAMNESI - ESAME FISICO-OBIETTIVO
RX TORACERX TORACEnormalenormale patologicopatologico
spirometriaspirometria M. polmonareM. polmonare M . cardiacaM . cardiaca•VVersamento pleuricoersamento pleurico• PolmonitePolmonite• PnxPnx• Edema polmonareEdema polmonare• InterstiziopatiaInterstiziopatia• M. vascolareM. vascolare• EnfisemaEnfisema• Deformità pareteDeformità parete t. t.
• Insuff. DestraInsuff. Destra• Insuff sinistraInsuff sinistra
ALTROALTRO• MediastinoMediastino• Grossi vasiGrossi vasi
EGAEGA
normalenormale
Pa O2 <70Pa O2 <70
TC SpiraleTC Spirale
Embolia polmonare : TC SpiraleEmbolia polmonare : TC SpiraleMultidetettoreMultidetettore
16 MDCT16 MDCT
Tromboembolia cronicaTromboembolia cronica
microemboliamicroembolia
Embolia subsegmetaleEmbolia subsegmetale
Accuratezza 37-96% Accuratezza 37-96% (Ghaye 2007)(Ghaye 2007)
1% – 5,4 % dei paz. con sospetta EP1% – 5,4 % dei paz. con sospetta EP Devono essere trattati se: Devono essere trattati se: coesiste TVPcoesiste TVP inadeguata riserva cardiopolmonareinadeguata riserva cardiopolmonare nelle recidive emboliche o in trombofilienelle recidive emboliche o in trombofilie
Cuore polmonare acutoCuore polmonare acuto
Giudizio di severità della EPGiudizio di severità della EPcriteri TCMDcriteri TCMD
Indice di ostruzione vascolare >40% Indice di ostruzione vascolare >40% p<0,0001p<0,0001 Rapporto VD/VS dtb >1,5 Rapporto VD/VS dtb >1,5 p<0,0001p<0,0001 Calibro arteria polmonare comune >28 Calibro arteria polmonare comune >28 p>0,001p>0,001 Minimo diametro del VS Minimo diametro del VS p<0,001p<0,001
D.Coulomb - Eur Radiol: 13, 2003, 1508
Ampio spettro diagnosticoAmpio spettro diagnostico
Almeno in 2/3 dei pazienti inizialmente Almeno in 2/3 dei pazienti inizialmente sospetti per EP, si concludono altre diagnosisospetti per EP, si concludono altre diagnosi
Dissezione aorticaDissezione aortica PolmonitiPolmoniti Tumore polmonareTumore polmonare PneumotoracePneumotorace
Vantaggi della TCMD16-64Vantaggi della TCMD16-64
Breve tempo di apnea (meno di 10 s)Breve tempo di apnea (meno di 10 s)
riduzione della % di esami non diagnosticiriduzione della % di esami non diagnostici
in pazienti con preesistenti malattiein pazienti con preesistenti malattie
polmonaripolmonari
Vantaggi della TCMD16-64Vantaggi della TCMD16-64
Utilizzazione di Gadolinio in soggetti allergici Utilizzazione di Gadolinio in soggetti allergici al mdc iodatoal mdc iodato
Remy-Jardin MRadiology 2005
Problematiche aperteProblematiche aperte
Recidiva embolicaRecidiva embolica Esito di emboliaEsito di embolia Evoluzione in embolia cronicaEvoluzione in embolia cronica
Recidiva e esiti Recidiva e esiti (evoluzione cronica?)(evoluzione cronica?)
Evoluzione cronica?Evoluzione cronica?
Recidiva embolicaRecidiva embolica
Evoluzione cronica?Evoluzione cronica?
Ci sono segni che possono riconoscere arterie Ci sono segni che possono riconoscere arterie danneggiate da precedenti embolie acutedanneggiate da precedenti embolie acute
Probabilmente sono sottostimatiProbabilmente sono sottostimati Ci sono segni che sospettano la evoluzione Ci sono segni che sospettano la evoluzione
cronicacronica Ci sono segni che sospettano ipertensione Ci sono segni che sospettano ipertensione
arteriosa polmonarearteriosa polmonare
Acquisizione dei dati con differenti Acquisizione dei dati con differenti spettri energeticispettri energetici
Perfusione normale in DE CTPerfusione normale in DE CT
Sottrazione 140-80 KvSottrazione 140-80 Kv Mappa di distribuzione del Mappa di distribuzione del
mdcmdc
Donna 33 anni, dopo 6 Donna 33 anni, dopo 6 mesi da EPmesi da EP
Donna 33 anni, dopo 6 Donna 33 anni, dopo 6 mesi da EPmesi da EP
Donna 33 anni, dopo 6 Donna 33 anni, dopo 6 mesi da EPmesi da EP
Perfusione-TC in malattia TECPerfusione-TC in malattia TEC
EMBOLIA IN GRAVIDANZAEMBOLIA IN GRAVIDANZA
Le Le società scientifichesocietà scientifiche non si sono chiaramente non si sono chiaramente espresse sull’impiego della TCMD nel espresse sull’impiego della TCMD nel sospetto di embolia polmonare nella gravida, sospetto di embolia polmonare nella gravida, ma recentemente ma recentemente
la TCMD è stata raccomandata in questa la TCMD è stata raccomandata in questa situazione clinica dai responsabili ricercatori situazione clinica dai responsabili ricercatori dello studio dello studio PIOPED IIPIOPED II (Stein PD, 2007)(Stein PD, 2007)
EMBOLIA IN GRAVIDANZAEMBOLIA IN GRAVIDANZA
discrepanzediscrepanze tra sospetto clinico, esami di tra sospetto clinico, esami di laboratorio ed ecografia laboratorio ed ecografia
La La dose effettiva assorbita dal fetodose effettiva assorbita dal feto , secondo , secondo consenso in letteratura, è sensibilmente consenso in letteratura, è sensibilmente maggiore per la maggiore per la scintigrafiascintigrafia rispetto alla rispetto alla TCMDTCMD (Winer-Muram HT, 2002) (Winer-Muram HT, 2002)
Dose radiante al feto durante esami TCDose radiante al feto durante esami TC
valori medi valori medi (Mc Collough - 2007)(Mc Collough - 2007)
Distretto in esame Dose mGy
Encefalo 0
Torace 0,2
Addome 4
Addome e pelvi 25
Aorta toraco-addominale
34
Mezzi di contrasto al fetoMezzi di contrasto al feto I mdc iodati endovenosi attraversano in piccole I mdc iodati endovenosi attraversano in piccole
quantità la barriera placentare e giungono al circolo quantità la barriera placentare e giungono al circolo fetalefetale
possono creare problemi di possono creare problemi di ipotiroidismoipotiroidismo in caso di somministrazioni endovenose materne di in caso di somministrazioni endovenose materne di
mdc iodato in gravidanza, è necessario accertare mdc iodato in gravidanza, è necessario accertare eventuale ipotiroidismo del neonato con eventuale ipotiroidismo del neonato con scintigrafia.scintigrafia.
Studi su animali hanno escluso che i mdc iodati Studi su animali hanno escluso che i mdc iodati possano avere nel feto effetti teratogeni o mutageni, possano avere nel feto effetti teratogeni o mutageni, o interagire sulla fertilità o interagire sulla fertilità
Contenimento della dose radianteContenimento della dose radiante
ridurre le dimensioni del ridurre le dimensioni del FOVFOV limitare la estensione anche del limitare la estensione anche del topogrammatopogramma
iniziale iniziale somministrare abbondante somministrare abbondante pasto di solfato di pasto di solfato di
bariobario al 30-40% in modo da formare uno al 30-40% in modo da formare uno scudo di protezione attorno al fetoscudo di protezione attorno al feto
Venografia TCVenografia TC
PIOPED II 95% concordanza con USPIOPED II 95% concordanza con US 8% in più di diagnosi di TVP8% in più di diagnosi di TVP 2% in più con beneficio2% in più con beneficio
Dose radianteDose radiante
V/Q 0,6-1,5 mSvV/Q 0,6-1,5 mSv Angio TC polmonare 2-10 mSvAngio TC polmonare 2-10 mSv Sulla mammella è equivalente a 10-25 Sulla mammella è equivalente a 10-25
mammografiemammografie a 100-400 radiografie del toracea 100-400 radiografie del torace
Cosa c’è più da dire ?Cosa c’è più da dire ?
Non facciamo troppe TC ?Non facciamo troppe TC ? Non potremmo eliminarne un bel po’ se Non potremmo eliminarne un bel po’ se
l’inquadramento pretest fosse adeguato ?l’inquadramento pretest fosse adeguato ?
Radiology 256 (2010) 625-632Radiology 256 (2010) 625-632
2003 soggetti esaminati per sospetta EPA2003 soggetti esaminati per sospetta EPA 90,16% TC negativa90,16% TC negativa 9,84 % TC positiva9,84 % TC positiva Nei soggetti pos 97,46% uno o più fattori di Nei soggetti pos 97,46% uno o più fattori di
rischiorischio Nei soggetti neg. 28,79% non fattori di rischioNei soggetti neg. 28,79% non fattori di rischio
Radiology 256 (2010) 334-337 Radiology 256 (2010) 334-337
Rischio di indurre neoplasie mammarieRischio di indurre neoplasie mammarie Auspicabile maggiore impiego della Auspicabile maggiore impiego della
scintigrafia polmonare perfusoriascintigrafia polmonare perfusoria Almeno nelle donne e nei soggetti giovaniAlmeno nelle donne e nei soggetti giovani
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