1
Infektioner under graviditet
Kurs i högriskobstetrik
Karin Pettersson, överläkare obstetrik Karolinska Universitetssjukhuset
Effekter av infektion under graviditet
Spontanabort, intrauterin fosterdöd
Prematurbörd
Kongenitala missbildningar
Akut sjukdom eller död i neonatalperioden
Skador - uppenbara vid födelsen
- uppträder senare
Asymtomatisk infektion
Diagnostik
Serologi inkl aviditet
PCR
Immunhistokemi, virusisolering
Odling
Glöm inte inskrivningsprovet och PKU-lappen!
Transmissionsvägar
Intrauterin - transplacentär
- uppåtstigande infektion
Intrapartum - kontakt med infekterat genitalt sekret, blod, faeces
Postpartum - amning
- blodtransfusion
- nosokomial
Screening idag; Rubella, syfilis, HIV, hepatit B
Vissa chlamydia och TBC
2
GBS
Vanligaste orsaken till allvarliga bakteriella infektioner hos nyfödda
20-30% av gravida är koloniserade vaginalt/rektalt
Transmission till barnet ffa vid partus
Neonatal GBS-infektion
Framför allt pneumoni o/e sepsis
Tidig infektion= första levnadsveckan, dock 90% inom 72 tim
Streptokocksepsis 1/1000
Pneumoni 0.5/1000
Mortalitet 4% hos fullgångna, 25 % hos prematurfödda
Ökad risk för GBS-infektion vid
Prematuritet (<37 gravveckor)
Långvarig vattenavgång (>18 timmar)
Maternell feber under partus (> 38°)
Tidigare barn med allvarlig GBS-infektion
Bakteriuri/UVI med GBS under aktuell graviditet
Strategier för att minska neonatala GBS-infektioner
Behandling vid UVI under graviditet
PC intrapartalt till riskgrupper
Screening
3
Infektion och prematuritet
Prematuritet
Förlossning före v 37+0
Incidens
5 – 6 % av alla förlossningar (Sverige)
Prematuritet är den vanligaste orsaken till perinatal morbiditet och
mortalitet
75% av all perinatal mortalitet
Infektion - orsaken till 30-40% av PTBU.Urealyticum
Mycoplasma hominis
Fusobakterier
E.Coli, St.Aureus, anaeroba stavar
N.gonorrhoeae
GBS
Chlamydia trachomatis
Bakteriell vaginos
Maternell periodontit
Intrauterin infektion – spridningsvägar
Uppåtstigande från vagina och cervix
Hematogen spridning via placenta
Retrograd spridning från cavum peritonei till uterus (via äggledarna)
I samband med invasiva procedurer
4
Antibiotika vid prematura värkar
Vid prematura värkar utan vattenavgång:
Motstridiga resultat om det kan förlänga graviditeten
Inga positiva effekter på kort eller lång sikt för barnet är visade
Allt fler i Sverige ger intrapartal bensyl-PC vid alla prematurförlossningar med spontan start och Piperacillin/tazocin vid infektionstecken.
Antibiotika vid PPROM(Cochrane)
Antiobiotika efter PPROM är associerat med en förlängning av graviditet och en reduktion av allvarlig neonatal morbiditet. Studierna stöder rutinanvändning av antibiotika vid PPROM. Valet av vilket antibiotika som bör väljas är fortfarande inte helt klart pga få studier. Utifrån dagens tillgängliga evidens förefaller erytromycin vara det bästa alternativet.
Dos T Erytromycin 250 mgx4x10
Ifrågasatt 2010 pga brist på bättre outcome på lång sikt
Patientfall
3-para med 3 vag förlossn, 1 i Etiopien 1995 samt 2 i Huddinge 2006 (induktion pga oligo och IUGR) och 2008.
HIV neg vid inskrivn MVC förra grav 071210.
Nu gravid v 10+1 enl SM. HIV positiv i screeningen. Fått info av MVC-läkare idag på fm. Kommer med sin barnmorska till I66 idag tills m maken. Båda mycket chockade och ledsna. Kan inte tro på att provet är rätt. Samtal.
Patientfall fortsättn
Tar konfirmerande serologi på pat inkl CD4 och HIV-RNA. Tar HIV-serologi på maken. Pat+ make kommer åter till infmottimorgon
Konfirmerande HIV-prov positivt, även maken samt yngsta barnet HIV-positivt.
Pat insättes på antivirala läkemedel. Svarar bra på behandlingen och är därför planerad för vag förlossning. Planeras förinduktion pga tidigare mkt snabb förlossning.
5
HIV-RNA och CD 4Förlossning
Ffd huv fix i bing. Cx bib 2 cm, öppen 3-4 cm. Induktion med amniotomi
Ej skalp eller laktat.
Pat fortsätter med sina vanliga HIV-mediciner efter partus. Amningsnedläggning med Dostinex. Retrovir till barnet enl PM.
Normal vaginal förlossning v 40+0 . Pojke med full apgar.
Provtagning• 3 dgr: HIV RNA < 20 kop/ml, HIV DNA PCR neg• 6 veckor: HIV RNA < 30 kop/ml, HIV DNA PCR neg• 3 månader: HIV RNA < 20 kop/ml
Välmående och växer bra
HIV- Mor-barn överföring• Transmission intrauterint, under förlossning
och via amning• Transmissionsrisk utan profylax
• 15-30 % om inte amning
• 25-45 % om amning• Ökad risk
• Hög virusmängd
• Lågt CD4-cellstal
• Långvarig vattenavgång
• Förtidsbörd• Mor-barn överföring svarar för > 90 % av
pediatrisk HIV globalt
Hur stor är risken att barnet blir smittat om mamma är HIV-infekterad?
Afrika (obehandlad) 25-40 %
Sverige – 1993 25 %
Sverige 1994 -1998 6 %
Sverige 1999 – 2017 <0,5 %
6
HIV under graviditet och förlossning
Screening ism inskrivning på MVC samt på vissa abortmottagningar.
80% är ”kända”, 20% upptäcks i screeningMajoriteten är utlandsföddaFullföljda graviditeter i Stockholm senaste åren 30-40/år
HIV under graviditet och förlossning
Information på MVC av barnmorska + läkare
Viktigt med tvärprofessionellt team; Infektionsläk+ infektionssk+kurator+ barnläkare+ barnmorska+obstetriker
Centraliserad verksamhet
Alla har mediciner mot HIV
Rond varannan vecka
Alla har en avisering i F-mappen
HIV under graviditet och förlossning
Kvinnor som står på fungerande behandling innan graviditet fortsätter i normalfallet med denna
Vaginal förlossning kan erbjudas om HIV RNA < 150 kopior/ml och inga obstetriska risker. Barnet ges Retrovir i 4 veckor och amning tillåts inteOm planerad vaginal förlossning tas HIV-RNA varannan vecka sista trimestern
Om kvinnan har HIV RNA > 150 kopior/ml inför förlossningen görs sectio (Viramune och Retrovir till mamman) och barnet får postexpositionsprofylax med 3 läkemedel
Herpes simplexinfektion
7
Herpes genitalis
Seroprevalens bland gravida (Stockholm 1989-90)
HSV1 70% HSV2 15-30%
Hög andel utan ”typiska” symtom
Herpes simplex under graviditet
Högre recidivrisk (?)
Transmission;90% intrapartal
Transmission under förlossningen;
primär infektion 30-50%
recidiv 1-2%Riskbedömning vid anamnes på herpes < 1:5000-6000
Neonatal herpes: hur ska vi förebygga och behandla?
8
Neonatal herpes
Prevalens 1:2.500-1:30.000.Sverige 1:12.000
Symtom neonatalt: disseminerad form
CNS encephalit/meningit
hud
CNS-infektion, prognos; HSV 1 bättre än HSV 2
42 behandlade barn ; 4 döda och 23 neurologiskt handikapp
28 icke-behandlade barn; 10 döda och 10 neurologiskt skadade
Ingen eller atypisk herpes-anamnes
Vid misstanke på genital herpes
1. Är det herpes?Viruspåvisning med odling, immunofluorescens eller PCR
2. Primär eller sekundär infektion?
Serologi(jämför med inskrivningsprovet!)
Prevention av neonatal herpesFörlossningssätt
Indikation sectio:
1. Pågående herpesrecidiv i akut skede i den direkta förlossningskanalen.
2. Primärinfektion efter v 35
Antiviral profylax/behandling
1. From 10 dagar före BPU och över partus om flera skov graviditetens sista månader eller om primärinfektion under graviditet.
2. Primärinfektion
3. Sjuk mamma
Var aktiv med att ta PCR i vagina i oklara fall. Undvik skalp i oklara fall.
Uppföljning barnet
Cytomegalovirus
Ofta asymtomatisk
Transmission med risk för skada hela graviditeten
Primärinfektion- hög transmission (30 - 40 %)
Sekundärinfektion- låg transmission 0,2-2%– reinfektion med ny stam
– reaktivering av latent CMV-infektion
9
Kongenital CMV
0,2 - 2,2 % av alla levande födda
Mikrocephali, cerebral pares, mental retardation, sensorineural dövhet, pneumonit, hepatosplenomegali, icterus, trombocyotopen purpura,
Symptomatisk kongenital CMV
10-15 % symptomatiska vid födelsen
Hög risk för sequelae
Kongenital CMV - long-term sequelae
Pass et al Birmingham, Alabama USA
Sensorineural hörselnedsättning > 50 %bilateralt > 30 %
Mikrocephali, kramper eller pares 50 %
Chorioretinit 14 %
Mortalitet 6 %
Asymptomatisk kongenital CMV
5-15 % utvecklar sequelae
Hörselnedsättning vanligast, upptäcks ofta under andra levnadsåret (även många år senare)
10
DiagnosSerologi
PCR
Profylax och behandling
Hygien
Immunoglobulin
Antivirala läkemedel
Zikavirus ZikavirusIsolerades redan 1947
Tillhör samma familj (flavivirus) som denguefeber, gula febern, japansk encefalit, Nilfeber och Tick borne encephalitis (TBE)
Sprids via myggor, blod, sex
Under 7-10 dagar efter insjuknandet kan Zika virus detekteras i blod och/eller urin med hjälp av polymerase chain reaction(PCR)
Efter detta tidsrum används serologi för diagnostik, detta är dock en betydligt mer ospecifik metod då korsreaktion mot andra flavivirus kan ske
11
Zikavirus
Förebyggande behandling; täckande klädsel, myggnät och myggmedel under vistelse i utsatta områden, undvika resa, sexråd
Inget vaccin eller behandling
Fosterskador; mikrocephali, påverkan på synnerven, hörselnedsättning, IUGR, IUFD
Handläggning; Serologi, PCR amnion, ultraljud
Prevention Kvinnor i fertil ålder som vistas/vistats i områden med zikavirusutbrott
bör inte påbörja graviditet under vistelsen och inte inom 6 månader efter utresa från sådant område alternativt efter smittspridning upphört i området.
Män med eller utan symtom på zikavirusinfektion och som vistas i eller har vistats i områden med zikavirus-utbrott rekommenderas att använda kondom vid penetrerande sex
- med kvinna som kan bli gravid
under hela vistelsen i område med zikavirussmitta
under 6 månader efter avfärd från området alternativt efter smittspridning upphört i området
- med kvinna som är gravid
under hela graviditeten
Zikaprevention på ett globalt plan…
Socioekonomiskt svaga områden, högst risk
Drabbade områden har en hög andel oplanerade graviditeter (ca 50%)
Olika tillgång till antikonception inkl ”dagen efter-piller/spiral”
Olika tillgång till abort
Vidare utredning hos gravidHandläggning på spec-MVC
Fostervattenprov med PCR (> 6-7 v efter infektion och >18-20 graviditetsveckor)
Ultraljud/MR- vad kan man se? Hur ofta skall det göras?
Minskat BPD (-2SD? -3SD?)
Ventrikulomegali
Intrakraniella förkalkningar
Corpus callosumavvikelser
12
Vidare utredning hos gravidHandläggning på spec-MVC
Tillväxthämning
Felställning i leder (arthrogryposis)
Avvikande fostervattenmängd
Ögonpåverkan- mikrooftalmia, ögonförkalkningar
Fetal död
Carvalho et al. Associated ultrasonographicfindings in fetuses with microcephaly because of suspected Zika virus (ZIKV) infection during
pregnancy. Prenatal diagnosis sept 2016
MikrocephaliMicrMMiMikMi
Ventrikulomegali Intrakraniella förkalkningar
13
Arthrogryposis Men…….
Det är i dagsläget omöjligt att uttala sig om det enskilda fostrets/barnets prognos både vid och utan fynd på MR eller ultraljud
Frågor senaste halvåret
Patienter; resråd, oro efter hemkomst från olika länder, vart ska man vända sig för Zikaråd?
Obstetriska enheter; inkludera Zika vid utredning av tillväxthämning, mikrocephali mm under graviditet ( i nuläget TORCH)? TORCHZ framöver?
Reproduktionsenheter; Sparat embryo i frysen- spermadonatorn var i Brasilien 2 månader före donation- provtagning? Provtagning inför IVF efter hemkomst från Colombia? Spanien?
Några andra infektioner med påverkan på graviditet/förlossning tex
Parvovirus
Toxoplasmos
Listeria
Enterovirus
Hepatit
Varicellae
TBC
14
INFPREGwww.infpreg.se
Kunskapsdatabas om infektioner och graviditet
Info till sjukvårdspersonal och patienter
Frågor&svar
Lista med experter
Glömt lösenordet?? [email protected]
Tack för uppmärksamheten!
Top Related