背 景
子宮内膜症の中でもっとも代表的な病態とい
える卵巣チョコレート嚢胞は,子宮内膜症患者
の約17~44%に存在するといわれている[1,2].
この卵巣チョコレート嚢胞に対する保存的手術
としては腹腔鏡下嚢胞核出術が一般的であり,
再発の観点からは病変部位の凝固処置よりも有
効とする報告が散見される[2―4].しかし,そ
の一方では嚢胞核出術によって IVF施行時の
採卵数が減少するとの報告[5]や,腹腔鏡下
核出術が原始卵胞の消失や卵巣間質の障害をき
たす可能性を示唆する報告もある[6].以上よ
り,卵巣の正常組織の温存と妊孕能の向上,再
発率の低下を実現するような腹腔鏡下チョコレ
ート嚢胞核出術の手術手技を開発することが急
務であると考えられる.
目 的
腹腔鏡下卵巣チョコレート嚢胞核出術は,嚢
胞の剥離に苦慮したり核出後の卵巣実質剥離面
からの止血に難渋することがしばしばある.過
去に Farr Nezhatらも卵巣チョコレート嚢胞核
出術における希釈バソプレシン使用を報告して
いるが[7],われわれも卵巣チョコレート嚢胞
核出時の卵巣への愛護的操作と操作の簡便さの
追求から希釈バソプレシン注入法(Vasopressin
Injection Technique;以下 VITと略す)の開発
を試みてきた.その手技と手法に関しては,昨
年の本研究会誌においても紹介した[8].
本稿ではその VITの有用性について検討し
た結果を報告するとともに,VITを施行する際
の工夫点などについても紹介する.
方 法
VITの手順は,まず卵巣チョコレート嚢胞の
内容液を14GサクションニードルTM(八光商
事)で吸引した後,開放した嚢胞内面より22G
サクションニードルTM(八光商事)を用いて卵
巣実質と嚢胞壁との間隙に200倍希釈バソプレ
シン(0.1単位/ml)を数ヵ所風船状に注入(Bal-
looningと称す)し[図1],卵巣実質とは遊離
した状態の嚢胞壁の核出操作を開始する[図
2].注入に際しては,バソプレシン作用によ
る徐脈などの副作用に対する対策として,多量
のバソプレシンが体内に入ることを避ける目的
で,1ヵ所につき2~3mlの200倍希釈バソプ
レシンを注入した後,生理食塩水に切り替えて
注入を続け,ウォーターダイセクションが効果
〔一般演題/臨床―手術1〕
腹腔鏡下卵巣チョコレート嚢胞核出術における希釈バソプレシン注入法(Vasopressin Injection Technique ; VIT)
―本法と通常法とのランダム比較検討からの有用性について―
健保連大阪中央病院婦人科
佐伯 愛,棚瀬 康仁,奥 久人,久野 敦,松本 貴,伊熊健一郎
エンドメトリオーシス研会誌2008;29:69-71
図1 有効層への注入で嚢胞内側面が膨隆(Ballooning)200倍希釈バソプレシンから生食に切り替えてさ
らに注入(2段階注入法)
69
*P=0.039 (Unpaired t-test) **P=0.001 (Unpaired t-test)
[sec]
020406080100120140160180
1000
2003004005006007008009001000
control VITcontrol VIT
[times]
[1]嚢胞核出操作の開始か ら核出後の止血操作終 了までの所要時間
[2]卵巣実質剥離面に対す る凝固止血の操作回数
的になるようにしている(2段階注入法).
今回の検討対象例は,2007年4月から9月ま
でに行った径45~54mmの単房性のチョコレー
ト嚢胞症例で,本法で行う群を VIT群,通常
の核出法の群を control群として封筒法にて各
群5症例ずつに分けた.検討内容は,嚢胞の核
出操作の開始から核出後の止血操作終了までの
所要時間と,核出後の卵巣実質剥離面に対する
凝固止血の操作回数を手術のビデオ映像におい
て計測して比較した.なお本検討は,2,500例
以上経験のある同一術者が施行した手術症例に
限定した.
結 果
両群の症例のプロフィールおよび計測結果を
表1に示す.年齢および嚢胞径には有意差を認
めなかった.卵巣チョコレート嚢胞の核出開始
から止血終了までに要した平均時間は,VIT群
では584±110秒, control群では745±139秒と,
VIT群において有意に短かった(P=0.039).
また凝固止血の回数は,VIT群では58±9回,
control群では124±31回と,VIT群できわめて
有意に少なかった(P=0.001)[図3].なお
両群とも縫合止血を要した症例はなかった.ま
た,両群とも全症例において,術後の月経周期
は正常であり基礎体温が2相性となっているこ
とを確認している.
考 察
この希釈バソプレシン注入法(VIT)の導入
により,通常法に比べ卵巣チョコレート嚢胞の
核出から止血に要する時間の短縮と凝固止血の
操作回数が少なくなることが証明された.バソ
プレシン効果による剥離面での血管収縮作用
が,出血点の発見を容易にし,ピンポイント操
作での凝固止血を可能としたためと考えられた
(図4).またウォーターダイセクション効果に
よる剥離層の露出効果は,確実で円滑な核出操
作を可能にし,チョコレート嚢胞を取り残して
しまうリスク,あるいは正常卵巣の一部を除去
してしまうリスクを回避すると考えられる.こ
れらの効用により,卵巣チョコレート嚢胞の残
存による再発を避け,剥離時の強引な操作・過
度な凝固操作あるいは強固な縫合結紮による卵
巣の予備能への影響を避けることが期待でき
表1 VIT群と control群との比較検討
VIT群(n=5)
control群(n=5)
p value
年齢[歳]
嚢胞径[mm]
核出操作開始から
止血操作終了まで
の所要時間 [秒]
卵巣実質剥離面に
対する凝固止血の
操作回数[回]
31±2.9
47.9±3.66
584±110
58±9
30±3.1
47.6±2.01
745±139
124±31
p =0.687*
p-=1.000*
p =0.039**
p =0.001**
* : Mann−Whitney U−test, ** : Unpaired t−test
図2 十分にウォーターダイセクションされた層から核出操作を開始
図3 核出の所要時間と止血操作回数の比較
佐伯ほか70
る.しかし,婦人科手術におけるバソプレシン
局注の副作用としては,血圧低下,心停止,肺
水腫などの重篤な副作用の報告はある[9―11].
これらは,いずれも0.5~0.6単位/ml以上と
高濃度のバソプレシン希釈液を使用しており,
血管内への注入もあったことが原因ではないか
と推測されている.われわれは,そのような副
作用を回避すべく麻酔科医とコンタクトをとり
ながら,0.1単位/mlと低濃度に希釈したもの
を用い,常に血管内への注入がないことを血液
逆流のないことで確認したうえで使用してい
る.これまでに軽度の徐脈を経験しているが,
現在では,最初に少量の注入で微小血管の収縮
を起こした後,引き続き生理食塩水の注入によ
るウォーターダイセクションを行うという2段
階注入法を行うことで副作用を回避する新たな
工夫もしている.
結 論
卵巣チョコレート嚢胞核出術における希釈バ
ソプレシン注入法(VIT)は,簡便かつ確実で,
卵巣に対して愛護的なきわめて有用な方法であ
ると考えられた.
文 献〔1〕Jenkins S et al. Endometriosis : pathogenetic im-
plications of the anatomic distribution. Obstet Gy-necol.1986;67:335-338
〔2〕Capron C et al. Management of ovarian en-dometriomas. Hum Reprod Update2002;8:591-597
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〔7〕Farr Nezhat et al. Clinical and histologic classifi-cation of endometriomas Implications for mecha-nism of pathogenesis. Journal of ReproductiveMedicine.1992;37(9):771-776
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核出術における希釈バソプレシン局注の試み ADH(antidiuretic hormone)Infusion Technique.エンドメトリオーシス研会誌,2007;28:117-121
〔9〕Farr Nezhat et al. Life-threatening hypotension af-ter vasopressin injection during operative la-paroscopy, followed by uneventful repeat la-paroscopy. J Am Assoc of Gynecol Laparosc.1994;2(1):83-86
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図4 核出操作中,出血点はピンポイントで止血が可能な状態
腹腔鏡下卵巣チョコレート嚢胞核出術における希釈バソプレシン注入法(Vasopressin Injection Technique ; VIT)―本法と通常法とのランダム比較検討からの有用性について― 71
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