Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
Ivan Rubbi RN, MSN, Ivan Rubbi RN, MSN, [email protected]@ausl.ra.it
ECG e pratica clinica per ECG e pratica clinica per infermieriinfermieri
Corso di Laurea in InfermieristicaCorso di Laurea in InfermieristicaCampus di RavennaCampus di RavennaSezione Formativa di FaenzaSezione Formativa di Faenza
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Obiettivi del corso:Obiettivi del corso:
Migliorare la capacitMigliorare la capacit di interpretazione di interpretazione dell' ECG per facilitare il riconoscimento didell' ECG per facilitare il riconoscimento di
tracciati critici per i quali tracciati critici per i quali richiesto un richiesto un immediato intervento.immediato intervento.
11
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Obiettivi del corso:Obiettivi del corso:
22
Garantire un approccio sistemico attraverso unaGarantire un approccio sistemico attraverso unametodologia di valutazione e intervento metodologia di valutazione e intervento
immediato e coordinatoimmediato e coordinato
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Contenuti generali:Contenuti generali:Elementi pratici dellElementi pratici dellelettrocardiografia;elettrocardiografia;Richiami funzionali di anatomia e fisiologia;Richiami funzionali di anatomia e fisiologia;Il ciclo cardiaco nellIl ciclo cardiaco nellelettrocardiografia;elettrocardiografia;Metodologia di valutazione dei segni Metodologia di valutazione dei segni elettrocardiograficielettrocardiografici;;Riconoscimento dei principali ritmi patologici che Riconoscimento dei principali ritmi patologici che richiedono un rapido intervento;richiedono un rapido intervento;Sindrome Sindrome coronaricacoronarica acuta e segni acuta e segni elettrocardiograficielettrocardiograficidella della tradetrade delldellIMA;IMA;
Metodologia di valutazione del paziente Metodologia di valutazione del paziente internisticointernistico;;Metodologia di valutazione e azione sul paziente critico.Metodologia di valutazione e azione sul paziente critico.
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Metodologia didattica:Metodologia didattica:
1)1) Lezione frontale interattiva;Lezione frontale interattiva;2)2) Esercitazione e simulazione;Esercitazione e simulazione;3)3) Analisi e discussione di casi.Analisi e discussione di casi.
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Elementi di baseElementi di base
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EcgEcg e/o monitoraggio cardiacoe/o monitoraggio cardiaco
Monitoraggio dei pazienti a rischio:Monitoraggio dei pazienti a rischio:
1. dolore toracico;2. episodi lipotimici;3. sincope;4. palpitazioni;5. stato di shock.
1.1.
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Dolore Dolore -- FastidioFastidio11
PERMETTE DI INIZIARE IL TRATTAMENTO PERMETTE DI INIZIARE IL TRATTAMENTO PIUPIUAPPROPRIATOAPPROPRIATO
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Patogenesi del dolore Patogenesi del dolore radicolare riferito al radicolare riferito al dermatomerodermatomero T1T1 nellnellangina angina pectorispectoris
Usuale localizzazione delUsuale localizzazione deldolore dolore miocardicomiocardico ischemicoischemico
Sedi meno frequenti del dolore Sedi meno frequenti del dolore miocardicomiocardico ischemicoischemico
Lato destroLato destro
MascellaMascella
EpigastrioEpigastrio DorsoDorso
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La traccia di ECG con una sola derivazione La traccia di ECG con una sola derivazione serve solo per stabilire il ritmoserve solo per stabilire il ritmo
Sistema di monitoraggio:Sistema di monitoraggio:--un sistema per acquisire il segnale un sistema per acquisire il segnale
elettrico (elettrodi);elettrico (elettrodi);--un monitor che mostra la traccia un monitor che mostra la traccia
elettrocardiograficaelettrocardiografica;;--sistema di registrazione su carta o sistema di registrazione su carta o
memoria digitale.memoria digitale.
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Posizioni degli elettrodi per il Posizioni degli elettrodi per il monitoraggiomonitoraggio
Convenzionalmente il colore degli elettrodi esprime la Convenzionalmente il colore degli elettrodi esprime la posizione in cui deve essere applicato:posizione in cui deve essere applicato:
ROSSO ROSSO = Red to the Right (RR)= Red to the Right (RR)GIALLOGIALLO = = yeLLowyeLLow to the Left (LL)to the Left (LL)VERDEVERDE = Green = Green forfor Spleen (in basso a livello della milza) (GS) Spleen (in basso a livello della milza) (GS)
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1. A riposo: POLARIZZATA1. A riposo: POLARIZZATA
2. La fibra cardiaca 2. La fibra cardiaca eccitata nel punto Aeccitata nel punto A
4. Fibra interamente DEPOLARIZZATA4. Fibra interamente DEPOLARIZZATA
5. Processo di RIPOLARIZZAZIONE5. Processo di RIPOLARIZZAZIONE
6. Processo di RIPOLARIZZAZIONE 6. Processo di RIPOLARIZZAZIONE invertitainvertita
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LLattivazione cardiacaattivazione cardiacaa) Attivazione a) Attivazione atrialeatriale
NS = nodo NS = nodo sinusalesinusaleNAV = nodo atrio ventricolareNAV = nodo atrio ventricolare
Non esistono vie di trasmissione Non esistono vie di trasmissione con una struttura istologica con una struttura istologica specifica.specifica.
Pace Pace -- makermaker
La propagazione dal NS avviene a La propagazione dal NS avviene a macchia dmacchia dolioolio
AD = AD = depolarizzadepolarizza per primaper prima
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degli atri sono degli atri sono depolarizzatidepolarizzati1 Attivazione AD;1 Attivazione AD;
2 Attivazione setto;2 Attivazione setto;
3 Attivazione AS.3 Attivazione AS.
Direzione dei 3 vettoriDirezione dei 3 vettori-- dalldallalto verso il basso;alto verso il basso;-- da destra a sinistra.da destra a sinistra.
Quindi:Quindi:1 NS = pace 1 NS = pace maker;maker;2 AD = primo a 2 AD = primo a depolarizzarsidepolarizzarsi;;3 AS = attivazione dopo depolarizzazione3 AS = attivazione dopo depolarizzazione
AD. La sua depolarizzazioneAD. La sua depolarizzazionesegna lsegna lattivazione attivazione atrialeatriale globale.globale.
Tempo = dieci centesimi di secondoTempo = dieci centesimi di secondo
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LLattivazione cardiacaattivazione cardiacaa)a) Attivazione Attivazione atrialeatriale
Conseguenze nellConseguenze nellECGECG
Fine attivazione AD;Fine attivazione AD;
Inizio attivazione AS + setto.Inizio attivazione AS + setto.
Attivazione ASAttivazione AS
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VETTOREVETTORERiunisce le Riunisce le
tre tre attivazioniattivazioni
= ELETTRODO= ELETTRODO
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Blocco seno Blocco seno -- atrialeatriale
Blocco atrio Blocco atrio -- ventricolareventricolare
Ipertrofia ADIpertrofia AD
< 0,12 sec. < 0,12 sec.
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LLattivazione cardiacaattivazione cardiacab) Attivazione atrio b) Attivazione atrio -- ventricolareventricolare
ELEMENTI DI ANATOMIAELEMENTI DI ANATOMIANAV:NAV: situato nella parte bassa AD;situato nella parte bassa AD;HIS:HIS: il fascio si prolunga in avanti per 1 cmil fascio si prolunga in avanti per 1 cm
si divide in 2 branche: Destra (BD)si divide in 2 branche: Destra (BD)Sinistra (BS)Sinistra (BS)
BRANCHE:BRANCHE: BDBD discende lungo il lato DX discende lungo il lato DX del setto interventricolare, pilastro del setto interventricolare, pilastro anteriore tricuspide e termina in anteriore tricuspide e termina in basso ventricolo DX.basso ventricolo DX.
BSBS discende lungo il lato SX del setto discende lungo il lato SX del setto interventricolare.interventricolare.
Morfologia BS: si divide in 2 semi Morfologia BS: si divide in 2 semi branche ( posteriore branche ( posteriore BPBP, anteriore , anteriore BABA))
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b) Attivazione atrio b) Attivazione atrio -- ventricolareventricolareMeccanismo della conduzioneMeccanismo della conduzione
Attivazione Attivazione atrialeatriale
Conduzione atrio ventricolareConduzione atrio ventricolare
NAV: RallentaNAV: Rallenta
Tempo:Tempo:da NSA a fine fascio HISda NSA a fine fascio HIS12 12 20 centesimi sec.20 centesimi sec.
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LLattivazione cardiacaattivazione cardiacac) Attivazione ventricolarec) Attivazione ventricolare
Anatomia e FisiologiaAnatomia e FisiologiaBDBD:: lunga lunga termina nella punta VDtermina nella punta VD
BSBS:: corta corta termina parte mediana del settotermina parte mediana del settoConduzioneConduzione
1 attivazione: setto interventricolare;1 attivazione: setto interventricolare;
2 BS interviene per prima ed inizia ad 2 BS interviene per prima ed inizia ad attivare il lato SX del setto;attivare il lato SX del setto;
3 avviene come se il setto I.V. fosse 3 avviene come se il setto I.V. fosse
depolarizzatodepolarizzato dalla sola BS.dalla sola BS.
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c) Attivazione ventricolarec) Attivazione ventricolare
Anatomia e FisiologiaAnatomia e FisiologiaSpessore delle pareti ventricolariSpessore delle pareti ventricolari
VS:VS: pipi spessa;spessa;VD:VD: meno spessa.meno spessa.ONDA QRS:ONDA QRS: llampiezza QRS ampiezza QRS direttamente direttamente
proporzionale allo spessore proporzionale allo spessore della parete ventricolare.della parete ventricolare.
REGISTRAZIONE ONDA QRS:REGISTRAZIONE ONDA QRS:* in positivo, di fronte al VS;* in positivo, di fronte al VS;* in negativo, di fronte al VD.* in negativo, di fronte al VD.
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A:A: parete parete pipi spessa;spessa;(VS)(VS)
B:B: parete parete meno spessa.meno spessa.(Setto I.V.)(Setto I.V.)
Ampiezza onda direttamente Ampiezza onda direttamente proporzionale allo spessore proporzionale allo spessore della parete.della parete.
+ +- -
+
-
+
-
C:C: negativo = (negativo = ( la somma delle attivazioni delle 2 pareti nel la somma delle attivazioni delle 2 pareti nel momento in cui si allontanano dalla cavimomento in cui si allontanano dalla cavitt))
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Ordine di attivazioneOrdine di attivazionec1 Attivazione del setto;c1 Attivazione del setto;c2 Attivazione delle pareti;c2 Attivazione delle pareti;c3 Attivazione postero basali.c3 Attivazione postero basali.
c1) Attivazione settalec1) Attivazione settale
Attivazione settale:Attivazione settale:-- inizia nella parete media del lato SX;inizia nella parete media del lato SX;-- raggiunge la profonditraggiunge la profondit del setto SX;del setto SX;-- si dirige da SX a DX.si dirige da SX a DX.
Le due onde spariscono:Le due onde spariscono:1. Disfunzione del setto: IMA settale;1. Disfunzione del setto: IMA settale;2. Blocco di Branca Sinistra (BBS).2. Blocco di Branca Sinistra (BBS).
(L(Lattivazione settale attivazione settale invertita: invertita: attivazione prima della BD anzichattivazione prima della BD anzich BS)BS)
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c2) Attivazione parietalec2) Attivazione parietale Ordine di attivazioneOrdine di attivazionec1 Attivazione del setto;c1 Attivazione del setto;c2 Attivazione delle pareti;c2 Attivazione delle pareti;c3 Attivazione postero basali.c3 Attivazione postero basali.
LLattivazione si attua tramite la rete di attivazione si attua tramite la rete di PurkinjePurkinje-- attivazione settale negli strati sub attivazione settale negli strati sub endocardiciendocardici
negli strati profondi del VS;negli strati profondi del VS;-- propagazione negli strati propagazione negli strati epicardiciepicardici..
Il VS ha la sua attivazione anticipata rispetto il Il VS ha la sua attivazione anticipata rispetto il VD.VD.
-- llattivazione ha raggiunto la punta del VS;attivazione ha raggiunto la punta del VS;-- prosegue negli strati profondi puntando verso prosegue negli strati profondi puntando verso SX.SX.
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Ordine di attivazioneOrdine di attivazionec1 Attivazione del setto;c1 Attivazione del setto;c2 Attivazione delle pareti;c2 Attivazione delle pareti;c3 Attivazione postero basali.c3 Attivazione postero basali.
-- lo stimolo prosegue alllo stimolo prosegue allindietro e raggiunge laindietro e raggiunge lasuperficie della parte anteriore del VS;superficie della parte anteriore del VS;
-- llattivazione raggiunge quasi tutta la parete attivazione raggiunge quasi tutta la parete del VS e prosegue indietro;del VS e prosegue indietro;
-- il vettore punta decisamente a SX e da una + il vettore punta decisamente a SX e da una + pipi ampia;ampia;
--al contrario il VD da una iniziale + si ha una al contrario il VD da una iniziale + si ha una spiccata negativitspiccata negativit..
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Ordine di attivazioneOrdine di attivazionec1 Attivazione del setto;c1 Attivazione del setto;c2 Attivazione delle pareti;c2 Attivazione delle pareti;c3 Attivazione postero basali.c3 Attivazione postero basali.
c3) Attivazione postero basalic3) Attivazione postero basali
-- il setto, la parete del VS e del VD sono quasi del il setto, la parete del VS e del VD sono quasi del tutto tutto depolarizzatedepolarizzate..
LLattivitattivit parietale SX predomina sempre e il vettore parietale SX predomina sempre e il vettore orientato a sinistra.orientato a sinistra.
Attivazione zone posteriori dei ventricoli e del setto.Attivazione zone posteriori dei ventricoli e del setto.-- elettrodi a DX: elettrodi a DX: lieve onda positivitlieve onda positivit;;-- elettrodi a SX: elettrodi a SX: onda negativa;onda negativa;-- elettrodi di fronte al VS: elettrodi di fronte al VS: onda negativa chiamata onda negativa chiamata
onda S.onda S.
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Ordine di attivazioneOrdine di attivazionec1 Attivazione del setto;c1 Attivazione del setto;c2 Attivazione delle pareti;c2 Attivazione delle pareti;c3 Attivazione postero basali.c3 Attivazione postero basali.
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IN SINTESIIN SINTESI
C1. ATTIVAZIONE SETTALEC1. ATTIVAZIONE SETTALE
C2. ATTIVAZIONE PARIETALEC2. ATTIVAZIONE PARIETALE
C3. ATTIVAZIONE BASALEC3. ATTIVAZIONE BASALE
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c) Attivazione ventricolarec) Attivazione ventricolareConseguenze Conseguenze elettrocardiograficheelettrocardiografiche
Elettrodo di fronte al VS:Elettrodo di fronte al VS:Q: Q: elettronegativitelettronegativit iniziale = iniziale = attivazione settaleattivazione settale;;R: R: grande onda positiva = grande onda positiva = attivazione parete VSattivazione parete VS;;
S:S: onda negativa terminale = onda negativa terminale = attivazione basaleattivazione basale..
Elettrodo di fronte al VD:Elettrodo di fronte al VD:
R: R: debole ampiezza = debole ampiezza = attivazione settale inizialeattivazione settale iniziale;;
S: S: onda ampia negativa = onda ampia negativa = attivazione parete VS;attivazione parete VS;
LLattivazione della parete VD non si registra a attivazione della parete VD non si registra a causa della preponderanza elettrica causa della preponderanza elettrica
(anatomica) del VS.(anatomica) del VS.
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NodoNodo senoatrialesenoatriale
FrequenzaFrequenza 60 60 -- 70 per 70 per minmin
NodoNodoatrioventricolareatrioventricolare
ritardoritardo
ZonaZona delladella giunzionegiunzioneatrioventricoloreatrioventricolore
FrequenzaFrequenza 4040--50 per 50 per min min -- QRS a QRS a
complessocomplesso strettostretto
Fibre HisFibre His--Purkinje Purkinje FrequenzaFrequenza 0 0 -- 30 per min 30 per min -- QRS QRS a a complessicomplessi larghilarghi
FrequenzaFrequenza
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ASSE ELETTRICOASSE ELETTRICO
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
Quando unQuando unonda di onda di stimolazione stimolazione
(depolarizzazione) si diffonde (depolarizzazione) si diffonde in direzione di un elettrodo in direzione di un elettrodo
positivo cutaneo, sullpositivo cutaneo, sullECG si ECG si determina unadetermina una
deflessione positivadeflessione positiva;;
quando la stessa onda si quando la stessa onda si allontana dellallontana dellelettrodo elettrodo
positivo cutaneo si positivo cutaneo si determina unadetermina una
deflessionedeflessione negativanegativa;;
quando passa in mezzoquando passa in mezzodeflessione deflessione bifasicabifasica
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La La ripolarizzazioneripolarizzazioneFig.Fig. 4 4
Se il recupero segue lo stesso Se il recupero segue lo stesso senso della depolarizzazione da A senso della depolarizzazione da A
verso Bverso B llonda onda negativanegativaFig.Fig. 55
Nel senso inverso Nel senso inverso
llonda onda positivapositiva
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Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
DERIVAZIONI PERIFERICHE : DERIVAZIONI PERIFERICHE : bipolari artibipolari arti
DI DI DII DII DIIIDIII
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
DERIVAZIONI PERIFERICHE : DERIVAZIONI PERIFERICHE : unipolariunipolari artiarti
aVR aVR aVL aVL aVFaVF
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Posizione degli elettrodiPosizione degli elettrodi
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Selezionare la derivazione in cui:Selezionare la derivazione in cui:
--llonda P onda P meglio rappresentata (sempre se meglio rappresentata (sempre se presente unpresente unattivitattivit atrialeatriale););--Il QRS Il QRS ben visibileben visibile
aVRaVR aVLaVL
aVFaVF
D1D1
D2D2D3D3
D2 soddisfa queste esigenzeD2 soddisfa queste esigenze
Piano Piano
frontalefrontale
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Precauzioni:Precauzioni:1. per ridurre artefatti posizionare gli elettrodi su prominenze1. per ridurre artefatti posizionare gli elettrodi su prominenze ossee ossee anzichanzich sui muscoli,sui muscoli,
2.non mettere elettrodi al centro del torace (sede massag2.non mettere elettrodi al centro del torace (sede massaggio gio cardiaco);cardiaco);
3. la cute dove vanno gli elettrodi deve essere rasata e s3. la cute dove vanno gli elettrodi deve essere rasata e sgrassata;grassata;
4. se il 4. se il pzpz collaborante, gli artefatti muscolari possono essere collaborante, gli artefatti muscolari possono essere ridotti mantenendo lridotti mantenendo lutente al caldo e tranquillizzandolo.utente al caldo e tranquillizzandolo.
NEL MONITORAGGIO NEL MONITORAGGIO DDEMERGENZA EMERGENZA
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D1,D1,aVLaVL, V5 e V6, V5 e V6 = = esplorano il ventricolo esplorano il ventricolo sinistrosinistro
D3, D3, aVFaVF e D2e D2 = = esplorano la parete esplorano la parete diaframmaticadiaframmatica
V1 e V2V1 e V2 = = esplorano il ventricolo destroesplorano il ventricolo destroV1, V2, V3 e V4V1, V2, V3 e V4 = = esplorano anche il settoesplorano anche il settoV4V4 = = esplora la punta del cuoreesplora la punta del cuore
Esplorazione su due piani: frontale ed Esplorazione su due piani: frontale ed orizzontale nello spazioorizzontale nello spazio
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
Modificazioni progressive del tracciatoModificazioni progressive del tracciatopassando da passando da V1V1 a a V6V6
Progressiva positivitProgressiva positivit QRSQRS
VDVDESPLORAZIONE ANCHE SETTOESPLORAZIONE ANCHE SETTO
VSVS
PUNTA DEL CUOREPUNTA DEL CUORE
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
Monitoraggio dMonitoraggio demergenzaemergenzaIn caso di arresto cardiacoIn caso di arresto cardiaco
Monitorare il ritmo cardiaco appena possibile!!!Monitorare il ritmo cardiaco appena possibile!!!
1.1. QUICK LOOK un rapido sguardo alla traccia ECG con le QUICK LOOK un rapido sguardo alla traccia ECG con le piastrepiastre;;
2.2. Togli le piastre e metti gli elettrodi adesivi.Togli le piastre e metti gli elettrodi adesivi.
PerchPerch togliere le piastre dopo un rapido sguardo alltogliere le piastre dopo un rapido sguardo allECG:ECG:
1.1. impedirebbe un massaggio cardiaco efficace;impedirebbe un massaggio cardiaco efficace;2.2. dopo ldopo lerogazione di uno shock pu comportare erogazione di uno shock pu comportare ununasistoliaasistolia
SPURIASPURIA al monitoral monitor (artefatto dovuto alla polarizzazione delle (artefatto dovuto alla polarizzazione delle piastre e del gel piastre e del gel padspads).).
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
QUANDO SI UTILIZZA IL DAEQUANDO SI UTILIZZA IL DAEposizionare le piastre autoadesiveposizionare le piastre autoadesive
Premessa: Premessa: se le condizioni del paziente e il tempo lo se le condizioni del paziente e il tempo lo permettono, bisogna permettono, bisogna sempre eseguire un ECG standard a 12 derivazioni.sempre eseguire un ECG standard a 12 derivazioni.
LLelettrocardiogramma tradizionale studia lelettrocardiogramma tradizionale studia lattivitattivit elettrica su tre dimensioni diverse.elettrica su tre dimensioni diverse.
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
LaLa velocitvelocit standard standard didi scorrimentoscorrimento 25 mm/sec (0,04 25 mm/sec (0,04 sec/mm) sec/mm)
La La cartacarta millimetratamillimetrata suddivisasuddivisa in:in:
Quadretti piccoli (1 mm) =Quadretti piccoli (1 mm) =0,04 sec0,04 sec
Quadretti larghi (5 mm) =Quadretti larghi (5 mm) = 0,20 sec0,20 sec5 quadretti larghi (2,5 cm) = 1 sec5 quadretti larghi (2,5 cm) = 1 sec
Il tempo viene misurato sullIl tempo viene misurato sullasse asse orrizontaleorrizontale
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La La standardizzazionestandardizzazioneelettrocardiograficaelettrocardiografica essenziale al fine di essenziale al fine di
valutare correttamente valutare correttamente llampiezza delle ampiezza delle
deflessionideflessioni
LLampiezza della deflessione viene misurato ampiezza della deflessione viene misurato sullsullasse verticaleasse verticale
1122
4433
6655
7788
101099
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
OndaOnda PP = = duratadurata < 0,12 sec< 0,12 sec(< 3 (< 3 quadratiniquadratini))
ampiezzaampiezza < 2,5 mm < 2,5 mm (0,25 mV)(0,25 mV)
(< 2,5 (< 2,5 quadratiniquadratini))
IntervalloIntervallo PRPR = = duratadurata 0,120,12--0,20 sec 0,20 sec ((dada 3 a 5 3 a 5 quadratiniquadratini))
ComplCompl. QRS. QRS = = duratadurata < 0,12 < 0,12 sec sec (< 3 (< 3 quadratiniquadratini))
IntervalloIntervallo QTcQTc = = duratadurata < 0,44 < 0,44 sec sec (< 10 (< 10 -- 11 11 quadratiniquadratini))
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
Punto JPunto J
Rappresenta il momento Rappresenta il momento in cui il QRS termina e in cui il QRS termina e
inizia il tratto STinizia il tratto ST
Nella patologia Nella patologia coronaricacoronarica, , importante importante
sapere se il punto J sapere se il punto J sopra o sotto il livello sopra o sotto il livello della linea isoelettrica. della linea isoelettrica.
Il tratto di tracciato dal Il tratto di tracciato dal punto J allpunto J allinizio inizio
delldellonda T onda T chiamato chiamato tratto ST.tratto ST.
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Elettrodi precordialiElettrodi precordialiV1: estremitV1: estremit interna 4interna 4 spazio intercostale spazio intercostale dxdx;;
V2: estremitV2: estremit interna 4interna 4 spazio intercostale spazio intercostale sxsx;;
V4: nel 5V4: nel 5 spazio intercostale spazio intercostale sxsx, sulla linea , sulla linea verticale verticale mediomedio--clavicolareclavicolare;;
V3: ad uguale distanza tra V2 e V4; V3: ad uguale distanza tra V2 e V4;
V5: 5V5: 5 spazio intercostale spazio intercostale sxsx allallincrocio della incrocio della linea verticale ascellare anteriorelinea verticale ascellare anteriore;;
V6: 5V6: 5 spazio intercostale spazio intercostale sxsx allallincrocio della incrocio della linea verticale ascellare medialinea verticale ascellare media..
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ECGECGECG
Ritmo Ritmo sinusalesinusale
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LLonda Ponda P rappresenta lrappresenta lattivitattivit elettrica elettrica legata alla contrazione degli atrilegata alla contrazione degli atri
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LLimpulso quindi raggiunge il impulso quindi raggiunge il nodo AVnodo AV dove avviene dove avviene una breve pausa consentendo al sangue di riversarsi nei una breve pausa consentendo al sangue di riversarsi nei
ventricoliventricoli
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Lo stimolo elettrico si propaga alle cellule miocardiche Lo stimolo elettrico si propaga alle cellule miocardiche ventricolari producendone la loro depolarizzazioneventricolari producendone la loro depolarizzazione
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
Londa T rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli, fenomeno che ne permette una nuova e successiva
stimolazione
LLonda Tonda T rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli, rappresenta la ripolarizzazione dei ventricoli, fenomeno che ne permette una nuova e successiva fenomeno che ne permette una nuova e successiva
stimolazionestimolazione
Tratto STTratto ST Onda TOnda T
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Ciclo cardiacoCiclo cardiaco
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METODOLOGIAMETODOLOGIAAPPLICATAAPPLICATA
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VALUTAZIONE DEL RITMO VALUTAZIONE DEL RITMO
1.1. EE presente una qualche attivitpresente una qualche attivit elettrica?elettrica?
2.2. Qual Qual la frequenza ventricolare (QRS)?la frequenza ventricolare (QRS)?
3.3. Il ritmo (successione dei QRS) come Il ritmo (successione dei QRS) come ??
4.4. Il complesso QRS Il complesso QRS largo o stretto?largo o stretto?
5.5. EE identificabile lidentificabile lattivitattivit atrialeatriale??
6.6. Qual Qual la relazione tra lla relazione tra lattivitattivit atrialeatriale e e quella ventricolare?quella ventricolare?
FrequenzaFrequenza
RitmoRitmo
Complessi QRSComplessi QRS
Onde POnde P
Intervallo PRIntervallo PR
Approccio metodologicoApproccio metodologico
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1. E1. E presente una qualche attivitpresente una qualche attivit elettrica?elettrica?
VALUTARE:VALUTARE:
1.controlla il paziente;1.controlla il paziente;2.verificare che gli elettrodi e i cavi siano ben collegati 2.verificare che gli elettrodi e i cavi siano ben collegati al paziente (al paziente (EsEs: un onda completamente piatta deve far : un onda completamente piatta deve far sospettare un elettrodo staccato);sospettare un elettrodo staccato);3. che sia stata selezionata la derivazione giusta 3. che sia stata selezionata la derivazione giusta (controllare l(controllare lECG con una diversa posizione degli ECG con una diversa posizione degli elettrodi) elettrodi)
Ricorda: Ricorda: cura il paziente non il monitorcura il paziente non il monitor
Asistolia con e senza onde P
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QUANDO EQUANDO E PRESENTE ATTIVITAPRESENTE ATTIVITA ELETTRICA, QUARDA ELETTRICA, QUARDA SE ESE E PRESENTE IL COMPLESSO QRS:PRESENTE IL COMPLESSO QRS:
Fibrillazione ventricolare ampia
Fibrillazione ventricolare fine
Fibrillazione ventricolare ampiaFibrillazione ventricolare ampia
Fibrillazione ventricolare fineFibrillazione ventricolare fine
DEFIBRILLAREDEFIBRILLARE
RCPRCP
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2. Qual 2. Qual la frequenza ventricolare?la frequenza ventricolare?< 60 < 60 bpmbpm = BRADICARDIA= BRADICARDIA
> 100 > 100 bpmbpm = TACHICARDIA= TACHICARDIA
Scorrimento carta: Scorrimento carta: 25 mm sec.25 mm sec.
5 quadrati grandi (25 quadrati piccoli) = 1 secondo5 quadrati grandi (25 quadrati piccoli) = 1 secondo
Metodo per determinare la frequenza:Metodo per determinare la frequenza:a) Se il ritmo a) Se il ritmo regolare:regolare: 300 / n. quadrati compresi fra 2 complessi QRS300 / n. quadrati compresi fra 2 complessi QRS
b) Se il ritmo b) Se il ritmo irregolare:irregolare: n. complessi QRS in un intervallo definito in n. complessi QRS in un intervallo definito in secondi e quindi moltiplicare per ottenere la secondi e quindi moltiplicare per ottenere la frequenza al minutofrequenza al minuto
EsEs: 20 complessi QRS in un intervallo di 50 quadrati grandi (10 se: 20 complessi QRS in un intervallo di 50 quadrati grandi (10 secondi):condi):
20 X 6 = 120 20 X 6 = 120 bpmbpm
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
3. 3. Il ritmo Il ritmo regolare o irregolare?regolare o irregolare?Metodo semplice ma efficace:Metodo semplice ma efficace:
Trascrivere lTrascrivere lintervallo Rintervallo R--R, con due linee, su un foglio da far scorrere R, con due linee, su un foglio da far scorrere per confrontarlo con successivi intervalli.per confrontarlo con successivi intervalli.
Se il ritmo Se il ritmo regolare le due linee coincideranno sempre con lregolare le due linee coincideranno sempre con lapice apice delle onde R.delle onde R.
FOGLIO DI CARTA
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
4. 4. Il complesso QRS Il complesso QRS largo o stretto?largo o stretto?Complesso QRS normale
< 0,12 s(3 quadrati piccoli)
Il ritmo origina sicuramente al di sopra del fascio di HIS,
cio dal NSAo comunque mai dal miocardio
ventricolare
> > 0,12 s = la sede d0,12 s = la sede dorigine pu essere ventricolare origine pu essere ventricolare
oo anche sopraventricolare con conduzione anche sopraventricolare con conduzione
aberrante. (aberrante. (Es.Es. blocco di branca).blocco di branca).
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
Blocco della conduzione elettricaBlocco della conduzione elettricaBBDBBD
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
Blocco della conduzione elettricaBlocco della conduzione elettricaBBSBBS
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
5. 5. EE presente attivitpresente attivit atrialeatriale??
In relazioneIn relazione11. al tipo di aritmia;. al tipo di aritmia;22. alla derivazione scelta;. alla derivazione scelta;
la onde P possono essere:la onde P possono essere:--positive;positive;--negative;negative;--bifasichebifasiche..
V1 e DII: sono le derivazioni che V1 e DII: sono le derivazioni che meglio evidenzianomeglio evidenziano llonda P.onda P.
La La frequenzafrequenza e la e la regolaritregolarit delle delle onde P possono essere determinate onde P possono essere determinate nello stesso modo utilizzato per i nello stesso modo utilizzato per i complessi QRScomplessi QRS..
Fibrillazione Fibrillazione atrialeatriale:: gli atri si gli atri si depolarizzanodepolarizzano in modo caotico ad una in modo caotico ad una frequenza compresa fra 350 e 600 frequenza compresa fra 350 e 600 bpmbpm..Non si identifica chiaramente lNon si identifica chiaramente londa Ponda P
Nella fibrillazione Nella fibrillazione atrialeatriale sembra esserci una dissociazione atrio sembra esserci una dissociazione atrio ventricolare,ventricolare,in realtin realt sempre la depolarizzazione sempre la depolarizzazione atrialeatriale a governare quella ventricolare.a governare quella ventricolare.
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
6. Qual 6. Qual la relazione tra attivitla relazione tra attivit atrialeatriale e e ventricolare?ventricolare?
Intervallo PR:Intervallo PR: tempo tempo compreso tra lcompreso tra linizio inizio delldellonda Ponda P e le linizio inizio del complesso QRS.del complesso QRS.Intervallo PR =Intervallo PR = compreso compreso
fra 0,12 s e 0,20 s fra 0,12 s e 0,20 s NORMALENORMALE
BAV I grado
Quando si vuole valutare questo punto, in caso di Quando si vuole valutare questo punto, in caso di dubbio fare una striscia ECG lunga.dubbio fare una striscia ECG lunga.
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
RICONOSCIMENTO DEIRICONOSCIMENTO DEIRITMIRITMI
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
RICONOSCIMENTO DEI RITMIRICONOSCIMENTO DEI RITMIA) I RITMI DELLA) I RITMI DELLARRESTO CARDIACOARRESTO CARDIACO
Fibrillazione Fibrillazione ventricolareventricolare
AsistoliaAsistolia
TachicardiaTachicardia
Tachicardia ventricolareTachicardia ventricolare evolve rapidamente in FV.evolve rapidamente in FV.
Tachicardia ventricolare senza polsoTachicardia ventricolare senza polso va trattata come una fibrillazione va trattata come una fibrillazione ventricolare.ventricolare.
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
ALGORITMO ALSALGORITMO ALS
Privo di coscienza?Privo di coscienza?
Aprire le vie aereeAprire le vie aereeRicercare segni vitaliRicercare segni vitali
RCP 30:2RCP 30:2fino a che un defibrillatore connessofino a che un defibrillatore connesso
Valutare il ritmoValutare il ritmo
MonitorMonitor
Durante la RCPDurante la RCP
Correggere le cause reversibili;Correggere le cause reversibili;--Controllare cavi e piastre monitor;Controllare cavi e piastre monitor;
-- Accesso venoso e via aerea definitiva;Accesso venoso e via aerea definitiva;-- Adrenalina ogni 3.5 min.;Adrenalina ogni 3.5 min.;
--Considerare: Considerare: amiodaroneamiodarone, atropina,, atropina,magnesio.magnesio.
Cause potenzialmente reversibiliCause potenzialmente reversibili
FV/TVFV/TV (senza polso)(senza polso)
1 shock1 shock150 150 360 J 360 J bifasicobifasicoo 360 J o 360 J monofasicomonofasico
Riprendere subitoRiprendere subito
RCP 30:2 per 2 min.RCP 30:2 per 2 min.
NON DEFIBRILLABILENON DEFIBRILLABILE
Riprendere subitoRiprendere subitoRCP 30:2 per 2 min.RCP 30:2 per 2 min.
Allertare il team di emergenza
ALSALS, 2006, 2006
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
B)B) I RITMI DELLA FASE PERI I RITMI DELLA FASE PERI -- ARRESTO CARDIACOARRESTO CARDIACO
Bradicardia Bradicardia sinusalesinusale
Bradicardia < 60 Bradicardia < 60 bpmbpm
Bradicardia fisiologica = persone ben allenateBradicardia fisiologica = persone ben allenateBradicardia indotta = farmaci Bradicardia indotta = farmaci --bloccantibloccantiBradicardia patologica = a) mal funzionamento del NSABradicardia patologica = a) mal funzionamento del NSA
b) blocchi atrio ventricolari b) blocchi atrio ventricolari Onde POnde P= = normalinormali
IntervalloIntervallo PR= PR= normalenormale
ComplessiComplessi QRS= QRS= normalinormaliBradicardia estrema = < 40 Bradicardia estrema = < 40 bpmbpm Pu precedere un arresto cardiacoPu precedere un arresto cardiaco
Bradicardia Bradicardia gravegrave = = BAV completoBAV completo
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
BloccoBlocco AV AV didi primo primo gradogrado (non (non rientrarientra tratra I I ritmiritmi delladella fasefase didi periperi--arrestoarresto))
RitmoRitmo: : regolareregolare
Frequenza:Frequenza: normalenormale
Onde P: Onde P: normalinormali
InternalloInternallo PR: SI PROTRAE OLTRE 0,2s di solito PR: SI PROTRAE OLTRE 0,2s di solito rimamerimame costante ma pu anche variare.costante ma pu anche variare.
Complessi QRS: Complessi QRS: normalinormali
Ritardo Ritardo AVAV
Complicanza: Complicanza: pu essere segno premonitore di un pu essere segno premonitore di un BAV di grado piBAV di grado pi elevato.elevato.
Trattamento infermieristico: Trattamento infermieristico: osservazione prevenzione delle complicanzeosservazione prevenzione delle complicanze
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
BloccoBlocco AV AV didi secondosecondo gradogrado MOBITZ IMOBITZ I??
QRSQRS??
QRSQRS
Ritmo: Ritmo: atrialeatriale (onda P) regolare, ritmo ventricolare irregolare per le (onda P) regolare, ritmo ventricolare irregolare per le pause in corrispondenza dei battiti non condotti;pause in corrispondenza dei battiti non condotti;
Frequenza: Frequenza: atrialeatriale normale, ventricolare normale o diminuita;normale, ventricolare normale o diminuita;
Onde P: Onde P: normali; ogni 3normali; ogni 3--5 onde P manca il complesso QRS;5 onde P manca il complesso QRS;LLintervallo PR: intervallo PR: si allunga progressivamente sino al a che lsi allunga progressivamente sino al a che limpulso impulso atrialeatriale viene bloccato e lviene bloccato e londa P non viene seguita dal complesso QRS;onda P non viene seguita dal complesso QRS;Complessi QRS: Complessi QRS: normali;normali;Descrizione:Descrizione: il meno grave dei BAV II transitorio e reversibile pu il meno grave dei BAV II transitorio e reversibile pu evolvere verso un blocco completo.evolvere verso un blocco completo.
Interventi assist.:Interventi assist.: osservazione se la osservazione se la frequenza frequenza > 60> 60/min. e la portata mantiene valori /min. e la portata mantiene valori normalinormali. Se la . Se la frequenza frequenza < 60< 60/min. o ipotensione, vasocostrizione, confusione o coma/min. o ipotensione, vasocostrizione, confusione o coma
seguire algoritmo per il trattamento delle seguire algoritmo per il trattamento delle bradiaritmiebradiaritmie..
BLOCCO
RITARDO
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
BloccoBlocco AV AV didi secondosecondo gradogrado MOBITZ IIMOBITZ II
Ritmo: Ritmo: atrialeatriale regolare; ritmo ventricolare regolare o irregolare;regolare; ritmo ventricolare regolare o irregolare;
Frequenza: Frequenza: atrialeatriale normale, frequenza ventricolare normale o normale, frequenza ventricolare normale o diminuita;diminuita;
Onde P: Onde P: normali, ma non tutte sono seguite dal QRS;normali, ma non tutte sono seguite dal QRS;Intervallo PR: Intervallo PR: appare normale e costante.appare normale e costante.
Complessi QRS: Complessi QRS: normali, ciascuno preceduto da onda P. Con blocco normali, ciascuno preceduto da onda P. Con blocco di branca il QRS di branca il QRS allargato.allargato.Descrizione: Descrizione: aritmia pericolosa segno di IMA evoluzione verso BAV aritmia pericolosa segno di IMA evoluzione verso BAV completo. Se si associa a una frequenza ventricolare ridotta si completo. Se si associa a una frequenza ventricolare ridotta si ha un ha un deficit di pompa.deficit di pompa.
Interventi assist.:Interventi assist.: osservazione se la osservazione se la frequenza frequenza > 60> 60/min. e la portata mantiene valori /min. e la portata mantiene valori normalinormali. La sua comparsa richiede quanto meno la predisposizione di uno. La sua comparsa richiede quanto meno la predisposizione di uno stimolatore stimolatore
elettrico allelettrico alluso. Algoritmo trattamento delle uso. Algoritmo trattamento delle bradiaritmiebradiaritmie in caso complicanze.in caso complicanze.
BLOCCO
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
Nel blocco di branca uno dei Nel blocco di branca uno dei Nel blocco di branca uno dei Nel blocco di branca uno dei
due ventricoli viene attivato due ventricoli viene attivato due ventricoli viene attivato due ventricoli viene attivato
leggermente in ritardo leggermente in ritardo leggermente in ritardo leggermente in ritardo
rispetto allrispetto allrispetto allrispetto allaltro provocando altro provocando altro provocando altro provocando
un QRS slargato e un QRS slargato e un QRS slargato e un QRS slargato e
presentando due onde R presentando due onde R presentando due onde R presentando due onde R
denominate denominate denominate denominate R R R R ed ed ed ed RRRR
Nel blocco di branca uno dei Nel blocco di branca uno dei Nel blocco di branca uno dei Nel blocco di branca uno dei
due ventricoli viene attivato due ventricoli viene attivato due ventricoli viene attivato due ventricoli viene attivato
leggermente in ritardo leggermente in ritardo leggermente in ritardo leggermente in ritardo
rispetto allrispetto allrispetto allrispetto allaltro provocando altro provocando altro provocando altro provocando
un QRS slargato e un QRS slargato e un QRS slargato e un QRS slargato e
presentando due onde R presentando due onde R presentando due onde R presentando due onde R
denominate denominate denominate denominate R R R R ed ed ed ed RRRR
Nel Nel Nel Nel BBSBBSBBSBBS il ventricolo sinistro il ventricolo sinistro il ventricolo sinistro il ventricolo sinistro si attiva in ritardo e nel si attiva in ritardo e nel si attiva in ritardo e nel si attiva in ritardo e nel
BBDBBDBBDBBD il ventricolo destro il ventricolo destro il ventricolo destro il ventricolo destro ad essere attivato in ritardoad essere attivato in ritardoad essere attivato in ritardoad essere attivato in ritardo
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
BloccoBlocco AV AV didi secondosecondo gradogrado MOBITZ IIMOBITZ II
BAV di II grado Mobitz tipo 2 conduzione 2:1
1 2 1 2 2 21 1
Conduzione 2:1 = Conduzione 2:1 = ogni due ode P, una ogni due ode P, una condotta;condotta;
Conduzione 3:1 Conduzione 3:1 == ogni tre onde P, una ogni tre onde P, una condotta;condotta;
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
Blocco AV di terzo grado o completoBlocco AV di terzo grado o completo
Ritmo: Ritmo: regolare;regolare;
Frequenza: Frequenza: atrialeatriale regolare, frequenza ventricolare 30regolare, frequenza ventricolare 30--40/min.;40/min.;
Onde P: Onde P: -- normali senza ALCUN RAPPORTO con i complessi QRS;normali senza ALCUN RAPPORTO con i complessi QRS;-- la la depolarizzazione depolarizzazione atrialeatriale e quella ventricolare sono e quella ventricolare sono
indipendenti;indipendenti;
-- la sede del pacemaker la sede del pacemaker sita nei ventricoli (sita nei ventricoli (freqfreq. 40. 40--50 50 bpmbpm););-- se la sede del pacemaker se la sede del pacemaker sita nelle fibre di sita nelle fibre di PurkinjePurkinje
(frequenza 30(frequenza 30--40 40 bpmbpm););Intervallo PR: Intervallo PR: non esiste, in quanto non vi non esiste, in quanto non vi rapporto fra P e QRS;rapporto fra P e QRS;Complessi QRS: Complessi QRS: solitamente ampi e bizzarri, ma possono essere normali solitamente ampi e bizzarri, ma possono essere normali se il segna passi ventricolare di trova nel nodo AV o nel fasciose il segna passi ventricolare di trova nel nodo AV o nel fascio di HIS. di HIS.
BLOCCO
?? ?? ????
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
Blocco AV di terzo grado o completoBlocco AV di terzo grado o completo
Descrizione: Descrizione: caratterizzato da una lenta frequenza di 30caratterizzato da una lenta frequenza di 30--
40 battiti/minuto.40 battiti/minuto.
Riduzione della portata cardiaca: Riduzione della portata cardiaca: mancata sincronizzazionemancata sincronizzazione
atri e ventricoli portano una riduzione duratri e ventricoli portano una riduzione durante ante
la diastole di riempimento ventricolare.la diastole di riempimento ventricolare.
Frequenza: Frequenza: se molto bassa la gittata cardiaca diventa se molto bassa la gittata cardiaca diventa
insufficiente a mantenere uno stato di coscieinsufficiente a mantenere uno stato di coscienza,nza,
ci pu portare anche a insufficienza cardiacci pu portare anche a insufficienza cardiaca a
congestiziacongestizia, angina , angina pectorispectoris, TV e FV. , TV e FV.
Trattamento: Trattamento: segni di segni di perfusioneperfusione inadeguata algoritmo inadeguata algoritmo bradiaritmiebradiaritmie
Evoluzione: Evoluzione: asistoliaasistolia BLS, ALS.BLS, ALS.
Trattamento definitivo:Trattamento definitivo: pacemaker permanentepacemaker permanente
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
Ritmo agonicoRitmo agonico
Definizione di ritmo agonico:Definizione di ritmo agonico: caratterizzato dalla presenza di un ritmocaratterizzato dalla presenza di un ritmolento e irregolare a complesso QRSlento e irregolare a complesso QRS largolargodi morfologia variabile.di morfologia variabile.
Significato: Significato: di solito di solito visibile nelle fasi terminali divisibile nelle fasi terminali diuna rianimazione inefficace.una rianimazione inefficace.
EvoluzioneEvoluzione:: i complessi rallentano, i complessi QRS si allargano i complessi rallentano, i complessi QRS si allargano progressivamente, fino allprogressivamente, fino allassenza di attivitassenza di attivit cardiaca.cardiaca.
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
Tachicardia sopraventricolareTachicardia sopraventricolare
STIMOLO STIMOLO DI ORIGINE DI ORIGINE
SOPRA IL SOPRA IL FASCIO DI FASCIO DI
HISHIS
Ritmo: Ritmo: regolare. regolare. Frequenza: Frequenza: 140140--220/min.220/min.
Onda P: Onda P: difficili da identificare o anomale.difficili da identificare o anomale.
Intervallo PR: Intervallo PR: pu essere assente, dipende dalla distanza tra pu essere assente, dipende dalla distanza tra focusfocusectopicoectopico e giunzione AV;e giunzione AV;
Complessi QRS: Complessi QRS: di solito normali a meno che non vi sia blocco di di solito normali a meno che non vi sia blocco di branca;branca;
Descrizione: Descrizione: solitamente la prognosi solitamente la prognosi relativamente favorevole.relativamente favorevole.Nel cardiopatico pu evolvere in uno Nel cardiopatico pu evolvere in uno scompenso cardiaco.scompenso cardiaco.
Trattamento assist.: Trattamento assist.: intervenire immediatamente in presenza di dolore toracico, intervenire immediatamente in presenza di dolore toracico, ipotensione, insufficienza cardiaca o infarto del miocardio. ipotensione, insufficienza cardiaca o infarto del miocardio.
Algoritmo delle Algoritmo delle tachiaritmietachiaritmie a complessi strettia complessi stretti
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
Fibrillazione Fibrillazione atrialeatriale
Ritmo: Ritmo: irregolarmente irregolare, lo si percepisce anche dalla sempliceirregolarmente irregolare, lo si percepisce anche dalla semplicepalpazione del polso;palpazione del polso;
Frequenza: Frequenza: -- atrialeatriale 350350--600/min. non misurabile;600/min. non misurabile;
-- ventricolare 100ventricolare 100--160/min. 160/min. < se < se digitalizzatodigitalizzato;;
Onde P: Onde P: assenti; assenti; Intervallo PR: Intervallo PR: non misurabile; non misurabile; Complessi QRS: Complessi QRS: normali;normali;Descrizione: Descrizione: la fibrillazione la fibrillazione atrialeatriale di solito di solito associata a patologieassociata a patologie
miocardichemiocardiche sottostanti.sottostanti.
Non Non una aritmia pericolosa salvo quando una aritmia pericolosa salvo quando associata a associata a
frequenza ventricolare elevata.frequenza ventricolare elevata.
Trattamento assist.:Trattamento assist.: monitoraggio parametri vitalimonitoraggio parametri vitali
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
FlutterFlutter atrialeatrialeDefinizione:Definizione:Tachicardia Tachicardia atrialeatriale da da rientro dovuta ad un rientro dovuta ad un macrocircuito il pimacrocircuito il pi delle delle volte localizzato in atrio volte localizzato in atrio destro.destro.
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
ASIMMETRICOASIMMETRICO SIMMETRICOSIMMETRICO
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
FlutterFlutter atrialeatriale
Ritmo: Ritmo: atrialeatriale regolare; regolare;
Frequenza: Frequenza: atrialeatriale 240240--360/min., ventricolare 140360/min., ventricolare 140--160/min. irregolare160/min. irregolare
Onde P: Onde P: non si osservano, vi sono invece onde di non si osservano, vi sono invece onde di flutterflutter che danno un che danno un aspetto quasi sempre a dente di sega (onde F).aspetto quasi sempre a dente di sega (onde F).Intervallo PR:Intervallo PR: non misurabile, i complessi QRS normali seguono di non misurabile, i complessi QRS normali seguono di solito dopo 2solito dopo 2--33--4 onde di 4 onde di flutterflutter atrialiatriali..
Trattamento: Trattamento: se il se il pzpz asintomaticoasintomatico nessun trattamento, se presenta ipotensione, nessun trattamento, se presenta ipotensione, vasocostrizione, confusione o coma, assistenza alla vasocostrizione, confusione o coma, assistenza alla cardioversionecardioversione..
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
Insufficienza Insufficienza coronaricacoronarica
Larea infartuata, privata di sangue, diviene elettricamente morta producendo una lacuna elettrica nel miocardio del ventricolo sinistro
Larea infartuata, privata di sangue, diviene elettricamente morta producendo una lacuna elettrica nel miocardio del ventricolo sinistro
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
Insufficienza Insufficienza coronaricacoronaricaTriade dellTriade dellinfarto del miocardioinfarto del miocardio
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
Insufficienza Insufficienza coronaricacoronaricaIschemiaIschemia
Ischemia letteralmente significa riduzione del sangue; londa T pu variare da modestamente
appiattita ad una profonda inversione
IschemiaIschemia letteralmente significa letteralmente significa riduzione del riduzione del sanguesangue; l; londa T pu variare da modestamente onda T pu variare da modestamente
appiattita ad una profonda inversioneappiattita ad una profonda inversione
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
IschemiaIschemia
LLonda T onda T di superficie di superficie resta positiva, ma resta positiva, ma
diventa pidiventa pi ampia e ampia e simmetrica.simmetrica.
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
IschemiaIschemia lateralelaterale
--sub sub epicardicaepicardica: : T piatta, T piatta, bifasicabifasica o invertitao invertita--sub sub endocardicaendocardica: : T piatta, appuntita, simmetricaT piatta, appuntita, simmetrica
(Derivazione: (Derivazione: D1D1, , aVLaVL, , V5V5 e e V6V6))
IschemiaIschemia inferiore o inferiore o diaframmaticadiaframmaticaModificazione onda TModificazione onda T
(Derivazione: (Derivazione: D2D2, , D3D3 e e aVFaVF))
IschemiaIschemia anteroantero settalesettaleModificazione onda TModificazione onda T
(Derivazione: (Derivazione: V1V1, , V2V2, , V3V3 e e V4V4))Le altre derivazioni non vengono modificate.Le altre derivazioni non vengono modificate.
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
Insufficienza Insufficienza coronaricacoronaricaLesioneLesione
La La lesionelesione indica la fase indica la fase acuta di un infarto ed acuta di un infarto ed
documentata da una elevazione documentata da una elevazione ((slivellamentoslivellamento in alto) del tratto STin alto) del tratto ST
Una lesione sub-endocardica (ovvero una lesione che non interessa
lintero spessore del miocardio) provoca uno
slivellamento verso il basso del tratto ST
Una Una lesione lesione subsub--endocardicaendocardica (ovvero una (ovvero una lesione che non interessa lesione che non interessa
llintero spessore del intero spessore del miocardio) provoca uno miocardio) provoca uno
slivellamento verso il slivellamento verso il basso del tratto STbasso del tratto ST
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
Insufficienza Insufficienza coronaricacoronaricaLesioneLesione
SlivellaSlivella il tratto ST verso il BASSOil tratto ST verso il BASSO in quanto in quanto interessa solo gli strati profondi. Ha un grado di interessa solo gli strati profondi. Ha un grado di sofferenza sofferenza miocardicamiocardica pipi accentuato rispetto accentuato rispetto
allallischemiaischemia..
SlivellaSlivella il tratto ST verso lil tratto ST verso lALTOALTO, in quanto , in quanto interessa solo gli strati superficiali, ha un grado interessa solo gli strati superficiali, ha un grado di sofferenza di sofferenza miocardicamiocardica uguale a quello della uguale a quello della
lesione lesione subsub--endocardicaendocardica..
Lesione Lesione transmuraletransmurale, , ciocio quando la lesione quando la lesione interessa tutta la parete, lo interessa tutta la parete, lo slivellamentoslivellamento del del
tratto ST tratto ST il medesimo ma piil medesimo ma pi marcato.marcato.
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
Lesione lateraleLesione laterale
--sub sub epicardicaepicardica: : sopraslivellamentosopraslivellamento STST--sub sub endocardicaendocardica: : sottoslivellamentosottoslivellamento STST
(Derivazione: (Derivazione: D1D1, , aVLaVL, , V5V5 e e V6V6))
Lesione inferiore o Lesione inferiore o diaframmaticadiaframmaticaSotto e Sotto e sopraslivellamentosopraslivellamento STST(Derivazione: (Derivazione: D2D2, , D3D3 e e aVFaVF))
Lesione Lesione anteroantero settalesettaleSotto e Sotto e sopraslivellamentosopraslivellamento STST
(Derivazione: (Derivazione: V1V1, , V2V2, , V3V3))A volte anche su V4A volte anche su V4
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
Insufficienza Insufficienza coronaricacoronaricaNecrosiNecrosi
Londa Q Q Q Q
depone per una
diagnosi di
INFARTO
Londa Q Q Q Q
depone per una
diagnosi di
INFARTO
Onde Q con valore Onde Q con valore patologicopatologico
1 mm di ampiezza1 mm di ampiezza( >30 ( >30 msms )) 1/3 in altezza del QRS1/3 in altezza del QRS
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
Insufficienza Insufficienza coronaricacoronaricaNecrosiNecrosi1. Infarto 1. Infarto subsub--endocardicoendocardico ed infarto ed infarto intramuraleintramurale
rudimentale: QRS normale o diminuzione di voltaggio;rudimentale: QRS normale o diminuzione di voltaggio;2. Infarto 2. Infarto subsub--endocardicoendocardico: all: allinizio del QRS un onda inizio del QRS un onda
negativa poco profonda detta onda q. La restante parte negativa poco profonda detta onda q. La restante parte sana registra una positivitsana registra una positivit R.R.
3. Necrosi che interessa i 2/3 interni: l3. Necrosi che interessa i 2/3 interni: londa Q onda Q pipiprofonda dellprofonda dellonda r residua che segue. Nellonda r residua che segue. Nellinsieme insieme
quadro quadro QrQr..4. Necrosi 4. Necrosi transmuraletransmurale: nessuna zona sana della parete, e : nessuna zona sana della parete, e
quindi nessuna positivitquindi nessuna positivit residua, si ha solo residua, si ha solo ununelettronegativitelettronegativit profonda ed esclusiva. profonda ed esclusiva.
NellNellinsieme: aspetto QS.insieme: aspetto QS.
--Onda Q:Onda Q: manifesta la necrosi, la profondita dellonda Q rivela lo spessore della necrosi anatomica.
-- Onda R:Onda R: lampiezza dellonda R residua esprime la restante parte sana.
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
Necrosi lateraleNecrosi lateraleAspetto QR o Aspetto QR o qRqR, raro QS, raro QS
(q di necrosi non (q di necrosi non profonda, quindi profonda, quindi difficile difficile affermare laffermare lesistenza di IMA)esistenza di IMA)
(Derivazione: (Derivazione: V5V5, , V6V6, , D1 D1 e e aVLaVL))
QRQR
QSQS
Necrosi anteriore estesaNecrosi anteriore estesaAssociazione di infarto: settale, apicale e Associazione di infarto: settale, apicale e
laterale.laterale.
Aspetto QR o QSAspetto QR o QS(Derivazione: (Derivazione: V1V1, , V2V2, , V3V3, , V4, V5V4, V5,, V6V6))
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
Necrosi Necrosi anteroantero settalesettaleAspetto QS anzichAspetto QS anzich rSrS normalenormale
SopressioneSopressione onda r iniziale che rappresentaonda r iniziale che rappresentallattivazione settale iniziale da SX a DXattivazione settale iniziale da SX a DX
(Derivazione: (Derivazione: V1V1, , V3V3, a volte in , a volte in V4V4))
Necrosi apicaleNecrosi apicaleAspetto QS = necrosi Aspetto QS = necrosi trasmuraletrasmurale
Aspetto QR o Aspetto QR o qRqR = necrosi = necrosi intramuraleintramuralenecrosi sub necrosi sub endocardicaendocardica
(Derivazione: (Derivazione: V3V3, , V4V4, a volte solo in , a volte solo in V4V4))
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
Insufficienza Insufficienza coronaricacoronaricaAssociazioni: Associazioni: ischemiaischemia, lesione, necrosi, lesione, necrosi
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
SEGNI ELETTROCARDIOGRAFICI SEGNI ELETTROCARDIOGRAFICI EVOLUZIONEEVOLUZIONE
11. . IschemiaIschemia:: pu essere cronico e duraturo pu essere cronico e duraturo labile e fugacelabile e fugace
2. 2. Lesione:Lesione: sporadica ed anche fugacesporadica ed anche fugaceSegni e Sintomi: Segni e Sintomi: -- sub sub endocardicaendocardica: crisi di : crisi di angorangor;;-- sub sub epicardicaepicardica: forma speciale di : forma speciale di angorangor::
(crisi notturna, spontanea, importante (crisi notturna, spontanea, importante sopraslivellamentosopraslivellamento tratto ST, ma tratto ST, ma
spontaneamente reversibile)spontaneamente reversibile)3. 3. Necrosi:Necrosi: irreversibile.irreversibile.
Nelle prime ore di IMA:Nelle prime ore di IMA:-- non compare subito;non compare subito;-- sempre associata ad una sempre associata ad una ischemiaischemia lesionelesione
Dott.Dott. Ivan RubbiIvan Rubbi
SEGNI ELETTROCARDIOGRAFICI SEGNI ELETTROCARDIOGRAFICI EVOLUZIONEEVOLUZIONE
1. 1. IschemiaIschemia sub sub endocardicaendocardica;;2. 2. LesioneLesione sopraslivellamentosopraslivellamento ST;ST;3. 3. NecrosiNecrosi, onda q poi Q verso , onda q poi Q verso
la 4 la 4 6;6;
4. 4. Necrosi Necrosi Q associata allQ associata allestensione estensione della della lesionelesione ST fino al punto di ST fino al punto di rendere invisibile lrendere invisibile londa T.onda T.
1. 1. QQ inalterata linalterata l ST si abbassa;ST si abbassa;2. L2. LSTST si abbassa rapidamente si abbassa rapidamente
fino a raggiungere lfino a raggiungere lisoelettrica,isoelettrica,llonda T di onda T di ischemiaischemia sub sub epicardicaepicardica negativa si fa pinegativa si fa pinetta.netta.
11 22 33 44
11 22
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ECG entro 10 ECG entro 10 minmin
7070--90%90%
La metLa met di tutti i pazienti che risulteranno essere affetti di tutti i pazienti che risulteranno essere affetti da IMA presenta un ECG allda IMA presenta un ECG allingresso non diagnosticoingresso non diagnostico
ST ST nuovo BBnuovo BB
ST ST Alterazioni onda TAlterazioni onda T
ECG normale/ECG normale/Non diagnosticoNon diagnostico
Monitor/segni vitaliMonitor/segni vitaliAccesso venosoAccesso venosoOssigenoOssigenoAnamnesi/EOAnamnesi/EO
SEGNI ELETTROCARDIOGRAFICI SEGNI ELETTROCARDIOGRAFICI EVOLUZIONEEVOLUZIONE
ACLSACLS
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MARKERS DI MIONECROSIMARKERS DI MIONECROSI
Il fattore Il fattore tempo tempo un un elemento elemento
IMPORTANTEIMPORTANTE
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MARKERS DI MIONECROSIMARKERS DI MIONECROSI
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Metodologia di valutazioneMetodologia di valutazione
1. VALUTAZIONE AMBIENTALE1. VALUTAZIONE AMBIENTALE-- Sicurezza della scenaSicurezza della scena-- Prima impressione sul pazientePrima impressione sul paziente-- Uso dei DPIUso dei DPI
MetodoMetodoValutazione ambientaleValutazione ambientale
Valutazione inizialeValutazione iniziale
Anamnesi ed esame Anamnesi ed esame obob..
RivalutazioneRivalutazione
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SuoniSuoni / / RumoriRumori ((attenzioneattenzione aiai rumorirumori didi fondofondo!)!) OdoriOdori VaporiVapori visibilivisibili SituazioniSituazioni cheche non non sembranosembrano avereavere sensosenso
CosaCosa notinoti guardandoguardando ililpazientepaziente??
Le Le intuizioniintuizioni sonosono importantissimeimportantissime!!((tuttotutto sembrasembra a a postoposto, ma , ma qualcosaqualcosa cici dice dice cheche non non coscos!)!)
Se qualcosa non ti convince indaga (quando Se qualcosa non ti convince indaga (quando possibile) possibile) oppure oppure accelleraaccellera per un intervento per un intervento multidisciplinaremultidisciplinare..
MetodoMetodoValutazione ambientaleValutazione ambientale
Valutazione inizialeValutazione iniziale
Anamnesi ed esame Anamnesi ed esame obob..
RivalutazioneRivalutazione
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MetodoMetodoValutazione ambientaleValutazione ambientale
Valutazione inizialeValutazione iniziale
Anamnesi ed esame Anamnesi ed esame obob..
RivalutazioneRivalutazione
2. VALUTAZIONE INIZIALE2. VALUTAZIONE INIZIALE
ValutaValuta
AgisciAgisci
MantieniMantieni
StepStep byby stepstep
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MetodoMetodoValutazione ambientaleValutazione ambientale
Valutazione inizialeValutazione iniziale
Anamnesi ed esame Anamnesi ed esame obob..
RivalutazioneRivalutazioneValuta la criticitValuta la criticit
Critico o non critico?Critico o non critico?
Valutazione neurologicaValutazione neurologicaAVPUAVPU
FilmatoFilmato
2.12.1
2.22.2
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AVPUAVPU
FILMATO
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Vie aereeVie aeree(A)(A)
MetodoMetodoValutazione ambientaleValutazione ambientale
Valutazione inizialeValutazione iniziale
Anamnesi ed esame Anamnesi ed esame obob..
RivalutazioneRivalutazione
ValutazioneValutazione
AzioneAzione
2.32.3
-- Rumori respiratoriRumori respiratori-- Ostruzioni fisiche Ostruzioni fisiche
e/o solidee/o solide
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MetodoMetodoValutazione ambientaleValutazione ambientale
Valutazione inizialeValutazione iniziale
Anamnesi ed esame Anamnesi ed esame obob..
RivalutazioneRivalutazione
RespiroRespiro(B)(B)
ValutazioneValutazione
AzioneAzione
2.42.4
ApneaApneaAtti respiratori Atti respiratori < 8< 8 > 30> 30
Suoni respiratori diminuiti o Suoni respiratori diminuiti o assentiassenti
Movimento aereo diminuitoMovimento aereo diminuitoUso dei muscoli Uso dei muscoli respresp. Assessori. Assessori
RetrazioniRetrazioni intercostaliintercostali OO22
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MetodoMetodoValutazione ambientaleValutazione ambientale
Valutazione inizialeValutazione iniziale
Anamnesi ed esame Anamnesi ed esame obob..
RivalutazioneRivalutazione
CircoloCircolo(C)(C)2.52.5
ValutazioneValutazione
AzioneAzione
Polsi assenti, deboli o irregolariPolsi assenti, deboli o irregolariPolso Polso < 60< 60 o > 100o > 100
Colorito cutaneo alteratoColorito cutaneo alteratoDiaforesiDiaforesi
Cute freddaCute freddaStick glicemicoStick glicemico
Strumenti:Strumenti:SaturimetroSaturimetroMonitor Monitor defibrillatoredefibrillatoreGlucometerGlucometer
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3. ANAMNESI ED E.O. MIRATI3. ANAMNESI ED E.O. MIRATI
3.1 3.1 FaiFai llanamnesianamnesi..
3.2 3.2 FaiFai un un esameesame obiettivoobiettivo..
3.3 3.3 RaccogliRaccogli i i segnisegni vitalivitali didi base.base.
Cosciente
1. Anamnesi
2. 2. EsameEsame ObiettivoObiettivo miratomirato
3. Segni Vitali di base
Alterato / Incosciente
1. 1. EsameEsame ClinicoClinico rapidorapido
2. Segni Vitali di base
3. Anamnesi
LL AVPU AVPU stabiliscestabilisce llordineordine::
MetodoMetodoValutazione ambientaleValutazione ambientale
Valutazione inizialeValutazione iniziale
Anamnesi ed esame Anamnesi ed esame obob..
RivalutazioneRivalutazione
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3.1 Anamnesi3.1 Anamnesi
SS = sintomo= sintomo
AA = allergie= allergie
MM = farmaci= farmaci
PP = pregresse patologie = pregresse patologie
LL = ultimo pasto = ultimo pasto
EE = condizioni = condizioni prima dellprima delleventoevento
OO= Insorgenza;= Insorgenza;PP= = PalliationPalliation//provocationprovocation
QQ= Qualit= QualitRR= Irradiazione= Irradiazione
SS= Severit= SeveritTT= Tempo= Tempo
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OPQRSTOPQRSTOO nset = EsordioEsordio improvvisoimprovviso o o gradualegradualeP P all./provocation all./provocation = = CosaCosa miglioramigliora ilil doloredolore o o
CosaCosa lo lo peggiorapeggiora
QQ ualityuality = Come Come descrittodescritto daldal pazientepaziente??RR egionegion/Radiation/Radiation = Dove Dove sisi localizzalocalizza ilil doloredolore??
Dove Dove sisi irradiairradia??
SS everityeverity = = QuantoQuanto forte forte ilil doloredolore??TT imeime = = QuandoQuando iniziatoiniziato ilil doloredolore??
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3.2 Esame obiettivo3.2 Esame obiettivoRapidoRapido
3.2 Esame obiettivo3.2 Esame obiettivoMiratoMirato
Sul sintomo principaleSul sintomo principale = = GCS,GCS, Ispezione, Palpazione, Auscultazione, PercussioneIspezione, Palpazione, Auscultazione, Percussione
Paziente Incosciente Paziente Incosciente
o o
Alterato stato MentaleAlterato stato Mentale
Paziente CoscientePaziente Cosciente
FilmatoFilmatoFILMATO
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3.3 Parametri vitali3.3 Parametri vitali
-- Respiro;Respiro;-- Pressione arteriosa;Pressione arteriosa;
-- Polso;Polso;
-- Pupille;Pupille;-- Cute;Cute;-- ECG a 12 derivazioni.ECG a 12 derivazioni.
ORGANIZZAZIONE INTERVENTO ORGANIZZAZIONE INTERVENTO COLLABORATIVOCOLLABORATIVO
MetodoMetodoValutazione ambientaleValutazione ambientale
Valutazione inizialeValutazione iniziale
Anamnesi ed esame Anamnesi ed esame obob..
RivalutazioneRivalutazione
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BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA1) TESTO1) TESTO
TITOLO:TITOLO: AMLS Advanced Medical Life SupportAMLS Advanced Medical Life SupportAUTORI: Alice L. Dalton, Daniel AUTORI: Alice L. Dalton, Daniel LimmerLimmer, Joseph J. , Joseph J.
MistovichMistovich, Howard A. , Howard A. WermanWerman
EDITRICE: Centro Scientifico EditoreEDITRICE: Centro Scientifico EditoreANNO: 2005ANNO: 2005pppp: 552: 552
2) TESTO2) TESTOTITOLO: TITOLO: ALS ALS AdvancedAdvanced Life Life SupportSupport: manuale di rianimazione: manuale di rianimazione
cardiololmonarecardiololmonare avanzata. 2A Edizioneavanzata. 2A Edizione
EDITORE: EDITORE: MassonMasson ItaliaItaliaANNO: 2006ANNO: 2006pppp: 185: 185
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3) TESTO3) TESTOTITOLO:TITOLO: CapireCapire llECGECGAUTORE: J. AUTORE: J. HertaultHertault
EDITRICE: EDITRICE: EdilernerEdilerner InternationalInternationalANNO: 2004ANNO: 2004pppp: 160: 160
4) TESTO4) TESTOTITOLO: TITOLO: Guida Illustrata delle emergenze 2E B/CDGuida Illustrata delle emergenze 2E B/CDAUTORE: M. AUTORE: M. ChiarandaChiarandaEDITORE: LTU Libri Scientifici e UniversitariEDITORE: LTU Libri Scientifici e UniversitariANNO: 1999ANNO: 1999pppp: 350: 350
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5) TESTO5) TESTOTITOLO: TITOLO: Recent Advances in Cardiology 14 (Recent Advances Series)Recent Advances in Cardiology 14 (Recent Advances Series)AUTORE: Derek J. AUTORE: Derek J. RowlandsRowlands
EDITRICE: EDITRICE: MedicalMedical TexbookTexbookANNO: 2007ANNO: 2007ISBN: 1853157155ISBN: 1853157155
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