DR. JUAN CARLOS BECERRA MARTINEZ

ADIESTRAMIENTO EN HEMODINÁMICA

UMAE HE CMNO, GUADALAJARA, MÉXICO

STENTS LIBERADORES DE FÁRMACOS

N Engl J Med 2013; 368:254-265

GIULIO G. STEFANINI• Interventional Cardiologist

• Bern University Hospital, Bern, Switzerland

DAVID R. HOLMES• Cardiologist

• Mayo Clinic, Rochester

• President ACC 2011-2012

ANTECEDENTES• Gruntzig en 1977: ACTP

• Cierre abrupto del vaso por disección y reestenosis

• Stents coronarios mejoraron la seguridad y eficacia de la ACTP

• Sin embargo… Stents lesionan el vaso y provocan hiperplasia neointimal en el 30% de los pacientes revascularización repetida

• DES liberan agentes antiproliferativos disminuyen revascularización repetida….

• PEROOOO.. En el Congreso ESC 2006 se cuestionó la seguridad a LARGO plazo de los DES

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ANTECEDENTES• A partir del congreso ESC 2006:

• Se recomienda terapia dual por lo menos 1 año en DES

• 2007: NEJM publica que DES tienen riesgo similar de muerte o infarto comparado con BMS pero MAYOR RIESGO DE TROMBOSIS DE STENT POSTERIOR AL AÑO Industria ha desarrollado nuevas plataformas

• Actualmente se implantan 500,000 DES anuales en USA

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COMPONENTES DEL DES• 3 COMPONENTES:

• Plataforma metálica

• Cubierta de polímero

• Agente antiproliferativo

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PLATAFORMA METÁLICA• Acero inoxidable

• Struts mas delgados menor lesión endotelial menor reestenosis y trombogenicidad

• Cobalto-cromo

• Mayor fuerza radial

• Mayor radioopacidad

• Platino-cromo

• Excelente fuerza radial

• Mejor amoldamiento

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CUBIERTA DE POLÍMERO• Porta la droga y permite su liberación prolongada

• Actualmente los nuevos DES biodegradan el polímero posterior a la liberación de la droga, quedando como un BMS.

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AGENTES ANTIPROLIFERATIVOS• Moléculas altamente LIPOFILICAS

• Tienen efectos inmunosupresores o antiproliferativos de las células musculares lisas

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DES APROVADOS POR LA FDA• DES de 1ra generación:

• Acero inoxidable

• Sirolimus o paclitaxel

• DES de ultima generación:

• Cobalto/cromo, platino/cromo

• Struts mas delgados

• Polímeros mas biocompatibles y durables

• Sirolimus ya obsoleto

• Paclitaxel casi reemplazado por completo

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BIOLOGÍA VASCULAR• CICATRIZACION ARTERIAL POST-ICP

• DES inhiben hiperplasia neointimal pero permiten endotelización de los struts efecto antiproliferativo excesivo persistencia del polímero inflamación crónica trombosis

• DES con SIROLIMUS/PACLITAXEL: impiden cicatrización endotelial endotelización incompleta neoateroesclerosis

• STENT TROMBOSIS: debido a factores periprocedimiento, inflamación crónica, endotelización tardía

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PATRONES DE CICATRIZACION

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TROMBOSIS DE STENT• TEMPRANA (1m)

• Factores periprocedimiento

• Mala antiagregación

• TARDÍA (<1 a) y MUY TARDIA (>1 a)

• Inflamación crónica

• Mala endotelización

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EFICACIA Y SEGURIDAD DE DES• DES CON SIROLIMUS Y PACLITAXEL:

• Disminuyen revascularización repetida comparado con BMS

• Por cada 8 pacientes tratados con DES se evitaría una revascularización repetida comparada con BMS

• Debilidades:

• Mayor trombosis muy tardía del stent comparada con BMS, aunque es rara (0.2-0.6% para DES)

• Misma mortalidad y riesgo de IAM comparado con BMS (10-20%)

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EFICACIA Y SEGURIDAD DE DES• DES CON EVEROLIMUS:

• Comparado con Paclitaxel:

• Menor revascularización repetida, IAM y trombosis

• Comparado con Sirolimus:

• Menor trombosis tardía (0.2% vs 0.9%)

• RR trombosis: 0.37

• RR IAM: 0.77

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EFICACIA Y SEGURIDAD DE DESDES CON ZOTAROLIMUS (ENDEAVOR):

• Comparado con Paclitaxel:

• Menor IAM (RR 0.66)

• Comparado con Sirolimus:

• PROTECT Trial:

• Endeavor vs Cypher

• Sin diferencias en IAM y muerte

• Endeavor: mas revascularización repetida (5.6% vs 3.5%) p<0.001

• Cypher: mas trombosis muy tardía (1.1% vs 0.3%) p<0.001

• STENT RESOLUTE (ZOTAROLIMUS)

• Comparado con Everolimus: sin diferencias en IAM, revascularización repetida, muerte y trombosis

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EVIDENCIA EN DES

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INDICACIONES PARA EL USO DE DES

Mas trombosis muy tardía

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TERAPIA ANTIPLAQUETARIA• ASA + Clopidogrel al menos 1 año:

• Reduce muerte, IAM y EVC al año

• Prasugrel y Ticagrelor:

• Mas potentes y superiores a clopidogrel

• Guías actuales: terapia dual AL MENOS 12 meses (I-B)

• REAL-LATE y ZEST-LATE trials:

• Terapia dual >1 año NO BRINDA BENEFICIO

• PRODIGY trial:

• Terapia dual por 6 meses similar a 24 meses pero con menos sangrado

CONCLUSIÓN: NO HAY CONCLUSIÓN

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TERAPIA ANTIPLAQUETARIA + ANTICOAGULACIÓN• WOEST trial:

• What Is the Optimal Antiplatelet and Anticoagulant Therapy in Patients with Oral Anticoagulation and Coronary Stenting

• Al parecer Clopidogrel + Anticoagulación es la mejor opción:

• Adecuada protección a la trombosis

• Menor riesgo de sangrado

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COSTO-EFECTIVIDAD• ES MAS ECONOMICO UTILIZAR BMS?

• NO

• El incremento de la revascularización repetida por BMS sobrepasa el ahorro de no usar DES

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DIRECTRICES FUTURAS• DES CON POLIMERO BIODEGRADABLE

• Seguros y eficaces a largo plazo

• Resultados similares a 1 año comparado con Everolimus

• Se necesitan mas ensayos clínicos

• Aun ninguno aprobado por la FDA

• STENTS BIOREABSORBIBLES:

• Concepto atractivo

• Necesario evaluar eficacia y seguridad

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CONCLUSIONES• DES disminuyen el riesgo de reestenosis

• DES de ultima generación con struts delgados y fármacos de la familia “limus” son mejores comparados con los DES de 1ra generación

• La trombosis de stent es poco común y no es una limitante del uso de DES

• DES pueden usarse en todos los escenarios clínicos, excepto que exista contraindicación para la terapia antiagregante dual

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