SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Dr. Zainal Abidin, Sp.THT
Bandung, September 2013Curiculum Vitae
Nama : Dr. Zainal Abidin, Sp. THT Tempat/Tgl lahir : Palembang, 29 Juli 1948
JABATAN SEKARANG:1. Ketua Komite Medik RS. Mitra Kasih Th. 2011- Sekarang2. Ketua Panitia Akreditasi Rumah Sakit Mitra Kasih Th. 2011- Sekarang3. Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit Th. 2011 Sekarang4. Koordinator Bidang Konsultasi Lembaga Pengembangan Forum NasionalKomite Medik PERSI Th. 2012 Sekarang
PENGALAMAN ORGANISASI :1. Pengurus Pusat ARSADA 2010 - Sekarang2. Ketua Forum Komunikasi Komite Medik ARSADA Jawa Barat 2006 - 2012
PENDIDIKAN:1. Spesialisasi THT Universitas Padjadjaran2. Dokter umum universitas Sriwijaya
PENGALAMAN KERJA : Ketua Komite Medik RSUD Cibabat Tahun 2005 2008 Wakil Direktur RSUD Cibabat Tahun 2002 2005 Staf Medis RSU. Palembang Tahun 1987 1992 Plt Direktur RSUD Tipe C Bengkulu Tahun 1979 1982 Kepala DTD PMI Bengkulu Tahun 1979 1982 Kepala Puskesmas Kembang Sri Bengkulu Tahun 1977 1979
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011
Tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit
11 April 2011
KOMITE MEDIK
Dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis & keselamatan pasien lebih terjamin dan terlindungi.Merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di rumah sakit oleh direktur Bukan merupakan wadah perwakilan dari staf medis.
SuKosmuitne aMnedOik drigbeanntuiksoaleshid&irekKtuer arunmgahgsoatkait an Susunan organisasi komite medik :a. Ketuab. Sekretaris c. SubkomiteKeanggotaan komite medik ditetapkan oleh direktur rumah sakit dengan mempertimbangkan sikap profesional, reputasi, dan perilaku Komite medik terbagi dalam sub komite :a. Subkomite kredensialb. Subkomite mutu profesic. Subkomite etika dan disiplin profesiStruktur Organisasi Komite Medik
Tugas dan Fungsi
Komite medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf medis yang bekerja di rumah sakit dengan cara :a. Melakukan kredensial
b. Memelihara mutu profesi staf medis
c. Menjaga disiplin, etika & perilaku profesi staf medis
Wewenang Komite Medik :
a. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis(delineation of clinical privilege)b.Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appoinment)c. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis(clinical privilege)d.Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege)e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis f. Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteranberkelanjutang. Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring)h. Memberikan rekomendasi tindakan disiplin
Pendanaan
Komite medik berhak memperoleh insentif
Pelaksanaan kegiatan komite medik didanai dengan anggaran rumah sakit
TUGAS KOMITE MEDIK
Kredensial
Meningkatkan MutuPelayanan Medik
Menjaga Etik & Disiplin
SUB KOMITE KREDENSIAL
TUJUAN UMUM :Melindungi keselamatan pasien bahwa staf medis yang melakukan pelayanan medis adalah kredible.
TUJUAN KHUSUS :1. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional dan akuntable.2. Tersusunnya jenis jenis kewenangan klinis bagi setiap staf medis sesuai dengan cabang ilmu kedokteran yang ditetapkan oleh kolegium.3. Dasar bagi direktur untuk menerbitkan penugasan klinis bagi setiap staf medis.4. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis.
KEANGGOTAANSUB KOMITE KREDENSIAL
Terdiri dari : Ketua, Sekretaris, anggota.
Sub komite kredensial bertanggung jawab kepada ketua komite medik.
Kredensial adalah proses evaluasi terhadap stafmedik untuk menentukan kelayakan diberikan kewenangan klinis (clinical privilege)
Rekredensial adalah proses re-evaluasi terhadap staf medis yang telah memiliki kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis tersebut.
KONSEP DASAR KREDENSIAL
Walaupun seorang staf medis telah mendapatkan brevet spesialis dari kolegium kedokteran namun rumah sakit wajib melakukan verifikasi dan menetapkan kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan medis. Dua alasan utama : Perkembangan ilmu kedokteran Kesehatan seseorangLuas lingkup kewenangan klinis seorang dokter spesialis dapat saja berbeda dengankoleganya tergantung pada ketetapan komite medik tentang kompetensi untuk melakukan tiap pelayanan medis.Seorang staf medis dapat saja dicabut kewenangan klinisnya.
MEKANISME KREDENSIAL
Menyusun tim bestari melakukan penilaian kompetensi seorang staf medis yang meminta kewenangan klinis. Menyusun instrumenKebijakan rumah sakit tentang kredensial dan kewenangan klinis. Pedoman penilaian kompentensi klinis Formulir yang diperlukanAkhir proses kredensial komite medik menerbitkan rekomendasi kepada direktur rumah sakit tentang kewenangan klinis staf medis.Semua dokter pelayanan medik di rumah sakit harus mempunyai penugasan klinis dari direktur rumah sakit baik dokter purna waktu / paruh waktu dengan cara membuat permohonan kepada direktur rumah sakit.PENGKAJIAN
Kompetensi sesuai standar kompetensi kognitif, afektif, psikomotor. Kompetensi fisik
Kompetensi mental
Perilaku etis
Berkas - berkas administrasi.
MEKANISME PEMBERIANKEWENANGAN KLINIS
Instrumen
Daftar rincian kewenangan klinis untuk tiap spesialisasi medisDaftar rincian kewenangan klinis untuk dokter umumDaftar mitra bestari yang merepresentasikan tiap spesialisasi medis
TAHAPAN PEMBERIANKEWENANGAN KLINIS
Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada direktur dengan mengisi formulir daftar rincian klinis yang telah disediakan komite medik dilengkapi bahan- bahan pendukung.Berkas permohonan dari staf medis oleh direktur disampaikan ke komite medikDalam melakukan kajian sub komite kredensial dapat membentuk panel atau panitia ADHOCDAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DIPEROLEH DENGAN CARA :
Menyusun daftar kewenangan klinis dengan meminta masukan dari setiap kelompok staf medis.Mengkaji kewenangan klinis bagi pemohon dengan menggunakan daftar rincian kewenangan klinis.Mengkaji ulang daftar rincian klinis bagi staf medis secara periodik.Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh komite medik berdasarkan masukan dari sub komite kredensial.Sub komite kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf medis yang mengajukan permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan klinis.
REKOMENDASI :
Kewenangan klinis di lanjutkan
Kewenangan klinis di tambah
Kewenangan klinis di kurangi
Kewenangan klinis di bekukan
Kewenangan klinis di ubah
Kewenangan klinis di akhiri
AKHIR KEWENANGAN KLINIS :
Kewenangan klinis berakhir bila surat penugasan klinis habis masa berlakunya atau dicabut oleh direktur.Masa berlakunya kewenangan klinis selama 2 (dua) tahun / sesuai ketentuan rumah sakitDengan dibekukan atau diakhirinya penugasan klinis (clinical appointment) seorang staf medis tidak berwenang lagi melakukan pelayanan medis di rumah sakit tersebut.
PEDOMAN TENTANGMITRA BESTARI
Mitra bestari adalah orang-orang yang berpraktik dalam profesi yang sama, yang mempunyai keahlian dalam bidang yang akan dievaluasi.Tingkat keahlian dalam bidang yang dinilai tersebut, yang dibutuhkan untuk dapat memberi evaluasi yang bermakna terhadap kompetensi seorang dokter, harus berdasarkan pada lingkup kompetensi atau sifat permasalahan dari isu yang dievaluasi.
MITRA BESTARI
Terdiri dari para dokter spesialisTidak harus berasal dari Rumah Sakit yang bersangkutanPerannya sebagai mitra bestari adalah bagian dari kewajiban etika dokter, karenanya imbal jasa sebagai mitra bestari berupa pemberian satuan kredit partisipasi (SKP)
MITRA BESTARI
Mempunyai rekam jejak yang bijak bestariSeorang yang mempunyai pandangan wawasan luas terhadap keilmuan sebagai mitra bestari, peran dan kapasitasnya tidak hanya terbatas pada masalah kredentialing dan privileging, tetapi juga dalam hal penjagaan mutu medis audit medis, maupun dalam hal disiplin profesi penegakan disiplin profesi.Mempunyai kemampuan keilmuan terkini, tidak perlu tertinggi guru besar.
MITRA BESTARI
Untuk dapat dipilih sebagai mitra bestari di Rumah Sakit tersebut, yang bersangkutan harus melalui proses penapisan oleh Rumah Sakit tersebut.Untuk menjadi seorang mitra bestari tidak diperlukan surat ijin praktek (SIP) di Rumah Sakit tersebut.Rumah sakit dapat membuat daftar mitra bestari sesuai dengan jumlah yang dibutuhkannya, untuk kemudian pada saat dibutuhkan perannya, komite medik dapat membuat panitia adhoc yang terdiri dari mitra bestari yang diambil dari daftar tersebut.
DAFTARMITRABESTARI
NO.NAMASPESIALISASITANDATANGAN
White Paper tersebut harus mendapatPEDOMAN TENTANG WHITE PAPER RUMAH SAKIT
White Paper Rumah Sakit adalah suatu gambaran batasan tentang kriteria kompetensi kemampuan minimal yang dimiliki dikuasai seorang dokter, untuk dapat memenuhi persyaratan kewenangan klinis dalam suatu lingkup praktek atau prosedur.Dalam hal White Paper yang menyangkut beberapa bidang ilmu kedokteran multidisiplin, White Paper tersebut harus mendapat pengesahan persetujuan kesepakatan dari semua mitra bestari peer group terkait, sebelum disahkan oleh Direktur Rumah Sakit.
CONTOHSURAT PENUGASAN KLINIS DANRINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER
Nomor : ........../ .../ ..... / .......... / 20...........Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan RincianKewenangan KlinisLampiran : 1 Berkas
Kepada Yth : Direktur Utama Di tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis danRincian Kewenangan Klinis sebagai staf medis Rumah Sakit.Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
................... Pemohon,
( .................................)
Keterangan :* Coret yang dianggap tidak perlu* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV.RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTERDOKTER YANG MENGAJUKAN :
Disetujui Kemampuan Klinis1234LULUSAN : TAHUN LULUS :
No
Rincian Kewenangan klinisPermohonanKemampuan Klinis
1234
1Typhoid fever
2Gastritis
3Essential hypertension
4Secondary hypertension
5Pulmonary hypertension
6Infeksi Saluran napas atas
7Gastro enteritis
8Asma ringan
9Infeksi saluran kencing ringan
10Pharingitis
11Rhinitis
12Tonsilitis
13Food Alergi
14Acut Bronchitis
15Malaria
16Dysentry bacilli
17Cholera
18Pertussis
19Influenza
20Morbilli
21Mumps
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinisTingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluanTingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
No
Rincian Kewenangan klinisPermohonanKeterampilan Klinis
1234
1Tindakan Resusitasi Jantung Paru
2Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa ventilator)
3Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung
4Penanganan Pasien dengan Syok
5Menjahit luka ringan sampai sedang
6Pemasangan tampon hidung bagian anterior
7Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu vagina
8Penanganan awal luka bakar
9Penanganan kejang
10Penanganan keracunan dan gigitan binatang
11Penanganan awal trauma kepala
12Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
DisetujuiKeterampilan Klinis1234Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
CATATAN :a. Mengkonsultasikan semua keluhan pasien rawat inap kepada DPJP.b. Apabila Dokter DPJP tidak bisa dihubungi Dokter jaga boleh memberikan terapi sesuai dengan keluhannya.c. Dokter jaga IGD dan Dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke RS lain dengan fasilitas yang lebih lengkap setelah dikonsulkan ke Dokter Spesialis yang berkaitan.d. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke dokter spesialis sesuai dengan kewenangan klinis dokter spesialis tersebut.e. Sudah Mengikuti pelatihan ATLS / ACLS / PPGD........................................ Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial
.................. ...........................................Anggota :
1. ...................................................
2. ...................................................Nomor : ........../ .../ ..... / .......... / 20...........Perihal: Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinisLampiran : 1 Berkas
Kepada Yth,Ketua Komite MedikDi Tempat.
Dengan hormat.Mengenai permohonan Dr................................................, sebagai dokter yang melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan/ belum memberikan* rincian kewenangan klinis sebagai dokter dengan alasan : ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /prosedur yang berlaku.Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
........................................Ketua Sub Komite Kredensial
.......................................
Anggota :1. ..................................................2. ................................................... Keterangan :* Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor : / KM- RSMK / ./ 20.Perihal : permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokterLampiran : 1(satu) Berkas
Kepada Yth, Direktur Utama Di tempat.
Dengan hormat,Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami merekomendasikan nama dokter............................ dapat diberikan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di Rumah Sakit.Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat memproses surat penugasan klinis.Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.
...................... Hormat kami,
Ketua Komite MedikSURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : /DIRUT/SK/ /2012
TENTANGSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISdr. DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. .. sebagai staf medis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggalperihal : Permohonan surat penugasan klinis dan RincianKewenangan Klinis Dokter Umum.
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan Direktur Utama Rumah Sakit
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ..tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan rincianKewenangan Klinis tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : ..................... Pada tanggal : ......................Rumah Sakit ............. ttdDirektur UtamaLAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................
No
Rincian kewenangan klinisDisetujui Kemampuan Klinis
1234
1Typhoid fever4
2Gastritis4
3Essential hypertension4
4Secondary hypertension3
5Pulmonary hypertension1
6Infeksi Saluran napas atas.4
7Gastro enteritis4
8Asma ringan4
9Infeksi saluran kencing ringan4
10Pharingitis4
11Rhinitis4
12Tonsilitis4
13Food Alergi4
14Acut Bronchitis4
15Malaria4
16Dysentry bacilli4
17Cholera4
18Pertussis4
19Influenza4
20Morbilli4
21Mumps4
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER :Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinisTingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluanTingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntasLAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER ...............................
No
Rincian Kewewnangan KlinisDisetujui Keterampilan Klinis
1234
1Tindakan Resusitasi Jantung Paru4
2Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa ventilator)4
3Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung4
4Penanganan Pasien dengan Syok4
5Menjahit luka ringan sampai sedang4
6Pemasangan tampon hidung bagian anterior4
7Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu vagina4
8Penanganan awal luka bakar4
9Penanganan kejang4
10Penanganan keracunan dan gigitan binatang4
11Penanganan awal trauma kepala4
12Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup4
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
.....................................................
CONTOHSURAT PENUGASAN KLINIS DANRINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUTSURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : /DIRUT/SK/ /2012TENTANGSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISdrg. DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. .. sebagai staf medis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggalperihal : Permohonan Surat penugasan klinis dan RincianKewenangan Klinis Dokter Gigi dan Mulut.
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan Direktur Utama Rumah Sakit
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ..tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Pertama : Memberikan penugasan Klinis pada drg. .. sesuai dengan RincianKewenangan Klinis tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada drg. sebagai dokter Gigi Rumah Sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di : ..................... Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............. ttdDirektur UtamaLAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................
NoRincian Kewenangan KlinisDisetujui Kemampuan Klinis12341Pengobatan gingivitis / stomalitis3RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT Drg .........................
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT :Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinisTingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluanTingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
NoRincian Kewenangan KlinisDisetujui Keterampilan Klinis
1234
1Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung4
2Odontectomy M3 Klas I A ( ringan)4
3Perawatan gigi dewasa dengan karies email / dentin4
4Perawatan gigi dewasa dengan gaggren pulpa4
5Perawatan gigi dewasa pulpitis / pulpitis irreversible4
6Pembuatan jacket / bridge akrilik / porselin4
7Pembuatan gigi tiruan full / sebagian4
8Perbaikan gigi tiruan yang patah4
9Perbaikan gigi tiruan yang longgar4
10Pembersihan karang gigi / scaling4
11Aplikasi fluor pada gigi anak4
12Perawatan gigi sulung dengan karies email4
13Perawatan gigi sulung dengan karies dentin4
14Perawatan gigi sulung ganggren / non vital4
15Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa4
16Perawatan gigi sulung dengan pulpitis4
17Perawatan resesi ginggira4
18Perawatan Periodontitis / ulkus2
19Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit4
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT: Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
.....................................................
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS DANRINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALISNomor : / ...../ ./ 20.Perihal: Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis dokter spesialisLampiran : 1 Berkas
Kepada Yth : Direktur Utama Di tempat.
Dengan hormat,Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangana klinis, kepada Direktur Utama Rumah Sakit sebagai staf medis.Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
.....................
Pemohon,
( ............................)
Keterangan :* Coret yang dianggap tidak perlu* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV.RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS
DOKTER YANG MENGAJUKAN :
DisetujuiKemampuan Klinis1234LULUSAN : TAHUN LULUS:
No
Rincian kewenangan klinis
PermohonanKemampuan klinis
1234
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinisTingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluanTingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
No
Rincian Kewenangan Klinis
PermohonanKeterampilan Klinis
1234
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DisetujuiKeterampilan klinis1234KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritisTingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
....................................... Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial
.................. ................................................
Anggota :
1. ...................................................
2. ..................................................Nomor : ........../ ..../ ..... / .......... / 20...........Perihal : Permohonan surat Penugasan klinis dan Rincian kewenangan klinis dokter spesialis sebagai staf medisLampiran : 1 Berkas
Kepada Yth,Ketua Komite MedikDi Tempat.
Dengan hormat.Mengenai permohonan Dr................................................, sebagai dokter spesialis.............................. yang mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis untuk menjadi staf medis di rumah sakit setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan / belum memberikan* rincian kewenangan klinis dengan alasan :1. .........................................................................................................2. .........................................................................................................3. .........................................................................................................Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /prosedur yang berlaku.Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
........................................ Ketua Sub Komite Kredensial
............................................ Anggota :1. ...................................................2. ................................................... Keterangan :* Coret yang dianggap tidak perluNomor : / ........ / ./ 20.Perihal : Permohonan surat Penugasan klinis danrincian kewenangan klinis sebagai dokter spesialisLampiran : 1 (satu) Berkas
Kepada Yth, Direktur Utama Di tempat.
Dengan hormat,Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami merekomendasikan nama dokter.......................................... Spesialis .................................... Dapat diberikan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai staf medis di rumah sakit.Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat memproses surat penugasan klinis sebagai staf medis spesialis.Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.
..........................Hormat kami, Ketua Komite MedikSURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012TENTANGSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISdr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggalperihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rinciankewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan Direktur Utama Rumah Sakit
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan RincianKewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.Ditetapkan di : ..................... Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................ ttdDirektur Utama
CONTOHSURAT PENUGASAN KLINIS DANRINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THTSURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012TENTANGSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISdr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggalperihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rinciankewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan Direktur Utama Rumah Sakit
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan RincianKewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.Ditetapkan di : ..................... Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................ ttdDirektur UtamaLAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THT Dr. ..............................
No
Rincian Kewenangan KlinisDisetujui Kemampuan Klinis
1234
1Mastoiditis Khronika3
2Tumor Hidung2
3Tonsilitis3
4Tumor Laring2
5Ca Naso Pharing2
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinisTingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluanTingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
NoRincian Kewenangan KlinisDisetujui Keterampilan Klinis12341Benda Asing dibagian THT42Perichondritis43Otitis Eksterna44Otitis Media45Cerumen46Keloid Telinga47Abses Septum Nasi48Sinusitis49Polyp Nasi410Epistaksis411Rhinitis412Pharingitis413Peritonsiler Abses414Laringitis4KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritisTingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
.....................................................
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS DANRINCIAN KEWENANGAN KLINISDOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAMSURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012TENTANGSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISdr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggalperihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rinciankewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan Direktur Utama Rumah Sakit
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan RincianKewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.Ditetapkan di : ..................... Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................ ttdDirektur Utama
No
Rincian Kewenangan KlinisDisetujuiKemampuan Klinis
1234
1Interpretasi EKG4
2Kardioversi4
3Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin4
4Pengobatan penyakit ginjal hipertensi4
5Pengelolaan penyakit pulmonologi4
6Pengelolaan penyakit trofik infeksi4
7Pengelolaan Penyakit gastoenterohepatologi4
8Pengelolaan penyakit kardiovaskular4
9Pengelolaan penyakit rematologi4
10Pengelolaan penyakit hematology onkologi4
11Pengelolaan Penyakit Geriatri4
12Pengelolaan intoksikasi4
13Pengelolaan syok sepsis4
14Pengelolaan syok kardiogenik4
15Pengelolaan syok hipervolemik4
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinisTingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM Dr. ..........................Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mamPU menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
No
Rincian Kewenangan KlinisDisetujuiKeterampilan Klinis
1234
1Punksi Sumsum tulang4
2Punksi Pleura4
3Punksi Ascites4
4Pemasangan CVP4
5Pengelolaan renal unit / hemodialisa2
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritisTingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
.....................................................
TENTANGSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISdr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKITNomor ://SK//2012
MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggalperihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rinciankewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan Direktur Utama Rumah Sakit
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan RincianKewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.Ditetapkan di : ..................... Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................ ttdDirektur Utama
No
Rincian Kewenangan Klinis
DisetujuiKemampuan Klinis
1234
1Pengelolaan penyakit trofik infeksi4
2Pengobatan penyakit ginjal hipertensi4
3Pengelolaan penyakit pulmonologi4
4Pengelolaan Penyakit gastrohepatologi4
5Pengelolaan penyakit kardiovaskuler4
6Pengelolaan penyakit hemato onkologi4
7Pengelolaan penyakit rematologi4
8Pengelolaan Penyakit Geriatri4
9Pengelolaan syok septik4
10Pengelolaan syok kardiogenik4
11Pengelolaan syok hipovolemik4
12Pengelolaan intoksikasi4
13Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin4
14Interpretasi EKG4
15Pengelolaan / konsultasi pasien pre operasi4
16Pengelolaan pasien di ICU4
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinisTingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluanTingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
No
Rincian Kewenangan KlinisDisetujui Keterampilan Klinis
1234
1Pungsi Asites4
2Resusitasi jantung paru4
3Pemasangan CVP1
4Pengelolaan renal unit / hemodialisa2
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritisTingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
.....................................................
CONTOHSURAT PENUGASAN KLINIS DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGISURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012TENTANGSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISdr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggalperihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rinciankewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan Direktur Utama Rumah Sakit
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan RincianKewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.Ditetapkan di : ..................... Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................ ttdDirektur UtamaLAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ................................. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI Dr. ..........................
NoRincian Kewenangan KlinisDisetujuiKemampuan Klinis
1234
RONGEN
1THORAX AP/LAT/OBLIQ4
2SCHEDEL AP/LAT4
3SCHULLER & STENVER4
4WATERS4
5TMJ4
6CERVICAL AP/LAT/OBLIQ/STL4
7CLAVICULA4
8SHOULDER AP/LAT4
9HUMERUS AP/LAT4
10ELBOW JOINT AP/LAT4
11ANTHEBRAHII AP/LAT4
12WRIST JOINT AP/LAT4
13MANUS AP/LAT4
14THORACOLUMBAL AP/LAT4
15LUMBOSACRAL AP/LAT4
16BNO POLOS4
17ABDOMEN 3 POSISI (AP, DUDUK, LLD)4
18PELPIS AP/LAT4
19HIP JOINT AP/LAT4
20FEMUR AP/LAT4
21GENU AP/LAT4
22CRURIS AP/LAT4
23ANKLE JOINT AP/LAT4
24PEDIS AP/LAT4
USG
25KEPALA (ANAK YANG TONRANELLA MASIH TERBUKA)4
26CERVICAL, MASSA, THIROID, PAROTIS4
27MAMMAE4
28HEPAR4
29GALL BLADDER4
30PANCREAS4
31LIEN4
NoKewenangan KlinisDisetujui Kemampuan Klinis
1234
USG
32ILIACAL4
33REN4
34URETER4
35VESICA URINARIA4
36PROSTAT4
37APPENDIX4
38COLON / MASSA INTRA ABDOMEN4
39TESTIS / SCROTUM4
40HERNIA INGUINAL / FEMORAL4
41UTERUS4
42AGNEXA4
43KEHAMILAN4
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinisTingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluanTingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
NoRincian Kewenangan KlinisDisetujuiKeterampilan Klinis
1234
PROSEDUR
1BNO IVP
2COLON IN LOOP
3CYSTOGRAFI
4URETROCYSTOGRAFI
5FISTULOGRAFI
6MAAG DUODENUM
7ESOFAGOGRAFI
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritisTingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
.....................................................
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS DANRINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGISURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012TENTANGSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISdr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggalperihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rinciankewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan Direktur Utama Rumah Sakit
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan RincianKewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.Ditetapkan di : ..................... Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................ ttdDirektur UtamaLAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI Dr. ..........................
No
Rincian Kewenangan KlinisDisetujuiKeterampilan Klinis
1234
1Memberikan anestesia, analgesia dan sedasi
2Menunjang fungsi vital tubuh
3Reanimasi dan resusitasi jantung, paru, otak
4Jaga keseimbangan cairan, elektrolit, metabolisme
5Mengatasi nyeri akut
6Menanggulangi nyeri kronik dan membandel
7Memberikan bantuan terapi pernafasan
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritisTingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
.....................................................
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS DANRINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIKSURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012TENTANGSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISdr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggalperihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rinciankewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan Direktur Utama Rumah Sakit
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan RincianKewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.Ditetapkan di : ..................... Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................ ttdDirektur UtamaLAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK Dr. ......................
NoRincian Kewenangan KlinisDisetujuiKemampuan Klinis1234Bidang Medis1Merumuskan dan memecahkan masalah diagnosa, prognosis, mencegah penyakit dan mengevaluasi terapi melalui pendekatan dari bidang lab42Menganalisis dan menginterpretasikan hasil pemeriksaan lab patologi klinik43Memberikan penjelasan kepada sesama rekan dokter tentang keterbatasan teknik pemeriksaan yang digunakan44Memberikan pelayanan konsultasi4KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinisTingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluanTingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
NoRincian Kewenangan KlinisDisetujuiKeterampilan Klinis
1234
Bidang Teknik
1Mampu melaksanakan pemeriksaan laboratorium4
2Mampu mengidentifikasi dan menganalisa masalah pada kesulitan teknik mengenai metodologi peralatan, reagen dan spesimen3
3Menatalaksanakan pemantapan kualitas intra dan antar laboratorium serta pra analisis dan pasca analisis serta analitis4
NoRincian Kewenangan KlinisDisetujuiKeterampilan Klinis
1234
Bidang Pengelolaan
4Menentukan jenis pemeriksaan yang paling tepat dilakukan dalam segi metodologi dan peralatan4
5Menentukan jenis dan jumlah sarana, prasarana dan tenaga laboratorium4
6Mengatur dan mengawasi kelancaran laboratorium4
7Menentukan fungsi dan tugas masing-masing tenaga laboratorium4
8Menentukan kebijakan keselamatan kerja terhadap petugas laboratorium dan pasien serta mencegah pencemaran lingkungan dan infeksi4
9Mengatur penggunaan dan pemeliharaan alat serta reagen3
10Menganalisis dan mengevaluasi data kegiatan laboratorium4
11Menyesuaikan sarana dan prasarana serta pelayanan laboratorium dengan perkembangan ilmu dan teknologi serta kebutuhan sesuai dengan tingkat kemampuan masyarakat setempat4
12Membuat perencanaan kegiatan pelayanan dan pengembangan laboratorium4
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
.....................................................
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS DANRINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER GIGI SPESIALIS ORTHODONTISURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012TENTANGSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISdr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggalperihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rinciankewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan Direktur Utama Rumah Sakit
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan RincianKewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.Ditetapkan di : ..................... Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................ ttdDirektur UtamaLAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI SPESIALIS ORTHODONTI Drg. .......................
No
Rincian Kewenangan KlinisDisetujui Keterampilan Klinis
1234
1Terapi gigi berjejal klas I4
2Terapi kelainan maloklusi klas 2 (Pro Tausif)4
3Terapi kelainan maloklusi klas 3 ( Cakil )4
4Menggunakan implan untuk penjangkaran4
5Dental whitening pasea perawatan orthodonsi4
6Pencabutan gigi untuk perawatan orthodonsi4
7TMJ treatment4
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
.....................................................
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS DANRINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS BEDAH ONKOLOGISURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012TENTANGSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISdr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggalperihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rinciankewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan Direktur Utama Rumah Sakit
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan RincianKewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.Ditetapkan di : ..................... Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................ ttdDirektur UtamaLAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH ONKOLOGI Dr. ......................
No
Rincian Kewenangan KlinisDisetujui Keterampilan Klinis
1234
1Tumor Payudara4
2Mastitis4
3Mama Displasia4
4Galaktokel4
5Penyakit Fibrokistik4
6Karsinoma Intraduktal4
7Karsinoma Duktal Invasif4
8Karsinoma Lobular Invasif4
9Tipe Tumor Ganas Kanker Payudara Yang Lain4
10KGB Aksilla4
11Tiroiditis4
12Adenoma Tiroid / Paratiroid4
13Adenokarsinoma Tiroid / Paratiroid4
14KGB Colli4
15Metastasis Kanker Tiroid Pada Tulang4
16Melanoma Maligna4
17Karsinoma Epidermoid4
18Karsinoma Sel Basal4
19Tumor Jinak Jaringan Lunak4
20Fibrosarkoma4
21Liposarkoma4
22Malignant Ribrons Histioastoma4
23Rhabdo Myosarcoma4
24Leromyo Sarcoma4
25Tumor Kelenjar Lidah4
26Adenoma Kelenjar Lidah4
27Tumor Ganas Parotis4
28Tumor Ganas Submandibularis4
29Tumor Ganas Sublingualis4
30Tumor Ganas Kelenjar Lidah Minor4
No
Rincian Kewenangan KlinisDisetujui Keterampilan Klinis
1234
31Lesi / Tumor Rongga Mulut4
32Tumor Jinak Rongga Mulut4
33Tumor Ganas Bibir4
34Tumor Ganas Mukosa Pipi4
35Tumor Ganas Lidah4
36Tumor Ganas Rongga Mulut4
37Tumor Ganas Ginggiva4
38Tumor Ganas Mandibula4
39Tumor Ganas Palatum Durum4
40Khemoterapy4
41Tumor Tiroid4
42Tumor Kulit Melanoma4
43Tumor Kulit Non Melanoma4
44Tumor Jaringan Lunak4
45Tumor Sistem Limfe4
46Biopsi Insisi4
47Biopsi Ekstirpasi4
48Biopsi Eksisi4
49Mastektomi Radikal4
50Mastektomi Radikal Modifikasi4
51Breast Conserving Therapy4
52Mastektomi Radikal + Rekonstruksi4
53Rekonstruksi Defak Payudara4
54Khemoterapi Kanker Payudara4
55Terapi Hormonal Kanker Payudara4
56Terapi Paliatir Kanker Payudara4
57Isthmolobektomi Tiroid4
58Tiroidektomi Subtotal4
59Tiroidektomi Near Total4
60Tiroidektomi Total (Komplit)4
61Diseksi Leher Radikal4
62Diseksi Leher Modifikasi Radikal4
No
Rincian Kewenangan KlinisDisetujui Keterampilan Klinis
1234
63Eksisi Luar Tumor Ganas Kulit & Rekonstruksi4
64Parotidektomi Super Ficial4
65Parotidektomi Total4
66Mandibulektomi Parsial + Rekonstruksi4
67Mandibulektomi Total + Rekonstruksi4
68Operasi Commando4
69Glosektomi Partial4
70Glosektomi Total4
71Glosektomi Radikal4
72Eksisi Luas Tumor Ganas Jaringan Lunak4
73Eksisi Group Otot / Eksisi Kompartemen4
74Diseksi inguinal / Axilla Radikal4
75Eksisi Luas Tumor Rongga Mulut + Rekontruksi4
76Khemoterapy Kanker Jaringan Lunak4
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur UtamaRumah Sakit
.....................................................
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS DANRINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGISURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012TENTANGSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISdr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggalperihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rinciankewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan Direktur Utama Rumah Sakit
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan RincianKewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.Ditetapkan di : ..................... Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................ ttdDirektur UtamaLAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI Dr. .....................................
No
Rincian Kewenangan KlinisDisetujuiKeterampilan Klinis
1234
1Shoulder dislocation, closed & open reduction4
2Orif fraktur shoulder region (glenoid, AC joint, prox humerus)4
3Elbow : dislocation, closed & open reduction4
4: Orif pada fraktur aroundelbow (Olecranon, radial head, epicondyle, coronoid )4
5Wrist : Dislocation, closed & open reduction4
6: Orif fraktur around wristjoint4
7: Fiksasi eksterna4
8: Pemasangan eksternal support (gips, dll)4
9Hand (Carpal bones,metacarpals, phalanges dan joint) : Orif4
10: Fiksasi eksterna4
11: Closed / open reduction + eksternal support4
12: Close reduction + internal fiksasi4
13: Arthrodesis + orif4
14Humerus : Orif4
15: Fiksasi eksterna4
16: Closed reduction + internal fiksasi4
17: Closed reduction + eksternal support4
18Radius ulna : Fraktur & dislokasi : Orif4
19: Fiksasi eksterna4
20: Close reduction + eksternal support4
21: Close reduction + internal fiksasi4
22Femur & Hip : Fraktur & dislokasi : Orif4
23: Closed reduction & internal fiksasi4
24: Fiksasi eksternal4
25Knee joint : Dislokasi & cedera ligament : Orif ( Fraktur patella, Tibial spine)4
26: closed reduction + eksternal support4
27: fiksasi eksterna4
28Tibasi & fibula, ankle & fraktur & dislokasi : Orif4
29: Closed reduction & eksternal support4
30: Closed reduction & Internal fiksasi4
31: Fiksasi eksterna4
32: Arthodesis ankle dengan fiksasi4
33: Arthodesis knee dengan fiksasi4
No
Rincian Kewenangan KlinisDisetujuiKeterampilan Klinis
1234
34Foot : ( Fraktur & dislokasi pada tarsilsbone, metatarsal phalangs) : Orif4
35: Closed reduction & eksternal support4
36: Closed reduction & internal fiksasi4
37Spine : Dekompresi ( Laminectomy, discectomy)3
38Stabilisasi posterior3
39Stabilisasi anterior3
40Debridement pada spine3
41Repair tendon pada ekstremitas atas4
42Repair tendon pada ekstremitas bawah4
43Debridement4
44Arthroplasty : Total hip Arthroplasty4
45: Hemi hip Arthroplasty4
46: Total knee Arthroplasty4
47: Elbow Anthroplasty3
48: Shoulder Arthroplasty3
49Repair muscle4
50Skin graft ( STSG, FTSG)4
51Flap pada ekstremitas4
52Arteri repair pada ekstremitas4
53Vein repair4
54Nerve repair pada ekstremitas4
55Fasciotomy pada compontment syndrome4
56Arthroscopy knee : Debridement4
57: Ligament repair4
58Orif pada fraktur pelvis4
59Fiksasi eksterna pelvis4
60Soft tissue lengthening4
61Tenoplasty4
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
.....................................................
CONTOHSURAT PENUGASAN KLINIS DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGISURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012TENTANGSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISdr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggalperihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rinciankewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan Direktur Utama Rumah Sakit
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan RincianKewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.Ditetapkan di : ..................... Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................ ttdDirektur UtamaLAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI Dr. ............................
No
Rincian Kewenangan KlinisDisetujui Keterampilan Klinis
1234
1Pemeriksaan ANC4
2Keluarga Berencana4
3Abortus & Molahidatidosa4
4Patologi Kehamilan4
5Patologi Persalinan4
6KET4
7Kista Ovarium4
8Kelainan Endokrin4
9Prolaps Uteri4
10Penanganan Tumor Ginekologi4
11Partus Spontan4
12Insersi / Ekstraksi IUD4
13Kuretase4
14Forcep Ekstraksi4
15Vakum Ekstraksi4
16Sterilisasi Minilaparostomi4
17Salpingo Ovarektomi4
18Sectio Sesarea4
19Histerektomi Transvaginal4
20Histerektomi Total4
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
.....................................................
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS DANRINCIAN KEWENANGAN KLINIK
DOKTER SPESIALIS BEDAHSURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012TENTANGSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISdr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggalperihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rinciankewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan Direktur Utama Rumah Sakit
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan RincianKewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.Ditetapkan di : ..................... Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................ ttdDirektur UtamaLAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH Dr. ............................
No
Rincian Kewenangan KlinisDisetujui Keterampilan Klinis
1234
1Hernia Inguinalis lateral / medial / bilateral4
2Tumor Jinak Payudara4
3Tumor Ganas Payudara3
4Appendisitis Akut (App non perforasi)4
5Appendisitis Perforasi (app Perforasi)4
6Hemorroidektomy classic4
7Kolesistektomi Open3
8Insisi Abces (Drainage + Debridement)4
9Eksisi Soft Tissue Tumor4
10Ekstraksi Kuku (LA)4
11Ekstirpasi Soft Tissue Tumor4
12Circumsisi (GA)4
13Water Seal Drainage (WDS)4
14Polip Recti4
15Fistulektomy Simple4
16Laparatomy Explorasi Trauma atau diagnostik3
17Reseksi Anastomose karena trauma3
18Istmulobektomy3
19Repair Stump (Finger tip injury)4
20Nekrotomy Debridement4
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
.....................................................
CONTOHSURAT PENUGASAN KLINIS DANRINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS
ANAKSURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012TENTANGSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISdr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggalperihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rinciankewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan Direktur Utama Rumah Sakit
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan RincianKewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.Ditetapkan di : ..................... Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................ ttdDirektur UtamaLAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANAK Dr. ..........................
No
Rincian Kewenangan KlinisDisetujui KemampuanKlinis
1234
1Pengelolaan penyakit tropik dan injeksi4
2Pengobatan penyakit ginjal - hipertensi4
3Penyakit pulmonologi4
4Penyakit gastrohepatologi4
5Pengelolaan penyakit kardiovaskuler4
6Pengelolaan syok septik4
7Pengelolaan syok kardiogenik4
8Pengelolaan syok hipovolemik4
9Pengelolaan intoksikasi4
10Pengelolaan / konsultasi pasien pre operasi4
11Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin3
12Penyakit Hematologi dan Onkologi2
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit. Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinisTingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluanTingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
No
Rincian Kewenangan KlinisDisetujui Keterampilan Klinis
1234
1Pengelolaan pasien di ICU4
2Resusitasi Jantung Paru4
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritisTingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
.....................................................
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS DANRINCIAN KEWENANGAN KLINIK
DOKTER SPESIALIS SARAFSURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012TENTANGSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISdr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggalperihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rinciankewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan Direktur Utama Rumah Sakit
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan RincianKewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.Ditetapkan di : ..................... Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................ ttdDirektur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................
KEWENANGAN KLINIK DOKTER SPESIALIS SYARAF Dr. .................................
No
Kewenangan KlinisPermohonanKemampuan Klinik
1234
1Pengelolaan Penyakit Stroke4
2Pengelolaan penyakit Neuroinfeksi4
3Pengelolaan Penyakit Neurotraumatologi4
4Pengelolaan Neuroonkologi4
5Pengelolaan Epilepsi dan kejang lainnya4
6Pengelolaan Ganggunan Gerak4
7Pengelolaan Bagian saraf tepi, otonom dan otot4
8Pengelolaan Neurogeriatri4
9Pengelolaan Neurobehavior4
10Pengelolaan Neuroimmunology4
11Pengelolaan Neurotologi4
12Pengelolaan Gangguan Tidur4
13Pengelolaan Neuropediatri3
14Pengelolaan Neurooftalmologi4
15Pengelolaan Neurotoksikologi3
16Pengelolaan Neurorestorasi4
17Pengelolaan Neurointensive / Emergency4
18Pengelolaan Nyeri nyeri kepala4
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakitTingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinikTingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluanTingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
No
Kewenangan KlinisPermohonanKeterampilan Klinik
1234
1Pungsi Lumbal4
2Myelografi4
3Injeksi Intra Artikuler4
4Injeksi Botox4
5Elektroensefalografi3
6Elektroneuromiografi3
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritisTingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
.....
CONTOH
SURAT PENUGASAN KLINIS DANRINCIAN KEWENANGAN KLINIKDOKTER SPESIALIS ILMU PENYAKIT
JANTUNG & PEMBULUH DARAHSURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012TENTANGSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISdr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggalperihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rinciankewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan Direktur Utama Rumah Sakit
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan RincianKewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.Ditetapkan di : ..................... Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................ ttdDirektur UtamaLAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO..............................................................
RINCIAN KEWENANGAN KLINIKDOKTER SPESIALIS ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH Dr.......................................
NoRincian Kewenangan KlinisDisetujui Kemampuan Klinik
1234
1Pengobatan & perawatan penderita jantung & pembuluh darah dari usiabayi lanjut.
2Pengelolaan program promosi, prevensi primer, prevensi sekunder danrehabilitasi penyakit jantung & pembuluh darah
3Pengobatan dan perawatan penyakit kardiovaskuler kritis
4Pemantauan hemodiamik secara non invasive
5Pengelolaan ekspertise klinik pemeriksaan uji latih jantung
6Pengelolaan ekspertise klinik pemeriksaan elektrokardiogram standar
7Pengelolaan ekspertise klinik ambulatory elektrokardiogram
8Pengelolaan ekspertise klinik exercise elektrokardiogram
9Pengelolaan ekspertise klinik elektrofisiologi
10Interpretasi hasil-hasil pemeriksaan laboratorium untuk pemeriksaanpenyakit jantung & pembuluh darah
11Interprestasi hasil-hasil pemeriksaan radiologi yang berkaitan denganpenyakit jantung & pembuluh darah
12Interprestasi klinik dan pemeriksaan ekokardiografi
13Interpretasi klinik pada penyakit-penyakit pembuluh darah denganmenggunakan modalitas non invasif
14Interpretasi pemeriksaan pemindaian radioisotope (nuclear cardiology)
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK DOKTER SPESIALIS :Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinik sesuai penyakitTingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinikTingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pendahuluanTingkat Kemampuan 4: Mampu mendiagnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
NoRincian Kewenangan KlinisDisetujui Keterampilan Klinik
1234
1Pengelolaan tindakan tindakan ACLS
2Pemantauan hemodiamik secara invasive
3Pengelolaan kateterisasi jantung & pembuluh darah
4Pengelolaan prosedur-prosedur intervensi non bedah
5Interpretasi klinik pada penyakit-penyakit pembuluh darah denganmenggunakan modalitas invasif
6Pengelolaan alat pacu jantung
7Pengelolaan IABP
8Pengelolaan hemofiltrasi ventilasi mekanik dasar
9Pengelolaan alat bantu hemodynamic (assist devices)
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK DOKTER SPESIALIS : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritisTingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan iniTingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisiTingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
.................................................
CONTOHSURAT PENUGASAN KLINIS DAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIKSURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012TENTANGSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISdr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggalperihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rinciankewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan Direktur Utama Rumah Sakit
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan RincianKewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.Ditetapkan di : ..................... Pada tanggal : ......................
Rumah Sakit ............................ ttdDirektur Utama
LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS REHABILITASI MEDIK Dr. ......................................
No
Rincian Kewenangan KlinisDisetujuiKemampuan Klinis
1234
1Asesmen Fungsi Sensori4
2Asesmen Fleksibilitas & LGS4
3Asesmen Kekuatan Otot4
4Asesmen Kontrol Postur4
5Asesmen Sensori Persepsi & Praksis Anak4
6Asesmen Pola Jalan4
7Asesmen Fungsi Lokomotor4
8Asesmen Kebugaran Kardiorespirasi4
9Asesmen Gangguan Komunikasi4
10Asesmen Fungsi Luhur4
11Asesmen Fungsi Eksekusi4
12Asesmen Fungsi Menelan4
13Asesmen Aktivitas Sehari-hari4
14Asesmen Fungsi Bladder4
15Asesmen Neurogenic Bowel4
16Peresepan & Check Out Orthosis UE/ LE4
17Peresepan & Check Out Prosthesis4
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakitTingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinisTingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluanTingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit
..................................SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT Nomor : / /SK/ /2012TENTANGSURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINISdr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBANG :
MENGINGAT :
MENETAPKAN :
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana surat Nomor : .tanggalperihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rinciankewenangan klinis dokter spesialis.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui SuratKeputusan Direktur Utama Rumah Sakit
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di RumahSakit.
2. Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai dengan RincianKewenangan Klinis tersebut
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr. sebagai dokter Spesialis..................... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak
Top Related