Nòdul hepàtic. Avaluació clínica

Dr Xavier Xiol

Servei Aparell Digestiu

Hospital Universitari de Bellvitge

Nòdul hepàtic. Avaluació clínica

• Troballa ocasional– Quist simple– Hemangioma– Hiperplàsia nodular focal– Adenoma

• Pacient amb hepatopatia crònica

• Pacient amb neoplàsia (o sospita de neoplàsia)– Metàstasis

Nòdul hepàtic. Hepatopatia crònica

• Hepatocarcinoma

• Nòdul displàsic/ de regeneració• Trastorn perfusió• Colangiocarcinoma

• Quist simple• Hemangioma

Prevalença d’hepatocarcinoma

• Actualment, a nivell mundial, ja és la sisena neoplàsia més freqüent i la tercera causa de mort per càncer

• La incidència és màxima al Sud-est asiàtic i a l’Àfrica subsahariana, la majoria en relació al virus B, i supera els 15 casos per 100.000 habitants-any

• Al nostre país la incidència es intermèdia, està lligada al virus C i a l’alcohol i és de 5 casos per 100.000 habitants-any (aproximadament 350 casos nous anuals)

Cribatge Hepatocarcinoma

• Pacients amb cirrosis hepàtica• Infecció pel virus B sense cirrosi

– Africans de més de 20 anys– Asiàtics de més de 40/50 anys– Persones amb història familiar d’hepatocarcinoma– Portadors del VHB amb transaminases elevades

i/o nivells de DNA superiors a 2.000 UI/ml

ECOGRAFIA CADA 6 MESOS

Maneig hepatocarcinoma

• 1.-Diagnòstic

• 2.- Estadiatge– 2.1 Tumor– 2.2 Cirrosi

• 3.- Tractament

Hepatocarcinoma

Biòpsia , Citologia x 2

Hipervascular fase arterialRentat fase portal o tardana

No diagnòsticAltre diagnòstic

Control

Comportament atípic *(hipovascular, no rentat)

RNM

Hipervascular fase arterialRentat fase portal o tardana

Comportament atípic *(hipovascular, no rentat)

Hepatocarcinoma *Si TAC o RNM diagnòstics d’altre patologia: STOP

1.- DIAGNÓSTIC HEPATOCARCINOMANòdul ≥ 1 cms

TAC abdominal

2.1- Estadi Tumor

– Mida– Nº de nòduls

– Grau diferenciació– Anàlisi genòmic

– Invasió vascular– Metàstasi

2.2- Estadi cirrosi

• Astrologia

• Oracles

• Bruixeria

• Quiromància

• Estadística: Model pronòstic

Cirrosi: models pronòstics

• Combinació de variables que mitjançant una fórmula ens dona una xifra que ens indica la mortalitat

– Anàlisi multivariant – Validat– Fàcil d’utilitzar i repetir sempre que sigui

necessari– Reproduïble

Models pronòstics de la cirrosi

- Child-Pugh Ascites, encefalopatia, albúmina, bilirubina, temps protrombina

- MELDCreatinina, bilirubina, temps protrombina (INR)

2.2- Estadi cirrosi: Índex de Child-Pugh

1 punt 2 punts 3 punts

Albúmina (gr/l) > 35 28-35 < 28Bilirubina (mgr/dl) < 2 2-3 > 3T Protrombina < 1,7 1,7-2,3 >2,3Ascites no tractable refractàriaEncefalopatia no I/II III/IV

A: 5-6 punts (no descompensat) B: 7-9 punts C: 10-15 punts

Índex de Child-Pugh

A: 5-6 punts: supervivència 5 anys 70-80%

B: 7-9 punts

C: 10-15 punts: supervivència 5 anys < 10%

Índex de Child-Pugh i hepatocarcinoma

A: 5-6 punts: supervivència 5 anys 70-80% pronòstic relacionat bàsicament amb el tumor

B: 7-9 punts

C: 10-15 punts: supervivència 5 anys < 20%pronòstic relacionat bàsicament amb la cirrosi

2.2- Estadi cirrosi: MELD

• 3,8 loge bilirubina mg/dl• + 11,2 loge INR• + 9,6 loge creatinina mg/dl• + 6,4

Mínim 6 punts, màxim 60

www.mayoclinic.org/meld/mayomodel6.html

Models pronòstics: MELD

MELD Mortalitat 3 mesos

0 - 9 2- 8% 10-19 6- 29% 20-29 50-76% 30-39 62-83% 40-59 100%

Utilitzat en trasplantament per ordenar els pacients a la llista d’espera.

3.- Tractament

• Curatiu– Resecció quirúrgica – Trasplantament hepàtic– Radiofreqüència

• Paliatiu– Quimiembolització– Sorafenib

• Simptomàtic

Tractament de l’hepatocarcinoma

• Curatiu Supervivència

– Resecció quirúrgica 50-70% 5 anys – Trasplantament hepàtic 70% % 5 anys– Radiofreqüència 50-70% 5 anys

• Paliatiu– Quimiembolització mediana 20 mesos– Sorafenib 11 mesos

• Simptomàtic

Hepatocarcinoma. Tractament

Supervivència 5 anys

Supervivència lliure malaltia

Resecció 50-70%* 20-30%#

Trasplantament 70% 65-70%

Radiofreqüència 70%* 25-30%

Factors pronòstics: *Child#grau diferenciació, invasió vascular, presència nòduls satèl·lits

Hepatocarcinoma:

Criteris de resecció

• Nòdul únic• Localització perifèrica o a lòbul esquerra• Absència de metàstasis extrahepàtiques i

d’invasió tumoral de grans vasos hepàtics

• Child A• No hipertensió portal significativa

Hepatocarcinoma

Criteris de trasplantament

Criteris de Milà:

• Nòdul únic: diàmetre ≤ 5 cm• Multinodular: 2 ó 3 nòduls, diàmetre del

nòdul més gran ≤ 3 cm

• Absència de metàstasis extrahepàtiques i d’invasió tumoral de grans vasos hepàtics

• Tumor no tributari de resecció quirúrgica

THO-Hepatocarcinoma

Supervivència post-THO a Catalunya. 550 pacients seleccionats ambels criteris de Milà

Tractament de l’hepatocarcinoma406 pacients Bellvitge

• Curatiu nº (%)

– Trasplantament hepàtic 57 (14)– Resecció quirúrgica 28 (7)– Radiofreqüència 71 (17,5)

(38,5)• Paliatiu

– Quimiembolització 144 (35,5)– Sorafenib 14 (3,5)

(39)

• Simptomàtic 92 (22,5)

Maneig global

Estadi OPS 0, Child A

Estadi A-CPS 0-2, Child A-B

Estadi DPS> 2, Child C

Estadi molt inicial (0)Únic, < 2cm

Estadi avançat (C)Invasió portal, N1, M1

PS 1-2

Estadi inicial (A)Únic, o 3 nòduls < 3cm

PS 0

Estadi intermedi (B)Multinodular, PS0

Únic 3 nòduls < 3cm

Pressió portalBilirubina

Normal

RESECCIO THO RFA A +QE SORAFENIB SIMPTOMÀTIC

Estadi terminal (D)

Augmentada Malalties associades

No Si

Tractaments Curatius Tractaments pal·liatius

No HT portal*significativa

RESECCIÓ

THO Radiofreqüència

HT portal*

Malalties associadesEdat avançada

No Si

Child A Child B

Maneig hepatocarcinoma

Nòdul únic < 5cms1.-Estadi tumor

2.-Estadi cirrosi

*Hipertensió portal:- Plaquetes baixes- Varices esofàgiques- Medició pressió portal

3.-Tractament

Child A-B

2-3 nòduls < 3cm(un nòdul < 5 cm)

THO Quimiembolització

Malalties associadesEdat avançada

No Si

1 nòdul > 5cm2-3 nòduls , algun > 3cm> 3 nòduls

Maneig hepatocarcinoma

1.-Estadi tumor

2.-Estadi cirrosi

Més d’un nòdulNòdul únic > 5 cm

3.-Tractament

No invasió vascularNo metàstasi

61 anys. Cirrosi per hepatitis autoimmune. Nòdul > 3cm típic d’hepatocarcinomai un nòdul no típic. Citologia i biòpsia del nòdul atípic no concloent

Child A-B

THO

Maneig hepatocarcinoma: THO

1.-Estadi tumor

2.-Estadi cirrosi

Un nòdul < 5 cm2-3 nòduls < 3cm

No malalties associadesEdat < 69 aNo invasió vascular, no metàstasi

Un nòdul < 3 cmAlfafetoproteïna < 200

Un nòdul > 3cm2-3 nòduls (<3 cm)Alfafetoproteïna > 200

3.-Tractament

Priorització en llista. MELD 19 No priorització en llista

59 anys. Cirrosi virus C. Nòdul < 3cm típic d’hepatocarcinoma i un nòdul no típic també < 3 cm. Citologia i biòpsia del nòdul atípic: hepatocarcinoma → MELD 19

Child A-B

Quimiembolització

Maneig hepatocarcinoma

1.-Estadi tumor

2.-Estadi cirrosi

Nòdul únic > 5cmMés d’un nòdul, no candidat a THO

Invasió vascularMetàstasi a distànciaNo resposta a tractament

Sorafenib

No Si

3.- Tractament

Child C

Un nòdul < 5cms2-3 nòduls < 3cm

THO

Malalties associadesEdat avançadaInvasió vascular, metàstasi

No Si

1 nòdul > 5cm2-3 nòduls , algun >3cm> 3 nòduls

Maneig hepatocarcinoma

1.-Estadi tumor

2.-Estadi cirrosi

Qualsevol

Simptomàtic3.- Tractament

Altres possibilitats

Home de 60 anys, cirrosi hepàtica d’etiologia enòlica que ingressa per ascitesAnalítica hepàtica acceptable (Child B). TAC nòdul de comportament no típic. Citologia i biòpsia: Colangiocarcinoma. Tractament: no THO.

Supervivència postTHO

Xifres post THO acceptables (20% inferior mitjana)

• Colangiocarcinoma del hili no ressecable

• Colangiocarcinoma • Hepatocarcinoma avançat

No indicat per supervivència post THO al voltant del 30%

Registre Espanyol de Grups de THO

Paper de la Citologia/Biòpsia

• Diagnòstic

• Ajuda en la decisió terapèutica, especialment en el trasplantament hepàtic

• Important bona relació clínic - patòleg

Moltes gràcies