Dr Bouthaïna Hammami KammounAssistante hospitalo-universitaire
LES NODULES THYRÏDIENS
INTRODUCTION Défi: tuméfactions palpables organisées ±
délimités du parenchyme normal. Incidence en augmentation (a triplé en 20
ans!)Mortalité en diminution« Microcancers » de bon pronostic
INTRODUCTION
Nodules thyroïdiens cliniques : 4 à 7% de la
population adulte
Nodules infra-cliniques : plus de 50% des
femmes de plus de 60 ans !
Seulement 5-10% des nodules sont malins
Ne pas opérer tous les nodules
INTRODUCTION Prise en charge des nodules & cancersProblème de santé publique
Coût des investigationsMorbidité des traitements
Sélection des nodules à opérer par ponctionà l’aiguille fine à visée cytologique
(« cytoponction »)
RAPPEL ANATOMIQUE
Étude descriptive:Les lobes : pyramide triangulaire avec 3
faces Antérolatérale médiale Postérieure
Isthme aplati d’avant en arrière lobe pyramidal
RAPPEL ANATOMIQUE
Étude descriptive:
RAPPEL ANATOMIQUERapports: nerf laryngé inférieur
RAPPEL ANATOMIQUE
Rapports: axe laryngo-trachéal
RAPPEL ANATOMIQUEVascularisation: Artérielle & veineuse
RAPPEL ANATOMIQUEVascularisation: lymphatique
RAPPEL ANATOMIQUEDrainage lymphatique
EPIDEMIOLOGIEFréquence en progression 3 à 7 % clq et
atteint 50 % autopsie
Sex-ratio : 6 femmes/1 homme
avec l’âge, 4ème decennie
Facteurs de risque:
sexe féminin
facteurs génétiques
apport iodé ↓↓
radiations ionisantes
ANATOMOPATHOLOGIE
ETUDE CLINIQUE
Interrogatoire
CDD: Signes fonctionnels :Gène cervicale
Paralysie réccurentielle
Adénopathie cervicale
Métastase surtout osseuse
ETUDE CLINIQUE
Interrogatoire
Antécédents :Personnels : origine géographique, irradiation
cervicale, tare du malade
Familiaux : cas similaire dans la famille
ETUDE CLINIQUE: examen
Examen cervical :
Inspection
Palpation :Tuméfaction basi cervicale antérieure
Aires ganglionnaires
Auscultation
ETUDE CLINIQUE: examen
Examen cervical :
Inspection : face et profil
Palpation :Tuméfaction basi cervicale antérieure
Aires ganglionnaires
Auscultation
ETUDE CLINIQUE: examenInspection: face
ETUDE CLINIQUE: examenInspection: profil
ETUDE CLINIQUE: examen
Examen cervical :
Inspection
Palpation :Tuméfaction basi cervicale antérieure
Aires ganglionnaires
Auscultation
ETUDE CLINIQUE: examenPalpation de la tuméfaction
ETUDE CLINIQUE: examenPalpation des aires ganglionnaires
ETUDE CLINIQUE: examen
Examen du larynx: mobilité des CV
examen général
Signes de dysthyroidie
Signes de localisations secondaires
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
MORPHOLOGIQUES
BIOLOGIQUES
HISTOLOGIQUES
ECHOGRAPHIE CERVICALEExamen simple, peu couteux et performant.
Demandé de première intention
Caractéristiques du nodule
Couplée au doppler:vascularisation
Aires ganglionnaires
Améliore les performances de la cytoponction.
ECHOGRAPHIE CERVICALE
Critères échographiques en faveur de lésion maligne :•Microcalcifications ++•Hétérogène • Hypoéchogène• Contours irréguliers• Hypervascularisation centrale
SCINTIGRAPHIE THYROIDIENNE
TDM OU IRMGoitre plongeant ou suspect de malignité
EXAMENS HISTOLOGIQUESCytoponction à l’aiguille fineRecommandée de façon systématiqueRéalisation délicate ainsi que sa lectureRésultat: ininterprétable, lésion bénigne ou
maligne, suspect.Examen extemporanéexamen histologique rapide peropératoiresystématiquec’est un examen très spécifique mais peu
sensible (20 % de faux négatifs)
American Thyroid Association Guidelines Taskforce, Thyroid 2006;16:109-141
Aucun examen ne permet de différencier les
tumeurs bénignes et malignes.cependant
des éléments cliniques et paracliniques
font suspecter le cancer thyroidien
CLINIQUE :
âge < 20 ans ou > 50 ans
sexe masculin
ATCDS familiaux de k thyroidien
ATCDS d’irradiation cervicale
Nodule en croissance rapide
Consistance ferme ou dure
Limite irrégulière du nodule
Nodule fixe
ADP cervicale
paralysie récurrentielle
ECHOGRAPHIE
Hypoéchogène
Hétérogène
Limites floues
Calcifications
végétations
SCINTIGRAPHIE
caractère froid
CYTOPONCTION
malin
douteux
TRAITEMENTObjectifs:
Exérèse : tumeur, adénopathies métastatiques
Morbidité minimalePermettre la classification par stade et
groupe de risquePermettre traitement par 131IPermettre surveillanceRéduire au maximum
TRAITEMENT/ MOYENS
Ttt médicalOpothérapieAnti-thyroidiens de synthèsechimiothérapieChirurgie Loboisthmectomie Thyroïdectomie totaleCurage ganglionnaire: médiastino-
récurrentiel
fonctionnel cervical
TRAITEMENT/ MOYENS
Irathérapie
Iode 131
Fixation sur tissu thyroidien
Irradiation interne
Radiothérapie externe
TRAITEMENT/ INDICATIONS
Trouble hormonal:Ttt hormonal ou antithyroidiens de synthèsePersistance des trouble (hyper thyroidie):
iode radioactif ou chirurgie selon l’âgeTSH normale
Surveillance: clinique et échographiqueOpérer: quand?
American Thyroid Association Guidelines Taskforce, Thyroid 2006;16:109-141
TRAITEMENT/ INDICATIONS
Quand opérer?
Sujet à risque de malignité clinique ou aux
explorations
Trouble biologique persistant
Thyroïdite abcédée récidivante
TRAITEMENT/ INDICATIONSStratégie opératoire
COMPLICATIONS DES TRAITEMENTSPrécoces:HématomeParalysie récurrentielle unilatérale ou bilatéraleInsuffisance parathyroidienne aigue
Tardives:Insuffisance thyroïdienneHypoparathyroïdie chronique
CONCLUSIONS Pathologie fréquente
Sexe féminin+++
Bénignité +++
Clinique+ examens complémentaires
Orientation thérapeutique
Pronostic bon
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