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Dor Torácica em Idade Pediátrica“Psicossomático ou nem por isso?”
Curso de Inverno 2013 da SPP
Miguel Félix
Referências
• Contexto
• Etiologias
• Avaliação
– História clínica
– Exame objectivo
– Investigação
Dor torácica na criança
20/02/2013
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Causa %
Cardíaca 52 a 56
Musculo-esquelética 13
Respiratória 10
Problema de pele 3
Mama 3
Cancro 0 a 12
Não sabe 10 a 19
Pantell, RH, Goodman, BW Jr, Pediatrics 1983; 71:881and Driscoll, DJ, Glicklich, LB, Gallen, WJ, Pediatrics 1976; 57:648.
““Family's or patient's understanding of symptom of chest pain”
Causa %
Idiopática 21 a 45
Musculo-esquelética 15 a 31
Psicossomática 0 a 30
Mamária 1 a 5
Respiratória 2 a 11
Gastrointestinal 2 a 8
Cardíaca 1 a 6
Miscelânea 9
Selbst, SM, Pediatrics 1985; 75:1068
Selbst, SM, Ruddy, RM, Clark, BJ, et al. Pediatrics 1988; 82:319
Pantell, RH, Goodman, BW Jr, Pediatrics 1983; 71:881
Fyfe, DA, Moodie, DS, Clin Pediatr (Phila) 1984; 23:321
Selbst, SM, Ruddy, R, Clark, BJ, Clin Pediatr (Phila) 1990; 29:374
Driscoll, DJ, Glicklich, LB, Gallen, WJ, Pediatrics1976; 57:648
Kocis, KC, Pediatr Clin North Am 1999; 46:189
Tunaoglu, FS, Olgunturk, R, Akcabay, S, Oguz, D, Pediatr Cardiol 1995; 16:69
Anzai, AK, Merkin, TE, Am Fam Physician 1996; 53:1682
Zavaras-Angelidou, KA, Weinhouse, E, Nelson, DB, Pediatr Emerg Care 1992; 8:189
Selbst, SM, Pediatr Rev 1986; 8:56.
Causas de dor torácica na criança
Dor torácica na criança
• Frequente
– 0,29%, 0,25%, 6/1000…
– Grande maioria causa benigna
• Motivo de preocupação da criança e família
– associação a doença grave, cardíaca
• Repercussão significativa:
– 1/3 acordam de noite
– 1/2 faltam à escola em alguma ocasião
– 2/3 restringem alguma actividade (adolescentes)
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Dor torácica na criança
• Sexo: masc. = fem.
• Idade: todas; (média 12 - 13 anos)
– mais novos: orgânica + provável
– adolescentes: psicogénica e idiopática + frequente
• Frequentemente idiopática ( 23 a 45% )
• Referenciados a Cardiologia
– 6 a 12% com causa cardíaca
• Carácter crónico em 45 a 69%
– 80% resolve “com o tempo”
Etiologia
Cardiac
Anatomic lesions
Aortic stenosis (m)
Aortic aneurysm with dissection (±m)
Subaortic stenosis (m)
Supravalvar aortic stenosis (m)
Ruptured sinus of Valsalva (m)
Coarctation of the aorta (m)
Anomalous left, right, or both coronary arteries from pulmonary artery (±
m)
Coronary artery ostia stenosis or atresia
Intramural coronary artery
Left coronary artery arising from anterior cusp
Congenital coronary artery aneurysm
Coronary artery fistula (m)
Mitral valve prolapse (m)
Severe pulmonary stenosis (m)
Arrhythmogenic right ventricular dysplasia
Acquired lesions
cardiomyopathy--dilated, hypertrophic, restrictive (m)
Endocarditis (± m)
Myocarditis (±m)
Rheumatic fever (±m)
Myocardial infarction (±m)
Coronary vasospasm
Kawasaki disease (±m)
Accelerated atherosclerotic coronary artery disease (diabetes mellitus,
familial dyslipoproteinemias)
Dissecting aortic aneurysm (Marfan syndrome) (± m)
Pericarditis--infectious, autoimmune, posttraumatic, constrictive (m)
Postpericardiotomy syndrome (m)
Partial absence of the pericardium
Pulmonary hypertension (primary or secondary) (± m)
Eisenmenger syndrome (±m)
Takayasu arteritis
Cardiac tumors (±m)
Pericardial neoplasm (primary or secondary) (m)
Cardiac transplant--rejection or accelerated coronary artery disease
Arrhythmias
Premature atrial contractions
Atrial flutter
Atrial fibrillation
Supraventricular tachycardia (reentry or automatic)
Premature ventricular contractions
Ventricular tachycardia
Pulmonary
Reactive airway disease
Pneumothorax or pneumomediastinum
Pneumonia (viral, bacterial, mycobacterium, fungal, or parasitic)
Chronic cough
Pleural effusion
Pleurodynia
Pulmonary embolism
Foreign body aspiration
Cystic adenomatoid malformation
Primary or secondary adenoma or carcinoma
Gastrointestinal
Esophagitis
Esophageal diverticulum
Esophageal spasm
Esophageal rupture (Boerhaave syndrome)
Mallory-Weiss tear
Achalasia
Gastroesophageal reflux
Gastritis
Peptic ulcer disease
Zollinger-Ellison syndrome
Hiatal hernia
Foreign body ingestion
Cholecystitis
Subdiaphragmatic abscess
Fitz-Hugh-Curtis syndrome
Pancreatitis
Musculoskeletal
Muscle pain from overuse
Pectoralis major and minor muscle
Intercostal muscle
Latissimus dorsi muscle
Serratus muscle
Trapezius muscle
Costochondritis
Tietze syndrome
Cervical ribs (C7)
Slipping rib (8-10)
Precordial catch syndrome
Trauma
Child abuse
Fractured or contused clavicle or ribs
Xiphoidalgia
Osteomyelitis
Rhabdomyosarcoma
Myositis
Thoracic outlet obstruction
Ankylosing spondylitis
Spondylolisthesis, spondylolysis
Discitis
Herniated disc
Transverse myelitis
Psychiatric
Somatoform disorder
Stress
Depression
Hyperventilation syndrome
Panic attacks
Bulimia nervosa
Munchhausen syndrome
Ingestion
Cocaine
Tobacco
Methamphetamine
Sympathomimetic decongestants
Breast disease
Gynecomastia
Thelarche
Mastitis
Fibrocystic disease
Adenocarcinoma
Mediastinal tumors
Hodgkin's disease
T-cell lymphoma
Thymoma
Thymolipoma
Teratoma
Germ cell tumor
Liposarcoma
Miscellaneous
Diabetes mellitus
Hyperthyroidism
Cystic fibrosis
Neurofibromatosis
Marfan syndrome
Ehlers-Danlos syndrome
Homocysteinuria
SAPHO syndrome (synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis,
osteitis)
Sickle cell disease with vaso-occlusive crises
Sickle cell disease
Shingles (herpes zoster)
Echinococcosis
Mediterranean fever
Hypercoagulation syndromes (protein S/C deficiency,
antithrombin 3 deficiency, heparin cofactor 2 deficiency,
plasminogen deficiency, factor 5 Lieden, anticardiolipin
antibodies, lupus anticoagulant)
Spinal cord meningioma
Spinal cord nerve root compression
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• C. Ext. Pediatria HP (90 - 98)
– 55 diagnósticos dor torácica
– amostra aleatória n=18 (1/3)
• média idades 7,7 anos (mín. 2A 11M, máx. 11A)
• 1 caso - costocondrite
• 5 casos - sopro inocente (achado)
• 1 caso - asmático, dor só nas crises
• 6 casos - factores psíquicos (depressão, alt.
comportamento, alt. psiquiátrica pais, fobia escolar, AF
pat. cardíaca...)
• 2 casos - associação com migraine
• 1 caso - taquiarritmia paroxística
Dor torácica na criança
• Evolução – semanas a (poucos) meses
• Resolução total até 3 anos em cerca de 80%
• Sem agravamento progressivo
• Aguda, curta duração, com ou sem esforço
• Pouca interferência com actividade
• Exame clínico normal, dor não reprodutível
• Tratamento:
– Tranquilizar, manter relação de confiança
– Acompanhar até resolução
– Informar sobre evolução
Idiopática (21-45%)
• História detalhada da actividade, contexto temporal
• Frequente: desporto, mochilas pesadas, trauma...
• Palpação / contracção área afectada reproduz queixas
• Costocondrite:
– Frequente, mais sexo fem., pode durar meses
– Dor aguda com exercício e/ou respiração profunda
– Dor palpação articulações condrocostais/esterno
• Outras:
– fractura de costela, postura incorrecta, maus tratos…
Musculo-esquelética, 15-31%
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• Causas frequentes, ++ < 12 anos
• Sinais / sintomas acompanhantes:
– Febre, taquipneia, fervores – pneumonia
– Dispneia, atopia prévia, sibilos – asma (esforço)
– Início súbito, SDR, timpanismo – pneumotórax
• Outras:
– Derrame pleural,
– Embolia pulmonar: adolesc. fem. sob contracepção
oral, c/ dispneia, tosse, hemoptise
Respiratória, 2-11%
• Eventual factor desencadeante por vezes não aparente
• Depressão frequente
• Relação temporal com desencadeante
• História familiar de depressão ou somatização
• Aparência clássica (muitas vezes ausente)
– Hiperventilação, ansiedade visível
• Essencial abordagem calma, relação de confiança
• Referenciar
Psicogénica, 0-30%
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• Mais frequentes:
– Esofagite por refluxo gastro-esofágico
– Corpo estranho esofágico
• Outras:
– Gastrite, úlcera, hérnia do hiato, espasmo esofágico
• História:
– Sintomas e sinais acompanhantes
– Relação com refeições, posição, horário...
• Investigação dirigida
Gastro-intestinal, 2-8%
Cardíaca, 1-6%
• Causa rara mas mais preocupante
• Lesões congénitas:
– estenose aórtica, anomalias congénitas das coronárias,
estenose pulmonar severa…
• Causas adquiridas:
– Miocardite, endocardite, isquémia, pericardite…
• Arritmias:
– Taquicardia ventricular e supraventricular…
Cardíaca, 1-6%
• Observação cuidadosa normal pode praticamente excluir
• Procurar:
– Sopros, galope, atritos, desdobramento 2º tom…
– Hepatomegália, choque, baixo débito…
• Se suspeita de envolvimento cardíaco ou grandes vasos:
– Referir Cardiologia
– ECG, ecocardiograma, RX tórax
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• Drepanocitose:
– crise oclusiva ou síndrome torácico agudo
• Derrame pleural (doenças tecido conjuntivo)
• Herpes zoster (zona)
• Infecção por Coxsackie com pleurodinia paroxística
• Mastodinia (telarca, ginecomastia)
• Substâncias de abuso (cocaína, tabaco)
• Forma particular de trauma – criança batida
• Alto grau de suspeição, história e EO completos!
Outras
• Intensidade?
– Limita actividade? Acorda? Absentismo?
• Quando?
– Início? Frequência? Duração?
• Natureza?
– Aperta? Pica? Queima? Muda?
• Localização?
– Onde? Irradiação?
• Factores precipitantes / de alívio?
– Esforço? Stress? Refeições? Posição? Analgésicos?
• História familiar / social:
– Conflitos? Drogas? Perturbações psiquiátricas?
História clínica
Exame clínico
• Impressão clínica da criança e inspecção
– bem? / gravemente doente? trauma? lesões?
• Padrão respiratório
– SDR, hiperventilação, defesa (resp. superficial)
• Palpação
– Dor local, vibrações vocais, percussão, enfisema s.c....
• Auscultação:
– Sopros, galope, fervores, assimetrias do MV...
• Circulação:
– T.A.; pulsos, perfusão periférica...
• Exame completo! (a pista pode não estar no tórax!)
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Investigação complementar
• Mais frequentemente desnecessária...
• Individualizada e criteriosa
– Evitar “baterias” de testes
• Provavelmente mais úteis de início...
– Radiografia de tórax,
– ECG,
– Ecocardiografia,
Abordagem da dor torácicaHistória e exame completos (ABC!)
Sopro
Arritmia
síncope,
Dor com esforço
+- Polipneia, sibilos,
fervores, dor inspiração,
febre,...
Avaliar lesão cardíaca,
Insufic. cardíaca,
Pericardite,
Abuso drogas... +-
Radiografia tórax
+
Pneumonia
Derrame pleural
Pneumotórax
Fracturas
Tumor...
Asma?
Vigiar
Aguardar
-
Dor palpação
muscular
+
Dor muscular
-
Dor palpação
esterno+
Costocondrite
-
Agrava em decúbito
E/ou sintomas GI
-
Avaliar
ansiedade
+
Psicogénica?
+
Trânsito EG
Prova antiácidos+
RGE
-
Radiografia tórax
+Pneumonia
Derrame pleural
Pleurisia...
-Vigiar
-
Resumo
• Diversidade de origens
• Grande maioria benignas
• Mais preocupantes = menos frequentes
• Anamnese e EO quase sempre permitem diagnóstico
• Exames complementares sempre criteriosos e dirigidos
• Tratamento dirigido à causa
• Idiopáticas necessitam tranquilizar, assegurar, acompanhar
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