8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma
1/40
PETUNJUK DOKUMENTASI ASKEP
2.2.1 Definisi Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Menurut Tungpalan (1983) alam !ana"aningsih (2##9) okumentasi aalah suatu
$atatan "ang apat i%uktikan atau i&aikan %ukti alam persoalan hukum. 'eangkan proses
penokumentasian aalah merupakan peker&aan men$atat atau merekam peristiwa %aik ari
o%&ek maupun pem%eri &asa "ang ianggap %erharga an penting.
Dokumentasi asuhan keperawatan aalah suatu $atatan "ang memuat seluruh informasi
"ang i%utuhkan untuk menentukan iagnosis keperawatan men"usun ren$ana keperawatan
melaksanakan an mengealuasi tinakan keperawatan "ang isusun se$ara sistimatis ali an
apat ipertanggung &awa%kan se$ara moral an hukum isamping itu okumentasi asuhan
keperawatan &uga merupakan %ukti pen$atatan an pelaporan "ang imiliki perawat alam
melakukan asuhan keperawatan "ang %erguna untuk kepentingan pasien perawat an tim
kesehatan alam mem%erikan pela"anan engan asar komunikasi "ang akurat an lengkap
se$ara tertulis engan tanggung &awa% perawat (!ia"at 2##9).
Dokumentasi &uga merupakan salah satu aspek terpenting ari peran pem%eri perawatan
kesehatan. Disamping memiliki %e%erapa tu&uan alam åan "ang runut antara pasien
fasilitas pela"anan pem%eri perawatan an pem%a"ar okumentasi &uga merupakan %ukti
%ahwa tanggung &awa% hukum an etik perawat terhaap pasien suah ipenuhi an pasien
menerima asuhan keperawatan "ang %ermutu. *esponsi%ilitas an akunta%ilitas profesional
merupakan salah satu alasan penting pem%uatan okumentasi "ang akurat. Dokumentasi aalah
%agian ari keseluruhan tanggung &awa% perawat untuk perawatan pasien (+ursalam 2#11).
,atatan keperawatan merupakan okumen "ang penting %agi asuhan keperawatan i
rumah sakit. -ai perlu iingat perawat %ahwa okumen asuhan keperawatan merupakan
8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma
2/40
a. /ukti ari pelaksanaaan keperawatan "ang menggunakan metoe penekatan proses
keperawatan
%. ,atatan tentang tanggapan0respons pasien terhaap tinakan meis tinakan keperawatan atau
reaksi pasien terhaap pen"akit.
2.2.2 Tu&uan an Manfaat Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Tu&uan pen$atatan alam okumentasi asuhan keperawatan aalah untuk
a. Komunikasi alat komunikasi antartim agar kesinam%ungan pela"anan kesehatan "ang i%erikan
apat ter$apai an tiak tiak ter&ai tumpang tinih alam mem%erikan pela"anan an
pemulangan.
%. eniikan informasi tentang ge&alage&ala pen"akit iagnostik tinakan keperawatan respons
klien an ealuasi tinakan keperawatan sehingga apat men&ai meia %ela&ar %agi anggota
tim keperawatan siswa0mahasiswa keperawatan an tim kesehatan lainn"a.
$. engalokasian ana %erharga untuk apat meren$anakan tinakan "ang tepat sesuai engan ana
"ang terseia
. aluasi merupakan asar untuk melakukan ealuasi terhaap hasil implementasi asuhan
keperawatan men&amin kelan&utan asuhan perawatan %agi klien an menilai prestasi ker&a staf
keperawatan
e. -aminan mutu mem%eri &aminan paa mas"arakat akan mutu pela"anan keperawatan "ang
i%erikan
f. Dokumentasi "ang sah merupakan %ukti n"ata "ang apat igunakan %ila iapat
pen"impangan atau apa%ila iperlukan i pengailan
8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma
3/40
g. enelitian $atatan klien merupakan sum%er ata "ang %erharga "ang apat igunakan untuk
penelitian.
-ai se$ara umum $atatan pasien igunakan untuk memantau mutu pela"anan kesehatan
"ang i%erikan kepaa pasien an kompetensi (kemampuan an keterampilan) tenaga perawat
"ang mem%erikan pela"anan terse%ut ('uarli 2##9).
'eangkan menurut !ia"at (2##9) tu&uan pen$atatan okumentasi asuhan keperawatan
"akni
a.
Mengientifikasi status kesehatan klien (pasien) alam rangka men$atat ke%utuhan klien
meren$anakan melaksanakan tinakan asuhan keperawatan an mengealuasi tinakan.
%. Dokumentasi untuk penelitian keuangan hukum an etika. !al ini &uga men"eiakan
1) /ukti kualitas asuhan keperawatan.
2) /ukti legal okumentasi se%agai pertanggung&awa%an kepaa klien.
3) 4nformasi terhaap perlinungan iniiu.
5) /ukti aplikasi stanar praktik keperawatan.
6) 'um%er informasi statistik untuk stanar an riset keperawatan.
7) 'um%er informasi untuk ata "ang harus imasukkan.
) Komunikasi konsep resiko tinakan keperawatan.
8) Dokumentasi untuk tenaga profesional an tanggung&awa% etik an mempertahankan
kerahasiaan informasi klien.
9) Data peren$anaan pela"anan kesehatan imasa atang.
8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma
4/40
Dokumentasi asuhan keperawatan harus i%uat engan lengkap &elas o%"ektif aa
tanggal an harus itanatangani oleh perawat karena mempun"ai manfaat "ang penting %ila
ilihat ari %er%agai aspek "aitu
a. !ukum
'emua $atatan informasi tentang klien merupakan okumentasi resmi an %ernilai hukum.
/ila ter&ai suatu masalah (miscounduct ) "ang %erhu%ungan engan proses keperawatan imana
perawat se%agai pem%eri &asa an klien se%agai pengguna &asa maka apat ipergunakan
sewaktuwaktu. Dokumentasi terse%ut apat i&aikan %arang %ukti i pengailan. leh karena
itu ataata harus iientifikasi se$ara lengkap &elas o%&ektif an itanatangani oleh tenaga
kesehatan (perawat) tanggal an perlu ihinari aan"a penulisan "ang apat menim%ulkan
interprstasi "ang salah.
%. -aminan Mutu ela"anan
enokumentasian ata pasien "ang lengkap an akurat akan mem%erikan kemuahan %agi
perawat alam mem%antu men"elesaikan masalah klien an untuk mengetahui se&auh mana
masalah klien apat teratasi serta se%erapa &auh masalah apat iientifikasi an imonitor
melalui okumentasi "ang akurat. !al ini akan mem%antu meningkatkan kualitas (mutu)
pela"anan keperawatan.
$. Komunikasi
Dokumentasi keaaan pasien merupakan alat :perekam; terhaap masalah "ang %erkaitan
engan klien. erawat atau profesi kesehatan lain apat melihat okumentasi "ang aa an
se%agai alat komunikasi "ang i&aikan peoman alam mem%erikan asuhan keperawatan.
. Keuangan
8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma
5/40
Dokumentasi apat %ernilai keuangan. 'emua asuhan keperawatan "ang %elum seang an
telah i%erikan "ang iokumentasikan engan lengkap an apat ipergunakan se%agai a$uan
atau pertim%angan alam %ia"a keperawatan %agi pasien.
e. eniikan
Dokumentasi mempun"ai nilai peniikan karena isin"a men"angkut kronologis ari
kegiatan asuhan keperawatan "ang apat ipergunakan se%agai %ahan atau referensi
pem%ela&aran %agi peserta iik atau profesi keperawatan.
f. enelitian
Dokumentasi keperawatan mempun"ai nilai penelitian. Data "ang terapat ialamn"a
menganung informasi "ang apat i&aikan se%agai %ahan atau o%"ek riset an pengem%angan
profesi keperawatan.
g. Akreitasi
Melalui okumentasi keperawatan akan apat ilihat se&auh mana peran an fungsi perawat
alam mem%erikan asuhan keperawatan kepaa klien. Dengan emikian apat iam%il
kesimpulan tingkat ke%erhasilan pem%erian asuhan keperawatan"ang i%erikan guna pem%inaan
an pengem%angan le%ih lan&ut. !al ini selain %ermanfaat %agi peningkatan kualitas pela"anan
&uga %agi iniiu perawat alam men$apai tingkat kepangkatan "ang le%ih tinggi.
2.2.3 Komponen Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Komponen okumentasi asuhan keperawatan meliputi komponen isi okumentasi an
komponen alam konsep pen"usunan okumentasi. Komponen isi okumentasi meliputi
a. engka&ian
8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma
6/40
engka&ian aalah aalah pemikiran asar ari proses keperawatan "ang %ertu&uan untuk
mengumpulkan informasi atau ata tengtang pasien. engka&ian ilakukan guna
mengientifikasi mengenali masalahmasalah ke%utuhan kesehatan an keperawatan
%. Diagnosis Keperawatan
Diagnosis keperawatan aalah suatu pern"ataan ari masalah pasien %aik "ang n"ata maupun
"ang potensial %erasarkan ata "ang telah iperoleh "ang peme$ahann"a apat ilakukan
alam %atas kewenangan perawat untuk melakukann"a.
$. *en$ana Keperawatan
*en$ana keperawatan aalah men"usun ren$ana tinakan keperawatan "ang akan ilakukan
perawat guna menanggulangi masalah pasiensesuai engan iagnosis keperawatan "ang telah
itentukan engan tu&uan terpenuhin"a kesehatan pasien. Komponen ren$ana keperawatan teriri
ari tu&uan kriteria hasil an ren$ana tinakan keperawatan.
. elaksanaan Tinakan Keperawatan
elaksanaan tinakan keperawatan aalah pelaksanaan tinakan "ang telah itentukan
enngan maksu agar ke%utuhan pasien terpenuhi se$ara optimal. elaksanaan tinakan
keperawatan aalah implementasi keperawatan terhaap pasien se$ara urut sesuai prioritas
masalah "ang suah i%uat alam ren$ana tinakan asuhan keperawatan termasuk i alamn"a
nomor urut an waktu itegakkann"a suatu pelaksanaan asuhan keperawatan.
e. aluasi
aluasi aalah proses penilaian pen$apaian tu&uan serta pengka&ian ulang ren$ana
keperawatan. aluasi menilai respon pasien "ang meliputi su%"ek o%"ek pengka&ian kem%ali
(assessment ) ren$ana tinakan ( planning ).
f. Tana Tangan Dan +ama Terang erawat
8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma
7/40
8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma
8/40
8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma
9/40
1) Dapat igunakan kem%ali untuk keperluan "ang %ermanfaat. *en$ana interensi men&ai
%ermakna &ika menuliskan ataata seperti tanatana ital respons klien terhaap pengo%atan
ren$ana tinakan meis an interensi keperawatan serta perkem%angan keaaan klien sesuai
engan kriteria hasil.
2) Mengkomunikasikan kepaa tenaga perawat an profesi kesehatan lainn"a mengenai hal "ang
telah ter&ai an iharapkan ter&ai. enokumentasian waktu peru%ahan keaaan klien
perkem%angan atau se%alikn"a tentang tu&uan an peren$anaan perlu ituliskan paa format "ang
khusus.
3)
Data klien "ang %ermanfaat an akurat harus iokumentasikan. enokumentasian meliputi
ata su%&ektif an o%&ektif sewaktu klien masuk rumah sakit masalah analisis ren$ana
interensi implementasi o%serasi an keperluaan pemeriksaan. 'etelah ata
iokumentasikan maka ata terse%ut perlu i%erikan perhatian khusu agar apat iealuasi
%erasarkan tu&uan an kriteria hasil. Data langsung tentang klien meliputi hal "ang harus
iinterensi kepaa klien atau o%serasi se$ara langsung tanatana ital tana an ge&ala
(keluhan "ang irasakan klien) an perilaku klien. Data tiak langsung meru&uk paa informasi
atau sum%er lainn"a seperti $atatan pem%eahan hasil pemeriksaan iagnostik an la%oratorium
konsultasi laporan ari keluarga an informasi lainn"a.
5) enulisan okumentasi menggam%arkan sesuatu "ang kreatif. 4eie "ang kreatif alam
penulisan akan sangat mem%antu alam interensi keperawatan. *en$ana interensi "ang
meliputi efinisi karakteristik iniiu klien an pemahaman %ahwa setiap klien aalah unik
serta mempun"ai ke%utuhan "ang %er%ea akan menun&ukkan suatu penokumentasian "ang
kreatif. -ika penokumentasian ilakukan se$ara konsisten maka okumentasi terse%ut harus
meliputi komponen
8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma
10/40
a) *iwa"at keperawatan (termasuk masalahmasalah "ang ter&ai saat ini ataupun "ang akan
atang)
%) Masalah aktual an potensial
$) eren$anaan an tu&uan saat ini an "ang akan atang
) emeriksaan pengo%atan an promosi kesehatan untuk mem%antu klien men$apai tu&uan "ang
telah iterapkan
e) aluasi tu&uan keperawatan an moifikasi ren$ana interensi alam men$apai tu&uan "ang
telah iterapkan
%. Keterampilan Menokumentasikan roses Keperawatan
erawat memerlukan keterampilan alam menokumentasikan proses keperawatan.
enokumentasian proses keperawatan merupakan metoe "ang tepat untuk pengam%ilan
keputusan "ang sistematis pro%lemsoling an riset le%ih lan&ut. =ormat proses keperawatan
merupakan kerangka atau asar keputusan an tinakan termasuk &uga penokumentasian hasil
%erpikir an asuhan keperawatan. Dokumentasi aalah %agian integral %ukan sesuatu "ang
%er%ea ari metoe pro%lemsoling.
Dokumentasi proses keperawatan men$akup pengka&ian ientifikasi masalah peren$anaan
imterensi. erawat kemuian mengo%serasi an mengealuasi respons klien terhaap
interensi "ang i%erikan an mengkomunikasikan informasi terse%ut kepaa profesi kesehatan
lainn"a. engka&ian ulang an ealuasi respons klien terhaap interensi keperawatan an
aan"a tinakan meis apat se%agai petun&uk an kesinam%ungan alam proses keperawatan
an aan"a peru%ahan ari setiap tahap. Kekurangan alam penokumentasian proses
keperawatan meliputi penggunaan terminologi an $ara penokumentasian "ang tiak stanar
8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma
11/40
"ang tiak menun&ukkan aan"a suatu per%eaan asuhan keperawatan "ang kompleks.
enokumentasian proses keperawatan "ang efektif aalah se%agai %erikut
1) Menggunakan stanar terminologi (pengka&ian iagnosis peren$anaan implementasi an
ealuasi)
2) Mengumpulkan an menokumentasikan ata "ang %ermanfaat an relean sesuai engan
proseur alam $atatan "ang permanen. Data "ang masuk ituliskan paa lem%ar pengka&ian.
Data terse%ut meliputi o%serasi keaaan fisik atau emosional klien keputusan perawat an
kegiatan klien. enulisan tiak han"a paa perioe waktu tertentu tetapi sewaktuwaktu ter&ai
masalah paa klien khususn"a paa waktu "ang %elum atau tiak iren$anakan.
3) Menegakkan iagnosis keperawatan %erasarkan klasifikasi an analisis ata "ang akurat
5) Menulis an menokumentasikan ren$ana asuhan keperawatan se%agai %agian ari $atatan "ang
permanen
6) Menokumentasikan hasil o%serasi se$ara akurat lengkap an sesuai urutan waktu
7) Menokumentasikan ealuasi sesuai urutan waktun"a "ang meliputi selama irawat iru&uk
pulang ataupun peru%ahankeaaan klien. *espons klien terhaap interensi keperawatan an
meis &uga perlu ituliskan
) Meriisi ren$ana asuhan keperawatan %erasarkan hasil "ang iharapkan ari klien
>ingkup penokumentasian paa proses keperawatan "ang spesifik apat isimpulkan
se%agai %erikut
1) Data awal ketika klien pertama kali masuk rumah sakit
2) Kelengkapan riwa"at keperawatan an pemeriksaanpemeriksaan
3) Diagnosis keperawatan
8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma
12/40
5) *en$ana asuhan keperawatan
6) eniikan kepaa klien
7) Dokumentasi parameter pemantauan (monitoring) an interensi keperawatan lainn"a
) erkem%angan terhaap hasil "ang iharapkan
8) aluasi peren$anaan
9) em%enaran (rasionalisasi) terhaap proses interensi &ika iperlukan
1#) 'istem peru&ukan
11) ersiapan klien pulang
$. 'tanar Dokumentasi
erawat memerlukan suatu keterampilan untuk apat memenuhi stanar "ang sesuai. 'tanar
aalah suatu ukuran atau moel "ang harus ipenuhi oleh halhali "ang serupa (=is%a$h 1991
alam +ursalam 2##9). 'tanar okumentasi aalah suatu pen"ataan tentang kualitas an
kuantitas okumentasi "ang ipertim%angkan aan"a suatu ukuran terhaap kualitas
okumentasi keperawatan. erawat memerlukan suatu stanar okumentasi untuk memperkuat
pola penokumentasi an se%agai petun&uk atau peoman praktik penokumentasian alam
mem%erikan asuhan keperawatan.
'tanar okumentasi aalah suatu pern"ataan tentang kualitas an kuantitas okumentasi
"ang ipertim%angkan se$ara aekuat alam suatu situasi tertentu. Dengan aan"a stanar
okumentasi mem%erikan informasi %ahwa aan"a suatu ukuran terhaap kualitas okumentasi
keperawatan (!ana"aningsih 2##9).
8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma
13/40
Kemampuan perawat alam penokumentasian itu&ukan paa keterampilan menulis sesuai
engan stanar okumentasi "ang konsisten pola "ang efektif lengkap an akurat.
Ta%el. 2.1
Karakteristik 'tanarKarakteristik umum %agi semua stanar
se$ara men"eluruh
Karakteristik umum terhaap stanar
keperawatan
• Di%entuk oleh penguasa "ang suah
iakui
• Diasarkan paa efinisi keperawatan
an proses keperawatan "ang suah
itentukan
• Menefiniskan suatu tingkat kualitas
atau pelaksanaan "ang sesuai terhaap
tu&uan "ang spesifik
• Diaplikasikan terhaap semua perawat
"ang praktik alam sistem pela"anan
kesehatan
• Men&elaskan keamanan minimum sikap
praktik
• etun&uk asuhan keperawatan
• Din"atakan engan istilah "angrasional &elas an men$akup se$ara luas
• Dapat ipertahankan an promosikesehatan "ang optimal
• Dipu%likasikan untuk pertim%angan
terhaap halhal "ang perlu iperhatikan
• /ahasan"a %ermakna an imengerti
oleh perawat "ang melaksanakan stanar
terse%ut
• 'iapa sa&a "ang memerlukan apat
memperolehn"aSumber roses an Dokemntasi Keperawatan. Konsep an raktik (=is%a$h 1991 alam
+ursalam (2##9)
elaksanaan stanar apat i$apai paa tingkat iniiu. ?ntuk iniiu perawat %erarti
menun&ukkan aan"a tanggung &awa% terhaap okumentasi praktik keperawatan alam konteks
proses keperawatan engan mengasumsikan tanggung &awa% an kualitas ker&a "ang %aik alam
praktik keperawatan termasuk ialamn"a okumenatasi terhaap interensi keperawatan
inepenen an interepenen. Tanggung &awa% perawat "ang inepenen alam kegiatan
okumentasi meliputi
1) Men&aga akurasi okumentasi asuhan keperawatan %ersama engan ata hasil monitor
o%serasi an ealuasi status kesehatan klien supa"a okumentasi tetap konsisten engan
program okter an asuhan keperawatan
8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma
14/40
2) Menokumentasikan semua asuhan keperawatan "ang ilakukan untuk mengurangi atau
men$egah risiko an mempertahankan keselamatan klien
3) Menokumentasikan semua asuhan keperawatan klien. erawat merespons terhaap situasi
klinis an menentukan ren$ana interensi selan&utn"a. *esponsrespon terse%ut termasuk
penilaian mengenai pem%erian pengo%atan interensi keperawatan untuk mem%erikan istirahat
"ang n"aman ren$ana untuk peniikan klien penentuan tingkat perawatan iri an penilaian
tentang hasil konsultasi engan tim kesehatan lainn"a
5) Menokumentasikan semua komponen proses keperawatan sesuai engan waktu
implementasin"a. Komponenkomponen ini termasuk pengka&ian ulang iagnosis keperawatan
ren$ana interensi an moifikasi kriteria hasil an $atatan penga&aran klien
'eangkan lingkup tinakan keperawatan interepenen merupakan aktiitas "ang ilakukan
alam tim engan profesi kesehatan lainn"a. engetahuan keterampilan an fokus praktik
keperawatan merupakan aktiitas "ang interepenen. Dokumentasi ari keseluruhan ren$ana
meis "ang iawali oleh epartemenepartemen lain tetapi ilakukan oleh perawat. 'elama
kegiatan interepenen perawat mem%uat ren$ana interensi engan propfesi kesehatan lain
seperti okter farmasi ahli gi@i an fisioterapi. Dokumentasi keperawatan merefleksikan
gam%aran tentang pelaksanaan suatu proses. aa tahap ini penting untuk melakukan
penokumentasian mengenai alasan penghapusan suatu kegiatan.
Tinakan keperawatan interepenen memerlukan suatu %ukti "ang terokumentasi i mana
tatanan atau petun&uk meis ihu%ungkan engan aktiitasaktiitas keperawatan "ang
memerlukan aan"a program meia khusus termasuk pengo%atan "ang i%erikan penanganan
proseur tes0pemeriksaan lain masuk rumah sakit ru&ukan ataupun pemulangan klien.
8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma
15/40
Kegiatankegiatan okumentasi interepenen paa program meis atau rekomenasi profesi
kesehatan lainn"a halhal "ang harus ituliskan perawat paa okumentasi meliputi tanatana
ital penghisap sekret perawatan tra$heostom" pengaturan posisi informasi ari rekam
&antung pa$emaker ukungan pem%erian enema pengo%atan irigasi luka an aktiitas
interepenen lainn"a.
em%uatan ren$ana asuhan keperawatan mengga%ungkan suatu gam%aran aktiitas atau
proseur "ang melengkapi respons klien. Dokumentasi paa saat pertama kali klien masuk
rumah sakit an ren$ana pemulangan ilakukan sesuai engan intruksi okter. erawat "ang
%ertugas i pela"anan (rumah sakit) %aik pemerintah maupun swasta harus melaksanakan
stanar asuhan keperawatan "ang aa i rumah sakit. !al ini isahkan %erasarkan 'K Dir&en
an Me +o. M.##.#3.2.7.73 (+ursalam 2#11) "ang isusun se%agai %erikut
'tanar 1 =alsafah Keperawatan
'tanar 2 Tu&uan Asuhan Keperawatan
'tanar 3 engka&ian Keperawatan
'tanar 5 Diagnosis Keperawatan
'tanar 6 eren$anaan Keperawatan
'tanar 7 4nteensi Keperawatan
'tanar aluasi Keperawatan
'tanar 8 ,atatan Asuhan Keperawatan
'eangkan stanar okumentasi asuhan keperawatan menurut DK' (1996) alam
+ursalam (2#11) aalah se%agai %erikut
Ta%el 2.2
'tanar Dokumentasi Asuhan Keperawatan
8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma
16/40
+o 'tanar Dokumentasi Asuhan Keperawatan
A. +
8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma
17/40
suatu stanar menanakan aan"a suatu komitmen terhaap penerapan tinakan "ang konsisten
alam penekatan pro%lemsoling. erawat mempun"ai keahlian tertentu untuk
mengientifikasi mengartikan mem%erikan rekomenasi an memaliasi suatu stanar "ang
%ermanfaat. !al ini sangat sesuai engan profesi keperawatan "ang melakukan kola%orasi
engan profesi kesehatan lainn"a an mempun"ai peran penting alam menentukan suatu
stanar keperawatan.
Tanggung &awa% profesi keperawatan alam penokumentasian keperawatan meliputi
1) Menggunakan stanar untuk penokumentasian an pen"impanan
2)
Mem%eri masukan se%agai suatu :$oe;
3) Menggunakan ke%i&akkan tenaga keperawatan untuk penokumentasian
5) Melaksanakan kegiatan "ang %erhu%ungan engan praktik keperawatan an multiisiplin profesi
6) Memprioritaskan masalah an ke%utuhan klien
7) Memenuhi permintaan kelompok tim akreitasi an pemakai0mas"arakat
'tanar isusun oleh pela"anan kesehatan aalah stanar terse%ut meliputi ke%i&aksanaan
proseur pelaksanaan stanar serta kriteria kualifikasi pern"ataan tulisan. -ika ke%i&aksanaan
suah tertulis an iketahui oleh staf perawat maka semua penokumentasian harus menga$u
paa stanar terse%ut. 4si ke%i&aksanaan an proseur meliputi peoman umum an khusus "ang
iharapkan terapat alam okumentasi. !arapan terse%ut men$akup
1) 4si ata meliputi tanggal waktu aspek legal &uul an ientifikasi perawat
2) enggunaan singkatan an sim%ol "ang isepakati
3) roseur koreksi &ika aa kesalahan
5) rang "ang %erwenang untuk memasukkan ata paa okumentasi klien
8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma
18/40
6) roseur untuk penokumentasian intruksi er%al
7) Tanggal penokumentasian
) Akses terhaap penokumentasian klien
8) enggunaan formulir stanar
9) roseur untuk penokumentasian tinakan pengo%atan
2.2.5 TahapTahap enokumentasi Asuhan Keperawatan
a. Dokumentasi engka&ian Keperawatan
engka&ian keperawatan memerlukan pengumpulan pengorganisasian ata "ang sistematis.
Tu&uan ari pengka&ian aalah mengumpulkan menokumentasikan an mengorganisasikan
ata "ang men&elaskan respons klien terhaap masalahmasalah kesehatan. Tu&uan ari
penokumentasian ata pengka&ian keperawatan aalah se%agai %erikut
1) ?ntuk mengientifikasi ke%utuhan an respons klien "ang unik terhaap masalahmasalah an
akan itegakkan men&ai iagnosis keperawatan "ang mempengaruhi ren$ana interensi
keperawatan "ang iperlukan.
2) ?ntuk mengga%ungkan an mengorganisasi ata an %e%erapa sum%er "ang ikumpulkan
men&ai satu sehingga masalah kesehatan klien apat ianalisis an iientifikasi.
3) ?ntuk men"akinkan garis asar informasi "ang aa an untuk %ertinak se%agai poin referensi
alam mengukur peru%ahan "ang ter&ai paa konisi kesehatan klien.
5) ?ntuk mengientifikasi efinisi karakteristik sesuai respons an konisi kesehatan klien "ang
akan mempengaruhi ren$ana an pem%erian interensi keperawatan.
6) ?ntuk men"uplai ata "ang $ukup guna mem%erikan interensi keperawatan uang sesuai engan
ke%utuhan klien.
8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma
19/40
7) ?ntuk mem%erikan asar guna penulisan ren$ana asuhan keperawatan "ang efektif.
'tanar okumentasi untuk pengka&ian keperawatan aalah perawat menokumentasikan
ata pengka&ian keperawatan engan $ara "ang sistematis komprehensif akurat an terus
menerus. /erikut aalah petun&uk penulisan okumentasi pengka&ian keperawatan
1)
8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma
20/40
aftar masalah kesehatan klien "ang men"ertakan $atatan keperawatan. Maksu
penokumentasian iagnosis keperawatan aalah
1) Men"ampaikan masalah klien alam istilahistilah "ang apat imengerti untuk semua perawat
2) Mengenali masalahmasalah utama klien paa pengka&ian ata
3) Mengetahui perkem%angan asuhan keperawatan
etun&uk penulisan iagnosis keperawatan aalah se%agai %erikut
1) Memakai an ' ( Problem, Etiologi, Sign/Symptom) untuk format iagnosis keperawatan
aktual ke$uali &ika perawat "ang %er%ea mengam%il tinakan segera.
a) akinkan masalah utama alam iagnosis se&alan engan pen"e%a%n"a penulisan masalah
$ukup ringkas mengikuti $ontoh tanpa mengu%ah konsep an memperhatikan masalah tiak
harus menurut ke%utuhan.
%) Tulis pern"ataan agar masalah an pen"e%a% terlihat spesifik an menun&ukkan hasil "ang
%er%ea.
$) -ika pen"e%a% tiak apat iientifikasi maka penentuan masalah an penulisan iagnosis
keperawatan paa okumentasi %oleh ituliskan pern"ataan komunikasi er%al untuk klien.
2) ,atat iagnosis keperawatan potensial alam se%uah pro%lem0format etiologi.
3) Memakai istilah "ang sama engan iagnosis keperawatan "ang telah istanarkan oleh
+A+DA.
5) Meru&uk paa aftar "ang apat iterima %entuk iagnosis keperawatan $atatan stanar alam
saku atau ringkas.
6) Memulai penulisan pern"ataan iagnosis engan mengu%ah reaksin"a sesuai engan penulisan
iagnosis keperawatan "ang telah istanarkan.
8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma
21/40
7) astikan efinisi karakteristik (ata ma"or an ata minor) telah iokumentasikan paa %agian
pengka&ian untuk menegakkan iagnosis keperawatan.
) ern"ataan awal alam peren$anaan keperawatan itulis paa aftar masalah an
iokumentasikan alam $atatatan perawat. Diagnosis keperawatan igunakan se%agai petun&uk
untuk mem%uat $atatan perkem%angan. Diagnosis interensi an ealuasi untuk setiap
iagnosis keperawatan ituliskan paa okuemntasi asuhhan keperawatan.
8) !u%ungkan tiaptiap iagnosis keperawatan %ila saling meru&uk an mem%erikan laporan
perunagahan atau perkem%angan.
9)
'etiap pergantian inas perawat gunakan iagnosis keperawatan se%agai peoman untuk
pengka&ian interensi an ealuasi.
1#) ,atat %ahan perawatan aalah asar untuk pertim%angan ari langkahlangkah proses
keperawatan.
11) enokumentasian semua iagnosis keperawatan harus merefleksikan imensi alam masalah
"ang %erorientasi paa sistem penokuemntasian perawat.
12) 'uatu agena atau $atatan mungkin iperlukan untuk mem%uat iagnosis keperawatan an
sistem penokumentasian "ang relean.
$. Dokumentasi *en$ana Keperawatan
/erikut ini petun&uk penulisan ren$ana asuhan keperawatan "ang efektif "aitu
1) 'e%elum menulis ren$ana asuhan keperawatan ka&i ulang ata "ang aa. 'um%er ata "ang
memuaskan meliputi
a) engka&ian awal paa saat pertama kali masuk rumah sakit.
%) Diagnosis keperawatan paa saat pertama kali masuk rumah sakit.
8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma
22/40
$) Ke%utuhan utama klien atau alasan "ang %erhu%ungan engan pela"anan kesehatan.
) !asil pemeriksaan la%oratorium.
e) >atar %elakang sosial %ua"a.
f) *iwa"at kesehatan an pemeriksaan fisik.
g) %serasi ari profesi kesehatan lain.
2) Daftar an &enis masalah aktual risiko an potensial. /erikan prioritas utama paa masalah
aktual "ang mengan$am &iwa "ang ihu%ungkan engan masalah "ang mengan$am kesehatan
pertan"aan untuk perawat.
a)
Apakah masalah $ukup &elas an ringkas.
%) Apakah masalah terse%ut men$erminkan ata su%&ektif an o%&ektif "ang telah iperoleh.
$) Apakah perawat lain mengerti apa "ng telah itulis.
) Apakah faktor pen"e%a% an ata penun&ang $ukup &elas imengerti an mem%antu menentukan
prioritas masalah.
e) Apakah masalah potensial suah ali.
f) Apakah setiap masalah telah terka&i.
3) ?ntuk mempermuah pen"ususnan ren$ana interensi keperawatan %erilah gam%aran an
ilustrasi khususn"a iagnosis. !al ini sangat mem%antu ketika teknologi $anggih igunakan
untuk perawatan klien atau ketika menggam%arkan lokasi anatomi.
5) Kriteria hasil "ang iharapkan untuk menetapkan masalah harus itulis engan &elas khusus
an terukur. Keterampilan kognitif afektif an psikomotor "ang memerlukan perhatian
itentukan %ersama klien.
8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma
23/40
6) *en$ana interensi keperawatan harus selalu itanatangani an i%eri tanggal. !al ini penting
karena seorang perawat profesional %ertanggung &awa% an %ertanggung gugat alam
melaksanakan ren$ana interensi "ang telah tertulis.
7) Mulai ren$ana interensi engan menggunakan kata ker&a (action verb).
) Alasan prinsip kekhususan ( specificity) untuk menuliskan iagnosis keperawatan
a) Men&elaskan %agaimana proseur akan ilaksanakan.
%) Men&elaskan kapan an %erapa lama proseur akan ilaksanakan.
$) Men&elaskan se$ara singkat keperluan apa "ang harus ipenuhi termasuk tahapantahapan
interensi.
8) Tuliskan rasionalisasi ari ren$ana interensi. !al ini sangat mem%antu perawata untuk
mem%antu alam mengealuasi efektiitas interensi an %eker&a se$ara rasional tiak han"a
%erasarkan kegiatan rutinitas.
9) *en$ana interensi harus selalu tertulis an itanatangani.
1#) *en$ana interensi harus iokumentasikan se%agai hal permanen.
11) Mengikut sertakan klien an keluargan"a alam peren$anaan &ika memungkinkan.
12) *en$ana interensi harus sesuai engan waktu "ang itentukan an iusahankan untuk selalu
iper%aharui.
. Dokumentasi 4nterensi Keperawatan
Tu&uan interensi untuk menatur atau me"usun asuhan keperawatan %erasarkan respons
klien terhaap masalah kesehatann"a engan sasaran men$egah menghilangkan atau
meminimalkan pen"e%a% "ang mempengaruhi status kesehatan terse%ut. enulisan tinakan
keperawatan terse%ut aalah se%agai %erikut
8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma
24/40
1) Mengkomunikasikan0men%eritahukan interensi keperawatan an ren$ana interensi selan&utn"a
paa perawat "ang lain
2) Mem%erikan petun&uk "ang lengkap tentang interensi keperawatan "ang perlu ilaksanakan
untuk men"elesaikan masalah klien
3) Men&ai %ahan %ukti "ang %enar ari tu&uan langsung engan maksu mengientifikasi masalah
klien i atas
5) Men&ai asar untuk mengetahui efektiitas peren$anaan &ika iperlukan untuk mereisi
peren$anaan
Komponen penting paa okumentasi interensi aalah mengientifikasi mengapa sesuatu
ter&ai terhaap klien apa "ang ter&ai kapan %agaiman an siapa "ang melakukan interensi.
1) Why. !arus i&elaskan alasan interensi harus ilaksanakan an ata "ang aa ari hasil
okumentasi pengk&ian an iagnosis keperawatan.
2) What . Ditulis se$ara &elas ringkas ari pengo%atan0interensi alam %entuk kata ker&a (action
verbs).
3) When. Menganung aspek "ang penting ari okumentasi interensi. enokumentasian ketika
melaksanakan interensi sangan penting alam hal pertanggung &awa%an hukum an efektiitas
interensi tertentu.
5) How. 4nterensi ilaksanakan alam penam%ahan penokumentasian "ang le%ih etail.
6) Who. 'iapa "ang melaksanakan inteensi harus selalu ituliskan paa okumentasi serta tana
tangan se%agai pertanggung &awa%an.
8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma
25/40
4nterensi "ang memerlukan suatu okumentasi khusus "aitu proseur0interensi inasif
an peniikan kesehatan kepaa klien.
1) roseur inasif
4nterensi inasif merupakan %agian "ang penting ari proses keperawatan karena memerlukan
pengetahuan tentang 4TK "ang tinggi. ?ntuk itu pengetahuan lan&ut iperlukan alam upa"a
meningkatkan tanggung &awa% alam pem%eri interensi. Misaln"a perawat mem%erikan
transfusi arah kemoterapi atau memasang kateter. 4nterensi terse%ut akan mem%awa risiko
komplikasi "ang tinggi terhaap klien "ang tentu n"a perlu informed consent se%elum interensi
ilaksanakan.
2) 4nterensi peniikan kesehatan kepaa klien
erawat %erperan penting alam mengenal ke%utuhan %ela&ar klien. Dalam peren$anaan untuk
peniik klien an memelihara laporan kegiatann"a perawat mem%utuhkan peniikan.
Kegiatan ini ilakukan se$ara terusmenerus agar klien memahami %etul serta mengu%ah sikap
an perilakun"a. Apa%ila peren$anaan tiak apat ilaksanakan makan akan ilan&utkan paa
pertemuan %erikutn"a. Menokumentasikan peniikan paa klien apat mem%erikan
kesempatan seluasluasn"a paa klien seniri. erawat perlu mengenal an memutuskan halhal
se%agai %erikut
a) /ela&ar meme%a$a
%) Menga&arkan %e%erapa petun&uk termasuk %agaimana men"esuaikan iri
$) Muatan ari pela&aran an peniikan se$ara o%&ektif
8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma
26/40
e. Dokumentasi aluasi Keperawatan
Tu&uan ealuasi aalah untuk menentukan efisiensi asuhan keperawatan untuk men$egah
atau mengo%ati respons klien terhaap proseur kesehatan "ang telah i%erikan. aluasi suah
imulai se&ak tahap pengka&ian ata an apat men&ai inikator kema&uan klien terhaap tu&uan
kriteria hasil. Komponen ealuasi i$atat untuk
1) Mengkomunikasikan status klien an hasiln"a "ang %erhu%ungan engan semua arti umum
untuk semua perawat
2)
Mem%erikan informasi "ang %ermanfaat untuk memutuskan apakah mengawali melan&utkan
memoifikasi atau menghentikan asuhan keperawatan
3) Mem%erikan %ukti reisi untuk peren$anaan keperawatan %erasarkan paa $atatan penilaian
ulang atau reformulasi iagnosis keperawatan
>angkahlangkah penting alam penokumentasian ealuasi aalah se%agai %erikut
1) engumpulan ata an pem%entukkan pern"ataan kesimpulan merupakan ua langkah penting
alam penokumentasian ealuasi. Data "ang ikumpulkan untuk ealuasi iokumentasikan
se%agai %agian ari ealuasi an %iasan"a se%elum pern"ataan ringkasan.
2) Kepekaan terhaap kemampuan klien untuk men$apai tu&uan "ang itetapkan. Dalam %an"ak
kasus klien sering kali menginginkan tu&uan "ang tiak mungkin "ang terkaang sum%er
sum%er "ang iperlukan tiak aa. Dalam keaaan "ang lain aria%el interensi mengu%ah
pananga klien (sering kali merupakan kasus engan proses pen"akit). erawat perlu mem%antu
klien memformulasikan an mengaaptasi engan harapan an tu&uan "ang apat ilakukan.
3) Kesaaran faktor lingkungan sosial an ukungan keluarga. =aktorfaktor ini sangat %erarti
selama ealuasi an iientifikasi alam fase penilaian proses keperawatan terutama transfer
8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma
27/40
atau proses implementasi. Keluarga sering kali mem%erikan tanatana atau informasi mengenai
pen"esuaian klien terhaap lingkungan "ang %aru atau respons terhaap asuhan keperawatan hal
ini harus imasukkan engan pern"ataan ealuasi.
2.2.6 Moel Dokumentasi Keperawatan
a. ,atatan /erorientasi aa 'um%er (Source-Oriented ecord-'*)
Moel ini menempatkan $atatan atas asar isiplin orang atau sum%er "ang mengelola
penokumentasian. /agian penerimaan klien mempun"ai lem%ar isisan terseniri seperti okter
"ang menggunakan lem%ar untuk men$atatn intruksi lem%ar riwa"at pen"akit an
perkem%angan pen"akit seangankan perawat menggunakan $atatan keperawatan %egitu pula
isiplin lain mempun"ai $atatan masingmasing. ,atatan %erorientasi paa sum%er '* teriri
ari lima komponen "aitu
1) >em%ar penerimanaan %erisi %ioata
2) >em%ar intruksi okter
3) >em%ar riwa"at meis0pen"akit
5) ,atatan perawat
6) ,atatan an laporan khusus
Keuntungan ari $atatan %erorientasi paa sum%er antara lain men"a&ikan ata "ang
%erurutan an muah iientifikasi memuahkan peraeata untuk se$ara %e%as menentukan
%agaimana ata akan iokumentasikan format apat men"eerhanakan proses
penokumentasian masalah ke&aian peru%ahan interensi an respons klien atau hasil.
8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma
28/40
'eangkan kerugian moel ini potensial ter&ai pengumpulan ata "ang terfragmentasi
karena tiak %erasarkan urutan waktu kaangkaang mengalami kesulitan untuk men$ari ata
se%elumn"a tanpa harus mengulang ari awal superfisial penokumentasian tanpa ata "ang
&elas memerlukan pengka&ian ata ari %e%erapa sum%er untuk menentukan masalah an
interensi "ang akan i%erikan kepaa klien waktu pelaksanaan asuhan keperawatan
memerlukan waktu "ang %an"ak ata "ang %erurutan mungkin men"ulitkan alam tahap
interprestasi0analisis ata an perkem%angan klien sulit ipantau.
%.
,atatan /erorientasi aa Masalah ( Problem-Oriented ecord *)
Moel ini memusatkan ata tentang klien "ang iokumentasi an isusun menurut masalah
klien. 'istem okumentasi &enis ini mengintegrasikan semua ata mengenai masalah "ang
ikumpulkan oleh okter perawat atau profesi kesehatan lain "ang terli%at alam pem%erian
la"anan kepaa klien. Moel okumentasi ini teriri ari empat komponen "aitu
1) Data asar. Data asar %erisi semua informasi "ang telah ika&i ari klien ketika klien pertama
kali masuk rumah sakit. Data asar men$akup pengka&ian keperawatan riwa"at
pen"akit0kesehatan pemeriksaan fisik pengka&ian ahli gi@i an hasil la%oratorium. Data asar
"ang telah terkumpul selan&utn"a igunakan se%agai sarana mengientifikasi masalah klien.
2) Daftar masalah. Daftar masalah %erisi tentang masalah "ang telah terientifikasi ari ata asar.
'elan&utn"a masalah isusun se$ara kronologis sesuai tanggal ientifikasi masalah. Daftar
masalah itulis pertama kali oleh perawat "ang pertama kali %ertemu engan klien atau orang
"ang i%eri tanggung &awa%.
3) Daftar awal ren$ana asuhan keperawatan. *en$ana asuhan keperawatan itulis oleh perawat
"ang men"usun aftar masalah. Dokter menulis intruksi meis seangkan perawat menulis
8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma
29/40
intruksi keperawatan atau ren$ana asuhan keperawatan. eren$anaan awal teriri ari tiga
%agian
a) Diagnostik. Dokter mengientifiksi apa pengka&ian iagnostik "ang perlu ilakukan terle%ih
ahulu. Menetapkan prioritas untuk men$egah uplikasi interensi an meminah pemenuhan
ke%utuhan klien. Koorinasi pemeriksaan untuk menegakkan iagnostik sangat penting.
%) ?sulan terapi. Dokter mengintruksikan terapi khusus %erasarkan masalah. Termasuk
pengo%atan kegiatan "ang tiak %oleh ilakukan iet penanganan se$ara khusus an o%serasi
"ang harus ilakukan. -ika masalah awal iagnostis keperawatan perawat apat men"susun
urutan usulan interensi asuhan keperawatan.
$) eniikan klien. Diientifikasi ke%utuhan peniikan klien %ertu&uan &angka pan&ang. Tim
kesehatan mengientikasi &enis informasi atau keterampilan "ang iperlukan oleh klien untuk
%eraaptasi terhaap masalah "ang %erkaitan engan kesehatann"a.
5) ,atatan perkem%angan. ,atatan perkem%angan ( progress notes) %erisikan perkem%angan
0kema&uan ari tiaptiap masalah kesehatan klien "ang telah ilakukan interensi an isusun
oleh semua perawat "ang terli%at engan menam%ah $atatan perkem%angan paa lem%ar "ang
sama. /e%erapa a$uan $atatan perkem%angan apat igunakan antara lain
a) 'A Sub!ective, Ob!ective, "nalysis/"ssesment, dan Plan
%) 'A4* 'A itam%ah #ntervension, Evaluation, an evise
$) 4 Problem-#ntervention-Evaluation
Keuntungan ari $atatan %erorientasi paa masalah aalah fokus $atatan asuhan
keperaeawatan le%ih menekankan paa masalah klien an proses pen"elesaian masalah ari paa
tugas okumentasi penokumentasian tentang kontinuitas ari asuhan keperawatan ealuasi an
8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma
30/40
pen"elesaian masalah se$ara &elas iokumentasikan. ata isusun %erasarkan masalah "ang
spesifik aftar masalah merupakan $he$k list untuk iagnosisi keperawatan an ata untuk
masalah klien aftar masalah terse%ut mem%antu mengingat perawat untuk suatu perhatian an
ata "ang perlu iinterensi i&a%arkan alam ren$ana asuhan keperawatan.
'eangkan kerugian moel ini aalah penekannan han"a %erasarkan masalah pen"akit an
ketiakmampuan apat mengaki%atkan paa penekatan pengo%atan "ang negatif kemungkinan
aan"a kesulitan &ika aftar masalah %elum ilakukan interensi atau mun$uln"a masalah "ang
%aru apat menim%ulkan ke%ingungan &ika setiap hal harus masuk alam aftar masalah
'A4* apat menim%ulkan pengulangan "ang tiak perlu &ika sering aan"a target ealuasi
atau tu&uan perkem%angan klien sangat lam%at perawatan "ang rutin mungkin ia%aikan alam
penokumentasian &ika flow sheet untuk penokumentasian tiak terseia an (alam 'A)
mungkin ter&ai uplikasi engan ren$ana asuhan keperawatan.
Dalam moel $atatan %erorientasi paa masalah terapat peoman penulisan $atatan
'A4* "akni
1) *u&uk paa aftar masalah se%elum menulis ata 'A
2) /eri tana paa setiap 'A engan nommor se$ara %erurutan
3) emisahan $atatan 'A harus itulis untuk setiap masalah
5) Masukkan ata "ang relean sa&a terhaap masalah "ang spesifik
6) Masalah "ang %elum pasti harus iaftar i $atatan sementara
7) Tuliskan ata su%&ektif apa aan"a
) -ika ter&ai ke%im%angan alam pengka&ian keperawatan pergunakan iagnosis keperawatan
atau uraian ( paraphrase) se%agai kesimpulan status kesehatan klien
8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma
31/40
8) ,atatan 'A men"eiakan ata tentang keaaan fisik status peniikan klien an status
mental klien
9) -ika tiak aa masalah "ang luar %iasa tetapi peraturan mengharuskan memasukkan alam
penokumentaian tuliskan $atatan perkem%angan tentang masalah klien ketika pertama kali
masuk
1#) -ika han"a menggunakan 'A
a) aluasi respons klien tehaap interensi iokumentasikan untuk menukung ata
%)
8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma
32/40
$) Asuhan keperawatan %ersifat penelegasian misaln"a mem%eri o%at atau interensi penanganan
lain "ang iintruksikan oleh okter.
) aluasi ke%erhasilan tiap asuhan keperawatan.
e) Tinakan "ang ilakukan oleh okter tetapi mempengaruhi asuhan keperawatan.
f) Kun&ungan %er%agai anggota tim kesehatan.
,ara penulisan %ergantung paa sistem okumentasi "ang %erorientasi paa sum%er atau
masalah
2)
>em%ar Alur
>em%ar alur ( flow sheet ) memungkinkan perawata untuk menokumentasikan hasil o%serasi
atau pengukuran "ang ilakukan se$ara %erulang "ang tiak perlu itulis se$ara naratif termasuk
ata klinik klien tentang tanatana ital %erat %aan ¨ah inta$e an output $airan selama
25 &am $atatan pengo%atan an $atatan harian tentang asuhan keperawatan. %low sheet
merupakan $ara ter$epat an paling efisien untuk menokumentasikan informasi. 'elain itu akan
memuahkan profesi kesehatan lain untuk mengetahui keaaan klien han"a engan melihat
grafik "ang ter$epat paa flow sheet . leh karena itu flow sheet le%ih sering igunakan i unit
gawat arurat terutama ata fisiologis.
3) ,atatan emulangan Dan *ingkasan *u&ukan
aa $atatan ini terutama ipersiapan ketika klien akan ipulangkan atau ipinahkan ke
tempat perawatan lain guna perawatan lan&utan. Klien an keluarga harus menapatkan
informasi an sum%er "ang iperlukan se%elum pulang. enulisan okumentasi pemulangan
meliputi masalah kesehatan "ang masih ter&ai pengo%atan terakhir penanganan "ang masih
8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma
33/40
harus iteruskan ke%iasaan makan an istirahat kemampuan untuk asuhan maniri åan
ukungan ( support system) pola0ga"a hiup an agama.
en$atatan pemulangan klien itu&ukan untuk profesi kesehatan "ang akan meneruskan home
care an &uga informasi paa klien. 4nformasi untuk profesi kesehatan men$akup
a) ?raian mengenai interensi keperawatan.
%) ?raian informasi "ang telah isampaikan kepaa klien.
$) ?raian mengenai kemampuan klien alam melakukan keterampilan tertentu.
) en&elasan mengenai keterli%atan anggota keluarga alam asuhan keperawatan.
e)
?raian mengenai sum%er a"a "ang iperlukan i rumah.
4nformasi untuk klien henakn"a
a) Menggunakan %ahasa "ang singkat &elas an muah ipahami oleh klien.
%) Men&elaskan langkahlangkah proseur tertentu.
$) Mengientifikasi tinakan pen$egahan "ang perlu iikuti ketika melakukan asuhan maniri.
) Memeriksa tana an ge&ala komplikasi "ang perlu ilaporkan kepaa okter.
e) Mem%erikan aftar nama an nomor telepon tenaga kesehatan "ang apat ihu%ungi klien.
. &harting by E'ception (,/)
&harting by e'ception aalah sistem okumentasi "ang han"a men$atat hasil atau penemuan
"ang men"impang ari keaaan normal atau stanar se$ara naratif. ,/ mengintegrasikan tiga
komponen kun$i men&ai ua komponen kun$i "aitu
1) %low sheet "ang %erupa kesimpulan penemuan "ang penting an men&a%arkan inikator
pengka&ian an penemuan termasuk intruksi okter0perawat grafik $atatan peniikan an
pen$atatan pemulangan klien.
8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma
34/40
2) Dokumentasi ilakukan %erasarkan stanar praktik keperawatan sehingga mengurangi
penokumentasian tentang hal rutin se$ara %erulang kali. leh karena itu stanar harus $ukup
spesifik menguraikan praktik keperawatan "ang se%enarn"a serta harus ilakukan oleh perawat
i %angsal walaupun aa &uga stanar khusus "ang isusun sesuai unit masingmasing.
Keuntungan ari sistem charting by e'ception aalah tersusunn"a stanar minimal untuk
pengka&ian an interensi ata "ang tiak normal tampak &elas ata "ang tiak normal se$ara
muah apat itanai an ipahami ata normal atau repons "ang iharapkan tiak menggangu
informasi lain menghemat waktu karena $atatan rutin an o%serasi tiak perlu ituliskan
penokumentasian ulang0uplikasi apat ikurangi ata klien apat iokumentasikan paa
format klien se$epatn"a informasi ter%aru apat iletakkan paa tempat tiur klien ¨ah
halaman le%ih seikit igunakan alam okumentasi an ren$ana asuhan keperawatan isimpan
se%agai $atatan "ang permanen.
'eangkan kerugiann"a aalah penokumentasian se$ara narasi sngat singkat an sangat
%ergantung paa $he$k list kemungkinan aa penokumentasian "ang masih kosong atau tiak
aa penokumentasian rutin sering ia%aikan aan"a ke&aian "ang tiak semuan"a
iokumentasikan tiak mengkomoikasikan penokumentasian isiplin ilmu lain okumentasi
proses keperawatan tiak selalu %erhu%ungan engan aan"a suatu ke&aian.
Dalam moel charting by e'ception aa peoma penulisan $atatan "akni
1) Data asar iokumentasikan untuk setiap klien an isimpan se%agai $atatan "ang permanen.
2) Daftar iagnosis keperawatan isusun an itulis ketika klien pertama kali masuk rumah sakit
an men"eiakan aftar isian untuk semua iagnosis keperawatan.
3) *ingkasan pulang itulis untuk setiap iagnosis keperawatan paa saat klien pulang.
8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma
35/40
5) 'A4* igunakan se%agai $atatan respons klien terhaap interensi melalui tempat tinggal
klien.
6) Data iagnosis keperawatan an peren$anaan apat ikem%angkan.
7) Kartu kareks an ren$ana interensi ikem%angkan setiap klien.
e. Problem-#ntervention-Evaluation (4)
Problem-#ntervention-Evaluation (4) aalah suatu singkatan ari ientifikasi maslah
interensi an ealuasi. 'istem penokumentasian 4 aalah suatu penekatan orientasiproses
paa okumentasi engan penekanan paa proses keperawatan an iagnosis keperawatan.
enggunaan format 4 tepat igunakan untuk sistem pem%erian asuhan keperawatan primer.
aa keaaan klien "ang akut perawat primer apat melaksanakan an menokumentasikan
pengka&ian ketika pertama kali klien masuk an pengka&ian sistem tu%uh "ang i%eri tana 4
setiap hari. 'etelah itu perawat associate (A) akan melaksanakan interensi sesuai "ang telah
iren$anakan. Karena 4 iasarkan paa proses keperawatan.
Karakteristik 4 imulai ari saat pengka&ian ketika pertama kali klien masuk iikuti
pelaksanaan pengka&ian sistem tu%uh setiap pergantian inas (setiap 8 &am) ata masalah han"a
ipergunakan untuk asuhan keperawatan klien paa &angka waktu "ang lama engan masalah
"ang kronis interensi "ang ilaksanakan an rutin iokumentasikan alam flow sheet $atatan
perkem%anga igunakan untuk pen$atatan nomor interensi "ang spesifik %erhu%ungan engan
masalah "ang spesifik interensi langsung terhaap pen"elesaian masalah itanai engan huruf
4 (interensi) an nomor maslah klien "ang relean iokumentasikan keaaan klien se%agai
pengaruh interensi iientifikasikan engan huruf (ealuasi) an nomor masalah an setiap
masalah "ang iientifikasi harus iealuasi minimal setiap 8 &am (setiap pergantian inas).
8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma
36/40
Keuntungan ari sistem pen$atatan 4 aalah memungkinkan penggunaan proses
keperawatan ren$ana interensi an $atatan perkem%angan apat ihu%ungkan memungkinkan
pem%erian asuhan keperawatan "ang kontinu karena se$ara &elas mengientifikasi masalah klien
an interensi keperawatan perkem%angan klien mulai ari ketika pertama kali klien masuk
sampai pulang apat engan muah igam%arkan an apat iaaptasi untuk penokumentasian
"ang otomatis.
'eangkan kerugian ari sistem pen$atatan ini aalah tiak apat ipergunakan untuk
penokumentasian untuk semua isiplin ilmu an pem%atasan ren$ana interensi "ang tiak
aplikatif untuk %e%erapa situasi keperawatan.
f. Process-Oriented System (=,?')
enokumentasian =,?' aalah suatu prosesorientasi an klienfokus. !al ini
menggunakan proses keperawatan untuk mengorganisasi okumentasi asuhan keperawatan.
enggunaan =,?' apat ipergunakan untuk men"usun fungsi DA* se%agai kun$i an
peoman terhaap kewa&i%an orientasi proses. ,atatan perkem%angan paa penulisann"a
menggunakan format (ata-"ction-esponse (DA*) engan tiga kolom.
1) (ata /erisi tentang ata su%&ektif an o%&ektif "ang menukung okumentasi fokus
2) "ction Merupakan asuhan keperawatan "ang segera atau "ang akan ilakukan %erasarkan
pengka&ian0ealuasi keaaan klien
3) esponse Menuliskan respons klien terhaap tinakan meis atau keperawatan
Keuntungan ari sistem pen$atatan =,?' aalah istilah =,?' le%ih luas an positif
i%aningkan penggunaan istilah Problem pern"ataan =,?' paa tingkat "ang tinggi aalah
8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma
37/40
iagnosis keperawatan =,?' engan DA* aalah fleksi%el an men"eiakan kun$i an
peoman penokumentasian iagnosis keperawatan $atatan ren$ana asuhan keperawatan
merupakan penokumentasian ine %erasarkan tana =,?' "ang memuahkan ata untuk
ikenali waktu le%ih singkat tanpa harus menuliskan paa %e%erapa %agian format an sistem
ini muah ipergunakan an imengerti oleh profesi kesetahan lainn"a karena %ahasa an proses
penokumentasian menggunakan istilah "ang umum.
'eangkan kerugian ari sistem pen$atatan ini aalah penggunaan penokumentasian a$tion
apat mem%ingungkan khususn"a untuk mem%eakan interensi antara "ang akan engan "ang
telah ilaksanakan an penggunaan =,?' paa kolom tiak konsisten engan istilah paa
ren$ana asuhan keperawatan.
g. 'istem Dokumentasi &OE Dengan =ormat DA
:&ore; meru&uk paa pusat atau %agian terpenting ari sistem okumentasi alam proses
keperawatan. Komponen umum ari sistem proses %agan meliputi database, ren$ana
keperawatan flow sheet $atatan perkem%angan an peren$anaan pulang. enggunaan sistem ini
apat igunakan paa fasilitas perawatan akut an kronis.
1) engka&ian awal klien men&ai kompetensi "ang harus ilengkapi perawat alam 8 &am klien
masuk. engka&ian ini meliputi sistem reiew a%n reiew ari aktiitas seharihari. Titik %erat
ifokuskan paa ringkasan tertulis "ang itu&ukan paa iagnosis keperawatan an masalah
klien.
2) eren$anaan keperawatan memilki ua %agian. /agian pertama merupakan %agian ari $atatan
permanen. /agian keua igunakan se%agai lem%ar ker&a (wor$ sheet ) an kom%inasi informasi
ari flow sheet .
8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma
38/40
3) %low sheet mem%erikan informasi mengenai aktiitas seharihari klien an respons ari asuhan
keperawatan pengo%atan proseur iagnostik an konseling paa klien. arameter paa flow.
5) ,atatan perkem%angan isusun alam tiga kolom. DA "ang merupakan singkatan ari (ata,
"ction, Evaluation mem%erikan panuan untuk mengorganisasikan isi alam kolom $atatan
perkem%angan.
6) *ingkasan discharge planning meliputi informasi menenai iagnosis keperawatan konseling
klien an ke%utuhan untuk follow up.
Keuntungan ari sistem pen$atatan ini aalah memfasilitasi okumentasi untuk seluruh
komponen proses keperawatan format DA "ang merupakan kumpulan ari iagnosis
keperawatan an status fungsional mem%entuk suatu ariasi ari peme$ahan masalah DA
mengem%angkan okumentasi "ang le%ih efisien an menigkatkan okumentasi mengenai
informasi psikososial seharihari.
'eangkan kerugian ari sistem ini aalah %ukti ari kronologi tiak selalu tergam%ar
$atatan perkem%angn tiak selalu %erhu%ungan engan peren$anaan keperawatan i%utuhkan
pemantauan (monitoring) "ang teliti untuk &amina mutu an pengem%angan ari format
mem%utuhkan %an"ak waktu.
!alhal "ang perlu iperhatikan alam penokumentasian menurut otter an err" (1989)
alam +ursalam (2##9) aalah se%agai %erikut
1) -angan menghapus engan menggunakan tipe atau men$oret$oret tulisan "ang salah ketika
menokumentasikan karena akan tampak seakanakan perawat men$o%a men"em%un"ikan
informasi atau merusak $atatan. ,ara "ang %enar aalah engan mem%uat satu garis paa tulisan
"ang salah tuli kata salah lalu iparaf kemuian tulis $atatan "ang %enar.
8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma
39/40
2) -angan menulis komentar "ang %ersifat mengkritik klien maupun profesi kesehatan lain karena
pern"ataan terse%ut apat igunakan se%agai %ukti terhaap perilaku "ang tiak profesional atau
asuhan keperawatan "ang tiak %ermutu. Tulislah han"a uraian o%&ektif perilaku klien an
interensi "ang ilakukan oleh profesi kesehatan lain.
3) Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis apat iikuti engan
kesalahan interensi. leh karena itu &angan tergesagesa melengkapi $atatan pastikan %ahwa
informasi suah akurat.
5) Dokumentasikan han"a ata "ang %erupa fakta $atatan harus akurat an apat iper$a"a
(reliable). -angan %erspekulasi atau menulis perkiraan sa&a.
6) -angan %agian aa %agian "ang kosong paa akhir $atatan perawat karena orang lain apat
menam%ahkan informasi "ang tiak %enar paa %agian "ang kosong tai. leh karena itu %uat
garis hori@ontal sepan&ang area kosong an %u%uhkan tana tangan i%awahn"a.
7) 'emua penokumentasian harus apat i%a$a itulis engan tinta an menggunakan %ahasa
"ang lugas karena tulisan "ang tiak te%a$a apat isalahtafsirkan sehingga menim%ulkan
kesalahan an apat ituntut ke pengailan.
) -ika ana mempertan"akan suatu intruksi $atat %ahwa ana seang mengklarifikasikan karena
&ika perawat melakukan interensi i luar %atas kewenangann"a maka ia apat ituntut.
8) Tulis han"a untuk iri seniri karena perawat %ertanggung &awa% an %ertanggung gugat atas
informasi "ang itulisn"a. -ai &angan menulis untuk orang lain.
9) !inari penggunaan tulisan "ang %ersifat umum atau kurang spesifik. 4nformasi "ang spesifik
tentang konisi klien atau kasus apat se$ara tiak senga&a terhapus oleh karena itu tulis se$ara
lengkap singkat paat an o%&ektif.
8/17/2019 dokumentasi keperawatan rahma
40/40
1#) Mulailah men$atat okumentasi engan waktu an akhiri engan tana tangan. astikan urutan
ke&aian i$atat engan %enar an itanatangani hal itu menun&ukkan orang "ang %ertanggung
gugat atas okumentasi terse%ut. -angan tunggu sampai akhir giliran inas %aru
menokumentasikan peru%ahan penting "ang ter&ai %e%erapa &am l