BYMERLYNA SURYANINGSIH, SKep.

Ns

DOKUMENTASI ASKEP PADA BAYI BARU LAHIR (BBL)

ASKEP PADA BBLI. PENGKAJIANA. Data Subyektif

1. Identitasa) Identitas pasien : Nama Bayi, umur bayi, Tanggal.jam lahir, jenis kelaminb) Identitas penanggung jawabNama ayah/ibu, Umur ayah/ibu, Agama, Suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, alamat

c) Diagnosa Ibu2. Alasan datang

3. RIWAYAT KESEHATANa. Riwayat kesehatan maternalb. Riwayat kesehatan prenatal

1. HPHT2. ANC3. Imunisasi TT4. BB Ibu5. Keluhan : trimester I. II dan III6. Keluhan lain

lanjutanc. Riwayat kesehatan intranatal

1. Tanggal lahir2. Tempat3. Penolong4. Jenis persalinan5. Penyulit6. Lama persalinan

lanjutand. Riwayat Post Natal

1. Usaha napas2. Apgar Score3. Kebutuhan resusitasi4. Trauma lahir

4. POLA KEBUTUHAN SEHARI-HARIa. Pola nutrisib. Pola eliminasic. Pola aktivitasd. Pola istirahat/tidure. Personal hygiene

B. DATA OBYEKTIF1. PEMERIKSAAN UMUM

a. Keadaan umumb. Kesadaranc. tanda-tanda vitald. Antropometri

1) BB, PB, LD, LILA2) LK : circumferentia fronto occipitalis

circumferentia suboccipito bregmantica

circumferentio mento bregmatica

lanjutan2. Pemeriksaan fisik/umum/status present

a. Kepala1. Ubun-ubun UUK, UUB (datar, menutup/tdk)2. Sutura (teraba/tidak)3. Caput succedoneum, cephal hematoma4. Bentuk kepala5. Rambut

b. Muka : bentuk simetris/tdk, lukac. Mata : bentuk, sklera icterik/tdk,

konjungtiva anemis/tdk, hygiene, reflek thd cahaya

d. Hidung : Bentuk, sumbatan, PCH, letak septum nasi

e. Telinga : bentuk, serumen, pembengkakanf. Mulut : Bentuk, mukosa bibir

Kering/lembab, merah/kebiruan, labioschizis, palatoschizis, gigi, warna gusi

g. Leher : Lesi, pembesaran kelenjar tyroid, JVD, benjolan abnormal

h. Dada1. Bentuk : simetris/tdk2. Putting susu 3. Bunyi nafas4. Bunyi jantung5. Ictus cordis6. Kulit : ada lesi/tdk

i. Bahu, lengan dan tangan : luka, kelainan

j. Abdomen1. Bentuk2. Perdarahan tali pusat (ada/tidak)3. Tali pusat (basah/kering)4. Tanda infeksi tali pusat5. Kembung/tidak

k. Genetalia1. Labia mayora menutupi labia minora2. Menstruasi precock (ada/tidak)3. Cairan kental dari vagina4. Hygiene5. Uretra dan vagina6. Skrotum (testis turun/tdk)

l. Anus : bentuk, atresia anim. Ekstremitas atas

tangan dan jari : fraktur, luka, akral hangat/dingin, kelainan lain

n. Ekstremitas bawah : fraktur, luka, akral hangat/dingin, kelainan lain

o. Punggung : benjolan,kelainanp. Kulit : warna, lesi, tekstur, kelainanq. Refleks fisiologi

1. Mata : Reflek blinking, jika (-) ada kerusakan pada N III, IV, dan V

2. Mulut dan tenggorokana. Sucking: Stimulasi dg nipple ibu, bayi menghisap. Hilang pd umur 3-4 blnb. Gag : Stimulasi pd farink posterior, bayi muntahc. Rooting : menyentuh sepanjang bawah bibir dan dagu, kepala bayi mengikutid. Menguape. Batuk

3. Ekstremitasa. Graps : Telapak tangan dan kaki akan fleksi (menggenggam) saat tangan pemerksa diletakkan di telapak tangan/kaki

b. Babinski : Menggaruk pada tumit ke atas sepanjang sisi lateral telapak kaki melintasi bantalan telapak kaki, semua jari hiperekstensi dengan jempol kaki dorsofleksi, hilang pd 1 th

c. Reflek merangkak, hilang pd umur 6 mggu

4. Reflek Massaa. Reflek moro : Meletakkan bayi pada

tempat tidur datar, hentakkan, bayi terkejut, terjadi abduksi dan ekstensi lengan secara simetrik, hilang usia 3-4 bln

DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Resiko Tidak efektifnya bersihan jalan

napas b.d produksi mukus yang berlebihan

2. Resiko hipotermi b.d belum sempurnanya termoregulasi tubuh, perubahan suhu lingkungan

3. Resiko infeksi b.d kurangnya pertahanan imunologi, faktor lingkungan

4. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake nutrisi tidak adekuat, kurang pengetahuan orang tua

PROSES KEPERAWATANTujuan umum perawatan bayi baru lahir

dan keluarganya :a. Mempertahankan jalan napasb. Mempertahankan suhu tetap stabilc. Melindungi dari infeksi dan injurid. Pemberian nutrisi yg adekuat

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATANDiagnosa Ia.Kaji suara nafas bayi dan tanda-tanda

sumbatan pada jalan napasb.Longgarkan pakaian, popok bayi dllc.Letakkan bayi pada posisi lateral/tengkurap

dg kepala lebih rendah 150 .d.Observasi TTVe.Lakukan postural drainage, perkusi dada

dan clupping bila memungkinkanf. Lakukan suctiong.Berikan tambahan O2 jika perlu

Diagnosa IIa. Pertahankan suhu ruangan antara 240C-

25,50Cb. Observasi thd tanda-tanda hipotermia c. Tempatkan bayi pada lingkungan yang

hangatd. Beri selimut, pakaian dan popoke. Setelah madi segera keringkan bayif. Hindari bayi kontak langsung dg udara

dingin, kipas angin, jendela, AC

DIAGNOSA IIIa. Cuci tangan sebelum/setelah tindakanb. Beri obat tetes mata pada bayi untuk

profilaksisc. Lindungi bayi dari sumber infeksid. Bersihkan anus dari kontaminasi fecale. Lakukan perawatan tali pusatf. Observasi umbilicus (warna, bau, cairan

yg keluar)g. Cek mata setiap harih. Ukur suhu tubuh setiap hari

DIAGNOSA IV

a. Kaji kekuatan mengisap dan menelanb. Kaji ketidakmampuan ibu untuk menyusui

bayic. Berikan ASI scr on demandd. Bila diberikan susu formula, berikan

setiap 3-4 jam atau kalau perlue. Support ibu untuk menyusuif. Hindari pemberian air scr terus-menerusg. Observasi pola BABh. Timbang berat badan bayi